游离肠系膜上动脉对提高胰腺钩突癌切除彻底性的临床意义

中华胰腺病杂志2oo8年 l2月第 8卷第6期 Chin J Pancreatol，December ． ． 游离肠系膜上动脉对提高胰腺钩突癌切除 彻底性的临床意义 张怡杰 胡先贵 金钢 何天霖 邵成浩 李刚 经纬 宋彬 【摘要】 目的 观察游离肠系膜上动脉、切除肠系膜根部的扩大胰十二指肠切除术对累及肠系膜 根部胰腺钩突癌的手术效果。方法 2004年 1月至 2007年 12月为23例(男 14例，女 9例，年龄 3O一 72岁)累及肠系膜根部的胰腺钩突癌患者施行了合并游离肠系膜上动脉、切除肠系膜根部的扩大胰十 二指肠切除术，对手术方法、手术安全性及手术疗效进行分析。结果 12例患者施行了肠系膜根部切 除的扩大胰十二指肠切除术，11例同时施行了肠系膜上静脉的切除和重建。平均手术时间(4．2±1．1)h， 术中出血量(1 635±1 362)ml，术中输血量(1 609±1 462)ml。全组患者无手术死亡，6例出现轻至重度 腹泻，术后住院天数9—30 d。病理示，肿瘤直径3～8 am，合并淋巴结转移13例(57％)，神经浸润20例 (87％)，22例手术切缘均为阴性，11例血管切除患者中有 10例血管内膜浸润。随访 5—42个月，4例 发生肝转移，3例局部复发，1年、2年的累积生存率分别为77．2％和42．5％。结论 通过游离肠系膜上 动脉，对肠系膜根部组织、肠系膜上动脉周围神经以及广泛后腹膜组织的切除可以提高胰十二指肠切除 术治疗胰腺钩突癌的手术彻底性，有效降低肿瘤残留，减少局部复发。手术方法是安全的。 【关键词】 胰腺肿瘤； 胰十二指肠切除术； 肠系膜上动脉 Isolation of superior mesenteric artery and resection of mesentery root is beneficial for radical pancreaticoduodenectomy in the treatment of pancreatic ductal adenocarcinoma ZHANG Yi jie，HU Xian—gui，JIN Gang，HE Tian·lin，SHAO Cheng·hao，LI Gang，JING Wei，SONG Bin． Department of Surgery，Changhai Hospital，Second Military Medical University，Shanghai 200433，China Corresponding author：JING ，Email：jingang@sohu；com 【Abstract】 objective To improve the prognosis and radical resection of the extended pancreaticoduodenectomy for patients with pancreatic cancer in the ucinate process involving mesentery root． Methods From Jan．2004 to Dec．2007，a total of 23(14 male and 9 female，aged between 30 and 72 years old)patients with pancreatic cancer in the ucinate process involving mesentery root were treated in our department．Curative resection was performed for all patients by the extended pancreaticoduodenectomy with superior mesenteric artery(SMA)isolation and mesentery root resection．The surgical procedure，the safety and prognosis were analyzed retrospectively．Results 12 patients underwent the procedure，among them 1 1 also underwent combined SMV pa~ial resection and reconstruction．The operation time was(4．2±1．1) hours，and the blood loss was(1 635±1 362)ml with the blood transfusion of(1 609±1 462)m1．There was no operation related death in this case series，an d mild to severe diarrhea occurred in 6 cases．The post- operative stay ranged 9 to 30 days．The pathological examination showed that the tumor size was(5．3±1．4) cm．13 patients(57％)had one or more lymph nodes metastasis．20 patients(87％)had nerve involvement． Among 1 1 patients with SMV pa~ial resection and reconstruction，10 patients had endangium involvement．22 基金项目：国家自然科学基金(30772139) 作者单位：200433 上海，第二军医大学附属长海医院普外科 通信作者：金钢，Email：jingang@sohu．com · 353· · 论著 · 中华胰 腺 病 杂志 2008 年 12 月第 8 卷第 6 期 C hin J P ancreatol， D ecem ber 2008， V 0 1． 8， No ． 6 patients had negative surgicalm argin s for allspecim en s． R apid intra — operative frozen pathologicalexam ination show ed n egative surgical m argins in on e patient， how ever ， post— operative paraffin section pathological exam ination revealed nerve involvem entbetw een S M A and celiac tru nk． A fter a follow — up of5 to 4 2 m onths ， liver m etastasis occurred in 4 patients ， and localrecu rren ce occu rred in 3 patients． T he 1 一 year and 2 - year accum ulated su rvivalrates w ere 77 ． 2％ and 4 2 ． 5 ％ ． respectively． C onclusions Isolation S M A and the m esentery resection in extended pancreaticodudenectom y w ere safe and u seful． U sing this m odified technique ， R edicaloperation resection cou ld be achieved in the treatm ent ofpancreatic can cer in u ncinate process． 【K ey w ords】 P ancreatic n eoplasm s ； P ancreaticoduoden ectom y； M esenteric artery， superior 近年来胰腺癌手术切 除率有所 提高 ， 但术后 生 存率并没有得 到有效地 改善 ¨ 。 J 。 影 响生 存率 的直 接原 因主要 在于肝 脏转移 和局 部复发 ， 其 原 因在 于 肿瘤切除的不 彻底 以及神经 浸润所致 。 由于胰腺与 肠 系膜血 管解剖 的特殊性 ， 胰钩 突部肿 瘤极 易侵犯 肠 系膜上 静脉 (S M V )以 及 肠 系膜上 动脉 (S M A )；胰 腺淋 巴结 回流 的途 径 以 及 胰周神经 组 织 的分 布 ， 导 致胰头部肿瘤极 易造成肠 系膜 根部 以 及 S M A 周 围 组织 的浸润 ， 导致手术切 除的不 彻底 旧 圳 。 为此 ， 我 们采用完整游离 S M A 、 切 除系膜根部 的方 法对侵及 肠 系膜根部 的胰 腺 钩 突癌 患 者 实施 根 治 性 切 除手 术 ， 取得 了 良好 的效果 。 现如下 。 材 料和 方法 一 、 临床资料 自2004 年 1 月 至 2007 年 12 月 ， 我 们为 23 例 胰腺钩突癌合并有肠 系膜根部浸润 的患者实施 了游 离 S M A 及合并肠 系膜根 部切 除 的扩大胰 十二 指 肠 切 除术 ，病例 的选择参照我们前期工 作 ∞ ] 。 23 例患者 中 ， 男 14 例 ， 女 9 例 ，年龄 30 ～ 72 岁 ， 平均 (55 ± 14 )岁 。 首发症状 ：腰 背部或腹部疼痛 16 例 ， 黄 疸 4 例 ， 腹 部 肿 块 2 例 ， 腹 胀 1 例 。 术 前 C A l9 - 9 升高 19 例 ， 其中 6 例 > 1 000 U ／m l。 二 、 手术方法 按 照 扩大胰 十二 指肠 切 除术要 求行胰头颈部 、 十二 指肠及 空肠 上 段 、 胆囊及 胆 总管 、 远 端 胃切 除 ， 胰腺断端距 离肿瘤 2 am 以 上 ；“ 骨 骼 化 ” 肝 固有 动 脉和肝 总动脉 ， 清除腹 腔 动脉干 右侧及 腹 腔 动脉与 S M A 起始部之 问的结缔组织 。 从空肠 系膜远 侧开 始游离 S M V ， 并离断切除横 结肠 系膜根 部 ， 但保 留横结 肠 系膜 血 管 弓 (图 1 )。 横断胰体部后完整游离 S M V ， 自下 而上 沿 S M A 打开 动脉鞘前壁 ， 完 整 游 离 出 S M A ， 分别在 根 部离 断胰 十二 指肠下动脉 、 结肠 中动脉和第 一 支空肠 动脉 ， 直 至 S M A 起始部 ， 要 求完整 游离 的 S M A 达 10 C lT I 以 上 。 切 除 S M A 两侧及 其前后 方 的横结 肠 系膜 根部 和空肠 系膜根部组织 以及淋 巴结神经 组 织 。 对肿瘤 浸润 的 S M V 可施行静脉节段 切除重建 (直接吻合或 人造血 管置 换 )， 连 同大体标本 一 起 整 块 切 除 自腹 腔动脉起始部至 肠 系膜下 动脉起始部之 间的后腹膜 组 织 以及该 区域 内的淋巴结和神经组 织 (图 2)。 术 中取胰腺切缘和手术切缘 (腹 腔动脉根部神 经 组织 、 S M A 根部神经组织 、 空肠 系膜切缘等部位 ) 行冷冻病理 检查 。 术后标本常规 固定 ， 病理 检查 。 图 1 在系膜根部游离 出 S M A 和 S M V 图 2 肿瘤切 除后 的局部解剖 结 果 一 、 围手术期情况 12 例患 者施 行肠 系膜 根部切 除 的扩大胰 十二 指肠 切除术 ， 1 1 例在此基 础上 施 行 了血 管切 除和重 建 ， 包括 S M V 楔型切 除重 建 1 例 、 S M V 切 除端端吻 合重建 5 例以及 f - S M V 人造血 管分流重建 5 例 。 手术时间 2 ． 5 ～ 7 h， 平均 (4 ． 2 ± 1 ． 1 )h。 术 中 出血 量 300 ～ 5 000 m l， 平均 (1 635 4 - 1 362 )m l。 术 中输血 量 0 ～ 5 000 m l， 平均 (1 609 4- 1 4 62)m l。 全组无 手术死 亡 ， 无 严 重 并发症发生 。 1 例患 者发生 腹 腔 积液并 腹 腔感染 ， 6 例患者 出现 轻 至 重 度腹泻 ， 最 严重 1 例每 日水样 泻 14 次 ， 经 非手术治 疗后患者均痊愈出院 。 术后住 院天数 9 — 30 d，平均 (13 4- 3 )d。 中华胰腺病杂志2o08年 12月第 8卷第6期 Chin J Pancreatol，December2008，Vo1．8，No．6 二、病理学检查 23例胰腺钩突癌患者中，高分化导管腺癌1例， 中分化导管腺癌 l5例，低分化导管腺癌 6例，未分化 癌1例。肿瘤直径3～8 cm，平均(5．3±1．4)CITI。合 并淋巴结转移 13例，其中3例淋巴结转移数在 3个 以上。胰腺组织中发生神经浸润20例。1 1例血管 切除患者中有 10例血管浸润。22例患者的多部位 手术切缘均为阴性 ，有 1例术中冷冻病理切缘阴性， 但术后发现在 SMA和腹腔动脉干之间的神经组织 有肿瘤浸润。 三、随访结果 所有患者均获得了随访，随访时间5～42个月。 术前 l6例疼痛患者术后疼痛均得到缓解，疼痛缓解 率 100％。4例患者分别在术后 2个月、4个月、6个 月、7个月发生肝转移。3例患者术后出现局部复 发，其中1例未分化癌患者术后 3个月出现局部复 发，另 1例低分化癌患者术后 3个月发生腹腔动脉 及 SMA根部的局部复发。术后 1年、2年累积生存 率分别为77．2％和42．5％。 讨 论 胰腺癌预后影响因素包括肿瘤大小、淋巴结转 移、神经浸润、肿瘤组织学分型、肿瘤细胞 DNA含 量、术中输血量等 。对于胰腺外科医师而言，淋 巴结转移和神经浸润与手术的彻底性密切相关。 腹腔动脉干及 SMA根部周围包绕有大量的神 经组织，同时在SMA外膜及其分支根部还存在大量 的淋巴管与神经组织，胰腺癌极易在这些组织中发 生“微转移” 6 J。因而SMA的“骨骼化”以及肠系膜 根部切除，对于切除可能存在“微转移”的淋巴管和 神经纤维极其重要。淋巴结清扫在胰腺癌根治术中 的价值虽然存在很大的争论 ’ J，但不可否认的 是，在淋巴结廓清的同时也切除了附着于动脉血管 以及血管周围的神经组织。我们的前期工作 。。已 经证实了淋巴结廓清以及广泛的后腹膜组织切除可 以有效地提高胰头癌患者的长期生存率，其结果也 间接地证实了神经切除对提高生存率的益处。本研 究在上述基础上增加了游离 SMA、清除SMA周围神 经组织并切除肠系膜根部，有效地加强了手术切除 的彻底性，仅3例发生局部复发，对改善术后生存率 起到了积极的作用。同时，术前合并疼痛的患者术后 疼痛缓解率为 100％，显著改善了患者的生活质量。 尽管如此，要完全切除这些部位的神经组织是 相当不易的，同样也存在一定的争论和疑惑。在 SMA右侧离断钩突系膜已为大多数学者所接受，但 完整游离 SMA的难度大，手术复杂，术后可能存在 SMA血栓形成、顽固性腹泻等棘手的并发症，因此 并不为大多数学者所接受。但同样显而易见的是， 肠系膜根部的局部复发是影响术后生存率的重要因 素。胰腺癌尤其是钩突部肿瘤的淋巴回流以及神经 分布主要在 SMA周围，单纯清除SMA右侧的淋巴 和神经组织显然不能达到完整彻底清除肿瘤的 目 的，尤其是神经组织内的微转移 ’。 。因此，我们认 为，在胰头癌根治术中尤其是钩突癌根治术中应完 整游离 SMA，将SMA左侧的淋巴组织和神经组织切 除，才能达到真正意义的解剖性根治，手术切缘才能 达到阴性结果。本组有 1例术中冷冻病理提示切缘 阴性，但术后病理提示在 SMA和腹腔动脉干之间的 神经组织仍存在肿瘤浸润，进一步证实了我们的上述 观点。同时，要认识到术中冷冻存在一定的局限性。 本组手术病例无手术死亡，未发生严重术后并 发症，表明该手术方式是安全的。虽然目前病例样 本仍然不大，但已经能够从手术技术层面说明只要 精心准备、精心实施该手术是可以达到常规胰十二 指肠切除的风险标准，并可以完全避免可能发生的 严重并发症。 顽固性腹泻是彻底游离 SMA并切除肠系膜根 部常见并发症，但在本组中并没有发生大规模的顽 固性腹泻。其原因可能与腹腔神经的分布有关，也 可能由于胰头钩突肿瘤组织对 SMA周围神经组织 已经产生了一定的影响，机体已经有了一定的代偿 能力，因此在切除神经组织后并没有产生严重的腹 泻症状 。 参 考 文 献 [1] Winter JM， Cameron JL， Campbell KA， et a1．1423 pancreaticoduodenectomies for pancreatic cancer： A single— institution experience．J Gastrointest Surg，2006，10：1 199-1210． [2] Sehnelldorfer T，ware AL，Sarr MG，et a1．Long-term survival after panereatoduodeneetomy for pancreatic adenoearcinoma：is cure possible?Ann Surg，2008，247：456-462． [3] Westgaard A，Tafjord S，Farstad IN，et a1． Resectable adenocarcinomas in the pancreatic head： the retroperitoneal resection margin is an independent prognostic factor．BMC Cancer，2008，8：5． [4] Mitsunaga S，Hasebe T，Kinoshita T，et a1．Detail histologic analysis of nerve plexus invasion in invasive ductal carcinoma of the pancreas and its prognostic impact．Am J Surg Patho1．2007． 31：1636—1644． [5] 张怡杰，胡先贵，金钢，等．合并肠系膜根部切除的扩大胰十 二指肠切除术治疗胰腺及十二指肠恶性肿瘤．第二军医大学 · 356· 中华胰腺病杂志20o8年 l2月第8卷第 6期 Chin J Pancreatol，December20o8．Vo1．8．No．6 学报。2007，28：867—870． [6] Jin G，Sugiyama M，Tuo H，et a1．Distribution of 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同物理地址的各种类型的学术信息实现互链互通。DOI是一个可供全球期刊快速链接的管理系统，整个系统由国际DOI基 金会(IDF)进行全球分布式管理。随着 DOI的普及，可以借助其进行相关的科研评价，分析高被引频次作者、单位和论文等相 关信息，了解各个领域学术研究的热点、影响和趋势，以及研究者在本研究领域的影响力及最新研究成果。中文和外文资源， 一 次和二次文献，科技文献和数据通过DOI可实现动态的、开放式的知识链接，整体提升包括期刊在内的数字资源的使用率， 为读者提供更好的服务。进而逐步提高中国期刊的被引率，整体上提高中国精品期刊在国际上的影响度和显示度，最终推动 并建立一个与世界接轨的、永久的、开放互动、成员主动参与、覆盖主要学术研究信息领域的知识链接系统，推动数字期刊的 发展和繁荣。 为了实现中华医学会系列杂志内容资源的有效数字化传播，同时保护这些数字资源在网络链接中的知识产权和网络传 播权，为标识对象的版权状态提供基础，实现对数字对象版权状态的持续追踪，自2009年第 1期开始，中华医学会系列杂志纸 版期刊和数字化期刊的论文将全部标注 DOI。即中华医学会系列杂志除科普和消息类稿件外，其他文章均需标注 DOI，DOI 标注于每篇文章首页脚注的第1项。由中华医学会杂志社各期刊编辑部为决定刊载的论文标注DOI。 参照 IDF编码(美国标准 ANSI／NISO Z39．84—2000)规定 ，中华医学会系列杂志标注规则如下：“DOI：统一前缀／学会 标识．信息资源类型．杂志ISSN．★-k★★一★★★-k．年．期．论文流水号”。即：“DOI：10．3760／cma．j．issn．-k-k★★-★-k★ ★．yyyy．nn．ZZZ”。 中华医学会系列杂志标注DOI各字段释义：“10．3760”为中文DOI管理机构分配给中华医学会系列杂志的统一前缀； “cma”为中华医学会(Chinese Medical Association)缩写；“j”为journal缩写，代表信息资源类别为期刊；“issn．女女-k★一-k★女 ★”为国际标准连续出版物号(ISSN)；“YYYY”为 4位出版年份；“nn”为 2位期号；“ZZZ”为 3位本期论文流水号。 (中华医学会杂志社)