上肢-07

null上 肢上 肢 概 述 概 述一、面解剖（自学） 1.骨性标志 2.肌性标志上肢浅层结构上肢浅层结构一、浅静脉 二、皮神经 *一、浅静脉*一、浅静脉主要有3条： 头静脉贵要静脉肘正中静脉二、皮神经 二、皮神经 主要有： 前臂外侧皮神经 前臂内侧皮神经 桡神经浅支 尺神经皮支 正中神经皮支null 肩 部 肩 部一、腋区 二、三角肌区 肩胛区一、腋区 axillary fossa一、腋区 axillary fossa 位置： 肩关节下方，臂和胸上部之间，上肢外展时，呈四棱锥体形腔隙，称腋窝。 （一）腋窝周界及内容 （一）腋窝周界及内容 周界: 顶 底 四壁 null 由锁骨中1/3、第1肋外缘和肩胛骨上缘围成。顶:null 皮肤 浅筋膜 腋筋膜 腋臭：底:null四壁: (1)前壁：由胸大、小肌、锁骨下肌和锁胸筋膜（clavipectoral fascia）构成。 *锁胸筋膜：位于锁骨下肌、胸小肌和喙突之间的胸部深筋膜，有头静脉、胸肩峰血管和胸外侧神经穿过。nullThe anterior wallnull (2)后壁：由大圆肌、背阔肌、肩胛下 肌、肩胛骨组成 。 三边孔 四边孔null四边孔桡神经三边孔null 周界： 上界：小圆肌 肩胛下肌 下界：大圆肌 外侧界：肱三头肌长头 通过结构：旋肩胛血管*三边孔：null周界： 上界：小圆肌 肩胛下肌 下界：大圆肌 内侧界：肱三头肌长头 外侧界：肱骨颈 通过结构：腋神经、旋肱后血管*四边孔：null(3)内侧壁： 前锯肌、上四位肋 、肋间肌 (4)外侧壁： 喙肱肌 肱二头肌 肱骨结节间沟腋窝内容:腋窝内容:(1)腋动脉及其分支 (2)腋静脉及其属支 (3)臂丛及其分支 (4)腋淋巴结1.腋动脉 axillary A.1.腋动脉 axillary A.被胸小肌分为三段：null (1)胸上动脉 (2)胸肩峰动脉 (3)胸外侧动脉*腋动脉的分支：null* (4)肩胛下动脉 胸背动脉 旋肩胛动脉 (5)旋肱前动脉 (6)旋肱后动脉2.腋静脉 axillary V.2.腋静脉 axillary V. 与腋动脉伴行，在腋动脉的内侧。 3.臂丛 brachial plexus3.臂丛 brachial plexus 组成: 由第5~8颈神经前支和第1胸神经前支大部分组成。null臂丛的位置:臂丛的位置:锁骨上部 锁骨下部 （腋窝内） *臂丛的主要分支：*臂丛的主要分支：①胸长神经 ②胸背神经 ③肌皮神经null④正中神经 ⑤尺神经 ⑥桡神经 ⑦腋神经null另外: 臂内侧皮神经 前臂内侧皮神经 归纳: 1.发自锁骨上部的分支是哪一支? 2.分别发自臂丛三束的分支各有哪些?null 位于腋窝内，腋血管及其分支的周围。 4.腋淋巴结 axillary lymph nodes null*腋淋巴结分5群：*腋淋巴结分5群： 外侧淋巴结 胸肌淋巴结 肩胛下淋巴结 中央淋巴结 尖淋巴结 *腋淋巴结收纳淋巴范围：*腋淋巴结收纳淋巴范围：脐以上腹前外侧壁 胸壁、乳房 上肢 背部、项部三角肌区和肩胛区三角肌区和肩胛区 三角肌区为三角肌所在的区域； 肩胛区为肩胛骨后面的区域。 三角肌区的主要结构：三角肌区的主要结构： 三边孔、四边孔的构成及通过结构 。 null 旋肱后血管和腋神经 血管神经绕肱骨颈，故肱骨颈骨折可伤及腋神经，造成三角肌瘫痪（方肩）。三角肌区的血管神经：null肩胛区的主要结构：肌腱袖肩胛动脉网null 冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌的肌腱连成腱板，围绕肩关节的上、后、前方，并与肩关节囊愈着，称肌腱袖，对肩关节起稳定作用。*肌腱袖（肩袖）：null肩胛动脉网：肩胛动脉网： 位置：肩胛骨背面 组成：肩胛上动脉 旋肩胛动脉 肩胛背动脉 临床意义：侧支循环 null 上 臂 上 臂分为：臂前区臂后区一、臂前区 一、臂前区 肌肉：3块 肱二头肌 肱肌 喙肱肌臂前区的血管神经：臂前区的血管神经： 1. 肱动脉及其分支 2. 神经 为臂丛的分支 1. 肱动脉 brachial artery 1. 肱动脉 brachial artery 自大圆肌下缘续腋动脉，沿肱二头肌内侧沟下行至肘窝平桡骨颈处，分为桡动脉和尺动脉。 null 在肱二头肌腱内侧可触到肱动脉搏动，此处是测量血压时听诊的部位。 肱动脉的主要分支有：肱动脉的主要分支有：（1）肱深动脉 （2）尺侧上副动脉 （3）尺侧下副动脉 null 肱深动脉与桡神经伴行，经桡神经沟，分支分布于肱三头肌。2.神经:2.神经: 臂前区的神经主要有： 肌皮神经 正中神经 尺神经 桡神经 肌皮神经 musculocutaneous nerve：肌皮神经 musculocutaneous nerve： *穿喙肱肌，经肱二头肌和肱肌之间下行，并发出分支支配上述三肌，在肘关节处改名为前臂外侧皮神经。 正中神经 median nerve ：正中神经 median nerve ： 发自臂丛内侧束和外侧束，沿肱二头肌内侧沟，伴肱动脉下行到肘窝，穿旋前圆肌，在前臂指浅、深屈肌之间沿前臂正中线下行经腕管至手掌。尺神经 ulnar nerve ：尺神经 ulnar nerve ： 发自臂丛内侧束，沿肱二头肌内侧下行，在臂中部转向后下，经肱骨尺神经沟进入前臂。null 在沟中尺神经位置表浅，又紧贴骨面，*肱骨髁上骨折时易受损伤。 尺神经在臂上部伴肱动脉，在臂下部伴尺侧上副动脉。 桡神经 radial nerve：桡神经 radial nerve： 发自臂丛后束，*伴肱深动脉向后进入肱骨肌管入臂后区。 null二、臂后区二、臂后区 肌肉： 肱三头肌 血管神经： 桡神经 肱深动脉 分二支： 桡侧副动脉（前支） 中副动脉（后支）*肱骨肌管(桡神经管）*肱骨肌管(桡神经管）位置：在肱骨中段后面，由肱三头肌和桡神经沟共同形成的管道。 通过结构： 桡神经 肱深动脉 肘 区肘 区*一、肘 窝 cubital fossa 周界: 上界: 肱骨内外上髁的连线 下内界: 旋前圆肌 下外界: 肱桡肌 null 皮肤 浅筋膜 深筋膜 肱二头肌腱膜肘窝顶：null 肱肌 旋后肌 肘关节囊 肘窝底: null 以肱二头肌腱为标志： 内侧有：肱血管及桡尺血管 正中神经 外侧有： 前臂外侧皮神经 桡神经及其浅、深支*肘窝内容： 前 臂 前 臂一、前臂前区 二、前臂后区 一、前臂前区一、前臂前区1.肌肉 分浅、中、深三层排列， 共9块。 null浅层：5块 肱桡肌 旋前圆肌 桡侧腕屈肌 掌长肌 尺侧腕屈肌 null中层：1块 指浅屈肌 null 深层：3块 拇长屈肌 指深屈肌 旋前方肌 前群肌的主要作用为屈腕、屈指和使前臂旋前。 *2. 前臂前区的4个血管神经束 *2. 前臂前区的4个血管神经束 （1）桡血管神经束 （2）尺血管神经束 （3）正中神经血管束 （4）骨间前血管神经束 null（1） 桡血管神经束 桡血管 桡神经浅支 （2）尺血管神经束 尺血管 尺神经 null（3）正中神经血管束 由正中神经及伴行血管(骨间前动脉的分支)组成。null（4）骨间前血管神经束 骨间前血管 骨间前神经 （为正中神经的分支）*3. 前臂屈肌后间隙*3. 前臂屈肌后间隙 位置： 周界： 通向： null位置: 位于前臂前区远侧1/4，指深屈肌、拇长屈肌腱与旋前方肌之间。null前界: 指深屈肌腱 拇长屈肌腱 后界: 旋前方肌周界:null 通向： 远侧经腕管通手掌的筋膜间隙。 临床意义： 当前臂或手掌的筋膜间隙有感染时，可彼此蔓延。null1. 肌肉 分浅、深二层排列，共10块。二、前臂后区null浅层：5块 桡侧腕长伸肌 桡侧腕短伸肌 指伸肌 小指伸肌 尺侧腕伸肌 null深层： 5块 旋后肌 拇长展肌 拇短伸肌 拇长伸肌 示指伸肌 null 后群肌的主要作用为伸腕、伸指和使前臂旋后。2. 前臂后区的血管神经束2. 前臂后区的血管神经束骨间后血管神经束： 骨间后血管 骨间后神经 （为桡神经深支） 手 hand 手 hand一、腕前区 二、手掌 三、手背 四、手指一、腕前区  一、腕前区  深筋膜增厚形成： 腕横韧带 （屈肌支持带）null* 经腕横韧带浅面通过的结构：* 经腕横韧带浅面通过的结构：  掌长肌腱 尺神经 尺动脉 null  桡侧腕屈肌腱穿过腕横韧带入手掌。 *腕管： *腕管： 由腕横韧带和深面的腕骨沟围成。null（9条肌腱、1条神经、2个滑膜囊） ①指浅、深屈肌腱 ②拇长屈肌腱 ③正中神经 ④桡侧囊 ⑤尺侧囊*通过腕管的结构：null二、手掌 palm of hand二、手掌 palm of hand（一） 皮肤和浅筋膜 （二）手掌的深筋膜（二）手掌的深筋膜 分浅、深二层。 深筋膜浅层分三部，即： 鱼际筋膜 小鱼际筋膜 *掌腱膜 深筋膜深层即： 骨间掌侧筋膜和拇收肌筋膜。nullnull 掌腱膜： 呈三角形，近端与掌长肌腱相续，远端附于指腱鞘。 null 掌腱膜向深面发出三个纤维隔，即：内、外侧肌间隔和掌中隔null 内、外侧肌间隔将手掌的肌肉分三群：null外侧群（鱼际肌）： 4块 内侧群（小鱼际肌）：3块 中间群：4块蚓状肌 7块骨间肌nullnull 由手掌深筋膜浅、深层和内、外侧肌间隔围成，有： 外侧鞘 中间鞘 内侧鞘 （二） 手掌的骨筋膜鞘null外侧鞘： 由鱼际筋膜、外侧肌间隔和第1掌骨围成。 内容： ①鱼际肌（拇收肌除外） ②拇长屈肌腱及腱鞘 ③拇指的血管神经null中间鞘：由掌腱膜、内、外侧肌间隔、骨间掌侧筋膜和拇收肌筋膜围成。 内容： ①指浅、深屈肌的8条肌腱 ②4条蚓状肌 ③尺侧囊 ④ 掌浅弓 ⑤手指血管神经 null内侧鞘： 由小鱼际筋膜、内侧肌间隔和第5掌骨围成。 内容： ①小鱼际肌 ②小指的血管神经（三）手掌的血管和神经（三）手掌的血管和神经 1. 血管掌深弓掌浅弓*掌浅弓: *掌浅弓: 组成:由尺动脉末端和桡动脉的掌浅支吻合而成。 位置：屈指肌腱浅面。 分支：小指尺侧动脉 ３条指掌侧总动脉 （指掌侧固有动脉） *掌深弓:*掌深弓:组成：由桡动脉末端与尺动脉掌深支吻合而成。 位置：屈指肌腱深面 分支：３条掌心动脉，至掌指关节附近，分别与相应的指掌侧总动脉吻合。2.手掌的神经2.手掌的神经 分布于手掌的神经是： 正中神经 尺神经null 经腕横韧带浅面下行，在豌豆骨外侧分为浅、深支入手掌。尺神经：null 尺神经深支支配小鱼际肌、拇收肌、全部骨间肌及第三、四蚓状肌。 尺神经浅支在手掌分布于小鱼际的皮肤和尺侧一个半指皮肤 。null 经腕横韧带深面（腕管）下行入手掌。 正中神经：null 在手掌正中神经先发出返支（与桡动脉掌浅支伴行）进入鱼际，支配除拇收肌以外的鱼际肌。 null 正中神经发出三条指掌侧总神经，下行至掌骨头附近各又分为2支指掌侧固有神经至1~ 4指相对缘。null 三条指掌侧总神经分支分布于手掌桡侧2/3的皮肤、桡侧三个半手指的掌面皮肤以及背面中节和远节皮肤。 null 正中神经发出的肌支支配第1、2蚓状肌。（四）手掌的筋膜间隙及通向（四）手掌的筋膜间隙及通向 手掌的筋膜间隙位于掌中间骨筋膜鞘的深部，内为疏松结缔组织，被掌中隔分为：Midpalmar spaceThenar spaceMidplmar septum 掌中隔掌中间隙鱼际间隙null 位于第3、4、5屈指肌腱和第2、3、4蚓状肌与骨间掌侧筋膜之间，其内侧为内侧肌间隔，外侧为掌中隔。*1. 掌中间隙:Midpalmar spacenullnull通向：近端经腕管通前臂屈肌后间隙，远端经2、3、4蚓状肌管达第2、3、4指蹼间隙。 临床意义: 此间隙有感染，应在第3、4掌骨小头间切口引流。*2.鱼际间隙:*2.鱼际间隙: 位于掌中隔、拇收肌筋膜和外侧肌间隔之间。Thenar spacenull通向：近端为盲端；远端经第1蚓状肌管与食指背面相同。 临床意义：此间隙有感染,切口引流部位应在第1指蹼处。筋膜间隙的深面为：筋膜间隙的深面为： 深筋膜深层 （拇收肌筋膜和骨间掌侧筋膜） 拇收肌与骨间肌三、手背三、手背（一）浅层结构 1. 手背静脉网 2. 皮神经 桡神经浅支 尺神经手背支 （二）手背深筋膜（二）手背深筋膜 分浅、深二层。 浅层称手背腱膜，并与伸指肌腱结合。深层为骨间背侧筋膜。null 手背的三层筋膜（浅筋膜、深筋膜的浅、深层）之间形成二个筋膜间隙。 皮下间隙 腱膜下间隙null*皮下间隙： 位于浅筋膜与手背腱膜之间。 null*腱膜下间隙： 位于手背腱膜与手背深筋膜深层之间。 两个间隙常彼此相通，有感染时可互相扩散。四、手指四、手指*（一） 指髓间隙 位于远节指骨远侧4/5的皮肤和骨膜之间。 null 结构特点: 有纤维隔连结指远纹的皮下与指深屈肌腱的末端，形成指端密闭的间隙，间隙内有纤维隔连接指腹的皮肤与骨膜，将脂肪分成许多小叶，内有血管神经分布。 null 故感染时，间隙内压力增高，压迫血管神经引起剧痛，应及时在指端侧方切开引流减压，但必须切断纤维隔引流才畅通。（二）手指的血管神经（二）手指的血管神经 每个手指均有4条血管神经(指掌侧固有血管神经、指背血管神经)。它们位于手指掌面、背面与侧面的交界线上。null 临床上作手指手术常在指根处作环形阻滞麻醉，切口应在手指侧面的中线上进行。切口不宜超过指间关节，以免形成癍痕影响手指的功能。3.指腱鞘3.指腱鞘 包裹屈指肌腱，分为：腱纤维鞘腱滑膜鞘腱纤维鞘：腱纤维鞘： 是手指深筋膜增厚部分，对屈指肌腱起约束、支持作用。滑膜鞘：滑膜鞘： 为双层圆筒状，分壁层和脏层，二层间有少量滑液，减少运动时肌腱与骨面之间的摩擦。 null 脏、壁二层在骨面的移行部称腱系膜，有血管神经通过。 null 拇指、小指的腱滑膜鞘分别与桡侧囊和尺侧囊相通，2~4指的腱滑膜鞘只延伸到掌指关节处。nullA 肘后三角：肱骨内、 外上髁和尺骨鹰嘴 B 肘外侧三角：肱骨外 上髁、桡骨头、尺骨 鹰嘴尖端 C 肘后窝：尺骨鹰嘴、 桡骨头、肱骨小头 复习Cutaneous n. and superificial v.Cutaneous n. and superificial v.nullnull 腋鞘及腋窝蜂窝组织由椎前筋膜延续包绕腋血管及臂丛,锁骨下臂丛麻醉将药液注入此鞘内, 各区域感染可相互蔓延。nullnullnullMusculocutaneous n.nullnullnullMuscolocutaneous n.nullnullnullvessels: 有2条指掌侧固有动脉和2条指背 动脉，分别走行于手指的两侧。 Nerves：神经与同名动脉伴行。nullnullLaeral intermuscular septumMedial intermuscular septumnullnullnullnullTwo spaces The dorsal subcutaneous space 手背皮下间隙 The dorsal subaponeurotic space 手背腱膜下间隙Osseofascial compartments of palm 手掌骨筋膜鞘Osseofascial compartments of palm 手掌骨筋膜鞘 Lateral compartment 外侧鞘 Medial compartment 内侧鞘 Intermediate compartment 中间鞘nullSkin incisionsSuperficial fascia Superficial fascia Skin incisions Skin incisions nullnullnull胸长神经 胸背神经 腋 神 经 肌皮神经 正中神经 尺 神 经 桡 神 经肩胛背神经 肩胛上神经 肩胛下神经 胸内侧神经 胸外侧神经 臂内侧神经 前臂内侧神经臂丛的分支（14支）null 上肢的皮神经（8） 臂内侧皮神经（臂丛） 肋间臂神经（第二肋间神经外侧皮支） 臂外侧上皮神经（腋神经） 臂外侧下皮神经（桡神经） 臂后皮神经（桡神经） 前臂内侧皮神经（臂丛） 前臂外侧皮神经（肌皮神经） 前臂后皮神经（桡神经）小结：小结：1. 与肱骨骨面相贴的神经有哪些？ 2. 运动拇指的肌肉及神经支配？ 3. 上肢有哪些血管与神经相伴行？ 4. 鱼际间隙 掌中间隙 指髓间隙 5. 肱骨肌管 腕管null