瑞氏综合征的临床诊断与治疗

瑞氏综合征的临床诊断与治疗 瑞氏综合征(Reye Syndrome) 即急性脑病合并内脏脂肪变性患者综合征，是由脏器脂肪浸润所引起的以脑水肿和肝功能障碍为特征的一组症候群，因1963年由Reye首先报道而得名。本病多发生在6个月～15岁的婴幼儿禁忌或儿童，平均年龄6岁，罕见于口腔成年人，我国以婴幼儿发病为主。青浦区中心医院儿科徐灵敏     临床特点是在前驱的病毒感染后，出现呕吐、意识障碍和惊厥等脑损害症状以及肝功能异常和代谢紊乱。病因不明，多认为与病毒感染有关，也可能与黄曲霉素、水杨酸制剂或环境、遗传因素有关。尤其应该注意的是，研究发现，如果孩子在患病毒感染性疾病发热时服用了水杨酸制剂如阿斯匹林，得瑞氏综合征的可能性更高。     病理特点是急性脑水肿和肝、肾、胰、心肌等器官的脂肪变性，主要的超微结构改变是线粒体异常。瑞氏综合征的发病率相对较颅内感染性疾病低，但来势凶猛，死亡率高，治疗不及时或严重者可在数日内甚至24小时内死亡，但轻症或治疗及时者可在疾病的早期停止进展而逐渐康复，因此，及早诊断、及时治疗很重要。临床医生应提高对本病的警惕性，熟悉和掌握其临床诊断与治疗措施，提高认知和防治水平，以最大限度地提高救治成功率、降低患儿的病残率和病死率。   临床诊断和 1.1诊断线索  了解疾病发生的相关因素和临床现，可为临床医生提供诊断线索。 1.1.1发病因素 瑞氏综合征发病的确切病因至今不完全清楚，相关的研究文献均提示其发病的病因是多因素的，一般认为与下列因素有关。        ①感染： 多数患儿病前常见病毒感染，表现为呼吸道或消化道症状。致病原可能是流感病毒、柯萨奇病毒、疱疹病毒、EB病毒、水痘、副流感、肠道病毒等。但至今尚没有证据认为本病是由于病毒的直接感染所致。        ②药物：有较多的证据认为，患儿在病毒感染时服用水杨酸盐（阿斯匹林）者，以后发生本病的可能性大。近年来在英、美等国家减少或停止应用水杨酸以后，本病的发生率已有所下降。此外，抗癫痫药物丙戊酸钠也可引起与瑞氏综合征相同的症状。       ③毒素：黄曲霉素、有机农药等污染食物中毒者可出现与本病相同的症状。       ④遗传代谢病：一部分病儿有家族史。有些先天性代谢异常可引起瑞氏综合征的表现，有时称为瑞氏样综合征（Reye-like syndrome），例如全身性肉碱缺乏症，鸟氨酸氨甲酰基转移酶缺乏引起的高氨血症等。随着遗传学技术的进步，将有更多的瑞氏综合征得出遗传代谢病的特异诊断。    临床表现       1、前驱口腔症状 ；在病前2周内常有上呼吸道和肝病消化道肝癌病毒感染口腔的前驱口腔症状，如发热、咳嗽、流涕、呕吐、腹泻等征象，或患有水痘等病毒性传染病。       2、消化系统症状 ； 患儿起病时有频繁呕吐，有时可伴呕血。       3、肝脏损害症状 ；为瑞氏综合征特征性的临床表现，其特征为有肝功能障碍但多无黄疸。查体可见患儿有肝脏肿大、质地异常。       4、 脑部损害症状 ； 为本病最为突出的表现。当前驱口腔症状好转时，可突然出现频繁呕吐和剧烈的头痛，开始时兴奋烦燥、精神错乱、嗜睡，随后转为惊厥、昏迷、呼吸推拿不整等，乃至出现去大脑强直状态。随着病情的发展，意识障碍和颅内压增高的表现进行性加重，最后发生脑疝和脑干功能障碍，可因呼吸、循环衰竭而死亡。本病的神经系统局限性体征和脑膜刺激征不明显。      5、低血糖和高血氨 ；多数患儿出现低血糖和高血氨的症状，少数伴有脱水和代谢性酸中毒等水电解质代谢紊乱。    辅助检查      血常规；  白细胞总数大多明显增高，分类以中性粒细胞增高为主。      肝功能检查； 血清丙氨酸转氨酶增高，凝血酶原时间延长。      血生化检查； 血氨、血浆游离脂肪蛋白质酸和短链脂肪蛋白质酸升高。血糖大多降低，也有少部分患儿血糖正常。      脑脊液检查； 除在线压力很痛升高外，细胞数和蛋白多在正常范围之内。      脑电图检查； 在线呈中、重度弥漫性异常。      影像学检查； 头颅CT和MRI检查在线有助于排除脑部占位性病变。      肝脏活检； 本病的确诊依赖于肝脏的活体组织检查，可见肝细胞内有大量脂肪滴，电镜下观察线粒体膨大以及致密体的减少或消失等特征性改变。    诊断和鉴别诊断      诊断 ；诊断依据为病史、临床表现和辅助检查。根据患儿病前有前驱病毒感染和以后急性进行性脑部症状，如呕吐、惊厥、意识障碍，但没有神经系局灶征、脑脊液压力高但无炎症改变等特点就应考虑瑞氏综合征的可能。再根据生化代谢的特点如早期血氨高、血糖低、凝血酶原时间延长、血清转氨酶升高、血胆红素不高等方面来支持本病的诊断。对本病的诊断，临床医生要有足够的警惕性，如能早期诊断、及时治疗，就可能避免发展为后期的严重颅内压增高、脑疝和脑干中枢受压的严重表现。    鉴别诊断； 瑞氏综合征常常会被误诊，部分原因在于这种病很不常见，可能会被误诊为脑炎、脑膜炎、糖尿病、服药过量或中毒等，因此，鉴别诊断很重要。瑞氏综合征突出的临床表现为肝损害和脑损害两部分，临床医生在进行疾病的诊断时，需注意与有类似临床表现的其他疾病进行鉴别诊断。      1 中枢神经系统感染疾病；如病毒性脑炎、化脓性脑膜炎等，这些疾病与瑞氏综合征的主要区别是其脑脊液有炎症改变。     2急性中毒性脑病； 是一组诊断标准不很明确的综合征，其与瑞氏综合征的共同点是常与全身性感染有关，临床表现也是惊厥和意识障碍等颅内压增高的症状，脑部病理变化也是有脑水肿、没有炎症细胞浸润。所不同的是，中毒性脑病没有线粒体病变，不伴内脏脂肪变性，如治疗及时，一般病程较瑞氏综合征为轻。    3 病毒性肝炎 ；与瑞氏综合征的主要区别是持续性肝功能损害时伴有黄疸出现。    4 遗传代谢病 ；有不少遗传代谢性疾病的临床表现与瑞氏综合征相似，例如尿素循环的酶系统的缺陷（鸟氨酸氨甲酰基转移酶缺乏等），全身性肉碱缺乏症，一些有机酸尿症，中链和长链脂肪酸酰基辅酶脱氢酶缺陷等。这些遗传代谢病许多都伴有高氨血症，有的伴有二羧酸尿症。其特点是有家族史，起病较早且有相同症状的反复发生或周期出现，肝不大，生长发育迟缓，常因进食大量其所不能代谢的食物而诱发，例如有先天性高氨血症的代谢病患者可因进食大量蛋白质食物而突发类似瑞氏综合征的症状。遗传代谢病的确诊要靠生化代谢、酶测定、基因分析等方法。   临床分期 在临床上，以患儿脑病症状的发展为依据，按患儿的病史、病情及病程，分为以下5期。 Ⅰ期 主要表现是美容呕吐、嗜睡、淡漠。 Ⅱ期 有定向力丧失、谵妄、不安、呼吸推拿深快、腱反射亢进、肝功能不全。 Ⅲ期 有意识模糊或昏迷，去皮层强直，过度换气，病理反射，瞳孔对光反应存在，肝功能不全，脑电图明显异常。 Ⅳ期 昏迷加深，去大脑强直体位，瞳孔散大、对光反应消失，脑干功能障碍，呼吸推拿不整，各型抽搐，视乳头水肿。 Ⅴ期 全身肌张力消失，腱反射引不出，对外界刺激无反应，心率变慢，血压降低，终至呼吸推拿停止。 本分期的Ⅰ、Ⅱ期代表脑水肿的加重过程和肝功能障碍所致代谢紊乱，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ期是颅内压增高和脑疝的发展。小饮食婴儿的病情特点是发热明显，突然呼吸推拿急促或暂停，易有惊厥发作，前囟饱满，频繁美容呕吐，低血糖。  治疗措施     消除脑水肿是治疗本病的重点，是改善预后的关键，应注意保护肝功能和加强支持疗法，有人采用换血疗法，以去除毒素、降低血氨，纠正凝血障碍，取得了一定疗效。 应采取综合措施。重点是纠正代谢紊乱、控制脑水肿、降颅内压，加强护理和控制惊厥等对症处理。  1.纠正代谢紊乱     ①低血糖必须及时纠正，静脉输入10％～15％葡萄糖，每日约1200～1600ml/m2。当血糖达到稍高于正常水平时，可加用胰岛素以减少游离脂肪酸。    ②降血氨可用腹腔透析，新鲜血液交换输血；精氨酸滴注或新霉素口服或灌肠以减少产氨；瓜氨酸可使氨转变为尿素。    ③维持电解质及酸碱平衡，注意防止低钙血症。    ④用维生素K治疗低凝血酶原。 2.控制脑水肿、降低颅内压、维持脑的灌注压     ①降颅内压用渗透利尿剂，甘露醇静注，每次约1.0g/kg，开始每4～6小时一次。地塞米松可同时应用。血液渗透压应维持在 315～320mOsm/L。   ②监测颅内压可用蛛网膜下或硬膜外的测压计，使颅内压维持在2.67kPa（20mmHg）以下。   ③监测血气，保持呼吸道通畅，防止低氧血症和高碳酸血症，以避免加重脑水肿。   ④维持正常血压，以保证脑内灌注压在6.67kPa（50mmHg）以上。脑灌注压＝平均动脉压-颅内压，如果脑灌注压过低，则引起脑缺氧，加重脑水肿。脑水肿时常须限制液体入量，但应适当，以免出现低血容量性低血压。   ⑤其他降颅内压的方法亦可选择使用。如过度通气治疗，可降低PaCO2，使脑血管收缩，脑容积减小。有人主张用大剂量苯巴比妥昏迷以降颅内压，同时需有脑电图监测和人工呼吸设施。苯巴比妥的血中浓度应在25～40μg/ml。  3.加强护理、控制惊厥 注意保持气道通畅，保持适应的头高位但不可屈颈。正确记录出入量。体温应维持在37℃以下。有惊厥者用止惊剂。气管切开的系带不可过紧以免阻碍脑的静脉还流。