心房颤动治疗最新进展

PAGE 2 心 房 颤 动 治 疗 最 新 进 展 首都医科大学附属北京安贞医院 马长生2008-7-21 2008年，在心房颤动（房颤）治疗领域,导管消融已经进入了相对稳定的快速发展时期，与往年不同的是几项关于药物治疗的试验结果吸引了更多的目光。 最近公布的多中心随机对照研究AF-CHF试验，其研究假设是窦性心律可以降低房颤合并心衰患者的死亡率。共1376例左室射血分数≤35%房颤患者，随机分为节律控制组和心室率控制组，两组均进行标准的心衰治疗、抗凝治疗。平均随访37个月，节律控制组一级终点（心血管病死亡）的发生率为27%，心室率控制组为25%。AF-CHF试验的结果再次颠覆了传统的医学认识，节律控制不但未能减少心血管病死亡率，而且显著增加了因房颤、心动过缓的再入院率。对AF-CHF的分析发现节律控制组58%的患者至少发生1次房颤，而心室率组也有30%～41%的患者为窦性心律, 两组间窦性心律的比例相差不大，是该试验节律控制并没有降低死亡率最主要的原因。AF-CHF试验只能在一定程度上说明，应用目前的抗心律失常药物采取节律控制的策略并不优于控制心室率治疗，并不能证明窦性心律与房颤对心功能、对死亡率的影响没有差异。事实上该研究中心室率控制组10%的患者被交叉至节律控制组，其主要原因是心衰加重，这反映了在临床实践和临床试验中维持窦性心律的重要意义。恰如6年前发表的AFFIRM试验，AF-CHF试验对目前通过抗心律失常药物维持窦性心律这一治疗策略提出了严峻的挑战。开发更有效、副作用更低的新药成为决定抗心律失常药物在房颤治疗中的命运的最后战役。 胺碘酮的改良药物决奈达龙（Dronedarone）近年来开始崭露头角并被寄予重望。去年底发表的一项多中心随机、双盲、安慰剂对照的试验显示,决奈达龙维持窦性心律显著优于安慰剂，并且不增加肺、肝脏的毒副作用。今年美国心律学会年会上公布的ATHENA试验显示,决奈达龙较安慰剂可降低心血管原因死亡率、心律失常死亡率、心血管原因住院率，但是不降低全因死亡率和非心律失常心源性死亡。在决奈达龙声名鹊起之时，另一项随机、双盲、安慰剂对照的ANDROMEDA试验却显示决奈达龙使房颤合并心衰的患者雪上加霜。随访2个月，决奈达龙组死亡25例（8.1%），安慰剂组死亡12例（3.8%），出于安全性方面的原因，ANDROMEDA试验提前终止。根据目前的试验结果决奈达龙能否取代胺碘酮呢？虽然决奈达龙在甲状腺、肺毒性方面较胺碘酮更安全，但是目前尚缺乏直接对比决奈达龙与胺碘酮有效性的试验。决奈达龙在房颤合并心衰治疗的地位尚不肯定，如果不能证明决奈达龙优于或与胺碘酮疗效接近，则决奈达龙在抗心律失常药物中的竞争力将大打折扣。 房颤药物治疗的另一重要进展在于抗凝药物的开发和应用。RECORD1是一项多中心、随机、双盲试验，评价Rivaroxaban预防髋关节成形术后静脉血栓的有效性和安全性的三期临床试验。4541例患者，随机分为口服Rivaroxaban（10mg Qd）和皮下注射依诺肝素（40mg Qd）两组，结果显示Rivaroxaban组严重血栓栓塞事件显著低于依诺肝素组（0.2%比2.0%, P<0.001），两组严重出血事件发生率无显著性差异（0.3%比0.1%, P=0.18）。 与RECORD1类似，RECORD3旨在评价Rivaroxaban预防膝关节成形术后静脉血栓的有效性和安全性。共入选2531例患者，有效性的主要终点为术后13-17天内深静脉血栓、非致死性肺栓塞、全因死亡，安全性的主要终点为严重出血。结果显示Rivaroxaban有效性的主要终点发生率显著低于依诺肝素组（9.6%比18.9%, P<0.001）, 两组严重出血事件发生率无显著性差异（0.6%比0.5%，P=0.77）。RECORD试验证明了Rivaroxaban预防术后静脉血栓栓塞事件的有效性和安全性，Rivaroxaban预防房颤血栓栓塞栓塞事件的试验正在进行中，期待着会有令人激动的结果。 AF-CHF试验告诉我们采用抗心律失常药物作为维持窦性心律的手段，节律控制策略具有“先天性缺陷”，因为抗心律失常药物不具备安全、高效的维持窦性心律的素质。导管消融是目前最有效的维持窦性心律的手段，目前已有多项随机对照研究,证实无论对于阵发性房颤还是慢性房颤导管消融维持窦性心律的有效性均显著优于抗心律失常药物。AF-CHF试验提示抗心律失常药物维持窦性心律有效性不高是节律控制不能降低死亡率的“罪魁”，现阶段最有效的维持窦性心律的手段导管消融能否降低死亡率、卒中发生率等“硬终点”事件呢？以导管消融为手段的节律控制能否在“律”和“率”的竞争中胜出呢？既往， Pappone等报道房颤导管消融对终点事件影响的临床回顾性研究显示导管消融较药物治疗可显著降低全因死亡率、心衰和缺血性脑血管事件的发生率。Oral等在一项入选755例患者的观察性研究中发现行导管消融的房颤患者，脑卒中/短暂性脑缺血发生率为1.1%，与没有房颤的对照人群相比没有差异，而且术后为窦性心律的患者没有脑卒中/短暂性脑缺血发生。无独有偶，最近Nademanee等报道635例患者平均随访836天，81.4%的患者维持窦性心律，维持窦性心律组5年生存率（92%）显著高于房颤组（64%），窦性心律是生存率的独立预测因素。维持窦性心律的心衰患者左室射血分数显著提高，术后维持窦性心律并停用华法林的患者年卒中率为0.4%，而术后仍为房颤并服用华法林的患者年卒中发生率为2%,两组之间有显著性差异。虽然以上多项观察性研究证实导管消融可以降低死亡、卒中等，但是目前尚缺乏随机对照试验的结果。美国国立卫生研究院发起的CABANA (Catheter Ablation vs. Antiarrhythmic Drug Therapy for Atrial Fibrillation Trial)试验，正在100余家中心进行，共入选3000名患者用于比较导管消融、抗心律失常药物、控制心室率+抗凝作为一线治疗各组死亡率。相当多的电生理医生对导管消融胜出持乐观的态度，随机试验CABANA将为导管消融的定位提供更充分、更有力的证据，房颤治疗指南很可能将从此改写。