精神病人的暴力行为与处置

null精神病人的应急医疗处置 精神病人的应急医疗处置 光明新区疾控中心 慢性病防治科 目录 目录攻击行为概述 精神病人攻击行为的评估和管理 精神病人的应急医疗处置null一、攻击行为概述 （一）攻击行为的定义（一）攻击行为的定义攻击行为(aggression)是任何形式的有目的的伤害另一生物体，而为该生物体所不愿接受的行为。攻击的极端形式称为暴力行为(violence)，可造成严重伤害乃至危及生命。 概念尚未统一，广义和狭义之分。 分类 言语、动作；有益、无益；敌对、非敌对；个人、团体。 （二）流行病学（二）流行病学美国凶杀率：1933年-9.7/10万，50年代有所下降，1980年达到高峰为10.7/10万。随后从1985年的低谷7.9/10万，上升到1993年的9.5/10万。 受攻击对象：男多于女，分别是5100/10万和3500/10万 （1994）。 36.6%的精神疾病患者曾出现过攻击。（三）攻击行为的理论（三）攻击行为的理论1、本能论 2、挫折-攻击理论 3、社会学习理论 （四）攻击行为的影响因素— 生物因素（四）攻击行为的影响因素— 生物因素遗传学因素 XYY即超雄综合征 单胺氧化酶A基因（MAOA）、5-HT转运（5-HTT）基因、5-HT1B受体基因 符合多基因遗传特点 神经生化因素：五羟色胺（5-HT） 神经内分泌因素 ：雄性激素 脑攻击中枢：杏仁核 性别：男女性别比是9：1 （四）攻击行为的影响因素— 心理因素 （四）攻击行为的影响因素— 心理因素 心理不成熟阶段：青春期高发，30岁以后下降 个性特征：具有多疑、固执、冲动、判断力差、不成熟、情绪不稳、自控力差等性格特征或反社会型、冲动型人格障碍 认知特征：倾向于外部归因 应激：促发因素 智能：低下者易发生 攻击行为与挫折 ①攻击行为的强度与挫折程度成正比； ②攻击行为与个体对挫折的主观体验有关； ③攻击行为可因预感失败和遭受惩罚而受到抑制； ④攻击行为常指向挫折的直接动因； ⑤实施攻击行为后伴有心理宣泄感。 （四）攻击行为的影响因素— 社会因素 （四）攻击行为的影响因素— 社会因素 低收入、社会底层、失业 早年不良的家庭环境（父母离异、遭遇虐待） 成长于崇尚暴力或暴力程度较高的环境 受教育年限低 婚姻稳定性差、缺少社会支持 不当的社会舆论和传媒影响 伙伴群体偏好暴力 容易接触到武器 药物和酒精滥用 社会变迁、经济危机，政治迫害等事件。 （四）攻击行为的影响因素— 一般线索（四）攻击行为的影响因素— 一般线索既往攻击暴力行为史 年龄:高峰是十几岁到二十岁前 性别：男女性别比是9：1 药物和酒精滥用，精神疾病患者 受教育年限低 社会经济状况差 早年不良家庭环境 婚姻稳定性差、缺乏社会支持（五）攻击行为的预防（五）攻击行为的预防评估攻击可能性 处理原发问 减少诱发因素 道德内化 个体在社会化过程中建立正确的道德准则与信念，自觉控制攻击行为。 社会控制 社会对攻击行为的限制与惩罚，惩罚的强度要超过攻击本身的获益和“快感”，并体现惩罚的公平性和意义。null二、精神病人攻击行为的评估和管理（一）重性精神疾病与攻击行为 （一）重性精神疾病与攻击行为 概念 重性精神疾病 ：是指在各种生物、心理及社会环境等因素影响下人的大脑功能严重失调，导致认知、情感、意志和行为等精神活动出现明显障碍的一组疾病。主要包括精神分裂症、双向障碍、偏执性精神病、分裂情感障碍等。 产生攻击暴力行为原因 发病时，患者丧失对疾病的自知力或者对行为的辨认力、控制力，可能导致危害公共安全、他人人身安全的行为。 （一）重性精神疾病与攻击行为 （一）重性精神疾病与攻击行为 攻击行为与精神病性症状 被害有关的幻觉、妄想、猜疑、激越、兴奋等精神病性症状 攻击行为与精神障碍诊断 精神分裂症等精神病性障碍、人格障碍（尤其是反社会性、边缘性和冲动性人格）、癫痫性精神障碍、痴呆、合并酒精滥用/药物滥用等 （一）重性精神疾病与攻击行为 （一）重性精神疾病与攻击行为 攻击行为与治疗 治疗依从性差的风险更高 出院1年内风险最高，27.5%出现暴力攻击 34%-40%的40岁以下患者出院后出现暴力行为 攻击行为与既往史 既往暴力史是预测暴力行为最好的指标 （约10%-20%反复暴力者导致约50%-70%的暴力事件） （二）精神病人攻击行为分级-后果（二）精神病人攻击行为分级-后果轻度滋事 （后果） 一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，没有造成严重后果。——事端 肇事（后果） 触犯了《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》。 ——事故 肇祸 （后果） 触犯了《刑法》，属于犯罪。 ——祸事（三）精神病人攻击行为分级-倾向 （肇事肇祸危险度分级 ）（三）精神病人攻击行为分级-倾向 （肇事肇祸危险度分级 ） （四）精神病人攻击行为预测（四）精神病人攻击行为预测男性青壮年患者， 既往攻击冲动行为、严重自伤、自杀史， 目前有明显的与被害有关的幻觉妄想、猜疑、激越、兴奋等精神症状， 攻击性、威胁性语言或行为。 对于预测精神病人暴力行为较为重要。 （五）攻击行为精神病人管理（五）攻击行为精神病人管理根据攻击行为风险评估确定管理级别 攻击风险评估主要依据： 1、病人既往有暴力行为（肇事肇祸）史； 2、近1个月内暴力行为分级（肇事肇祸倾向）； 3、近1个月内精神症状明显否； 4、家属监护力量强弱或有无； 5、病人是否使用抗精神病药物治疗。 有攻击行为的精神病人一级管理（不稳定）null精神病人风险管理等级null三、精神病人的应急医疗处置（一）应急医疗处置的定义（一）应急医疗处置的定义两种最常见的紧急情况（应急事件），需要通过紧急医疗处置进行及时干预，以避免伤害和损失的发生，或者减轻伤害和损失程度 1、突发、或原有疾病急剧恶化的重性精神疾病，出现或可能出现对自身的伤害、或对他人造成伤害、或对财物造成重大损失、或严重扰乱社会治安等情况 2、急性或严重药物不良反应 （二）背景（二）背景10%的重性精神疾病患者有肇事肇祸倾向 我国约160万，其中约43万（2.68%）有危害事实 约43万的肇事肇祸患者中 9％得到住院治疗 3.5％被政府收容治疗 42.7％羁押于看守所 33.6％被关锁在家 11.2％流散于社会 （二）背景（二）背景自杀是我国第五位死因和15岁～34岁人群首位死因（19.3万～28.7万人/年死于自杀） 每年至少200万人因自杀未遂就诊于综合医院，约150万人因家人或亲友自杀而出现长期或严重的心理创伤 女性自杀死亡率为14.53/10万，男性为12.55/10万 农村自杀率（16.46/10万）总体上高于城市（8.48/10万） （三）处置原则（三）处置原则合理：应急医疗处置判断要准确，要恰当，严格遵循相关的法律法规 及时：工作人员应该及时赶到现场，采取干预措施，尽可能缩短造成伤害和损失的时间 安全：采取的一切处置措施，均旨在保护患者、家属、周围人群以及实施应急医疗处置的医疗人员的人身安全；保护公共和私人财物；必要时应联系当地公安机关协助（三）处置原则（三）处置原则分级：根据应急事件大小，分级采取相应的应急处置，充分利用和节省应急资源。 协同：在新区应急指挥部门统一指挥下，按照应急事件的不同级别，协调各相关单位，组织突发事件协同一致的应急干预行动。医疗部门主要负责医疗处置，公安部门主要负责安全保障，民政部门主要负责贫困救助，患者属地基层管理部门主要负责监护的组织管理。（四）准备工作（四）准备工作制定应急医疗处置预案 和流程 建立应急医疗处置组 组长：具有临床和应急处理经验的副高以上精神科医师 精神科医师：连续5年以上精神科临床工作经验、接受过重性精神疾病化治疗培训 精神科专业护士：连续3年以上精神科临床工作经验 24小时轮班待命 执行任务时佩戴胸牌，标明身份 （四）准备工作（四）准备工作其它参与人员 患者家属或监护人、公安机关公务人员：参与并协同实施保护性或强制性应急医疗处置措施（如保护性约索、强制性治疗） 救护车驾驶员、护理员：接受过危险行为防范措施培训 基层精防医生和精防护士：对已接受社区/乡镇管理的患者进行应急处置时，在应急医疗处置组到达现场前做必要的前期处置和准备工作，并尽可能全程参与现场临时性应急医疗处置过程（五）应急事件指征（五）应急事件指征 1.危害公共安全或者危害他人安全的行为 危险性评估在3级及以上 已经或可能对他人造成人身伤害、对财物和公共安全造成损失 2.自伤或者自杀行为 有明显的自杀观念（企图），可能出现自伤或者自杀行为 已经出现自伤或自杀行为，对自身造成人身伤害 有扩大性自杀言语、企图或行为，对他人可能或已经造成人身伤害 3.急性或严重的药物不良反应 急性药物中毒（自杀或误服） 长期服药过程中出现需及时处理的严重药物不良反应（六）应急事件 （六）应急事件报告 已经接受管理的患者 家属或监护人向所在社区卫生服务中心或者乡镇卫生院报告，并由后者报告上级精神卫生医疗机构 情况紧急的，家属或监护人可直接向就近精神卫生医疗机构报告 尚未接受管理的患者或者疑似患者 家属或监护人直接送往就近精神卫生医疗机构 目击者、知情者或者当事人拨打“110”向当地公安机关报警，送往当地指定的精神卫生医疗机构 非本地常住居民 目击者、知情者或者当事人拨打“110”向当地公安机关报警，送往就近精神卫生医疗机构 （七）应急医疗处置方式 （七）应急医疗处置方式 精神科紧急住院治疗 精神科门诊留观 现场临时性处置 心理治疗（心理危机干预 ） 保护性约束 快速药物镇静 持续性药物治疗 120急救（七）应急医疗处置方式—— 现场临时性处置（七）应急医疗处置方式—— 现场临时性处置适用范围： 评估问题的明确度：诊断明确、问题清楚 评估问题的严重度：一般的急性药物不良反应患者，或病情不重 治疗措施的复杂度：措施简明 病人管理的容易度：病人的治疗依从性较好，家庭的监护能力较 好，有一定管理条件 对已接受管理的患者，在现场临时性应急医疗处置完毕后，基层精防医生或精防护士应每4小时随访一次。连续2次随访病情稳定后可停止随访 如果现场临时性应急医疗处置未能达到预期效果，应及时转为精神科门诊留观或精神科紧急住院治疗 （七）应急医疗处置方式—— 心理危机干预 现场临时性处置（七）应急医疗处置方式—— 心理危机干预 现场临时性处置所谓危机，实际上是个体丧失了有效地应对各种应激性事件的能力，其内在精神世界的动态平衡被打破的一种状态。 一个事件是否构成危机，除了事件本身的性质以外，也与当事人有效地应对事件的能力有关。 所谓危机干预，则是解决危机造成的心理功能损害，使之恢复至危机前的功能水平。（七）应急医疗处置方式—— 心理危机干预 现场临时性处置（七）应急医疗处置方式—— 心理危机干预 现场临时性处置境遇性危机——突发不可预料 以应激事件为主 发展性危机——人生重大经历可预料 以应付能力不足为主 存在性危机——人生问题哲学问题 内心冲突问题 始终存在（七）应急医疗处置方式—— 心理危机干预 现场临时性处置（七）应急医疗处置方式—— 心理危机干预 现场临时性处置普通人群——通过教育和培训，树立心理健康意识，提高心理干预的认识和接受度，需要时正确求助 高危人群——通过危机干预手段，调整心理状态，恢复正常 障碍人群——通过危机干预手段，减轻心理障碍，恢复心理平衡（七）应急医疗处置方式—— 心理危机干预 现场临时性处置（七）应急医疗处置方式—— 心理危机干预 现场临时性处置1实现接触 联系接受帮助 联络亲友或其他支持网络 建立治疗联盟 2危机评估 了解期望 评估事件 评估个体（问题、人格、环境） 3确保安全 危机个体安全 干预者安全 周围人安全 4稳定情绪 肯定情绪反应 经历痛苦（疏泻情绪） 聚焦于积极情感 5恢复理智 正视危机 找到根源 开阔视野全面考虑 6积极改变 重建信心和希望 提供建议 应付问题 （七）应急医疗处置方式—— 心理危机干预 现场临时性处置（七）应急医疗处置方式—— 心理危机干预 现场临时性处置根据创伤发生后的时间，危机干预者所扮演的角色不同。 在创伤刚刚发生后（休克与防御）: 细心的父母 在创伤发生1—2天后（休克与防御） : 耐心的教师 在创伤发生1—2周后（面对与反应） : 心理治疗师 在创伤发生1—2月后（重整与接受）: 牧师(哲人)（七）应急医疗处置方式—— 保护性约束 现场临时性处置（七）应急医疗处置方式—— 保护性约束 现场临时性处置适用原则： （1）患者当时有自杀自伤行为或者冲动攻击性行为； （2）为保证患者遵从治疗或者防止意外发生； （3）不使用保护性约束等限制性措施可能造成严重后果； （4）其他较小限制的措施（如隔离）在当时无法提供或使用后无效。 实施： 经患者监护人（家属）同意，公安机关公务人员实施，医务人员协同。 （七）应急医疗处置方式—— 快速药物镇静 现场临时性处置（七）应急医疗处置方式—— 快速药物镇静 现场临时性处置目的：为迅速稳定患者情绪，控制兴奋性 使用：经应急医疗处置组的精神科执业医师诊断并处方，可使用抗精神病药物（如氟哌啶醇等，或加用苯二氮卓类药物）快速镇静 注意：用药后，应观察药物不良反应。（七）应急医疗处置方式—— 精神科门诊留观 （七）应急医疗处置方式—— 精神科门诊留观 适用范围： 评估问题的明确度：能很快确诊，但需进一步检查或观察的情况 评估问题的严重度：较严重的急性药物不良反应，或者危险性评 估在2级及以下的患者 治疗措施的复杂度：用简明处理措施可解决，并预计可在24小时 内解决的情况 病人管理的容易度：治疗依从性较差，家属/监护人看护能力较 差 如果估计病情不能在24小时内得到有效控制，或有继续发展加重的趋势，应随时转为精神科紧急住院治疗 （七）应急医疗处置方式—— 精神科紧急住院治疗 （七）应急医疗处置方式—— 精神科紧急住院治疗 适用范围： 评估问题的明确度：不能确诊，需进一步检查、观察或会诊 评估问题的严重度：危险性评估在3级及以上的患者，或出现 严重的急性药物不良反应患者 治疗措施的复杂度：处理措施相对复杂，病情需要较长时间（24 小时以上）才能控制 病人管理的容易度：病人的治疗依从性无，家庭的监护能力无 患者病情危重，需要保护性治疗或强制性治疗 （七）应急医疗处置方式—— 精神科紧急住院治疗 （七）应急医疗处置方式—— 精神科紧急住院治疗 我国地方法规定义的非自愿住院形式 （八）精神病人攻击行为处理原则 （八）精神病人攻击行为处理原则（1）评估患者危险性。 根据患者病史及目前的状况，评估冲动和暴力行为发生的可能性以及可能带来的不良后果，进行危险性评估。 （2）非药物性干预措施。 A.一般的安全技巧： 与对方保持一定的距离； 要有安全的逃离通道； 隔离患者与周围人群，特别是患者易攻击对象； 及时发现患者愤怒的迹象（攻击征兆）； 取走患者携带的凶器和周边可利用的凶器； 避免单独接触。 （八）精神病人攻击行为处理原则 （八）精神病人攻击行为处理原则B.面谈技巧： 建立宽松自由的环境-避免给患者过度的刺激（声 光），予以足够的个人空间； 建立合作气氛-尽量保持开放的身体姿势，避免直 接的目光对视，不要随便打断患者的谈话，尊重、 认可患者的感受，向患者表示随时愿意提供帮助。 多做言语的安抚，以减少患者的恐惧； 在患者面前显示能控制局面的实力-镇定避免惊 讶，对患者的威胁行为给予语言限制或警示； 面谈终止-劝阻患者停止暴力无效时，则及时中 止面谈予以身体约束。 （八）精神病人攻击行为处理原则 （八）精神病人攻击行为处理原则 （3）药物治疗。 采用快速镇静疗法，如使用氟哌啶醇，或氯硝西泮肌肉注射。 （4）积极处理原发疾病。（九）精神病人攻击行为分级处置（九）精神病人攻击行为分级处置谢 谢！谢 谢！