扩容

null液体治疗与血管活性药液体治疗与血管活性药吉林大学第一医院 心血管中心 王宇石危重症医学危重症医学危重症医学是近20年发展起来的一门新学科。 包括各种生命支持：循环支持、呼吸支持、营养支持、脏器保护、抗感染等。 nullnullnull血压低 容量 ？血管活性药液体治疗危重病患者的容量缺乏危重病患者的容量缺乏为何需要扩容治疗?为何需要扩容治疗?CVP (mmHg)CO (L/min)谁会受益？谁会受益？低血容量肺水肿根据临床现判断容量状态根据临床表现判断容量状态四肢冰冷(血管收缩) 毛细血管再充盈时间延长 心动过速 呼吸频率加快 代谢性酸中毒 低血压 尿量减少 意识状态恶化容量缺乏 更为严重nullTable 1.clinical and biological factors suggesting that a patient may require fluid administrationExtravascular volume deficits do not become clinically apparent unitl they Exceed 10% of body weightLack of reliability based on a static measurementTable 1.clinical and biological factors suggesting that a patient may require fluid administrationTable 1.clinical and biological factors suggesting that a patient may require fluid administrationnullLVEDVSTROKE VOLUMEPreload responsivePreload unresponsivenullsvvLVEDVStroke VolumesvvRespiratory-induced preload variationnullLVEDVStroke VolumesvvSVVPreload responsivePreload unresponsiveFunctional hemodynamicsFunctional hemodynamicsSystolic pressure variation(SPV) Stroke volume variation(SVV) Pulse pressure variatio(PPV) Respiratory systolic variation test(RSVT) Respiratory-induced IVC diameter change Reliably measured only during CMV Tidal volume dependent Unreliably measured during arrhythmia Affected by decreased chest wall complianceWho need fluid challengeWho need fluid challengeTable 2-criteria used to decide volume expansionMichard F, Teboul JL. Predicting fluid responsiveness in ICU pts. A critical analysis Of the evidence. Chest 2002;121:2000-2008No specific signs for fluid challenge as long as clinically suspected容量负荷试验容量负荷试验确定一定时间内的输液量 没有硬性规定 使用输液泵 600 – 1000 ml/hr SSC指南 晶体液500 – 1000 ml/30 min 胶体液300 – 500 ml/30 minVincent JL, Weil MH. Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006; 34 Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al: Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 858-873液体复苏治疗液体复苏治疗晶体液 价格低廉 增加血管内容量 增加血管外间隙 （外周水肿）胶体液 急性复苏后 增加胶体渗透压 减少血管外间隙如果你担心心功能？如果你担心心功能？450450PLR supinePLR SEMIREC450450Time Frame (2min)Jabol J, Teboul JL, Richard C, et al. Passive leg raising for predicting fluid responsiveness:Importance of the postural change. Intensive care med 2009,35:85-90补液之后？补液之后？CVP (mmHg)除补液以外的思考？除补液以外的思考？血管活性药 呼吸参数 吸痰 …临床病例临床病例男性，70Y，咳嗽咳痰12天，发热4天，呼吸困难1天入院。2000年底开始咳嗽咳黄粘痰，过1周后开始寒战高热，体温39度，胸片示右上肺炎，用西力欣效果不好，入院前1天呼吸困难，紫绀，入ICU时多巴胺10，BP80/40，SPO2 也差，入院诊断重症CAP，呼衰，休克，病原学衣原体IGM+，循环支持，开始扩容，500ml万汶， BP仍80/40，给多巴胺13，NE1.2, BP110/70，PAC示CI为2，这就意味着心源性休克或低心排，扩容3天，NE还是那么多，但CI上来一倍 这例子告诉我们这例子告诉我们感染性休克--高排低阻 低排高阻不是感染性休克的特点 低排低阻 CI意味着什么？ 液体复苏是否充分？血管活性药物血管活性药物目的 容量复苏疗效不佳者，以维持或升高血压 适应证 充分的液体复苏 PAWP 15 – 18 mmHg MAP < 60 mmHg血管活性药物血管活性药物争论1：去甲肾上腺素有益抑或有害？ Is norepinephrine the wrong choice?血管活性药物—去甲肾上腺素血管活性药物—去甲肾上腺素去甲肾上腺素 vs 多巴胺 随机、对照试验 20名经过液体复苏治疗的感染患者 入选标准： CI  SVRI  MAP < 60 mmHgFrom：JAMA 1994; 272: 1354血管活性药物—去甲肾上腺素血管活性药物—去甲肾上腺素分组 DOPA 26  3.8 g/kg/min NE 0.18  0.06 g/kg/minFrom：JAMA 1994; 272: 1354血管活性药物—去甲肾上腺素血管活性药物—去甲肾上腺素From：JAMA 1994; 272: 1354血管活性药物—去甲肾上腺素血管活性药物—去甲肾上腺素去甲肾上腺素 vs 多巴胺 前瞻性、随机、双盲临床试验 入选标准： 休克 外周血管阻力下降 心指数升高 器官灌注减少 发热，菌血症，感染灶明确Martin C, et al. Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock. Chest 1993; 103: 1826-31血管活性药物—去甲肾上腺素血管活性药物—去甲肾上腺素分组 DOPA (n = 16) 2.5 – 25 g/kg/min NE (n = 16) 0.5 – 5.0 g/kg/min 治疗终点 恢复器官灌注持续6 hr MAP > 80 mmHg CI > 4.0 L/min/m2 UO Martin C, et al. Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock. Chest 1993; 103: 1826-31血管活性药物—去甲肾上腺素血管活性药物—去甲肾上腺素Martin C, et al. Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock. Chest 1993; 103: 1826-31血管活性药物—去甲肾上腺素血管活性药物—去甲肾上腺素结论 与DOPA相比，NE能够更有效地纠正血流动力学异常 对DOPA反应不佳的感染患者，应及时加用NEMartin C, et al. Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock. Chest 1993; 103: 1826-31血管活性药物血管活性药物争论2：如何维持肾脏血流？ Is dopamine the right answer?血管活性药物—肾脏保护血管活性药物—肾脏保护多巴胺 vs 多巴酚丁胺 前瞻性、随机、双盲研究 自身对照(n = 23) 入选标准 Ccr > 30 ml/min Cr < 3.4 mg/dl（相当于300） UO > 0.5 ml/kg/hr血管活性药物—肾脏保护血管活性药物—肾脏保护分组（各5 hr) 多巴胺 200 g/min 多巴酚丁胺 175 g/min 安慰剂 5% GS 结果 pH，电解质，Cr和PAWP无差异血管活性药物—肾脏保护血管活性药物—肾脏保护血管活性药物—肾脏保护血管活性药物—肾脏保护血管活性药物—肾脏保护血管活性药物—肾脏保护多巴酚丁胺 改善肾脏灌注 多巴胺 仅具有利尿作用血管活性药物血管活性药物争论3：如何评价对内脏灌注的影响？ Systemic versus regional oxygenation血管活性药物—内脏灌注血管活性药物—内脏灌注肾上腺素 vs 去甲肾上腺素+多巴酚丁胺 临床试验 30名感染性休克患者 分组 Epi NE + Dobu 治疗终点 MAP > 80 mmHgIntensive Care Med 1997; 23: 282血管活性药物—内脏灌注血管活性药物—内脏灌注Intensive Care Med 1997; 23: 282血管活性药物—内脏灌注血管活性药物—内脏灌注Intensive Care Med 1997; 23: 282血管活性药物—内脏灌注血管活性药物—内脏灌注Intensive Care Med 1997; 23: 282血管活性药物—内脏灌注血管活性药物—内脏灌注肾上腺素 增加CI 增加肠道DO2 增加肠道粘膜和全身氧需 增加乳酸 降低pHi，导致肠道损害血管活性药物—内脏灌注血管活性药物—内脏灌注去甲肾上腺素 + 多巴酚丁胺 增加CI 增加肠道DO2 降低乳酸 增加pHi血管活性药物—内脏灌注血管活性药物—内脏灌注 去甲肾上腺素 + 多巴酚丁胺≠肾上腺素感染性休克的血流动力学治疗感染性休克的血流动力学治疗积极的容量复苏 血管活性药物治疗 目的 维持血压 保证器官灌注和功能 选择 当多巴胺不能有效维持血压和组织灌注时，应尽早使用去甲肾上腺素儿茶酚胺类药物的选择儿茶酚胺类药物的选择药物的选择 CI  3.5 – 4 L/min/m2 多巴胺或去甲肾上腺素 CI < 3.5 L/min/m2 多巴酚丁胺 如果MAP < 70 mmHg，加用去甲肾上腺素或多巴胺 如无效 加用肾上腺素休克血管活性药物应用指南休克血管活性药物应用指南血管活性药物的临床应用血管活性药物的临床应用多巴胺(多巴酚丁胺) 标准配制 IBW (kg) x 3 / 50 ml 其他配制方法 PUMCH: 500 mg / 50 ml (10 mg / ml) HK PWH Single-syringe: 3 mg / 50 ml Double-syringe: 6 mg / 50 ml Triple-syringe: 9 mg / 50 ml …多巴胺(多巴酚丁胺)用药剂量的计算多巴胺(多巴酚丁胺)用药剂量的计算患者体重 60 kg 医嘱 多巴胺10 g/kg/min 配制药品 抽取原液(无需稀释) 最终浓度 多巴胺10 mg/ml 输注速度 ?多巴胺(多巴酚丁胺)用药剂量的计算多巴胺(多巴酚丁胺)用药剂量的计算多巴胺 10 g/kg/min 每分钟用量 10 x 60 = 600 g/min 每小时用量 600 x 60 = 36000 g/hr = 36 mg/hr 输注速度 (36 mg/hr)/(10 mg/ml) = 3.6 ml/hr多巴胺(多巴酚丁胺)用药剂量的计算多巴胺(多巴酚丁胺)用药剂量的计算简单方法 输注速度 = 剂量 x BWt x 60 / 1000 / 10 = 10 x 60 x 60 / 1000 /10 = 36000 / 1000 / 10 = 3.6 ml/hr多巴胺(多巴酚丁胺)用药剂量的计算多巴胺(多巴酚丁胺)用药剂量的计算如用标准配制方法 60×3=180mg，加入32ml NS，配成50ml 10 g/kg/min ×60kg×60min=36000ug=36mg/h 180mg/50ml=3.6mg/ml 36/3.6=10ml/h即相当于10 g/kg/min 血管活性药物的临床应用血管活性药物的临床应用去甲肾上腺素(肾上腺素) 标准配制 IBW (kg) x 0.3 / 50 ml 其他配制方法 PUMCH: 50 mg / 50 ml (1 mg/ ml) HK PWH Single-syringe: 3 mg / 50 ml Double-syringe: 6 mg / 50 ml Triple-syringe: 9 mg / 50 ml …去甲肾上腺素用药剂量的计算去甲肾上腺素用药剂量的计算患者体重 60 kg 医嘱 去甲肾上腺素1.0 g/kg/min 配制药品 以0.9%NS稀释一倍 抽取10支去甲肾上腺素, 以0.9% NS 10 ml稀释 抽取20支去甲肾上腺素, 以0.9% NS 20 ml稀释 … 最终浓度 去甲肾上腺素1 mg/ml 输注速度 ?(去甲)肾上腺素用药剂量的计算(去甲)肾上腺素用药剂量的计算去甲肾上腺素 1.0 g/kg/min 每分钟用量 1.0 x 60 = 60 g/min 每小时用量 60 x 60 = 3600 g/hr = 3.6 mg/hr 输注速度 (3.6 mg/hr)/(1 mg/ml) = 3.6 ml/hr(去甲)肾上腺素用药剂量的计算(去甲)肾上腺素用药剂量的计算简单方法 输注速度 = 剂量 x BWt x 60 / 1000 / 1 = 1.0 x 60 x 60 / 1000 /1 = 3600 / 1000 / 1 = 3.6 ml/hr(去甲)肾上腺素用药剂量的计算(去甲)肾上腺素用药剂量的计算如用标准配制方法 60×0.3=18mg，加入(41)32ml NS，配成50ml 18mg/50ml=0.36mg/ml 1 g/kg/min ×60 ×60=3600ug/h=3.6mg/h 3.6mg/h/0.36mg/ml=10ml/h即相当于1 g/kg/min 儿茶酚胺依赖患者儿茶酚胺依赖患者临床表现 更换血管活性药物时血压明显下降 解决方法 应用双泵 前一泵即将结束时开启第二个泵 至血压明显升高时关闭第一个泵思考题思考题患者50kg，多巴胺按6ug/kg/min给药，应如何配制？ 思考题思考题标准法 50 ×3=150mg，加NS35ml，配成50ml 6ml/h即为6ug/kg/min 或配成纯的10mg/ml 6×50×60=18mg/h 1.8ml/h即为6ug/kg/min 思考题思考题60kg病人，如静点多巴胺180mg加入250ml盐水中静点，30滴/分，实际多巴胺用量是多少？思考题思考题60kg病人，如静点多巴胺180mg加入250ml盐水中静点，30滴/分，实际多巴胺用量是多少？ 180,000ug/60kg/120min=25ug/kg/min血管活性药物的临床应用血管活性药物的临床应用血管活性药物的临床应用血管活性药物的临床应用硝酸甘油(硝普钠) PUMCH: 50 mg / 50 ml 10 g/min = 0.6 ml/hr 硝酸甘油用药剂量的计算硝酸甘油用药剂量的计算原液浓度: 5 mg/1 ml/支 配制方法: 抽取10支(10 ml), 再抽取5% GS 40 ml 配制浓度: 1 mg/ml 输注速度: 10 g/min = 0.6 ml/h硝普钠用药剂量的计算硝普钠用药剂量的计算原液浓度: 50 mg/支(粉剂) 配制方法: 抽取1支, 以5% GS 50 ml稀释 配制浓度: 1 mg/ml 输注速度: 10 g/min = 0.6 ml/h儿茶酚胺依赖患者儿茶酚胺依赖患者留置多腔中心静脉插管 CVP监测 血管活性药物 其他静脉液体(包括临时药物) 一腔仅供输注血管活性药物 维持液速度不应频繁改变 不能用于推注临时药物 血管活性药物输注速度较快时, 可以不用维持液体药物微量泵泵入的配制方法药物微量泵泵入的配制方法吗啡吗啡剂量：10mg/1ml 配制方法：5支+NS20ml 浓度：2mg/ml 记录单位：mg/h 力月西 力月西 剂量：5mg/5ml 配制方法：纯药 浓度：1mg/ml 记录单位：mg/h 硝普钠硝普钠剂量：50mg/支 配制方法：1支+5%GS50ml 浓度：1mg/ml 记录单位：ug/min 备注：避光 可达龙可达龙剂量：150mg/3ml 配制方法：3支+NS36ml=45ml 浓度：10mg/ml 记录单位：mg/h 氨茶碱氨茶碱剂量：250mg/10ml 配制方法：纯药 浓度：25mg/ml 配制方法：2支+5%GS30ml 浓度：10mg/ml 记录单位：mg/h 胰岛素胰岛素剂量：40u/1ml 配制方法：20u+NS20ml 浓度：1u/ml 配制方法：40u+NS20ml 浓度：2u/ml 记录单位：u/h 速尿速尿剂量：20mg/2ml 配制方法：纯药 浓度：10mg/ml 记录单位：mg/h  肝素肝素 剂量：12500u/2ml 配制方法：1支+NS48ml 浓度：250u/ml 记录单位：u/min 垂体后叶素垂体后叶素 剂量：6u/1ml 配制方法：10支+NS20ml=30ml 浓度：2u/ml 浓度：u/h 思他宁思他宁剂量：3000u/支 配制方法：1支+NS50ml 浓度：60u/ml 记录单位：u/h 计算题计算题患者60kg，需要泵入吗啡3mg/h、NE0.5ug/kg/min， 如何计算？计算题计算题患者60kg，需要泵入吗啡3mg/h、NE0.5ug/kg/min， 如何计算？ 吗啡：3mg/h ÷ 2mg/ml =1.5ml/h NE：0.5ug/kg/min * 60kg * 60min * 1000=1.8ml/h思考题思考题患者50kg，按10mg/ml配制 多巴胺1.5ml/h泵入， 销普钠0.8ml/h泵入， 实际泵入剂量是多少？ 思考题思考题患者50kg，按10mg/ml配制 多巴胺1.5ml/h泵入， 销普钠0.8ml/h泵入， 实际泵入剂量是多少？ 5ug/kg/min 0.26ug/min null