手与手指的再造

手与手指的再造 上海交通大学附属第六人民医院骨科 姜佩珠   　 HYPERLINK "http://media.cmechina.net/content/201100008015/03/index.html?course_id=201100008015&paper_id=03&px=0" \l "#" \o "有第二足趾游离移植再造拇指、移植踇趾皮甲瓣和髂骨块再造拇指、移植踇趾皮甲瓣和第二跖趾系列骨、关节、肌腱再造拇指、复杂拇指缺失的再造4种方法。" 拇指再造的方法有都有哪几种？ 　　 　　　     一、拇指再造     手的功能是多方面的，握和捏是其中最基本的两项。如果拇指缺失，手的功能就要丧失近乎一半，以上两项基本功能也无法发挥。所以，拇指再造非常重要。     拇指在手部功能中占有重要地位。本节中您将了解到拇指再造的四种方法及相应手术的注意事项。     要再造一个能发挥功能的拇指，必须注意的四个方面：     1． 长度     2． 稳定性     3． 对掌能力     4． 感觉         1．长度：一般拇指内收时，其指尖位于示指近节指骨的中点，也可略短于健侧。若再造拇指过长，在外形上则影响较大         2．稳定性：拇指的稳定性是发挥正常功能所必需的。如果第一掌腕关节完好、大鱼际肌的功能也健全的话，再造时应更多注意掌指关节和指间关节的稳定性，而不是这些关节的活动性。         3． 对掌能力：第一掌腕关节结构正常，大鱼际肌肉功能健全，虎口皮肤软组织柔软、没有瘢痕粘连，是保证拇指对掌正常发挥的三个重要因素。拇指再造时，要注意再造的拇指能够发挥对掌功能。         4．感觉：只要有可能，就应当找到残留的拇指指神经的近端，将它们与移植足趾与坶趾皮甲瓣的趾神经缝合。     拇指再造的方法：     1．第二足趾游离移植再造拇指（1996年，杨东岳） 　用此种方法再造的拇指，有良好的活动功能，适合于对再造指功能要求较高及合并其余手指外伤并且残留手指功能较差的病人。缺点是在外形上与正常拇指相比有一定差距。对于年轻病人及在外形上要求较高的病人选择此法需慎重。     2．移植踇趾皮甲瓣和髂骨块再造拇指（1980年，Morrison）     这种方法适用于在掌指关节远平面缺失的拇指再造。所再造的拇指没有指间关节，只有掌指关节。同时，此种方法也适用于皮肤软组织脱套伤的拇指以及骨关节和肌腱相对完整但无再植条件的拇指离断伤。但是，此类方法不适用于骨骺未闭合的儿童病例。用此类方法再造的拇指最重要的优点是外形和功能都令人满意。缺点是再造的拇指无指间关节活动、足部供区创面若以游离皮覆盖，存在不耐磨的情况。     3．移植踇趾皮甲瓣和第二跖趾系列骨、关节、肌腱再造拇指     用此种方法再造拇指时，移植同侧踇趾皮甲瓣再造拇指，骨支架为取自同一只脚的第二足趾的趾骨、关节以及肌腱。将第二足趾的皮肤趾甲瓣向内侧移位，覆盖踇趾裸露的创面，在踇趾基底背侧用梭形中厚游离皮片覆盖。这样再造的拇指外形与正常拇指相仿，并且有掌指关节和指间关节的伸屈活动。供足踇趾也有质量比较好的皮肤覆盖，和正常踇趾的皮肤一样耐摩擦。     4．复杂拇指缺失的再造     有一部分病人，在拇指缺失的同时，合并虎口皮肤的缺损，拇指严重内收畸形或者是拇指缺失的平面很高。再造一个长度正常、又能发挥对掌对指功能的拇指时不能用以上常规方法进行手术，必须在残端受区有额外皮瓣。我们可以应用显微外科组合移植技术，移植一块皮瓣或者肌皮瓣覆盖创面或者修复合并存在的组织缺损。通过血管吻合，将各自具有独立血管蒂的皮甲瓣和皮瓣或肌皮瓣连接起来，从而使其共享一个血管蒂，然后与受区的一组血管吻合，完成移植组织血循环的重建。     二、手指再造     关于手指的再造，由于再造数量的不同，其手术的操作方法也不尽相同。     1．指节段性缺损的再造     尽管手指仅有部分缺失，但由于职业或其他特殊要求，可以为患者再造缺损的手指部分。一般取病人的第二足趾进行再造。在再造时，要注意手指关节尽可能在相应平面，以便握拳时拇指以外的四个手指能同时达到最大屈曲，发挥最大握力。     2．二指再造     可分别从二足各取第二足趾移植再造示、中指或中、环指；亦可从单足取二趾移植再造手部的两个手指。二者各有优缺点：从二足分别各取一个足趾术后对供足的外形及行走功能影响小；但手术复杂、花时较多是其缺点。若从一足切取两个足趾，手术相对简便，花时较少，但对供足有一定影响，有出现踇外翻的可能。     3．三指再造     全手缺失可以再造拇、示、中指。再造的方法有两种：取同一足的踇趾皮甲瓣和2、3足趾加上髂骨再造三指或者分别从一足取踇趾皮甲瓣加髂骨再造拇指，从另一足取2、3趾再造示、中指（或中、环指）。     4．四指再造     从二足分别切取2、3足趾通过组合移植技术将其血管蒂组合后再与受区的一组血管吻合进行拇指再造。这样再造的手指既有感觉又有关节活动功能，但长度与正常手指相比有一定差距。     5．五指再造     全手指缺失后，再造三指（拇、示中指）即可满足手部基本功能的需要。但有些病人在要求恢复手的功能同时，对于外形也有一定要求，强烈提出再造五指的要求。我们可以从一足切取踇趾皮甲瓣及2、3足趾，从另一足切取2、3足趾再造五指。手术时，同样要应用组合移植技术，完成两块游离组织的独立血管蒂的组合后再与受区的血管吻合。这样再造的五指既能满足病人手部功能需要，也能满足病人对手部外形的要求。     三、手再造     因是否带有人工掌骨，手的再造常分为两类。而不带人工掌骨的手再造，因其再造手指数目不同，手术操作亦有不同。     本手术方法适合于先天性或外伤性前臂截肢病人。截肢的平面位于掌骨基底到前臂中下1/3交界处平面。     1．有人工掌骨（金属掌骨）的手再造(1978年，于仲嘉，“中国手”)     分别从双足取下第二足趾连同其远侧1/3趾骨，将截肢前臂残端的桡、尺骨分别缩短4-5cm和5-6cm，将游离好的第二足趾移植到前臂上，在趾骨的桡骨之间用远端具有两根髓内针的金属人工掌骨作连接；两只足趾的血管蒂各自与桡动脉和头静脉、尺动脉和贵要静脉吻合；用常规方法修复肌腱、神经，最后用缩短桡骨与尺骨之后在前臂所形成的掌侧及背侧皮瓣覆盖手术创面。     2．不带人工掌骨的手再造     在游离足趾的同时切取比较长的一段跖骨来替代掌骨，移植足趾的跖骨分别固定在桡骨的两侧，其余技术同带人工掌骨手再造。根据再造手手指的数目及方法，可以分为：     （1）双足一手两指     移植的足趾取自双足，再造的一只手具有两个手指。     （2）双足一手三指     再造手的拇指通过移植一足的第二趾进行再造，而另一足的第2、3足趾则用于再造尺侧的两个手指。     （3）一足一手两指     用于移植的复合组织均为与所再造的手位于同侧的踇趾皮甲瓣及相邻的第2足趾。用髂骨块制成拇指的骨支架。     （4）双足双手二指     每只再造的手都具有两个手指。手术技术同（3）。     （5）一足一手三指     从同侧足上游离踇趾皮甲瓣及相邻的第2、3足趾，用髂骨块作再造拇指的骨支架，再造具有三指的再造手。     （6）双足双手三指     由双足提供足趾再造一双各具三个手指的手，手术技术同（5）。     四、同种异体手再造     六十年代初，学者们即进行了异体肢体移植的研究。因各种原因进展缓慢。1997年在美国召开的第一届国际复合组织异体移植大会经激烈的讨论后认为：目前施行异体肢体移植的时机已经成熟。自1998年9月法国完成首例异体手移植以来，目前国内外共完成了20余只手移植。相信随着新型高效免疫抑制剂的应用，同种异体手再造手术会得到进一步推广。