子宫颈癌诊断标准

ICs 11。020 CO5 中 华 人 民 共 和 国 卫 生 行 业 标 准 Ws 334- 2ˉ011 宫 颈 癌 诊 Diagnosis criteria For cerviCal cancer 201⒈ 0Π -0丨 发布 中华人民共和国卫生部 发 布 2011-12-01 实施 Ws 334-2011 刖 舀 本由卫生部医疗服务标准专业委员会提出。 本标准由中华人民共和国卫生邯批准。 本标准按照 GB/T1.1-2009给 出的规则起草。 本标准起草单位 :山 东大学齐鲁医院、中国医学科学院北京协和医院、北京大学人民医院、复旦大学 附属妇产科医院、浙江大学医学院附属妇产科医院、华中科技大学同济医学院附属同济医院、中山大学 附属肿瘤医院、首都医科大学附月北京朝阳医院。 本标准主要起草人 :孔北华、沈铿、郎景和、崔恒、革有吉、谢幸、马丁、刘继红、宋学红、睛龙、杨兴升、 张友忠。 WS 334-ˉ 2011 子 宫 颈 癌 诊 断 1 范 围 本标准规定 了子宫颈癌的诊断依据 、确定诊 断 、鉴别诊断和疾病分期 。 本标准适用 于全国各级各类医疗卫生机构及其 医务人员对子窝颈癌的诊断 。 2 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件 。 2.1 子宫颈癌 cewicaⅡ cancer 起源于子宫颈鳞状上皮或腺上皮细胞 的恶性肿瘤 ,专指子宫颈浸润癌 ,包括微小浸润癌 。其主要 组 织学类型为鳞状细胞癌 (70%~8o%),腺癌和腺鳞癌 (15%~2o%),其余为透明细胞癌 、神经 内分泌癌 、 小细胞癌等少见特殊类型 。 2.2 子宫颈上皮 内瘤变 cervncaⅡ iⅡtraepitheⅡiaⅡ m∞pⅡasia 子宫颈癌的癌前病变 ,以往称子宫颈上皮不典型增生 ,根据不典型细胞在上皮 内所 占的范 围和病变 程度分为三级 ,它反映了子宫颈癌发生发展 中的连续病理过程 。该病变具有不同的转归 ,它可以 自然 消 退 ,亦可发展为子宫颈癌 ,后者一般需要 5年~10年的时间。 2.3 人类乳头瘤病毒 human papi【1omavirus ˉ种环状双链 DNA病毒 ,具有宿主和组织特异性 ,只 感染人的皮肤和黏膜组织。共有 100多种亚 型 ,根据致癌的危险性分为低危型和高危型两类 ,6、 11等低危型常引起外生殖器湿疣病变 ,16、 18等高 危型的持续感染是子宫颈上皮内瘤变和子宫颈癌的主要病因。 3 缩略语 下列缩略语适用于本文件。 CIN:子宫颈上皮内瘤变 (cervicahntraepithelial neoplasia) HPV:人类乳头瘤病毒 (human papm。mavims) TBs:TBS系统(the bethesda system) ASGUs:意义未明的不典型鳞状细胞(atypical squamous cells of undetermined⒍gnificancΘ ASC=H:不典型鳞状细胞 ,不 除外高度鳞状上皮 内病变 (atypical squamous ceIls,cannot exclude HSIL) LSIL:低 度鳞状上皮内病变 (low-grade squamous intraepithelial lesion) HSIL:高 度鳞状上皮内病变 (higll grade.squamouo intraepithelial lesion) AGC:不典型腺上皮细胞 (atypica1glandular cells) LEEP:环无彡哇L切术 (loop electrosurgical excision procedure) CKC:冷刀锥切术(cold knife∞nizatioω WS 334-ˉ 2011 ECC:子宫颈管内膜刮取术 (cnd。ccrviⅡlI c"rc11agc) VIA:内 目艮醋酸白试验 (visl!ahnsI)cc1i()n with acc1ic acid) VIH:肉眼卢格氏碘试验 (visual inspcc】ion wi11)lusFt,l’s iodinc) CT:计算机 X射线断层扫描 (comI)u tr·【l ton1oKraphy) MRI:磁共振成像 ,核磁共振成像 (n、鹕nctic rcsonancc imaging) PET:正 电子发射断层扫描(positron cmission101nography) WHO:世界卫生组织 (world hcalth o珥a“zation) FIGO:国际妇产科联盟(intcmationa"cderation of gyn∝ology and obstctrics) 4 诊断依据 4.1 病史 应详细询问病史 ,尤其是有无子宫颈细胞学结果异常或 CIN治疗史。高危因素包括多个性伴侣、 性传播性疾病史、长期应用免疫抑制药物或患有免疫抑制性疾病史 、长期吸烟史 、长期 口服避孕药史和 多年未行子宫颈癌筛查史等。 4.2 临床表现 CIN或早期子宫颈癌可以无任何症状。患者多有 阴道出血或阴道分泌物增多。阴道出血可表现 为性交后或妇科检查后接触性出血 ,非经期不规则阴道流血或绝经后阴道流血。阴道分泌物稀薄似水 样或米泔水样 ,有腥味 ,可 因癌组织坏死感染而呈恶臭味。晚期患者可出现盆腔疼痛、尿频 、尿急、血尿、 肛门坠胀、便血、下肢水肿和疼痛。终末期患者可出现发热、贫血、消瘦等恶病质表现。 4,3 妇科检查 4.3.1 外阴检查 :应观察有无新生物。 4.3.2 阴道和子宫颈检查 :应用窥阴器观察子宫颈及新生物大小、部位 、形态 ,阴 道穹隆和阴道壁是否 受侵犯及浸润范围。CIN和早期子宫颈癌可无明显病灶 ,子宫颈呈光滑或糜烂状。外生型可见宫颈息 肉状或菜花状新生物 ,质脆易出血。内生型可见宫颈增粗、质硬、呈桶状。 4.3.3 双合诊及三合诊检查 :应先行双合诊检查阴道壁和子宫颈 ,注意病灶部位、大小 、质地 、有无接触 性出血。然后检查子宫体 ,再检查子宫双侧附件和宫旁组织 ,注意有无增厚和质地。最后行三合诊检 查 ,主要注意检查盆腔后部及盆壁情况 ,了 解子宫颈主、骶韧带和宫旁组织厚度、弹性、有无结节形成、病 灶是否已累及盆壁以及直肠壁 、是否受到浸润等。 4.4 全身检查 除常规检查外 ,应注意全身浅表淋巴结有无肿大 。特别是腹股沟区和锁骨上淋巴结 。应注意脊肋角 肾脏区有无压痛或包块。 4.5 辅助检查 对 CIN和子宫颈癌的早期诊断应采用子宫颈细胞学检查 、阴道镜检查 、组织病理学检查的“三阶 梯”程序。子宫颈病灶明显时可直接行活组织病理学检查。 4.5.1 子宫颈细胞学检查 :对有性生活史 3年以上的女性应行子宫颈细胞学筛查 ,宜采用液基细胞学 方法 ,亦可采用传统的巴氏涂片 ,无论何种方法均宜采用 TBS报告系统。取材部位应选择子宫颈鳞柱 转化区和子宫颈管两处。 4.5.2 高危型 HPV DNA检 测 :对 30岁 以上女性的高危型 HPV-DNA检 测 ,可用于子宫颈癌筛查、 2 、VS 334-— 2o11 ASC-tJS分流和宫颈病变治疗后的随访检众。 4.5.3 阴道镜检查 :对 内眼观子宫颈尢uJ W病灶 ,但 fl∷颈细胞学检伶异常 ;或 Λ `∶ 1丿 s伴有高危 `Ι 刂 HPV DNA检查阳性 ;或妇科检查怀疑子宙颈病变 ,应行阴道镜检奋。 4.5.4 子宫颈活检 :除 肉眼可见的明显病灶呵以汪接取 i·J外 ,其余 n∫疑病变均应在阴逍镜指导 卜取栩。 无条件时可采用 VIA或 VII冫 I染色帮助取羽。阴道镜检查未发现病变时 ,依 掂细胞学结果 lll在F宙 颈 鳞柱交界区多点取材。所取活组织应有一定深度 ,应包括上皮及问质组织。 4.5.5 ECC:对 细胞学异常或临床可疑雨阴道镜检查阴性或不满意或镜 下活检阴性 、细胞学检查 为 ΛGC或怀疑腺癌 ,应行 ECC。 从前后左右四壁刮取。 4.5.6 子宫颈锥切术 :对细胞学检查结果多次异常或细胞学结果 HSIL,但 阴道镜检查阴性或不满意 或镜下活检阴性或 ECC阴性 、活检组织病理学 CIN2、 CIN3、 可疑微小浸润癌、原位腺癌、ECC可疑者均 应行诊断性锥切术 ,可采用 LEEP锥 切或 CKC。 4.6∶ 其他辅助检查 确诊后应行胸部 X线检查、血尿常规检查、肝肾功能检查 ,必要时进行静脉肾盂造影、膀胱镜检查、 直肠镜检查 ,有条件时可选择 CT、 MRI、 PET等检查。 5 鉴别诊断 子宫颈癌应与以下情形相鉴别 : a) 子宫颈柱状上皮异位 ; b) 子宫颈息肉 ; c) 子宫颈结核 ; d) 子宫颈炎性溃疡 ; ω 子宫颈湿疣 ; D 子宫颈子宫内膜异位症 ; g) 子宫颈肌瘤 ; h) 子宫黏膜下肌瘤 ; i) 子宫颈转移癌。 6 确定诊断 6.1 确诊子宫颈癌的依据应为组织病理学检查。 6.2 组织病理学诊断报告应采用 WHO子 宫颈肿瘤组织学分类 (2003年 ),见附录 A。 6.3 组织病理学分级 :G1(高 分化 )、 G2(中 分化 )、 G3(低分化 )、 Gx(无法评估 )。 6.4 组织病理学诊断报告应包括标本切除方法、组织类型、分化程度 、病灶浸润深度、病灶最大径线 、病 灶数 目、脉管是否受累、切缘情况、病灶与切缘距离等。 ˉ 7 疾病分期 7.l 子宫颈癌的疾病分期应采用临床分期。 7.2 临床分期依据妇科检查和全身检查 、阴道镜检查、活组织检查、ECC、 子宫颈锥切 、宫腔镜检查 、膀 胱镜检查 、直肠镜检查 、静脉肾盂造影以及肺部和骨骼的 X线检查的结果。 7.3 腹腔镜检查 、超声检查、CT、 MRI、PET检查虽对制定治疗计划有益 ,但不列人临床分期依据。 、Vs 334- 2ˉ011 7.4 临床分期应由有的医师根据临床评估确定。 7.5 临床分期应在治疗之前进行 ,不能l,sl后来的f术和病 Jlll发现 i盯四政 ,即 使笈发也不例外。 7.6 对临床分期存有争议时 ,应归于较 早的分期。 7.7 对可疑的膀胱或直肠黏膜受累 ,应通过活组织病理学检奄确诊。 7.8 手术治疗后病理学检查可用于准确描述疾病范围 ,但 不能用 i二变 吏临床分期。疾病分期应 采用 FIGO临床分期标准(2009年 ),见附录 B。 Ws 334- 2ˉ011 附 录 A (性附录 ) WHo子宫颈肿泅组织学分类 (2003年 ) A。 1 上皮性肿瘸 A。 1.1 鳞状上皮肿馏和疝前病变 A。 1.1.1 鳞状细胞癌 : a) 角化型 ; b) 非角化型 ; Θ 基底细胞样癌 ; o 疣状 ; Θ 湿疣状 ; f) 乳头状 ; D 淋巴上皮瘤样 ; h) 鳞状移行细胞癌。 A。 1.1.2 早期浸润(微小浸润〉鳞状细胞癌。 A。 1.1.3 鳞状上皮内瘤变 子宫颈上皮内瘤变(CIN)3级/原位鳞状细胞癌。 A。 1.1.4 良性饼状细胞病变 : a, 尖锐湿疣 ; b) 鳞状上皮乳头状瘤; , 0 纤维上皮性息肉。 A。 1.2 腺上皮肿瘤和疳前病变 A。 1.2‘ 1 腺癌 : D 黏液腺癌 : ——宫颈内膜型 ; ——肠上皮型 ; ——印戒细胞型 ; ——微偏腺癌 ; ——绒毛管状型。 ω 子宫内膜样腺癌 ; o 透明细胞癌 | d, 浆液性腺癌 ; o 中肾管腺癌。 A。 ⒈2.2 早期浸润性腺癌。 A。 1.2.3 原位腺癌。 人 1.2.4 腺上皮不典型增生。 A。 1.2.5 良性腺上皮病变 : ω 苗勒乳头状瘤 ; Ws 334- 2ˉ011 b) 宫颈内膜息肉。 A.1.3 其他上皮性肿馏 A。 1.3.1 腺鳞癌 毛玻璃样细胞癌。 A。 1.3.2 腺样垂性癌。 A.1.3.3 腺样基底细胞癌。 A1.3.4 神经内分泌肿瘤 : ω 类癌 ; b, 不典型类癌 ; c) 小细胞癌 ; d) 大细胞神经内分泌癌。 A。 1.3.5 未分化癌 。 A。 2 间叶肿瘤和痴样病变 A。 2.1 平滑肌肉瘤。 A。 2.2 子宫内膜样间质肉瘤 ,低度恶性 。 Δ 2.3 未分化宫颈肉瘤。 人 2.4 葡萄状肉瘤。 A。 2.5 腺泡状软组织肉瘤 。 A。 2.6 血管肉瘤。 A。 2.7 恶佳周围神经鞘瘤。 A.2.8 平滑肌瘤 。 A。 2.g 生殖道横纹肌瘤。 A。 2.10 术后梭形细胞结节。 A。 3 混合性上皮和间叶肿馏 A。 3.1 癌肉瘤 (恶性苗勒混合瘤 ;化生性癌 )。 A.3.2 腺肉瘤。 A。 3.3Wilms疣曾。 A。 3.4 腺纤维瘤。 A。 3.5 腺肌瘤。 A。 4 黑色素肿谪 A。 4.1 恶性黑色素瘤 : A。 4.2 蓝痣。 A。 5 生殖细胞肿瘤 A。 5.1 卵黄驻瘤。 入 5.2 皮样垂肿。 6 Ws 334——2011 A。 5.3 成熟囊性畸胎瘤。 A。 6 淋巴和造血组织肿瘤 A。 6.1 恶性淋巴瘤 (特殊类型 )。 A.6~2 白血病 (特殊类型 )。 A。 7 转移性肿瘤 Ws 334- 2ˉ011 附 录 B (规范性附录 ) FICo子宫颈癌临床分期 (2009年 ) 子宫颈癌临床分期 ,见表 B.l。 表 B.1 FIGo子宫颈癌临床分期 (2O09) 期 别 肿 瘤 范 捌 I期 IA IA1 IA2 IB IB1 IB2 癌灶严格局限于子宫颈 (扩展至宫体将被忽略 ) 镜下浸润癌 ,间质浸润深度≤5mm,水平扩散≤7mm 间质浸润深度≤3mm,水平扩散≤7mm 间质浸润深度>3mm,且≤5mm,水平扩散≤7mm 肉眼可见病灶局限于宫颈 ,或临床前病灶>IA期 肉眼可见病灶最大径线≤4cm 肉眼可见病灶最大径线>4cm ⅡA1 ⅡA2 Ⅱ期 ⅡA 癌灶超过子宫颈 ,但未达骨盆壁或未达阴道下 无宫旁浸润 肉眼可见病灶最大径线≤4cm 肉眼可见病灶最大径线)4cm ⅡB 有宫旁浸润 Ⅲ期 ⅢA ⅢB 癌灶扩展到骨盆壁和(或〉累及阴道下 1/3和 (或 )引 起肾盂积水或肾无功能者 (除外其他原因) 癌累及阴道下 l/3,但未扩展到骨盆壁 癌扩展到骨盆壁和(或 )引起肾盂积水或肾无功能 Ⅳ期 ⅣA ⅣB 癌灶播散超出真骨盆或 (活 检证实)侵犯膀胱或直肠黏膜 ,泡状水肿者不列人Ⅳ期 癌播散至邻近器官 癌播散至远处器官