循环系统

null心脏与大血管影像诊断 imaging diagnosis of heart and great vessels心脏与大血管影像诊断 imaging diagnosis of heart and great vessels心脏与大血管影像诊断 imaging diagnosis of heart and great vesselsnullDept. of Radiology, Union Hospital, HUST检查技术检查技术X线 x-ray 胸透 fluroscopy 摄影 radiography 心血管造影 angiocardiography CT computed tomography MR magnetic resonance imaging USG ultrasonography 核医学 nuclear medicine检查技术X线 x-ray 胸透 fluroscopy 摄影 radiography 心血管造影 angiocardiography CT computed tomography MR magnetic resonance imaging USG ultrasonography 核医学 nuclear medicine透视 fluoroscopy透视 fluoroscopy 　优点 多角度观察 利于观察大血管的搏动 观察心脏轮廓随体位变化情况 检查方法——常规X线缺点 影像不清晰 无客观记录 透视 fluoroscopy 　优点 多角度观察 利于观察大血管的搏动 观察心脏轮廓随体位变化情况 检查方法——常规X线缺点 影像不清晰 无客观记录 摄影 radiography摄影 radiography摄影要求：球管焦点至胶片距离2m (心脏远达片) 体位 后前位（posteroanterior projection, PA） 左前斜位（left anterior oblique projection, LAO）：向右旋转600 右前斜位（right anterior oblique projection, RAO）：向左旋转 45 0 ～ 600 +吞钡 左侧位（left lateral projection, LL）：向右旋转900+吞钡 婴幼儿：平卧前后位 　检查方法——常规X线null检查方法——常规X线PALAOLLRAO摄影检查的优缺点摄影检查的优缺点优点 可观察心脏的大体轮廓 了解肺血及肺血管发育情况 有无合并肺部病变 缺点 影像重叠 不能显示心脏大血管内部结构 不能动态观察心脏、大血管的搏动 　 　 检查方法定义 借助导管技术将对比剂快速注入心腔或大血管内，显示腔内的解剖结构及功能动态变化，是一种有创的检查。心血管造影 Cardioangiography, CAG设备要求设备要求心血管造影机 高压注射器 穿刺针、导丝、导管检查方法——心血管造影null右心造影 肺动脉造影 检查方法——心血管造影null升主动脉造影 左室造影 冠脉造影心血管造影心血管造影适应证 疑难心血管疾病、复杂先心畸形、冠脉病变、介入治疗 禁忌证 全身情况极度衰竭、对比剂过敏或过敏体质、心内膜炎、心肌炎、严重冠脉疾病、心衰 nullC T— computed tomography检查方法null扫描速度差，时间分辨率差，难以克服心脏和大血管搏动的影响普通CT临床应用 心包病变 心脏大血管血栓 主动脉瘤、夹层动脉瘤 鉴别纵隔血管与非血管性病变 检查方法多层面CT multi-slice CT多层面CT multi-slice CT单周扫描达亚秒级 层数多，三维重建效果好检查方法——CT电子束CT electron bean CT, EBCT电子束CT electron bean CT, EBCT扫描速度快，单层扫描50ms，可消除心血管搏动和呼吸运动的伪影检查方法——CT超速CT的临床应用超速CT的临床应用形态学方面： CT angiography, CTA 心血管疾病：心脏畸形、动脉瘤、动静脉畸形、动脉栓塞、狭窄 可显示主动脉及其一、二级血管 既有断面像，又可行三维重建，显示空间解剖优于血管造影，有替代血管造影的趋势检查方法——CTnull功能方面： 可显示心肌、瓣膜的活动 计算心室容量、心搏出量、射血分数 心肌血流灌注 冠脉钙化检测 检查方法——CTnullnullMRIMRI检查方法null多方位成像 基本成像平面 横断位 冠状位 矢状位检查方法——MRInull多方位成像 特殊成像平面 左室长轴位（垂直和平行室间隔） 左室短轴位 主动脉长轴位 肺动脉长轴位 心脏四腔位左室长轴位（平行室间隔）左室长轴位（垂直室间隔）AoLvLaLvLaRvLv左室短轴位主动脉长轴位肺动脉长轴位检查方法——MRInull心脏大血管形态学MR技术 自旋回波技术SE 流空效应——“黑血”技术 MR电影 cine-MRI 小角度激发和反转梯度回波——流入增强——“白血”技术检查方法——MRI长轴四腔位左室短轴位正常四腔位nullDept. of Radiology, Union Hospital, HUST心脏大血管形态学MR技术 磁共振血管造影 MRA检查方法——MRInull心脏大血管MR功能评价技术 Cine MRI：心室、瓣膜运动功能（心室容积、心搏出量、射血分数、心脏指数） 相位编码速度识别技术：血流速度 心肌灌注显像：区分心肌顿抑、冬眠、梗死 肺血管灌注显像：观察肺血 波谱成像（MRS）：心肌代谢检查方法——MRIMRIMRI缺点 扫描时间长 费用昂贵 不能显示钙化，对冠脉疾病诊断有局限性 检查方法——MRI优点 显示心脏及大血管的解剖优于造影，与超声相仿 可以对心室收缩、瓣膜活动及心肌功能进行测定 无创伤 MRA可以不用造影剂 影像学检查的综合应用影像学检查的综合应用平片：常规检查，透视为其补充 B超：可显示心脏的解剖、心肌瓣膜功能，实时，为心脏疾病的首选方法，特殊患者受限 心血管造影：有创，但是冠脉疾病及其它血管性疾病诊断的金标准，对心脏畸形诊断有重要价值 CT及MR：时间分辨率不及US和CAG CTA和MRA在三维显示方面优于CAG 显示心脏的解剖、心肌瓣膜功能方面MR优于CT 冠脉钙化检测 CT优于MR 灌注显像可评价缺血坏死的心肌null心脏与大血管影像观察与分析心脏与大血管影像观察与分析X线 正常 异常 CT 正常 异常 MR 正常 异常正常心脏与大血管X线解剖 roentgenologic appearance of normal heart and great vessels正常心脏与大血管X线解剖 roentgenologic appearance of normal heart and great vessels不同体位正常心脏大血管X线表现 正常心脏大血管的搏动 心脏大血管的形态 心脏大血管的大小 正常心脏大血管造影表现心脏与大血管正常投影心脏与大血管正常投影后前位 PA心脏与大血管正常投影后前位 PA右前斜位 RAO右前斜位 RAO心脏与大血管正常投影左前斜位 LAO左前斜位 LAO心脏与大血管正常投影左侧位 LL左侧位 LL心脏与大血管正常投影心脏大血管搏动心脏大血管搏动心左缘搏动：左心室搏动，收缩向内，舒张向外，主动脉和肺动脉搏动与之相反 心右缘搏动：代表右心房搏动。心胸比率测量 cardio-thoracic ratio心胸比率测量 cardio-thoracic ratio心胸比率=心脏横径 T1+T2胸廓横径 T0.5 正常上限 0.51~0.55 轻度增大 0.56~0.60 中度增大 >0.60 重度增大 心脏大血管的大小null生长发育 体型和胸廓类型 性别 呼吸与横膈高度 妊娠 体位心脏与大血管正常变异正常心脏大血管造影表现正常心脏大血管造影表现null右心造影null左心造影LLRAOnull冠脉解剖null右冠造影nullDept. of Radiology, Union Hospital, HUST左冠造影null基本病变X线表现基本病变X线表现心脏外形异常 大小异常 位置异常 搏动异常 钙化 边缘异常 肺循环异常 心脏大血管造影的异常所见心脏增大 cardiac enlargement心脏增大 cardiac enlargement基本病变——大小异常心肌壁肥厚和心腔扩大左心房增大 left atrial enlargement左心房增大 left atrial enlargement双心房影（正位） 左心耳隆突—病理性第三弓（正位） 食管左房压迹（右前斜、侧位） 左主气管抬高（侧位）基本病变——大小异常null基本病变——左房大食管左房压迹 deviation of the esophagus食管左房压迹 deviation of the esophagus轻度：食管前壁受压，无移位中度：食管前后壁均受压并移位（止于胸椎前缘）重度：食管明显向后移位与胸椎重叠基本病变——左房大null基本病变——左房大右心房增大 right atrial enlargement右心房增大 right atrial enlargement正位：右心房/心高比值＞0.5 右前斜位：心后缘下段圆弧状膨突 左前斜位：前缘超过右心缘长度的一半，与右室段成角基本病变——大小异常null基本病变——右房大右心室增大 right ventricular enlargement右心室增大 right ventricular enlargement正位：心尖圆隆，上翘，肺动脉段突出 右前斜位：肺动脉段下方圆锥部膨突 左前斜位：心前缘下段前凸，室间沟向后上移位 左侧位：心前缘前凸，心前间隙变小，与胸骨接触面增大基本病变——大小异常null基本病变——右心室增大null基本病变——右心室增大左心室增大 left ventricular enlargement正位：心尖左下移位，相反搏动点上移，心腰凹陷 左前斜位：心后缘下段后下膨凸，室间沟向前下移位 左侧位：心后食管前间隙变小，心后缘下段后膨凸超过下腔静脉后缘15mm基本病变——大小异常左心室增大 left ventricular enlargementnull基本病变——左心室增大null基本病变——左心室增大主动脉扩张 aortic dilatation主动脉扩张 aortic dilatation升主动脉向右前弯曲 主动脉弓顶高达或超过胸锁关节 主动脉窗开大 降主动脉向后或“S”状弯曲 吞钡检查：食管主动脉压迹加深，压迹以下食管受牵引向背侧弯曲基本病变——大小异常null基本病变——主动脉迂曲肺动脉干扩张与萎缩 dilatation and atrophy of pulmonary trunk肺动脉干扩张与萎缩 dilatation and atrophy of pulmonary trunk肺动脉干扩张：肺动脉段膨隆，左右肺动脉扩张，搏动增强 见于肺血流量增加，肺动脉高压，肺动脉瓣狭窄 基本病变——大小异常肺动脉干萎缩肺动脉干萎缩肺动脉干萎缩：肺动脉段凹陷 见于右室漏斗部狭窄，肺动脉发育不全基本病变——大小异常上腔静脉扩张 dilatation of superior vena cava上腔静脉扩张 dilatation of superior vena cava右上纵隔升主动脉旁增宽的带状影或弧形影 见于右心衰基本病变——大小异常心脏外形异常 abnormal cardiac contour心脏外形异常 abnormal cardiac contour二尖瓣型 主动脉型 移行型 普大型 其他：靴形心、8字心、怪异形心脏房室、大血管选择性扩张或心脏旋转所致基本病变null基本病变——心脏外形异常心脏移位 cardiac displacement心脏移位 cardiac displacement继发于胸廓畸形、胸膜和肺部病变基本病变心脏异位 cardiac malposition根据心脏在胸腔内位置及其与内脏的位置关系 心脏位置依心底与心尖的轴线指向而定 左位心 levocardia 右位心 dextrocardia 中位心 mesocardia 内脏位置：腹部内脏位置 内脏正常位 viscero-situs solitus 内脏转（反）位 viscero-situs inversus 内脏异位 visceral hetesotaxia 不定位 situs indeterminate心脏异位 cardiac malposition基本病变null基本病变nullnullnull镜面右位心，DR12498左旋心右旋心搏动异常 abnormal pulsation搏动异常 abnormal pulsation心功能代偿时心搏幅大，率不变（早期高血压）； 心功能失代偿时心搏幅小，率加快（各种心衰）； 大量心包积液时心搏消失； 心脏主动脉搏动强见于甲亢、贫血和主动脉瓣关闭不全； 肺动脉搏动强见于左向右分流先天性心脏病、肺心病和肺动脉瓣狭窄。基本病变心脏大血管钙化 calcification心脏大血管钙化 calcification主动脉钙化 心包钙化 瓣膜钙化 冠状动脉钙化 基本病变null二尖瓣区钙化心包钙化主动脉钙化心脏边缘异常心脏边缘异常 缩窄性心包炎心缘变直基本病变肺循环异常 abnormal pulmonary circulation肺循环异常 abnormal pulmonary circulation肺门改变 肺血管改变 肺血增多 increased pulmonary blood flow 肺血减少 decreased pulmonary blood flow 肺动脉高压 pulmonary arterial hypertension 肺静脉高压 pulmonary venous hypertension 肺动-静脉高压 pulmonary arterial-venous hypertension基本病变正常肺循环 normal pulmonary circulation正常肺循环 normal pulmonary circulation基本病变——肺循环异常肺野中外带肺纹理主要为肺动脉分支影，内带同时可见肺静脉和支气管分支 同大小的动静脉支，动脉支密度较高 肺动脉分支由内向外呈 比例变细 肺野内带动脉分支纵行， 静脉分支横行 立位肺纹理上少下多 肺血增多 increased pulmonary blood flow 肺血增多 increased pulmonary blood flow肺动脉血流量增多，亦称肺充血 常见疾病 左向右分流先天性心脏病 心排量增加的疾病：甲亢、体循环动静脉瘘、贫血等基本病变——肺循环异常nullX线表现 肺纹理（动脉）增粗、增多，肺静脉相应增多 扩张的血管边缘锐利，清晰 肺动脉段突出，两肺门动脉扩张，肺门舞蹈 肺野透明度正常基本病变——肺充血null基本病变——肺充血 肺血减少 decreased pulmonary blood flow 肺血减少 decreased pulmonary blood flow肺动脉血流量减少 常见疾病 右心排血受阻或兼有右向左分流畸形 肺动脉阻力-压力升高 肺动脉分支狭窄、阻塞、发育不良基本病变——肺循环异常nullX线表现 肺纹理（动脉）变细、稀疏，肺静脉相应缩小 肺门动脉正常或缩小 严重肺血减少可有侧支循环 肺动脉段可凹陷、平直或突出 肺野透明度增加基本病变——肺血减少nullX线表现 肺纹理（动脉）变细、稀疏，肺静脉相应缩小 肺门动脉正常或缩小 严重肺血减少可有侧支循环 肺动脉段可凹陷、平直或突出 肺野透明度增加基本病变——肺血减少肺动脉高压 pulmonary arterial hypertension肺动脉高压 pulmonary arterial hypertension收缩压>30mmHg，平均压>20mmHg 常见疾病 左向右或双向分流畸形 心排血量增加疾病 肺小动脉阻力升高 肺胸疾病：慢支、肺气肿、肺纤维化基本病变——肺循环异常nullX线表现 肺动脉段突出 肺门截断征 中心肺动脉搏动强 右室大基本病变——肺动脉高压肺静脉高压 pulmonary venous hypertension肺静脉高压 pulmonary venous hypertension肺静脉压 >10mmHg 常见疾病 左房阻力增加：二狭，左房肿瘤 左室阻力增加：主狭，高血压，左心衰 肺静脉狭窄或阻塞基本病变——肺循环异常肺瘀血 pulmonary congestion肺瘀血 pulmonary congestion上肺静脉扩张、下肺静脉正常或变窄，肺血重新分布 肺纹理增多，轻度增多，边缘模糊 肺门大，模糊 肺野透亮度下降基本病变——肺静脉高压null间质性肺水肿 interstitial edema间质性肺水肿 interstitial edema压力＞25mmHg左右时出现间隔线 K氏线（不同部位小叶间隔增宽） B线：长2-3cm，宽1-3mm横线，多位于肋膈角区 C线：网格状影，多位于下肺野 A线：长5-6cm，宽0.5-1mm，自肺叶外围斜行至肺门的线，多位于上叶 胸膜下和胸腔少量积液基本病变——肺静脉高压null次级肺小叶示意图null基本病变——间质性肺水肿BBAC肺泡性肺水肿 alveolar edema肺泡性肺水肿 alveolar edema一侧或两侧广泛分布的模糊片影 双肺门区为中心的蝴蝶状阴影，“蝶翼状” 阴影来去迅速，治疗后可很快吸收基本病变——肺静脉高压混合性肺动、静脉高压混合性肺动、静脉高压 可由早期静脉高压导致动脉高压，最终二者并存，多见于晚期风湿性二尖瓣病变基本病变——肺循环异常心脏大血管造影异常所见心脏大血管造影异常所见解剖变化 心脏大血管位置、形态、结构、大小、连接关系 对比剂的充盈顺序改变 早期或短路充盈——间隔缺损 延迟充盈——心室流出道或瓣膜狭窄 不充盈——瓣膜闭锁 再充盈——间隔缺损 反向充盈——瓣膜关闭不全 密度变化基本病变null右室肌小梁肥厚 主动脉提前显影 肺动脉瓣狭窄null主动脉前移骑跨 室间隔缺损nullnullnullnullnull正常心脏大血管的CT表现正常心脏大血管的CT表现null主动脉弓层面肺动脉层面null主动脉根部层面心室层面正常心脏大血管的MR表现正常心脏大血管的MR表现心脏大血管在各方位上的正常解剖 心脏大血管主要结构的正常表现null肺动脉层面双心室层面四腔心层面主动脉根部层面轴位null右心室层面气管分叉层面左心房层面升主动脉层面冠状位null上腔静脉层面降主动脉层面右心室层面升主动脉层面矢状位null心脏大血管主要解剖结构的正常表现 心 脏 心肌：中等信号强度，与横纹肌相仿 心内膜：较心肌信号高的细线状影 瓣膜：中等信号强度，比心肌略高 大血管：主肺动脉位置，与心室的连接关系 心 包：其厚度主要由纤维组织形成，T1WI，T2WI均呈低信号，舒张期为0.5~1.2mm，收缩期为0.5~1.7mm，超过4mm认为增厚null疾病诊断疾病诊断先心病 congenital heart disease 房间隔缺损 atrial septal defect 法洛四联症 tetralogy of fallot 获得性心脏病 acquired heart disease 风心病 rheumatic heart disease 冠心病 coronary atherosclerotic heart disease 肺心病 pulmonary heart disease 心包炎 pericarditis 胸主动脉瘤及主动脉夹层房间隔缺损 atrial septal defect, ASD房间隔缺损 atrial septal defect, ASD病理特征 二孔型（继发孔型）：常见 卵圆窝型、下腔型、上腔型、混合型 一孔型（原发孔型）：缺损位于房间隔下部，属于部分性心内膜垫缺损疾病诊断血流动力学特点血流动力学特点 正常时左房平均压（8~10mmHg）＞右房平均压（8~10mmHg），房缺时左→右分流 肺动脉压一般正常或轻度升高，显著肺动脉高压少见，多发生于成人 重度肺动脉高压或右心衰时出现双向或反向分流→青紫 血流动力学改变取决于缺损大小和两侧心房压力差疾病诊断——房间隔缺损临床症状临床症状症状： 活动后胸闷、气急、心悸 反复呼吸道感染或肺炎 紫绀（肺动脉高压时） 体征： 胸骨左缘2~3肋间２~３级收缩期杂音，P2亢进伴固定分裂 ECG： 电轴右偏、不完全性右束支传导阻滞疾病诊断——房间隔缺损Ｘ线表现Ｘ线表现 肺充血 二尖瓣型心，右房、右室增大 肺动脉段突出，“肺门舞蹈” hilar dance 主动脉结缩小或正常 合并肺动脉高压时，肺动脉呈“残根征” 疾病诊断——房间隔缺损nullASD，男，13岁，DR12470null继发孔房缺，女，6Y，缺损1.5×1.5cm，轻度肺充血，右室轻大。null继发孔房缺，男，13Y，缺损 0.8×1.5cm，右房右室大，重度肺充血。nullASD，女，11岁，DR14057nullDept. of Radiology, Union Hospital, HUST 继发孔房缺，男，5Y，缺损2.5×2.0cm，右房轻大，右室中度大，中度肺充血。继发孔房缺，男，5Y，缺损2.5×2.0cm，右房轻大，右室中度大，中度肺充血。null继发孔房缺，男，6Y，缺损3.0×2.5cm，明显充血，右房室明显大。null继发孔房缺，男，6Y，缺损3.0×2.5cm，明显充血，右房室明显大。null继发孔房缺，男，6Y，缺损2.5×2.5cm，右房右室大，中度肺充血。null疾病诊断——房间隔缺损ASD+PSnull主要表现：房间隔缺损连续中断，同时可显示右房、右室的增大。一般在同一方位两个相邻层面，或不同方位均显示房间隔连续性中断，方能诊断房间隔缺损。 cineMRI可清楚显示血液分流情况，表现为收缩期心房内高信号血池近房缺处低信号血流束；舒张期则缺损处为高信号连接左右心房，可鉴别真性房缺和卵圆孔未闭MRI表现 null房间隔缺损（二孔型）横断位Cine MRI，收缩期房间隔处低信号血流束由左房射入右房横断位SE T1WI，房间隔中部不连续，右房右室增大左前斜位SE T1WI，房间隔中部中断null房间隔缺损（二孔型）ABCA、B 心脏横斜位SE T1WI示房间隔中部不连续。C 横位cine MRI分流血流呈高信号ASD鉴别诊断ASD鉴别诊断先心VSD DR 12184ASD鉴别诊断先心V.S.D. 女,10y隔瓣后缺损约1×1cm2 X线征象:(1)中度肺充血。 (2)主动脉, 肺动脉正常。 (3)右室中度扩大,左室轻大。ASD鉴别诊断ASD鉴别诊断V.S.D+PH:两肺显著充血,肺动脉段突出,左右室左房均增大。ASD鉴别诊断ASD鉴别诊断动脉导管未闭:26岁，导管直径1cm。ASD鉴别诊断ASD 诊断—小结ASD 诊断—小结典型X线表现为肺充血、右房、右室大、肺动脉段突出、主动脉结小 影像诊断方法的价值及选择： 平片：粗略估计分流量和肺动脉高压的程度 超声：可确定缺损及合并的畸形的类型、部位、和大小，确定分流方向 造影：有创 MRI：昂贵常见左向右分流先心病的鉴别常见左向右分流先心病的鉴别nullDept. of Radiology, Union Hospital, HUST法洛四联症 tetralogy of fallot, TOF法洛四联症 tetralogy of fallot, TOF包括四种畸形: 右室流出道梗阻 RV outflow tract obstruction 室间隔缺损 high ventricular septal defect 主动脉骑跨 overriding aorta 右心室肥厚 right ventricle hypertrophy疾病诊断病理病理右室流出道梗阻：随年龄加重，最重要 漏斗部狭窄 最多见 50% 漏斗部合并瓣膜狭窄 30% 瓣膜狭窄 10% VSD： 膜周部(嵴下型) 干下型(嵴上型) 漏斗部(肌内或穿嵴型) 主动脉骑跨：骑跨于左、右两心室上 80%合并卵圆孔未闭，合并ASD者为“五联症” 右位主动脉弓，30%疾病诊断——法洛四联症血流动力学血流动力学取决于PS程度和VSD大小疾病诊断——法洛四联症null症状： 青紫cyanosis 蹲踞 缺氧发作 体检： 体格发育落后 心前区隆起，心尖搏动抬举性 胸骨左缘2~4肋间Ⅱ~Ⅲ级喷射性收缩期杂音伴震颤 杵状指（趾）疾病诊断——法洛四联症X线表现X线表现典型： 肺血减少，肺门动脉细小 主动脉弓不同程度增宽 靴形心（boot-shaped），肺动脉-心腰部凹陷，心尖圆隆上翘 右位主动脉弓 轻型：类似单纯PS和VSD 重型：心影增大，极度肺血减少，出现侧支循环疾病诊断——法洛四联症null疾病诊断——法洛四联症null疾病诊断——法洛四联症TOF，男，26岁 DR-12444nullTOF，女，13岁 DR 14873疾病诊断——法洛四联症nullTOF，男，3岁 DR 11479疾病诊断——法洛四联症nullTOF，女，12岁 DR 12759疾病诊断——法洛四联症右心造影表现右心造影表现右心室、肺动脉充盈时左室和肺动脉提前显影——VSD、主动脉骑跨 肺动脉狭窄：漏斗部狭窄呈管状、肺动脉瓣狭窄呈鱼口状，第三心室、圆顶征、喷射征 VSD 右室肥厚：肌小梁发达 右位主动脉弓疾病诊断——法洛四联症null疾病诊断——法洛四联症nullnullnullTOF诊断小结TOF诊断小结诊断要点 紫绀，主动脉增宽、靴形心、心腰部凹陷、心尖圆隆上翘、心胸比不大或轻大、肺血减少 病变严重程度估计 肺血、侧枝循环，主动脉及心影增大程度TOF诊断小结影像诊断方法的价值及选择： 平片：明确肺血减少程度，心影的变化 超声：可确定病理解剖变化，存在的合并畸形 造影：可确定病理解剖变化，存在的合并畸形，肺血管发育情况 MRI：昂贵，复杂者选用 TOF诊断小结null风心病 rheumatic heart disease风心病 rheumatic heart disease风湿性心脏炎 风湿性心瓣膜疾病 二尖瓣狭窄 mitral stenosis, MS 二尖瓣关闭不全 mitral insufficiency, MI 主动脉瓣狭窄 aortic stenosis, AS 主动脉瓣关闭不全 aortic insufficiency, AI 三尖瓣狭窄及关闭不全 tricuspid stenosis & insufficiency, TS & TI 联合多瓣膜病疾病诊断风湿性心瓣膜疾病病理变化风湿性心瓣膜疾病病理变化瓣膜肿胀，瓣缘有血小板及纤维蛋白沉着形成赘生物，钙化 瓣叶交界处粘连使瓣口缩小腱索纤维化、短缩和粘连使瓣膜狭窄 瓣叶收缩、变形、移位使瓣叶关闭不全 二尖瓣病变 二尖瓣病变 二尖瓣狭窄 mitral stenosis，MS 左房血液瘀滞，左房、肺静脉压力升高，继之肺循环高压，右室肥厚增大 二尖瓣关闭不全 mitral insufficiency，MI 常合并MS，二尖瓣血液逆流，左室大；早期左房压升高仅见于收缩期，晚期左房压持续升高，左房、肺静脉压力升高，继之肺循环高压，右室肥厚增大 MS X线表现 梨型或二尖瓣型心脏 左心房增大 左心室萎缩 右心室增大 肺淤血及间质性肺水肿 肺含铁血黄素沉着 主动脉结缩小 二尖瓣钙化 MS X线表现 null疾病诊断——MSnull疾病诊断——MSMS, 女，44岁，DR12476肺含铁血黄素沉着pulmonary hemosiderosis肺含铁血黄素沉着pulmonary hemosiderosis二尖瓣关闭不全 mitral insufficiency二尖瓣关闭不全 mitral insufficiency轻度关闭不全 左房增大较轻 左室增大较轻 重度关闭不全 左房增大显著 左室增大显著 透视可见左室收缩时左房明显扩张性搏动 多数无或有轻度肺静脉高压，晚期或重症者出现明显肺循环高压X线表现null疾病诊断——MIMI, 女，40岁二尖瓣狭窄+关闭不全 mitral stenosis & insufficiency二尖瓣狭窄+关闭不全 mitral stenosis & insufficiency轻度关闭不全，狭窄为主：类似二尖瓣狭窄 狭窄及关闭不全并重：左房、左室、右室均显著增大 关闭不全为主，狭窄较轻：巨大左房，轻度左室大 肺淤血及间质性肺水肿并肺动脉高压X线表现null①肺淤血。②左房增大，右室、左室明显增大。疾病诊断——MS+MInull疾病诊断——MS+MInullMS+MI, 女，DR 16737null二狭+二漏 40Y， ①左房巨大，左主支气管抬高，气管隆突角度变大。 ②肺淤血：肺血重新分布。③右房大，左室巨大。④左室大。主动脉瓣狭窄 aortic stenosis，AS主动脉瓣狭窄 aortic stenosis，AS肺野清晰或轻度肺瘀血 主动脉搏动缓慢有力 主动脉型心脏，不大或轻中度大 升主动脉可窄后扩张 左心室肥厚，左房增大的程度较左室轻 肺动脉段凹陷 主动脉瓣钙化X线表现nullAS 左室轻度增大，主动脉迂曲主动脉瓣关闭不全 aortic insufficiency主动脉瓣关闭不全 aortic insufficiency不同程度肺瘀血 主动脉升弓部普遍扩张 心脏呈主动脉型中度以上增大，左室左房大 主动脉及左心室搏动明显强烈，陷落脉X线表现null疾病诊断——AI三尖瓣损害三尖瓣损害中度以上右房大 上下腔静脉扩张 右心缘搏动增强，呈室性者为关闭不全的特征X线表现null联合瓣膜病联合瓣膜病心脏高度增大 X线表现常仅显示受累较重者的征象二尖瓣+主动脉瓣疾病二尖瓣+主动脉瓣疾病二尖瓣病变为主的表现 主动脉增宽，搏动增强X线表现null疾病诊断——MS+AS+AInull二尖瓣主动脉瓣联合病变 40Y，①间质性肺水肿。②含铁血黄素沉着。③主动脉增宽，左室大。null风心病、联合瓣膜病变 37Y，二尖瓣以关闭不全为主，瓣口4cm，主动脉瓣狭窄+关闭不全。 ①各房室均增大显著，巨大左室、左房，左主支气管抬高受压。②主动脉增宽。③严重肺淤血并肺动脉高压后致上下血管收缩，故表现肺透亮度增高。null联合瓣膜病 52Y，二狭+二漏+主动脉瓣狭窄、关闭不全 ①肺淤血：肺血重新分布。②间质性肺水肿。③胸水，右室大。④左室左房大。⑤主动脉增宽。null风心联合瓣膜病（二狭及三狭合并关闭不全） ①肺轻度淤血。 ②各房室均增大。风心瓣膜病诊断小结风心瓣膜病诊断小结二尖瓣损害最多见，肺瘀血、肺循环高压、右室特别是左房增大，是二尖瓣损害及其合并其它瓣膜损害的基本X线征象。合并关闭不全时除上述征象外还可有左室大、左房扩张性搏动。单纯MI少见。 联合瓣膜病X线表现复杂，应结合临床考虑风心瓣膜病鉴别诊断风心瓣膜病鉴别诊断左房粘液瘤，男，31岁，DR16865null冠状动脉粥样硬化性心脏病 coronary atherosclerotic heart disease冠状动脉粥样硬化性心脏病 coronary atherosclerotic heart disease冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病。其与冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称为冠状动脉性心脏病（coronary heart disease）,简称冠心病。 病理要点病理要点基本病变是动脉粥样硬化斑块引起的冠状动脉狭窄 内膜改变： 粥样硬化斑块——钙化 溃疡形成——血栓形成冠状动脉狭窄程度和血流量冠状动脉狭窄程度和血流量心肌缺血坏死改变心肌缺血坏死改变轻度：灶状坏死、纤维化 内膜下心梗 贯通性心梗：厚度＞心壁一半 室壁瘤：反常搏动、室壁突出 乳头肌断裂：瓣膜关闭不全 心室破裂：心包填塞 室间隔穿孔：左→右分流临床表现临床表现隐性冠心病、心绞痛、心肌梗死、梗死后并发症、心律紊乱、心力衰竭及原发性猝死 临床诊断主要依靠症状、体征、ＥＣＧ和生化酶学的检查。X线表现心绞痛和隐性冠心病，心外形一般正常 心肌梗塞，可无阳性征象，可有某些异常 心影呈主动脉型或普大型 心影不同程度增大，左室大为主；心衰时左房、右室大 左心衰竭：肺淤血，间质性肺水肿，少量胸腔积液，左房、右室大X线表现null急性心梗：肺水肿，半数左室轻度大 心肌梗塞后综合征：心梗后数日至数月无心衰情况下出现心包炎、胸膜炎、肺炎征象。 室壁瘤：左室缘局限性膨凸；左室心尖异常增大；搏动减弱、消失或相反；钙化或与纵隔心包粘连 室间隔穿孔：左右心室短时间内增大，左室增大为主，同时出现肺充血和肺静脉高压 乳头肌断裂或功能不全：肺静脉压进行性增高，左房增大null冠心病：心影呈主动脉型或普大型，主动脉迂曲、钙化null冠心病并心衰 主动脉型心脏 主动脉影增宽 左心室肥厚增大 泡性肺水肿nullaneurysm of left ventricle心血管造影 LV+CAG心血管造影 LV+CAG冠状动脉狭窄、不充盈缺损、龛影 冠脉瘤样扩张、夹层 冠脉痉挛 管腔阻塞，侧支循环形成 室壁瘤：心室某部局限性扩张不能收缩，反向搏动 左室射血分数减少疾病诊断——冠心病null冠心病：冠状动脉多支狭窄、不规则充盈缺损nullnullnullaneurysm of left ventriclenull二尖瓣返流冠心病的MRI表现冠心病的MRI表现急性心肌梗死和室壁瘤十分适合MRI检查 心肌梗塞：SE序列显示病理解剖改变，常用横轴、心脏短轴 电影MRI：评价心功能、室壁运动状态、室壁瘤、室间隔穿孔 心绞痛者可行心肌灌注显像显示心肌缺血急性心肌梗死MRI表现急性心肌梗死MRI表现梗死区心肌信号强度增高，特别是T2WI（水肿、静脉回流不畅） 增强后扫描，梗死心肌T1WI明显高信号，持续15~20分钟（造影剂排空延迟） 梗死处室壁变薄，运动减弱，邻近心室腔内出现缓慢血流高信号或附壁血栓 附壁血栓：T1WI较高信号，T2WI信号不变或略减低 null急性前间隔壁梗死左心室短轴层面FSET2WI示心内膜下心肌高信号区 null亚急性前壁梗死左室短轴层面Gd-DTPA增强SE T1WI示梗死心室壁呈中等程度强度改变 陈旧性心肌梗死MRI表现陈旧性心肌梗死MRI表现梗死处室壁的形态和与运动改变大体同急性期。 梗死处心肌信号强度减低，尤其在T2WI上 室壁瘤 急性期瘤壁呈高信号 陈旧性瘤壁呈低信号 null慢性心肌梗死 冠状面SE T1WI示左室下壁厚度变薄，心包腔内少量积液 null慢性前间隔壁心肌梗死 舒张期 收缩期 左室短轴旋转门控SE T1WI显示梗死室壁变薄和局部节段运动减低，收缩期时相比舒张期时相更明显 null前壁慢性心肌梗死伴室壁瘤形成 横断面SE T1WI（A）和左室短轴cine MRI（B）清楚显示左室前壁菲薄、向外凸出征象 心肌缺血MRI表现心肌缺血MRI表现常规SE扫描无异常发现 心肌灌注显像示正常心肌信号增高，缺血心肌信号增高较少或无变化null左心室后下壁心肌缺血 A B A. SE T1WI示心室壁信号正常。 B. cine MRI收缩期示心室壁节段运动正常。 C. cine MRI舒张期示心室壁节段运动正常。 D. T1WI心肌灌注MRI示左心室后下壁缺血区呈低信号，正常心肌信号正常 C D 冠心病影像诊断方法评价冠心病影像诊断方法评价平片： 不能确诊，可发现并发症（室壁瘤、室间隔穿孔、乳头肌断裂，合并肺炎及心梗后综合征，心功能不全） 造影： 金标准，明确左室形态及功能，冠脉病变类型、部位及程度 CT及MR： 无创，CTA冠脉造影有筛选价值，MR可评价心肌缺血及梗死情况null肺心病 pulmonary heart disease肺心病 pulmonary heart diseaseX线表现肺部病变 肺气肿 慢性支气管炎 肺纤维化 尘肺 肺不张 胸廓畸形 广泛性胸膜病变肺动脉高压表现 右下肺动脉扩张外围肺血管变细 二尖瓣型心，右心室增大，肺动脉段突出 右房亦可增大 null疾病诊断——肺心病nullnull疾病诊断——肺心病null心包炎 pericarditis心包炎 pericarditis发生于心包脏、壁层的炎性病变 原因 感染性：结核、病毒、化脓性细菌、真菌、梅毒螺旋体以及寄生虫等，以结核最常见 非感染性：外伤、肿瘤、尿毒症及粘液性水肿以及自身免疫性疾病病理变化病理变化干性心包炎 心包脏、壁层之间可仅有以纤维蛋白为主的渗出物，表面粗糙呈绒毛状，无明显渗液 渗出性心包炎或心包腔积液 心包腔内有数量不等的渗液 缩窄性心包炎 心包增厚，粘连和钙化而限制心脏活动，并导致心功能异常血流动力学血流动力学心包压力升高，使心脏舒张功能受限，体、肺静脉回流受阻 右心受压：右心衰表现 左心受压：左心衰表现心 包 积 液 pericardial effusion心 包 积 液 pericardial effusion心包积液：X线上心包积液的量在250-300ml以下不易观察，＞300ml才能较有把握识别 心影下部向两侧扩大，烧瓶心或球形心 卧位透视：心包积液上升主动脉根部，可使心底部增宽 心搏消失，主动脉搏动存在 右心受压使肺血减少，左心受压出现肺瘀血null疾病诊断——心包炎nullnull心包积液缩 窄 性 心 包 炎 constrictive and adhesive pericarditis缩 窄 性 心 包 炎 constrictive and adhesive pericarditis心影大小正常或轻度增大 心外形变直，僵硬，三角形多见 心包膜弧形钙化，为特征性表现 合并纵隔胸膜粘连 心搏减弱或消失 上腔静脉扩张 左房压高时可出现肺淤血nullnullnullMRIMRI心包积液 T1WI：低信号，T2WI：高信号 缩窄性心包炎 心包脏壁层界限不清，不规则增厚>4mm 室间隔僵直，心室内径缩小，室壁运动减弱 右心房扩大，上下腔静脉扩张 缩窄性心包炎的积液：心包积液，又可见心包增厚。 nullABCD大 量 心 包 积 液T1WIT2WIT2WIT2WInull缩窄性心包炎伴右侧胸腔包裹性积液ABA. 右心室腹侧心包呈不均匀轻度增厚（箭头）。 B. 下腔静脉明显增宽，右侧胸腔包裹性积液呈高信号。T1WIT1WInull缩窄性心包炎伴右侧胸腔包裹性积液 冠状位示上下腔静脉增宽，尤以下腔静脉明显Cnull胸主动脉瘤 aneurysm of the thoracic aorta胸主动脉瘤 aneurysm of the thoracic aorta胸主动脉直径大于4cm，或与临近管腔比较大与1/3者 真性动脉瘤 瘤壁有动脉壁的三层结构 按形态分囊状、梭形、和混合型 假性动脉瘤 动脉壁破裂后形成的血肿 周围包绕结缔组织nullX线表现 纵隔增宽 肿块扩张性搏动 瘤壁钙化 左心室增大 邻近器官受压 血管造影 主动脉梭状或囊状扩张 造影剂外溢nullnullnull夹层胸主动脉瘤 dissecting aneurysm of the thoracic aorta夹层胸主动脉瘤 dissecting aneurysm of the thoracic aorta主动脉内膜撕裂，血流通过撕裂口将内膜和中膜分离，形成真假两个腔 相应的动脉分支可以阻塞，引起脑缺血、肾衰或肠管缺血null DeBakey分型 Ⅰ型：夹层源于升主动脉近段，伸展至降主动脉 Ⅱ型：夹层源于升主动脉，止于无名动脉水平 Ⅲ型：夹层源于升主动脉狭部，伸展至腹主动脉甚至髂动脉分叉null95%以上病例主动脉壁的内膜上见到一横行破口，远端有出口 少数无破口，夹层由中膜内出血形成 真腔常较假腔窄，且有变形 夹层可破入心包、胸腔、纵隔或腹膜后 nullX线表现 两上纵隔或主动脉弓将部增宽、扩张 肿块搏动减弱或消失 主动脉壁钙化内移＞4mm 心包或胸腔积液 血管造影 显示真假腔，假腔常较正腔大 真假腔间的线状负影为内膜片，可见破口 部分血管腔显影提示假腔血栓形成 主动脉受累的分支不显影 主动脉瓣关闭不全时可见造影剂反流nullnullMRI表现MRI表现SE T1WI真腔呈低信号，假腔呈中、高信号，位于两者之间的内膜片呈线状中等信号。 电影 MRI和增强MRA有利于确诊，对显示累及范围很有帮助。 null主动脉夹层DeBakey III型Cine MRI斜矢位（左前斜位）示心脏运动周期内内膜片（箭）的运动。A收缩期，B舒张期ABnull主动脉夹层Cine MRI相位对比图介入治疗介入治疗被膜支架腔内隔绝术