重症肺炎的现代诊断与治疗

null重症肺炎 现代诊断治疗重症肺炎 现代诊断治疗主任医师 肖彪定义定义重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统症状外，尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的现。重症肺炎重症肺炎可发生于 社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP) 医院获得性肺炎 (nosocomial pneumonia，NP或hospital acquired pneumonia，HAP) 以重症监护病房（ICU）里的获得性肺炎和呼吸机相关肺炎 (ventilator associated pneumonia，VAP)常见。 HAP亦常发生于免疫抑制宿主以及其他重危患者。社区获得性肺炎社区获得性肺炎null重症CAP临床表现1. 意识障碍 2. 呼吸频率>30次/分 3. PaO2<60mmHg. PaO2/FiO2<300 ,需行机械通气 4. 血压<90/60mmHg 5. 胸片示双侧或多肺叶受累或入院48h内病变扩大≥50% 6. 少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性肾衰需透析 中华医学会呼吸病学分会. 中华结核和呼吸杂志. 1999, 22: 99 nullnullnull重症CAP罹患因素重症CAP罹患因素1. 年龄＞65岁。 2. 存在基础疾病及相关因素： ①慢性阻塞性肺疾病； 　　 ②糖尿病； ③慢性心、肾功能不全； ④吸入或易致吸入因素； ⑤近1年内有因CAP而住院史； ⑥精神状态改变； ⑦脾切除术后状态； ⑧慢性酗酒或营养不良。 　　重症CAP罹患因素重症CAP罹患因素3.体征异常： ①呼吸频率＞30次／min； ②脉搏≥120次／min； ③血压＜90／60mmHg； ④体温≥ 40℃或＜35℃； ⑤意识障碍； ⑥存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。 　　重症CAP罹患因素重症CAP罹患因素4.实验室和影像学异常 ① WBC＞20×109／L，或＜4×109／L，或中性粒细胞计数<1×109／L； ② 呼吸空气时PaO2＜60mmHg、PaO2/FiO2＜300，或PaCO2＞50mmHg； ③ 血肌酐(Scr)＞106μmol/L或血尿素氮(BUN)＞7.1mmol/L； ④ Hb＜90g/L或红细胞压积(HCT)＜30％； ⑤ 血浆白蛋白＜2.5g/L； ⑥ 败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据。如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(PTT)延长、血小板减少； ⑦ X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。nullATS重症CAP诊断 主要标准 1.需要机械通气 2.48h内肺部浸润 　增大 50% 3. 脓毒性休克 4. 急性肾衰 次要标准 1.呼吸 30/min 2. PaO2/FiO2<250 3. 双肺或多叶受累 4. 收缩压<90mmHg 5. 舒张压<60mmHg诊断：1条主要标准或2条次要标准AJRCCM 2001; 163: 1770 American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 重症CAP诊断标准重症CAP诊断标准符合1条主要标准或2条次要标准即可诊断为重症肺炎。 具备2条主要标准（机械通气或败血症体征）中1条，或3条次要标准（收缩压＜90mmHg，多叶病变，PaO2/FiO2<250）中2条，作为入住ICU标准。AJRCCM 2001; 163: 1770英国胸科学会（BTS）英国胸科学会（BTS） CAP患者若出现呼吸频率≥30次/min、舒张压≤60mmHg、BUN＞7.0mmol/L和意识障碍中的2条属于重症肺炎，应及时收治ICU。医院获得性肺炎医院获得性肺炎HAP诊断标准(1)HAP诊断标准(1)中华医院管理学会医院感染管理专业委员会制订、由卫生部颁布的《医院感染诊断标准》中下呼吸道感染的诊断标准HAP诊断标准(2)HAP诊断标准(2)临床诊断 入院48小时后发生的肺部浸润，并符合下述两条之一即可诊断。 1. 患者出现咳嗽、痰粘稠、肺部出现湿罗音，并有下列情况之一： （1）发热。 （2）白细胞总数和（或）嗜中性粒细胞比例增高。 （3）X线显示肺部有关性浸润性病变。 2. 慢性气道疾患患者稳定期（慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气 肿、 哮喘、支气管扩张症）继发急性感染，并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。 HAP诊断标准(3)HAP诊断标准(3) 病原学诊断 临床诊断基础上，符合下述六条之一即可诊断。 1. 经筛选的痰液，连续两次分离到相同病原体。 2. 痰细菌定量培养分离病原菌数≥106cfu/ml 3. 血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体。 4. 经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌数 ≥106cfu/ml；经BAL分离到病原菌数≥104 cfu/ml；或经防污染标本 刷(PSB)、防污染支气管肺泡灌洗(PBAL)采集的下呼吸道分泌物分离 到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者病原菌数必须 ≥103cfu/ml。 5. 痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其它特 殊病原体。 6. 免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据。 “colony forming units”。cfu/mL指的是每毫升样品中含有的细菌群落总数。 HAP病情严重度HAP病情严重度 轻、中症：一般状态较好。早发性发病（入院≤5天、机械通气≤4天），无高危因素，生命体征稳定，器官功能无明显异常。 重症：同CAP。晚发性发病（入院>5天、机械通气>4天）和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准，亦视为重症。 中华医学会呼吸病学分会. 中华结核和呼吸杂志. 1999, 22: 99 内源性感染机制内源性感染机制HAP病原菌与患者自身口咽部乃至胃肠道定植菌有高度同源性。 口咽部定植菌随分泌物吸入下呼吸道并突破机体免疫防御机制引起HAP。HAP危险因素 HAP危险因素 宿主 老年人、慢性肺部疾病或其它基础疾病、恶性肿瘤、免疫受损、昏迷、吸入、近期呼吸道感染等。 医源性 长期住院特别是久住ICU、人工气道和机械通气、长期经鼻留置胃管、胸腹部手术、先期抗生素治疗、糖皮质激素、细胞毒药物和免疫抑制剂、H2-受体阻滞剂和制酸剂应用者。HAP的临床诊断注意事项 HAP的临床诊断注意事项 临床表现、实验室和影像学所见对HAP的诊断特异性甚低，尤其应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS等。 粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP时X线检查可以阴性，卡氏肺孢子虫肺炎有10~20%患者X线检查完全正常。病原学标本采集病原学标本采集准确的病原学诊断对HAP处理的重要性甚过CAP HAP患者除呼吸道标本外常规作血培养2次 呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量培养 在免疫损害宿主应重视特殊病原体的检查病原学标本采集病原学标本采集为减少上呼吸道菌群污染，在选择性病例应采用侵袭性下呼吸道防污染采样技术。 在ICU内HAP患者应进行连续性病原学和耐药性监测。 不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单孢菌、沙雷菌、肠杆菌属细菌、军团杆菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和结核杆菌可以引起HAP的爆发性发病。 小儿重症肺炎 小儿重症肺炎 小儿重症肺炎多见于6月--1岁小儿，除一般肺炎所具有的热、咳、喘和肺部罗音外，由于严重缺氧和毒血症，常有全身中毒症状和其他系统受累的表现。凡属下列类型者都为重症肺炎 。1.心血管型：1.心血管型：主要为心衰表现： a.心率突然>180次/分 b.呼吸突然加快，>60次/分 c.突然极度烦燥不安，明显发绀，面色灰白，指甲微循环再充盈时间延长。 d.肝脏迅速增大。 e.心音低钝，或有奔马律，颈静脉怒张。 f.少尿或无尿，颜面、眼睑或下肢浮肿。 2.喘憋型肺炎 2.喘憋型肺炎 起病急，严重喘憋，可闻及哮鸣音，烦躁不安，缺氧严重者可呈昏迷状，吃奶饮水发呛，大都不能进食。 3.败血症型 3.败血症型 中毒症状严重，如高热，嗜睡或昏迷，不能进食，皮肤可见出血点。 4.胃肠型 4.胃肠型 纳差，腹泻，呕吐，若发生中毒性肠麻痹，腹胀加重影响呼吸，肠鸣音消失，呕吐咖啡渣样物，血便。 5.神经系统型 5.神经系统型 a.嗜睡8小时以上，眼球上窜，斜视，凝视。 b.球结膜水肿，前囟紧张。 c.昏迷，昏睡，反复惊厥（高热，低钙除外)。 d.瞳孔改变，对光反射迟钝或消失。 e.中枢性呼吸节律不整或暂停。 f.脑脊液压力增高，细胞数，蛋白正常或偏高。 输液实施原则 输液实施原则 为防止输液加重心脏负担，引起心衰。 １．输液前可给一剂强心针。５０％GS 10ml 西地兰 0.02mg／kg （iv 慢） ２．掌握输液的量、质、速 。null量： 按患儿每日生理需要量计算，以每日60ml/kg为宜。 具体用法: 先给总量的１／２，ivgtt 。如能口服，余量可缓慢口服。如不能口服，则余量亦ivgtt，速度要更慢。如果仅为静脉给药，按每日20ml／kg计算。 null质： 1.补液宜低张液，以4:1液为佳。配制方法：4份5-10％GS + 1份0.9％NS。 2.酸中毒宜适当补碱，一次用量为5％SB 5ml／kg，必要时可重复一次。5％SB为重张液,静滴前稀释成1.4％的等张液。稀释方法：5份5-10％GS + 2份5％SB。 3.如发生酸中毒后综合征(纠正酸中毒后，突然发生惊厥，手足抽搐或呼吸改变)，可立即给予10％GaGS 10ml加入4:1液中ivgtt 。 4.对强心甙治疗无效的心血管型肺炎，可用0.5％硫酸镁治疗。具体用法：25％MgSO4 4ml + 5％GS 20ml即成，每日总量0.1／kg，可连用2-6天。 null速：以每小时3-5ml/kg为宜(此时单位时间内进入体内总量=同时间肾成尿量+皮肤不自觉蒸发量，不至引起循环量突然增多而致心衰、肺水肿)，输液时可分三步进行： 1. 4:1液 20ml/kg 2. 1.4％SB 15-20ml/kg （8-10gtt/分） 3. 4:1液 20ml/kg （5-7gtt/分）， 胃肠型并发脱水酸中毒者可用2:2:1液纠正，总量比无肺炎的胃肠型患儿少1/3，速度要慢。配制方法：2份5-10％GS + 2份0.9％NS + 1份1.4％SB。 小儿重症肺炎治疗 2007 3 15重症肺炎治疗重症肺炎治疗病原菌抗生素宿主因素重症肺炎的抗菌治疗重症肺炎的抗菌治疗（一）重症肺炎抗菌治疗的难点与问题（一）重症肺炎抗菌治疗的难点与问题1.特异性诊断困难： 在重症肺炎侵袭性诊断技术的应用常受限制 诊断往往仅是临床上的，特异性很低。 2.病原学检查结果的临床意义不易判定： 在重症肺炎不但难以获取活组织标本，即便可行也往往不可能在肺炎发病时取得，也不可能代表最初的病原体。 经验性抗生素治疗、糖皮质激素应用等常使培养结果及组织学表现变得不可靠。 （一）重症肺炎抗菌治疗的难点与问题（一）重症肺炎抗菌治疗的难点与问题3.抗生素耐药： 使抗生素选择更加困难，疗效难以判断。 体外药敏结果与临床疗效不一致，如何判定体外药敏结果等问题存在困惑。 4.难以克服的宿主因素： 免疫抑制、意识障碍、营养不良和全身衰弱，不能及早撤停机械通气和去除胃管，以及心、肝肾功能损害。 5.感染控制措施不力。（二）抗菌药运用策略（二）抗菌药运用策略1、“重锤猛击”与 降阶梯治疗策略1、“重锤猛击”与 降阶梯治疗策略重锤猛击重锤猛击指在重症HAP获得细菌培养结果之前，应早期给予广谱抗生素联合治疗，尽可能覆盖所有可能的致病菌，如铜绿假单孢菌、鲍曼不动杆菌、MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)和产ESBL或Ampc酶的肠杆菌科细菌。 AmpC酶是一类既可由染色体介导，又可由质粒介导的头孢菌素酶，它与质粒介导的超广谱p内酰胺酶(ESBLs)是导致革兰阴性杆菌耐药的最重要的两类酶。重锤猛击重锤猛击最初经验性“猛击”治疗应符合下列条件： 1.重症肺炎； 2.高APACH II 评分；(急性生理学和慢性健康状况评分 ) 3.存在危险因素（已接受抗生素治疗、长时间住ICU、机械通气）； 4.老年人。 碳青霉烯类或具有抗假单孢菌活性的β-内酰胺类联合氨基糖苷类或喹诺酮类作为推荐。降阶梯治疗降阶梯治疗在最初经验性“猛击”治疗后，一旦获得细菌培养结果，尽可能根据临床情况和病原菌的药敏试验结果修改治疗方案，改用针对性强、甚至窄谱的抗菌药物。“重锤猛击”与降阶梯治疗策略“重锤猛击”与降阶梯治疗策略“猛击”和“降阶梯”实际上是一个整体治疗的两个不同阶段，相当于“经验性治疗”与“目标治疗”。 适用于已有器官功能损害的重症肺炎，威胁生命的肺炎，多重耐药菌和免疫抑制宿主的肺部感染。2、抗生素干预策略 （策略性换药）2、抗生素干预策略 （策略性换药）抗生素干预策略（策略性换药）抗生素干预策略（策略性换药）抗生素耐药日趋严重，尤其是三代头孢耐药率不断上升。 在医院特别是ICU等高耐药病区应根据耐药监测资料，采取果断措施停用严重耐药的抗生素，而以新的、有效的抗生素取代，以控制耐药菌的传播与蔓延。 抗生素干预策略用于重症感染 可供选择的药物主要有哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟。 策略性换药是循环用药的一种。null在一个病区内应防止长时间的使用一种或几种抗生素。严格限制第三代头孢菌素的应用。 一个病区内应根据本病区的细菌学调查情况，抗生素的敏感情况，选用抗生素。策略性换药的具体办法3、联合用药3、联合用药联合用药联合用药对于多重耐药病原菌感染的重症肺炎 联合治疗 采用第三、四代头孢菌素或碳青酶烯类或头孢菌素/酶抑制剂，或新一代喹诺酮类药物联合氨基糖苷类抗生素进行治疗。 采用联合治疗方案2～3天后如疗效欠佳应更换抗生素 更换新方案时应该“整体更换”，决不可今天换这药，明天改那药。 已用多种抗生素治疗无效者，需要与非感染性肺病鉴别。4、呼吸道局部给药4、呼吸道局部给药不主张普遍使用抗生素呼吸道局部给药法。 增加细菌耐药的可能性（三）重症CAP的抗菌治疗（三）重症CAP的抗菌治疗重症CAP常见病原体：重症CAP常见病原体：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等。 老年人特别是吸烟者流感嗜血杆菌比例增加，其他G－杆菌亦常见； 慢阻肺者，G－杆菌包括铜绿假单孢菌增加； 免疫抑制宿主特殊病原体比例明显增加。重症CAP抗菌药物选择重症CAP抗菌药物选择大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松； 具有抗假单孢菌活性的广谱青霉素/β内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前二者之一联合大环内酯类； 碳青霉烯类； 青霉素过敏者选用新喹诺酮联合氨基糖甙类。：说明：① 青霉素中介耐药(MIC 0.1～1.0 μg/ml)肺炎链球菌肺炎仍可选择青霉素，但需提高剂量，如青霉素G 240万U静脉滴注q 4～6h。高水平耐药或存在耐药高危险因素时应选择头孢噻肟、头孢曲松、新喹诺酮类，或万古霉素、亚胺培南。 最低抑菌浓度 Minimum Inhibitory Concentrations 说明：说明：② 支气管扩张症并发肺炎，铜绿假单孢菌是常见病原体，应针对性选择药物。亦有人提倡喹诺酮类联合大环内酯类，据认为此类药物易穿透或破坏细菌的生物被膜。 ③ 疑有吸入因素时宜联合选用抗厌氧菌的药物，如甲硝唑或克林霉素，或优先选择氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸。说明：说明：④ 抗菌药物疗程一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后3～5天停药，视不同病原体、病情严重程度轻重而异。 ⑤ 重症肺炎除有效抗菌治疗外，支持治疗十分重要。 （四）重症HAP的抗菌治疗（四）重症HAP的抗菌治疗重症HAP  治疗原则重症HAP  治疗原则经验性治疗 选择对常见致病菌有效的广谱抗生素 急性而危及生命的全身性感染 应注重收集细菌学资料 无法及时得到细菌学资料 针对性治疗 根据临床情况，参考药敏结果 针对性地改用相应的抗生素重症HAP常见病原体重症HAP常见病原体铜绿假单孢菌 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA) 不动杆菌 肠杆菌属细菌 厌氧菌抗菌药物选择：抗菌药物选择：喹诺酮类或氨基糖甙类联合下列药物之一 抗假单孢菌β内酰胺类如头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等； 广谱β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂(替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦钠、哌拉西林/他佐巴坦、替考拉宁 )； 碳青霉烯类(如亚胺培南)； 必要时联合万古霉素、斯沃(针对MRSA)； 高度怀疑真菌感染时应选用有效抗真菌药物。病原菌检测病原菌检测留取微生物检验标本(痰、血液)须在抗菌治疗前进行； 经验治疗48～72ｈ后对病情重新评估，有效者继续原方案治疗，不必顾及痰病原菌检查结果(血培养例外)；病原菌检测病原菌检测无效者则应将病原学检查结果结合临床，就其诊断意义作出判断，合理调整抗生素。 治疗无效有4种表现： ①病情持续恶化； ②肺炎持续存在或扩展； ③一度好转，72小时后恶化； ④治疗反应缓慢，疗效出现超过预期时间，且不显著。五、抗生素治疗失败原因五、抗生素治疗失败原因①抗菌谱未有效覆盖致病菌； ②致病菌耐药； ③抗生素局部浓度低； ④二重感染（肺内、肺外）； ⑤出现系统性炎症反应综合征（SIRS）和肺损伤。六、耐药菌的治疗六、耐药菌的治疗ESBL： 对三代头孢菌素均不敏感 碳青霉烯类是合理的选择 应用具有β内酰胺酶抑制剂的抗生素 头孢吡肟的应用须根据药敏MIC监测 AmpC： 对三代头孢菌素不敏感 头孢吡肟及碳青霉烯类是治疗首选 喹诺酮类及氨基糖甙类 避免使用三代头孢及其与酶抑制剂复合制剂 耐药菌的治疗耐药菌的治疗MRSA 发生率随着大剂量化疗的应用、口腔粘膜炎及中心置管的增加而增加 选用万古霉素、替考拉宁 替考拉宁尤其适用于肾功能损害者 耐药菌的治疗耐药菌的治疗多重耐药的绿脓杆菌 可选用下列药物 头孢他啶、头孢吡肟、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦+丁卡或氨曲南 可合用阿奇霉素 抑制生物被膜形成耐药菌的治疗耐药菌的治疗嗜麦芽窄食假单孢菌 磺胺 加用下列药物之一 头孢哌酮/舒巴坦、先福吡兰、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸、头孢他啶真菌感染的治疗真菌感染的治疗随着广谱抗生素的大量应用，真菌感染的发生率有上升趋势 真菌感染特征 临床表现无特异性 机会性真菌感染约20%发生全身血行散播 90%出现真菌性肺炎 全身反应：寒战高热，甚至中毒性休克。 精神状态改变：昏睡，淡漠，谵语，一过性意识障碍。 局部反应：肺炎、脑膜炎、消化道症状真菌感染的治疗真菌感染的治疗经验性治疗： 白色念珠菌、隐球菌最常见， 对氟康唑敏感，不敏感选用伏立康唑 首选氟康唑 针对性治疗：根据真菌检测结果和药敏试验，针对性用药三、机械通气三、机械通气机械通气机械通气部分重症肺炎患者需要机械通气支持，尤其是伴有基础病、免疫抑制、营养不良、老年人和伴有败血症者。 机械通气目标 使病变萎缩的肺泡重新复张，改善气体交换； 避免功能正常或接近正常的肺泡过度膨胀，防止气压伤发生。常用的机械通气模式常用的机械通气模式常规机械通气：根据低氧血症严重程度和肺顺应性降低的情况选择PEEP。 无创通气：包括CPAP、BiPAP。 侧卧位通气：将患侧肺部朝上，而健侧肺向下。 分侧肺通气：应用于广泛单侧肺炎导致呼吸衰竭时。四、支持治疗四、支持治疗重症肺炎患者处于高代谢状态 炎症、发热、低氧血症、呼吸功增加及交感神经系统兴奋等因素 治疗初期即应予营养支持。（一）营养支持的方案：（一）营养支持的方案：采用高蛋白、高脂肪、低碳水化合物的胃肠外营养。 蛋白质、脂肪、碳水化合物的热卡比 20%、20~30%、50%。 每天的蛋白质摄入量1.5~2g/kg 卡氮比为150~180kcal：1g 危重患者可高达200~300kcal:1g。（一）营养支持的方案：（一）营养支持的方案：每天适量补充各种维生素及微量元素。 调整电解质用量 注意补充影响呼吸功能的钾、镁、磷等元素。（二）营养支持的途径和方法（二）营养支持的途径和方法1.　肠道内营养 分为部分肠内营养（PEN）和全肠道内营养（TEN）。 重症肺炎一般采用TEN。 符合肠道生理过程； 降低呼吸衰竭患者上消化道出血的发生率； 避免营养液对患者肝实质的影响； 操作技术、护理要求相对简便。 可避免肠道外营养过程中易出现的并发症。（二）营养支持的途径和方法（二）营养支持的途径和方法2.　部分肠道内和肠道内营养（PEN－PPN）。 3.　肠道外营养　又可分部分肠道外营养（PPN）和全肠道外营养（TPN）。