创伤和战伤

null创 伤 (Trauma)创 伤 (Trauma) 一、概述、分类（Introduction & Classification） 创伤：指机械性致伤因素作用于机体所造成的组织结构完整性破坏或功能障碍. 例如：皮肤损伤—失去屏障作用 血管破裂—出血 关节损伤—脱位和功能障碍 null创伤分类： 1、按致伤的原因区分 锐器—刺伤、切割伤；钝性暴力—挫伤，挤压伤；切线动力—擦伤、撕裂伤；子弹、弹片—火器伤；高压高速气浪—冲击伤。 2、按受伤部位、组织器官分 部位：颅脑伤、胸部伤、腹部伤、肢体伤等 组织器官：软组织损伤、骨折、脱位、内脏、破裂… null3、按皮肤是否完整分 闭合性创伤——皮肤保持完整无损 开放性创伤——皮肤破裂、有伤口和创面 4、按伤情轻重分：重伤——创伤对组织器官破坏程度及对全身影响大者，如胸内、腹内或颅内的器官损伤、呼吸、循环意识等重要生理功能发生障碍属重伤，反之为轻伤。 nullnullnullnullnull二、创伤的病理（Pathophysiology） 创伤的病理变化有局部和全身的两个方面： (一) 局部变化：主要是创伤性炎症、细胞增生和组织修复过程。组织受伤后，由于炎症介质的释放导致创伤后的炎症反应，开始为微血管发生短暂的收缩，继而扩张和充血，同时血管透性增高，水、电解质、血浆蛋白、白细胞进入组织间隙和裂隙内，若伤口带有细菌、异物、炎症反应较迅速剧烈。临床表现为局部红、肿、热、痛。 null创伤性炎症：伤后数小时出现，主要表为局部充血、水肿、炎性渗出。若无感染，异物，则3~5天消退。 炎症作用：1）中性粒细胞可吞噬和消灭细 菌 2）巨噬细胞可清除坏死组织 3）渗出的血浆纤维蛋白在组织 间隙内起支架作用 4）局部血流量增加，为增生细胞提供营养null 创伤后炎症反应有利于创伤修复，若炎症反应过于强烈或广泛，不利于创伤治愈。 (二) 全身性反应 升高:为炎症介质(TNF、IL等)作用于体温 1、体温反应 中枢所致；并发感染。 体温过低——深度休克，体温中枢受累 2 内分泌系统变化：疼痛、紧张、失血等刺激 产生。2 内分泌系统变化：疼痛、紧张、失血等刺激 产生。（1）下丘脑--垂体轴释放促肾皮质激素（ACTH） 抗利尿激素（ADH）生长激素（GH）增多。 （2）肾上腺髓质释放儿茶酚胺增多。儿茶酚胺使 肾血管收缩，灌流量减低，水份回吸收增多， 尿少。对维持血容量起到有利作用。 （3）肾上腺素增多使心率加快，心肌收缩加强， 外周和多数血管收缩，保证心脑肺血供，维持 血压。 null3、代谢变化： 伤后能量消耗增加，代谢增高，糖、蛋白、脂肪的分解加速，以提供能量、氨基酸、提供修复创伤所需蛋白质。另一方面营养不良、免疫力低下，不利于机体，因此严重创伤病人需营养支持。以后随着炎症反应的消退而合成代谢加速，利于创伤修复。 null4、免疫功能变化 严重创伤后免疫功能发生紊乱或失调，既可低下也可亢进。 ① 严重创伤后，免疫功能发生抑制、并易发生感染。 ② 严重创伤早期、免疫细胞处于一种激发状态，如再次出现致伤因素，炎症细胞释放大量炎性介质（TNF–α、IL1β等）作用于靶细胞后，又使靶细胞释放新介质这样的级联反应→SIRS（免疫亢进）→自身细胞损伤→器官功能障碍综合征（MODS）。 null三、创伤的修复 (一) 组织修复过程，可分三个阶段： 1、纤维蛋白充填 受伤后伤口和组织裂隙先为血凝块所充填，继而发生炎症细胞渗出，清除感染因子和坏死组织为组织再生与修复奠定了基础。 null2、细胞增生和肉芽形成 伤口和组织裂隙在充填的纤维蛋白、炎症细胞及生长因子的作用下，成纤维细胞、血管内皮细胞增生新生的毛细血管形成，共同构成肉芽组织充盈组织间隙，同时伴有细胞间的基质沉积，在细胞间和胶原间起连续作用。 3、组织塑形：新生组织转化调整 创伤组织修复的基本过程创伤组织修复的基本过程1）炎性反应：伤后5天内，血液凝固和纤维蛋白溶解，微血管通透性增高，炎性细胞渗出，清除致伤因子和坏死组织，防止感染。 2）组织增生和肉芽形成：伤后24-48小时，伤缘上皮细胞开始增生，一部分基底细胞与真皮脱落，向缺损区移行，并可见有丝分裂。 3）伤口收缩和疤痕形成：伤后3-5天伤口边缘开始向中心移动收缩以消除创面，恢复肌体组织的连续性。 nullnullnullnull(二) 不利于创伤修复的因素 1、感染：（损害细胞和基质）。 2、异物存留或失活组织过多(阻隔新生的细胞和基质的连接)。 3、血循环障碍：（组织低灌流，各种细胞受到不同损害）。 4、局部制动不够。 5、全身性因素：①营养不良；②使用皮质激素等药物；③免疫功能低下的疾病（糖尿病、尿毒症等）。 null(三) 创伤愈合类型(The type of wound healing) 1、一期愈合（Primary healing）（原发愈合） 组织修复以本身细胞为主，愈合后功能良好。 2、二期愈合（Secondary healing）（瘢痕愈合） 组织修复以纤维组织为主，愈合后功能不良。 nullnullnull四、创伤的诊断（Diagnostic procedures of trauma） (一) 临床表现（Clinical manifestations） 1、局部表现（Regional symptoms） ① 疼痛：与受伤部位的神经分布，创伤轻重、炎症反应强弱等因素有关，疼痛部位有指示受伤部位的诊断意义，因此在诊断尚未确定以前应慎用麻醉止痛药。 null② 肿胀（由局部出血和炎性渗出所致）。 ③ 功能障碍。 ④ 伤口或创面。 2、全身表现（General symptoms） ① 体温增高。 ② 脉博、血压和呼吸的改变：伤后儿茶酚胺↑→脉搏↑，周围血管收缩，舒张压↑，收缩压正常，脉压缩小；发生大出血或休克Bp↓，脉搏细速，呼吸多无变化，严重创伤机体缺O2，呼吸加快。 ③ 其他：口渴、尿少、疲惫等。 创伤后的检查创伤后的检查全 身 检 查 生命体征： 呼吸：是否>25次/分，是否<15次/分，是否有呼吸困 难、 过浅或发绀。 心血管：脉率是否>100次/分，或微弱、触不清，收 缩压是否<90mmHg，毛细血管充盈时间是 否>2秒。 精神状态：是否有意识障碍，语言对答或疼痛刺激 是否反应迟钝。 null(二) 创伤并发症（Complications of trauma） 化脓性感染：1）开放伤口 ， 2）闭合胸部误吸后出现肺不 张， 特殊感染 ：破伤风和气性坏疽 创伤性休克：面色苍白、不安、淡漠、脉搏 增快、血压下降 多脏器功能衰竭：呼吸困难综合症（低O2 血症，弥漫性肺部浸润）、急性肾功能衰竭 null(三) 诊断（Diagnosis） 创伤的诊断：确定部位、性质、程度、 全身改变及并发症。 询问病史：致伤原因、 伤后症状及演变 伤后处理、既往健康状况 查体：生命体征、根据病史有重点检 查、开放损伤的检查。 辅助检查：化验室检查、影相学检查 穿刺、导管、中心静脉测 压 nullnull检查创伤的注意事项： 检查创伤的注意事项： 检查轻柔、快捷，不要加重损伤。 发现情况危重，（窒息、大出血等）应立即抢救。 重视症状明显部位，同时寻找隐蔽损伤。 接收多名患者时，不能忽视无声息者。 诊断不明者应密切观查。 null5、伤情估计 医院内常用的创伤严重度评分法为ISS（Injury severity score），创伤简明定级（Abbreviated injury score）。 AIS是将各种损佃由轻到重分为6级。 ISS评分是将人体分为6个分区，①头颈部；②面部；③胸部；④腹部和盆腔脏器；⑤四肢与骨盆；⑥体表。 null在计算时只将全身6个分区中损伤较严重的3个分区中各取一最高AIS值求其平方和。分值范围为1~75。 ISS≥16 为重伤 ISS>20 死亡率明显增高 ISS>50 存活者小 ISS为75 难以救治的极重度损伤 null五、创伤的治疗（Management） (一) 急救的原则-首先解决危及生命的问题 1、通气：窒息，保持通畅 气道不通：异物堵塞、骨折移位、咽后壁血肿、舌坠、误吸呕 吐物 急救：垂背、指抠咽喉、口对口呼吸、插管、环甲膜穿刺 2、心脏呼吸骤停的复苏：心跳骤停4分钟有效复苏，存活 50%，超 过10分钟为零， 急救：平放、人工呼吸、胸外按压 3、止血: 1、指压出血 2、加压包扎止血 3、加垫屈肢止血：腘窝—小腿、足; 肘窝—前臂及 手 4、止血带止血：类型：①充气止血带②橡皮止血带 注意事项：上臂应在上1/3，大腿应在中上1/3，皮肤应加垫，松紧适宜（阻断动脉出血），应标明止血带时间，一小时放松一次，每次2-3分钟 null4、包扎： ①绷带包扎：环绕、螺旋爆炸，关节处8字绷 带包 扎 ②注意事项： 伤口用无菌辅料或干净布类，伤口或 周围不要撒任何药粉。脱出肠管不要 送回腹腔，原位包扎，四肢开放骨折 也不要复位 5、固定：充气夹板、木板等，防止过送过紧，指、趾外 露，肢体肿胀剧痛、麻木、发凉、苍白为过紧 6、搬运 nullnullnullnull6、急救注意事项 ① 抢救积极、但不慌乱，保持镇定，工作有序。 ② 现场有多个伤员，组织人力协作。不可忽视沉默的病员，因为他的伤情可能甚为严重。 ③ 防止抢救中再次损伤，例如移动伤员时制动不够使骨折端损伤原未受伤的血管神经。 ④ 防止医源性损害（肺水肿、溶血等）。 null(二) 一般处理（General anagement） 制动及体位：半卧位-呼吸、抬高患肢-消肿、制动-减少疼痛 预防及治疗感染：TAT、抗菌素 镇痛、镇静和心理治疗 null(三) 闭合伤处理 1、小范围软组织挫伤—（12H）内早期冷敷，以后热敷理疗。 2、骨折和脱位—复位和固定。 3、胸腔和腹腔器官损伤—大多需紧急手术。 4、头部伤—头皮血肿加压包扎，脑震荡和脑挫裂需用脱水剂以防治颅内高压，颅内血肿需手术治疗。 5、挤压伤、冲击伤需相应治疗。 nullnullnullnull(四) 开放伤的处理 1、清洁伤口—立即缝合，达到一期愈合。 2、污染伤口—是指沾有细菌，但尚未发展成感染的伤口，一般认为伤后8小时以内的伤口属于此类，处理沾染伤口的方法—清创术(debridement)。 null① 目的：是使其转变成或接近于清洁伤口，当时缝合或延期缝合达到一期愈合。 ② 步骤：a. 清洁去污；b. 清理伤口；c. 缝合伤口。 null③ 注意事项：a. 认真进行清洗和消毒；b. 扩大伤口、充分显露伤道，消除深部组织过大张力；c. 尽量清除血块、异物及失活组织；d. 尽可能保留和修复重要的血管，神经或肌腱损伤一般不作初期修复，应创伤后断端行定位缝合并用肌肉或筋膜覆盖，避免暴露，较大的骨折片，即使与骨膜分离，仍应清洗后放置原位。e. 切口内止血应彻底避免再形成血肿；g. 缝合时注意组织层的对合，勿残留死腔，皮肤缺换时可用植皮法，使损伤部位（尤其是神经、血管、骨、关节等）表面有皮肤保护。h. 伤口内是否用抗生素，应根据具体情况决定。 null3、感染伤口：包括延迟处理的开放性创伤，脓肿切开，手术切口感染等伤口，需经过换药逐渐达到二期愈合。 4、异物存留：原则上对伤后的异物应取出。 null(五) 功能锻炼（尤其是骨折）因此创伤治疗既要达到组织修复，又要恢复生理功能。 null(六) 全身治疗 1、抗感染：有下列情况之一时应用抗生素 ① 污染较重的开放性损伤， 尤其是火器伤和爆炸伤； ② 颌面、胃肠道和会阴部损伤； ③ 组织缺氧时间较长。 ④ 机体抵抗力低，有免疫抑制或缺陷者。 2、纠正水电解质和酸碱失衡。 3、营养支持。 null伤口愈合分类： 甲级愈合：边缘对合良好，按期拆线。 乙级愈合：伤口渗出、液化、裂开，疤痕愈合。 丙级愈合：伤口感染、化脓，处理后愈合。 null六、火器伤 (一) 病因：火器——以火药为动力的武器。如枪、炮、手榴弹、炸弹等，现在火器的发展使火器伤情比过去更为严重，复杂，其处理需专门研究。null(二) 病理 1、高速弹丸、弹片等—冲击人体—形成创伤弹道。 2、火器伤的局部病理改变分为三个区域： ① 原发伤道。 ② 挫伤区。 ③ 震荡区。 null3、按弹道的伤口情况区分： ① 盲管伤：只有入口而无出口，有弹丸或弹片存留。 ② 贯通伤：有入口和出口。 ③ 切线伤：入口与出口相连成沟状者。 ④ 反跳伤：出口与入口在同处。 null(二) 处理 1、初期处理 ① 询问受伤经过，认真查体。 ② 积极防治休克，输液，输血、给氧，以准备尽早手术。 ③ 给予抗生素和TAT，防治感染。 ④ 清创、引流。 null2、后继处理 ① 逐日更换敷料检查伤口。伤口清洁新鲜可在3~7天内将创缘缝合，伤口可接近一期愈合。 ② 伤口感染—通过换药小伤口可由肉芽组织纤维化和伤口收缩达二期愈合，较大伤口则需植皮。 ③ 有骨折或深部组织器官损伤者，应作相应处理。 null3、高速小弹片伤处理要点 ① 伤道复杂可同时伤及多种组织器官，应仔细检查，特别注意隐蔽部位。 ② 清创术应根据具体情况选择施行。 ③ 注意内部器官损伤的处理。 战伤救治原则 战伤救治原则 现在战争的作战手段和方式正在不断变革。新式武器的发展和常规武器趋向于毁伤性增大和重量减小，使战伤救治更趋复杂。 在过去积累丰富经验的基础上结合国际战争的情况，后修订《战伤救治原则》作为战伤救治的标准。 两结合一重点的原则两结合一重点的原则*救治组织设施以定点与机动相结合 *分级救治和治送结合 *以急救和紧急治疗为重点战伤分级救治（阶梯治疗）战伤分级救治（阶梯治疗） 伤员分别由战术后方（作战区），战役后方 和战略后方的各级医务组织负责救治。战术后方救治机构战术后方救治机构连营团师各级救护单位 海军舰船码头救护所 师和空军的两级救护站 连营救护急救任务连营救护急救任务 施行基本急救如包扎、止血、固定，防止窒息等 对核辐射和化学毒剂作初步洗消 准备安全后送 寻找火线上的伤员做临时安置 团师级负责早期治疗团师级负责早期治疗从前方接回伤员，继续急救 进行伤员分类 救治1-2周内可治愈归队的伤员 派专门人员参加核武器及化学毒剂的伤员抢救和早期治疗战役后方救治机构战役后方救治机构军医院 兵种医院 战区医院 ·一线医院靠近前沿与师救护所保持衔接 · 二线医院设置在基地，特点是有相应的专科，尤其能基本完成战伤治疗 战略后方救治机构战略后方救治机构 主要是组织战略后方军队和地方医院治疗来自战役后方的伤员伤员的分类伤员的分类 成批的伤员必须按伤情轻重缓急确定救治和后送的次序，工作方能有条不紊的进行按伤类分按伤类分按致伤武器可分为火器伤、刃器伤、核武器、复合伤等 非武器伤可分为挤压伤、冻伤按解剖关系按解剖关系 颅脑、面颈、胸背、腹腰、臀部、上肢下肢等 按伤型按伤型皮肤是否完整分为闭合伤和开放伤 体腔是否与外界相通分非穿通伤和穿通伤 根据火器伤的伤道形态分为贯通伤、盲管伤、切线伤按伤情按伤情 根据病员的战斗能力、所需治疗时间、转归可区分伤势轻重 轻伤 主要脏器未受伤，无生命危险，1月可归队 中等伤 无生命危险，治疗需要较长时间，1~2月愈后可留功能障碍 重伤 主要器官损伤，有生命危险，愈后有严重残废 同时伤员分类用伤标和分类牌做标志，挂在胸前醒目部位，供各级工作人员迅速识别救治工作的基本要求救治工作的基本要求先抢后救 全面 对伤员连续监护，救治应有整体观点 需要手术处理的应早期施行 治疗中注意防治各种并发症，后送时应有医疗防护火线急救火线急救 战伤救治必须在火线上着手实施，急救有五项技术： 1 通气 2 止血 3 包扎 4 固定 5 搬运通气通气 指抠咽法 击背法 垂俯压腹法 托颌牵舌法恢复呼吸道通气，取出血块异物止血止血指压法 通常是将中等或较大的动脉压在骨的浅面 压迫包扎法 常用于一般的伤口止血 填塞法 用于肌肉骨端的渗血 止血带法 能有效控制四肢止血，缺点可能引起或加重肢端坏死，急性肾功不全等 注意：1 做出标志注明时间 2 连续阻断时间小于1小时，如果必须连续阻断应隔1小时放松1-2分钟 3 避免损伤皮肤 4 位置应接近伤口 包扎包扎 目的保护伤口、减少污染、固定敷料、帮助止血 （敷料 绷带 三角巾） 基本要求：固定不移 松紧适度 1 绷带包扎法 环形包扎 螺旋反折包扎 8字形 包扎 2 三角巾包扎 固定固定 骨关节创伤须固定减轻疼痛，避免骨折损伤血管神经，并帮助防治休克。 固定范围：骨折处远近两个关节 固定要求：牢靠不移，紧松适度搬运搬运 火线上的伤员搬运必须防避敌人火力，而且可能使用平板的搬运工具 可用背夹拖抬架等方法null