经皮激光椎间盘减压术配合推拿治疗腰椎间盘突出症33例

等型。有学者建议梗死面积 > 20 cm2 即可诊断为大面积脑梗 死 [ 3 ]。本文所收集的 35例患者 ,均依以上标准来诊断。 　　大面积脑梗死通常是颈内动脉主干、大脑中动脉主干或 皮质支闭塞后导致该供应区脑组织发生广泛坏死 ,意识障碍、 脑疝、颅内出血发生率高 ,并发症多 ,死亡率高 ,预后差。大面 积脑梗死后因缺血缺氧严重 ,缺血区脑血管通透性增强 ,再灌 流后血液可能从血管壁向脑内渗出 ,发生梗死后出血。梗死 后出血多发生在梗死后第 2周内 ,一般预后差。梗死后出血 除了与梗死灶大小有关外 ,还可能与高血压、年龄、抗凝药物 及溶栓药物治疗有关 ,所以对大面积脑梗死患者 ,管理好血 压 ,慎用抗凝药物及溶栓治疗 ,可减少梗死后出血的发生。本 组 35例大面积脑梗死中 ,死亡 9例 ,病死率较高 ,所有存活者 均有不同程度神经功能缺损 ,大部分生活不能自理 ,与国内众 多学者报告相一致。 　　Qureshi等 [ 3 ]通过多中心对 53例大面积脑梗死临床回顾 分析 ,发现大面积脑梗死的神经功能恶化 (格拉斯哥评分 )与 脑水肿有关 ,多发生在发病后 48 h内 ,患者常在第 3 d死亡。 因此 ,在治疗中控制脑水肿 ,防止脑疝形成至关重要 ,早期应 给予甘露醇、速尿、白蛋白等脱水降颅压 ,减轻脑水肿 ,同时注 意肾功能和电解质的变化。幕上大面积脑梗死有严重脑水 肿 ,占位效应和脑疝形成征象者 ,综合治疗无效 ,可行开颅减 压术。国内张均等 [ 4 ]报告对大面积脑梗死超早期实施去骨瓣 减压术不但能降低病死率 ,也能获得满意的神经功能恢复。 　　目前临床对大面积脑梗死的溶栓治疗研究较多 ,普遍认 为选择溶栓治疗时机极为关键 ,发病 6 h以内为最佳时机 ,国 外学者提出发病 3 h溶栓效果最佳 ,此时可最大限度减少梗死 灶的范围及再灌注损伤 ,目的是尽可能溶解血栓 ,建立侧支循 环 ,挽救“缺血半暗带区 ”的神经细胞。影响脑梗死溶栓的因 素较多 ,最终都是使溶栓时机失去 ,因此大面积脑梗死的溶栓 治疗实际上实行起来有一定难度。 　　大面积脑梗死病情重 ,预后差 ,病死率高。早期诊断 ,积 极控制脑水肿 ,降低颅内高压为治疗的关键 ,对药物难以控制 的脑水肿 ,尽早行去骨瓣减压术 ,防止脑疝形成 ,并予改善微 循环药物及脑细胞保护剂 ,积极防治心、肾等并发症和早期康 复治疗 ,加强基础护理也是治疗的重要环节。 参 　考 　文 　献 [ 1 ]　李大年. 现代神经内科学 [M ]. 济南 :山东科学技术出版社 , 2002: 269 - 273. [ 2 ]　苏镇培 ,黄如训. 急性脑梗塞临床分型、分期治疗 [ J ]. 中国神经 精神疾病杂志 , 1998, 24 (1) : 63 - 64. [ 3 ]　马慧颖. 大面积脑梗死 48例临床分析 [ J ]. 承德医学院学报 , 2006, 23 (1) : 36. [ 4 ]　Qureshi A I, Suarez J I, Yah AM et al. Tim ing of neurologic deteriora2 tion in massive m iddle cerebral artery infarction: a multicenter review [ J ]. Crit Care Med, 2003, 31 (1) : 272 - 277. [ 5 ]　张　均 ,梁维邦. 超早期去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死 [ J ]. 江 苏医药 , 2005, 31 (11) : 823 - 824. (收稿日期 : 2006 - 11 - 14　修回日期 : 2006 - 12 - 21) 经皮激光椎间盘减压术配合推拿治疗腰椎间盘突出症 33例 李朝辉 　蒙繁华 　梁仁致 (广西南宁市第七人民医院 ,南宁市 　530012) 　　【关健词 】　腰椎间盘突出症 ;经皮激光椎间盘减压术 ;手法推拿 　　【中图分类号 】　R 681. 5 + 3　　【文献标识码 】　B　　【文章编号 】　025324304 (2007) 0320411202 　　经皮激光椎间盘减压术 ( Percutane Laser D isc Decom Pression PLDD)是在经皮穿刺间盘摘除术的基础上发展而来 的 ,因其具有操作简单、创伤小、恢复快、安全性高等特点 ,符 合现代外科微创发展趋势 ,得到医生和病人的欢迎。本院 2003年始采用 PLDD技术治疗腰椎间盘突出症 33例 ,取得满 意疗效 ,现报告如下。 1　资料与 1. 1　临床资料 　本组 33例中男 21例 ,女 12例 ;年龄 25～65 岁 ,平均 48岁 ,均通过临床症状、体征及 CT、MR I检查确诊为 腰椎间盘突出症。临床表现为腰痛合并下肢放射痛 ,其中 , L4 - 5椎间盘突出 12例 , L5 ～S1 7例 ,两节均突出者 14例 ,共 47 个椎间盘。病史 2个月至 5年。经非手术治疗 8周效果欠佳 或无效。 1. 2　设备及器械 　采用日本产 EPY2PP I型脉冲式激光治疗 机 ,激光波长 1. 06μm,最大输出功率 13. 5 W ,直径 400 nm光导纤维 , 800 mAX线机 , 18G带芯穿刺针 (带套管针、三通管 ) ,听筒等。1. 3　手术方法 　病人侧卧位 ,患肢在上 ,屈髋屈膝 ,常规消毒铺巾 ,平病变部位椎间盘距棘突 8～10 cm为穿刺点 ,局麻 ,将穿刺针变弯成半弧状刺破皮肤、皮下、骶棘肌进入椎间盘侧前方 ,穿入纤维环 ,此时有突破感 ,电视透视定位 ,正位像针尖应在椎间隙中央 ,侧位像位于椎体中后 1 /3交界处。拔出针芯 ,插入光导纤维和三通听筒管 (光纤尖端超出穿刺导针尖端3 mm) ,另一头连接在激光发射机上 ,输出功率 13. 5 W ,发射1 s,间歇 1 s, 根据病情 , 一般每个间盘的照射剂量为400～1 000 J。照射中严密观察病人反应 ,监听激光汽化音及经针鞘排出的汽化气体 ,照射完毕后拔针 ,贴创可贴 ,术后静滴抗生素及地塞米松 ,卧床 3 d后戴腰围下床活动。此后配合中医手法推拿治疗 ,主要运用脊柱定点旋转复位法 , 1次 /3 d,共 3～5次。 114广西医学　2007年 3月第 29卷第 3期 © 1994-2007 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 1. 4　疗效标准 　根据改良的 Macnab标准 ,优 :疼痛消失 ,无 运动功能受限 ,恢复正常工作和活动 ;良 :偶有疼痛 ,能做轻工 作 ;可 :有些改善 ,仍有疼痛 ,不能很好的工作 ;差 :有神经受压 症状 ,须进一步手术 [ 1 ]。 2　结 　果 　　33例患者 1年后均接受随访 ,有效 31例 ,优 13例 ,良 15 例 ,差 3例 ,无效 2例 ,总有效率 93. 9% ,优良率 84. 8% ,治疗 效果较好 ,无 1例有神经脊髓损伤 ,感染等并发症发生。 3　讨 　论 　　PLDD是利用经皮穿刺技术 ,通过激光对髓核组织的汽 化切割、凝固 ,减少髓核组织 ,降低椎间盘内压力 ,使突出的椎 间盘压力、张力下降回缩 ,达到治疗椎间盘突出的目的 ,是目 前介入治疗椎间盘突出的较好方法。 3. 1　手术适应证、禁忌证 [ 2 ] 　适应证 : ①轻度腰椎间盘突出 和膨出 ,有明显的临床症状、体征 ; ②影像学检查无明显骨关 节增生及骨性狭窄 ,髓核未游离入椎管者 ; ③发病急 ,症状重 者 ; ④根性痛者 ; ⑤保守治疗失败或疗效差 ,易复发者 ; ⑥不愿 意大手术者。禁忌证 : ①有手术史 ,传统手术及化学溶核失败 者 ; ②游离型椎间盘突出者 ; ③椎间隙明显狭窄者 ; ④穿刺途 径有骨性阻挡者 ; ⑤L5 ～S1 椎间盘突出 ,高髂骨嵴者。 3. 3　PLDD配合手法推拿治疗机理 　①椎间盘自身具有明显 的体积弹性 ,即很少的体积改变就可导致较大的压力变化 ,因 而当激光汽化一定量的髓核后 ,椎间盘内压可显著下降 ,甚至 减少突出的椎间盘的内容 ,从而缓解对神经根的损害 ,获得部 分类似手术直接减压的效果。Kambin等 [ 3 ]对 10例病人的腰 椎间盘压力进行测量 ,经 PLDD后椎间盘的内压力由术前的 20. 07 kPa降到术后的 2. 58 kPa。②腰椎间盘突出的机械剌激 是引起临床症状的主要病理 ,而引发腰腿痛的机制主要是累 及神经和椎间关节功能异常 ,椎间关节不稳定和支持功能减 弱。③手法推拿治疗能改变突出椎间盘与被压神经根的位置 关系 ,促使突出的髓核组织再次还纳 ;通过手法 ,正骨理筋 ,使 失稳的脊柱达到一个新的稳定平衡状态 [ 4 ]。④激光汽化减压 与手法调衡 ,既能达到解除神经结构的压迫 ,又能重建椎间关 节的稳定性 ,可达到临床治愈的目的。 3. 4　技术要点及注意事项 　①根据术前 CT片测准穿刺角 度 ,定好穿刺点。②照射前应检查光导纤维尖端是否超过穿 刺导针尖端 3 mm以上 ,否则 ,穿刺针发热会灼伤周围组织。 ③每次调整针尖方向、位置 ,必须先拔出光导纤维 ,调整穿刺 确认满意后再插入光纤 ,以免折断光纤尖端。④当患者诉腰 腿有发热感、酸胀和微痛时 ,可暂停照射 ,拔出光纤 ,使椎间盘 内散热 ,或用注射器抽吸间盘内的液体及气体 ,或稍移动针尖 位置再进行照射。 　　经皮激光椎间盘减压术配合手法推拿治疗腰椎间盘突出 症是值得推广的一种好方法 ,但也存在一定的局限性 ,如对肥 胖病人 , L5 ～S1 椎间盘穿剌有一定困难。对腰椎间盘经后纵 韧带突出型、游离型及存在椎管狭窄的患者 ,仍以开放式手术 为佳 [ 5 ]。 参 　考 　文 　献 [ 1 ]　Casper GD, Hartman VL,Mullins LL. Results of a clinical trial of the holm ium: YAG laser in disc decomp ression utilizing a side2firing fi2 ber: A two2year follow2up [ J ]. Lasors Surg Med, 1996, 19 ( 1 ) : 90 - 96. [ 2 ]　柴　智 ,郭培刚 ,张国保 ,等. 经皮激光椎间盘减压术治疗腰椎间 盘突出症 [ J ]. 颈腰痛杂志 , 2005, 26 (5) : 365 - 366. [ 3 ]　董　生. 经皮激光椎间盘减压术的进展 [ J ]. 国外医学 (临床放 射学分册 ) , 1999, 22 (5) : 270 - 272. [ 4 ]　赵继荣. 手法与牵引治疗腰椎间盘突出症疗效观察 [ J ]. 中国骨 伤 , 2003, 16 (6) : 329 - 331. [ 5 ]　袁　越 ,张　黎 ,左焕琮. 经皮激光腰椎间盘减压术 [ J ]. 中国脊 柱脊髓杂志 , 2002, 12 (3) : 230 - 231. (收稿日期 : 2006 - 11 - 14　修回日期 : 2007 - 01 - 08) 术 后 早 期 炎 性 肠 梗 阻 33例 的 诊 治 探 讨 李忠德 (广西容县人民医院外科 ,容县 　537500) 　　【关键词 】　肠梗阻炎性 ;手术损伤 ;诊断 ;治疗 　　【中图分类号 】　R 574. 2　　【文献标识码 】　B　　【文章编号 】　025324304 (2007) 0320412202 　　术后早期炎性肠梗阻多发生在腹部手术后 1～3周内 ,系 由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗 出 ,形成一种机械性与动力性同时存在的肠梗阻 [ 1 ] ,属于术后 常见并发症。我院 1998年 5月至 2006年 5月共收治术后早 期炎性肠梗阻患者 33例 ,现报告如下。 1　资料与方法 1. 1　临床资料 　33例中男 22例 ,女 11例 ,年龄 17～72岁 , 平均 41. 5岁。行胆囊手术 3例 ,胃手术 5例 ,小肠手术 10例 , 阑尾切除术 15例。全组病例均在术后 3～7 d排气或排便后 出现肠梗阻症状 ,表现为呕吐、腹胀、腹痛、肛门停止排便排 气 ,腹部可见肠型及蠕动波 ,有固定压痛 ,肠鸣音亢进或消失 等。X线腹透或腹部平片均有多个大小不等的气液平面。全 腹 CT检查 20例 ,显示肠腔扩张 ,肠壁水肿、增厚 ,肠腔积液积 气 ,腹腔渗出。血常规示 :白细胞正常 13例 ,增高 20例。 1. 2　治疗方法 　本组 33例中行非手术治疗 31例 ,手术治疗 2例。非手术治疗方法包括 : ①持续有效的胃肠减压、留置胃 管、禁食、连续 2 d经胃管抽空胃液后 ,注入复方大承气汤 214 Guangxi M edica l Journa l, M ar. 2007, V ol. 29, N o. 3 © 1994-2007 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net