常规与微量泵补钾方法纠正严重低钾并发心律失常的比较

立危险因素 ,是由于脑干延髓呕吐中枢受到外力作 用或早期因脑组织缺氧的刺激所引起 [ 7 ]。有学 者 [ 4～6 ]分别对 1064例、1101例和 682例 MH I患者 的危险因素研究后 ,都一致提出意识障碍和呕吐是 MH I的危险因素。在本组的 Logistic回归分析中意 识障碍和呕吐也被作为危险因素得到证实。神经病 学阳性体症是因为头部遭受外力作用导致相应部位 脑组织受损伤的一种临床表现 ,也是对脑组织受损 伤的直观反映。GCS作为另一项独立危险因素 ,体 现在 GCS评分越低 ,颅脑损伤的程度越重。 本组 GCS 13 ～ 15 分 CT 异常率 分 别 是 80195%、30. 19%和 25. 74% ,提示老年 MH I中颅脑 损伤 CT异常率发生率随着 GCS评分降低而增 高 [ 9, 10 ]。另外 , 在 GCS 15 分中 CT 异常率也占 25174% ,提示临床对老年 MH I的诊断分型也要重 视 GCS评分。 参考文献 1　Teasdale G, Jennett B. A ssessment of coma and impaired conscious2 ness a p ractical scale[ J ]. Lancet, 1974, 2 (1) : 81 - 84. 2　Thiruppathy SP, Muthukumar N. M ild head injury: revisited [ J ]. Acta Neurochir (W ien) , 2004, 146 (10) : 1075 - 1082. 3　Nagy KK, Joseph KT, Krosner SM, et a l. The utility of head compu2 ted tomography after m inimal head injury [ J ]. J Trauma, 1999, 46 (2) : 268 - 270. 4　Ono K, W ada K, Takahara T, et al. Indications for computed tomo2 graphy in patients with m ild head injury[ J ]. 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[收稿日期 : 2008 - 02 - 12 ] [本文编辑 :胡丽辉 ] 经验交流 　常规与微量泵补钾方法纠正严重低钾并发心律失常的比较 张自立 , 　王德荫 作者单位 : 336103　厦门 ,福建医科大学附属厦门市第一医院急诊部 作者简介 :张自立 (1962 - ) ,男 ,副主任医师 ,急诊部主任 ,市急救医学分会副主任委员。主要研究方向 :危重症、创伤救治。 　　[关键词 ]　低钾血症 ; 　心律失常 ; 　治疗 低钾血症常易并发心律失常 ,严重者出现室颤、心搏骤 停 ,在急诊抢救中屡见不鲜。尽早发现低钾血症 ,并且尽快 纠正 ,是提高急诊抢救成功的关键之一。我们在急诊抢救中 采用了常规与微注泵补钾的两种方法纠正低钾血症 ,并进行 比较 ,现将结果报道如下。 1　资料与方法 1. 1　一般资料 　我院急诊科 2000 - 01～2006 - 12抢救严 重低钾血症患者 34例 ,均经采血证实严重低钾血症 (血钾 < 2. 5 mmol/L)。男 18例 ,女 16例 ,年龄 16～80岁 (平均 53 岁 )。发病原因 :合并肝硬化 2例 ,甲亢 2例 ,海洛因中毒 2 例 ,毒品戒断综合征 2例 ,糖尿病或伴酮症酸中毒 7例 ,肾功 能不全 5例 ,心功能不全 7例 ,周期性瘫痪 3例 ,慢支并肺气 肿 2例 ,各种肿瘤晚期患者 2例。心电图变化 :频发多源性 室早 17例 ,室性心动过速 7例 ,心室扑动 2例 ,心室颤动 9 例 ; 6例并心搏停止 , 12例并低钠、低镁血症。 1. 2　治疗方法 　详细询问病史 ,明确严重低钾血症病因 ,迅 速进行抢救、除颤 ,见尿补钾 ,随机分两组。组 1:入院时血钾 (2. 0 ±0. 34) mmol/L ,经外周静脉按常规方法补钾 ;以 10% 氯化钾 15 mL 加入生理盐水 500 mL (钾浓度为 20 ～40 mmol/L)中 ,速度 20 mmol/h,剂量 40～80 mmol/d,不 > 200 ·544·中国急救医学 2008年 5月第 28卷第 5期　Chin J Crit Care Med,May 2008, Vol1 28, No15 © 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net mmol/d,共 18例。组 2:入院时血钾 (1. 8 ±0. 40) mmol/L, 经中心静脉置管 ,将生理盐水 20 mL + 10%氯化钾 30 mL混 合 ,以 20 mmol/h的速度微泵注入 ,维持 24 h,最多每天推注 14 g氯化钾 ,共 16例 ,持续心电监护 , 24 h尿量和定时 (2 h)复测血钾浓度。按血钾浓度 24 h内重复 2～3次微泵 注射直至血钾浓度达到正常范围 ,临床症状改善 ,心电图趋 于正常后停用或按常规方法补钾。心搏骤停者立即经气管 插管辅助呼吸 ,胸外心脏按压 ,行心肺复苏。记录生命体征 变化。 2　结果 2. 1　两组患者年龄、性别及入院时血钾差异无统计学意义 ( P > 0. 05)。经外周静脉按常规方法 (组 1)补钾者中 24 h 内血钾升至正常者 6例 ; 15例急诊室抢救存活 , 3例抢救无 效死亡。经中心静脉置管微泵补钾组 (组 2) 24 h血钾升至 正常者 12例 ( P < 0. 05) ,心电图及临床表现明显改善 ; 13例 急诊室抢救成功 , 2例抢救无效死亡。 组 2典型病例 1　43岁甲亢患者 ,血钾 1. 7 mmol/L,并 室颤 ,出现心搏骤停 ,给予肾上腺素、重复除颤、低温、临时心 脏起搏器等处理后 ,经中心静脉微量泵快速补钾 ;抢救 50 m in后恢复窦性心律及自主呼吸 ,但于抢救后 55 m in出现停 搏 ,继续补钾、除颤 ;于抢救后 65 m in复律 ,出现室速、室扑及 室颤 ;抢救 102 m in后患者苏醒 ,仍有反复室速、室扑及室颤 , 抢救 120 m in后血钾升至 216 mmol/L,心电图示窦性节律 , 送 ICU后继续治疗 ,并发急性肾衰竭 ,经治疗后完全康复 , 1 个月后顺利出院 ,无后遗症。 2. 2　两组补钾后 24 h比较 ,血钾、室性心律失常例数及心率 比较差异有统计学意义 ( P < 0. 05) ,舒张压、呼吸次数及死亡 例数比较差异无统计学意义 ( P > 0. 05)。见表 1。 3　讨论 3. 1　钾是人体内重要的电解质之一 ,在临床工作中 ,血钾紊 乱是最常见的电解质异常。健康人可很好耐受低钾 ,但当血 钾严重降低时可致命。对于患有心血管疾病的患者 ,甚至轻 至中度低钾都可增加并发症和死亡率。血钾 < 3. 5 mmol/L 时 ,临床上可出现神经 -肌肉、循环系统、中枢神经系统症状 及代谢紊乱表现 [ 1 ]。严重低钾血症 (血钾 < 2. 5 mmol/L) ,表 现为四肢软瘫、呼吸肌麻痹、休克及嗜睡等。因低血钾影响 心肌细胞电生理功能或伴有迷走神经张力增高 ,可出现房室 传导阻滞 ,导致严重心律失常 (如室速、房颤及室颤等 ) ,可能 发生猝死 ,常见于急诊抢救患者 ,应采取积极有效的措施予 以纠正。 3. 2　治疗上首先应明确病因并针对病因进行治疗 ,停止使 用利尿剂等引起低钾的药物 ,行生化及心电图检查以明确诊 断 ,同时予以补钾。为防止补钾后引起高血钾致心搏骤停 , 临床上对于常规补钾速度及浓度进行限制 ,以保证医疗安 全。但在严重低钾血症时 ,患者易合并严重室性心律失常 , 低钾状态纠正不及时 ,可引起心搏骤停。近年来 ,采用中心 静脉微注泵泵钾 ,迅速纠正低钾血症的报道增多 [ 2, 3 ]。 本组比较了常规补钾与微注泵补钾的效果 ,证实微注泵 泵钾后 ,血钾回升比常规补钾组快 ,有效地缓解了室性心律 失常的症状 ,与常规组比较未增加死亡率。为急诊患者的抢 救成功创造了条件。对于存在心功能不全的患者 ,微注泵泵 钾未增加补液量 ,减轻了心脏负荷 ,经中心静脉补钾减少了 周围血管静脉炎的发生。为减少并发症 ,临床上采用微注泵 泵钾时应注意心电监护 ,并进行血钾监测 ,以防止高钾血症 , 同时注意是否合并低镁、低钠血症 ,及早予以纠正。一旦血 钾接近正常 ,就可停用微注泵泵钾 ,改常规方法补钾 ,并进一 步过渡至口服补钾。同时还要注意原发病的诊断与处理。 3. 3　心搏骤停的抢救 ,临床一般以 30 m in为界 ,心脏停搏 30 m in仍不能恢复自主呼吸、心跳者常可宣布临床死亡。本 资料中应用微注泵泵钾组 1例 43岁甲亢并发恶性心律失常 极为顽固的患者在抢救治疗中我们体会 :只有在低钾血症得 到纠正后才可能切实稳定病情。这一心搏骤停患者抢救成 功病例说明 ,对于年纪轻 ,无器质性心脏病的继发性心脏停 搏者 ,应坚持抢救 ,不轻易放弃 ,尤其是由低钾血症引起者。 抢救中必须超常规、超剂量快速补钾。且应切实有效进行胸 外心脏按压 ,及早开放气道 ,气管插管 ,早期除颤 ,是长时间 心肺复苏成功的关键。胸外心脏按压要达到足够的深度和 频率 ,采用低温以最大限度维持大脑血供 [ 4 ]。 参考文献 1　吴阶平 ,裘法祖. 黄家驷外科学 [M ]. 第 6版. 北京 :人民卫生出版 社 , 2000: 1678 - 1702. 2　Kruse JA, Carlson RW. 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