眩晕的诊断与治疗

· 34· !笪!!!Q!!!婪!!垫!!驾!!旦!!i盥望垦墨!堡!曼堕翌!!!』!!!!!!!∑!!!!!盥!! ·l临床诊疗进展圆桌论坛· (编者按：随着现代科学技术的飞速发展，临床诊疗技术和不断发展和完善。本专栏的开辟旨在创建一 个学术交流的平台，针对本学科临床工作中的热点和难点，邀请在相关领域做出大量工作并颇有建树的专 家和教授，介绍他们的见解和，以飨读者。) 眩晕的诊断与治疗 主持人：孔维佳教授 特邀教授：殷善开教授吴子明教授黄魏宁教授孔维佳教授 眩晕是因机体财空间定位障碍而产生的一种 运动性或位置性错觉，是耳鼻咽喉科常见疾病。由 于眩晕的病因较多，临床表现又多种多样，其诊断 和治疗方法不一，因此，眩晕的诊断与治疗成为临 床关注的焦点和难点。本期《临床诊疗进展圆桌论 坛》的主足眩晕的诊断与治疗，现在请各位教授 就相关问题作一讨论。 眩晕的检查 吴子明教授： 前庭功能检查是确立前庭功能 状态的莺要基石，是证实诊断的苇要手段之一。前 庭功能检查方面有两点值得关注，首先是半规管功 能评价，其次是耳石器功能检杏。U前，半规管的 功能评价主要进展是高频检查，这些检查对经典的 低频检查，如冷热试验有重要的补充。摇头眼震榆 查(Headshakingnystagmus，HSN)可以检查2Hz 的水平摇头后的反应，与水平半规管的速度储存机 制有关，町以动态观察前庭损伤后前庭功能的动态 变化；甩头眼震可以检查更高的半规管的刺激，刺 激频率可达2～6Hz，不仪检查水平半规管，也可 检杏后半规管和前半规管。耳石器功能评价是另 一值得关注的方向，用以反应球囊功能的前庭诱发 肌源性电位，为这一电位的临床应用与研究提供有 价值的参考，有助于了解前庭颈反射通路的功能状 态，对这一系统有关的疾病诊断提供帮助J1。 梅尼埃病的低压脉冲治疗 黄魏宁教授： 梅尼埃病是一种复杂的、原因 不明的、以内淋巴积水为主要病理特征的内耳疾 病。梅尼埃病的一线治疗方法足饮食控制和利尿 剂治疗；二线治疗方法中自选低压脉冲治疗，其次 为鼓室内注射激素治疗。 1966年Lundgren首次研究发现外界压力变 化与耳蜗和前庭功能改变存在一定关系，至今，压 力治疗的发展包括三个阶段：静态止压治疗、瞬态 正、负压治疗和低压脉冲治疗。1999年美国食品 药品I监管局批准低压脉冲发乍器临床应用。发生 器压力脉冲为正弦频率波，其通过中耳圆窗传人内 耳，无脉冲振幅的衰减及总能量的损失；通过压力 调控换能器和相应的软件调节，压力脉冲与咽鼓管 开放压力、中耳容积和顺应性的个体差异无关。低 压脉冲具有可传导性、传递及时性及内耳正压作用 稳定性和持续性的特点。由于内耳系统具有可压 缩性，压力脉冲作用于内耳淋巴液时脉冲能量均衡 分配到整个系统，使内耳淋巴液向压力释放途径流 动，其路径包括内淋巴管和内淋巴囊的纵流及膜蜗 管血管纹的局流，从而减少内淋巴积水。 迄今为止，国内外已进行低压脉冲治疗梅尼埃 病临床疗效观察。2000年·Odkvist等首先进行短 期临床观察报道：眩晕控制率达95％，听力改善率 为60％；2002年Gates和Green短期观察发现：眩 晕控制率为90％，平均听力改善6dB；2005年Ra— jan等中长期随访发现：眩晕控制率为66．7％，听 力改善率为45．5％；2006年Gates等长期随访发 现：眩晕控制率为67％，平均听力改善6dB；2008 年Mattox等长期随访发现：眩晕控制率为63％。 我科在国内汀先系统开展低压脉冲发生器治疗梅 尼埃病至今，根据梅尼埃病诊断依据(2006，贵州)2 年疗效评估表明：眩晕控制率为60％；听力改善率 为47．4％，平均听阈改善(13．8±2．6)dBHI。；16 例患者耳部胀满感消失，3例耳胀满感减轻，1例耳 胀满感无变化；观察均未见小良反应和并发症。目 前低压脉冲治疗梅尼埃病仍存在一些问题，低压脉 冲发生器治疗梅尼埃病的机制尚不完全明确，疗效 尚不清楚，尚无法有效改善梅尼埃病患者的耳呜症 状。 低压脉冲发生器治疗可以控制梅尼埃病眩晕 症状、改善听力水平、元明显并发症及不良反应；该 方法可以安全、有效，非结构破坏性地治疗梅尼埃 病，可用于顽固性梅尼埃病外科手术及鼓搴注药治 疗前。 中耳给药的原理及应用 孔维佳教授： 内耳疾病是特指发生于迷路范 万方数据 !竖壅璺昱塑堡叁塑丛壁堡查!!!!笙!旦箜!i鲞箜!塑 围内的听觉和平衡器官病变，它涉及耳蜗与前庭两 大系统。由于内耳解剖与组织结构的精密性与特 殊性，内耳疾病病理与症状较为复杂，其治疗方法 较多。中耳给药是近年来发展起来的新璎治疗方 式，该方法与全身给药相比，具有诸多尤町比拟的 优点。它是荩于药物能经过圆窗膜渗透，在内外淋 巴液巾达到较全身给药后脑脊液或血液中高得多 的浓度的理论基础，并避免1r全身给药的诸多小良 反应=21。 1956年美国著名的耳科学家Schuknecht首 次介绍了经鼓窒注射链霉素治疗梅尼埃病，开创了 内耳给药治疗内耳疾病的先河。此后的耳科学者 经过数十年的基础实验和临床研究实践，已经取得 了肯定的治疗效果，在多种内耳疾病，如梅尼埃病、 突发性聋、自身免疫性内耳病、耳呜等的治疗方面 已经有临床应用并取得了一定疗效。 近年来，随着科学、约物剂型以及给药方 式等研究的不断深入，中耳给药的治疗领域取得了 一些新的进展。安全、高效、无创(或微创)的给药 模式是内耳疾病研究领域追求的目标。随着医川 材料科学和牛物工程技术的发展，以及制药技术的 进步，使得新|『I!!载体材料、新型药物剂删、新型给药 方式不断m现。近年来，尤其是控释技术和靶向给 药技术在j亥领域的应用，使得在较长时J'Ⅱj内维持内 耳局部药物有效治疗浓度成为可能。靶向给药技 术及与生理节律I司步的脉冲式释药技术的成功，可 实现药物的定向和定量释放。以上新技术的出现 使得内耳疾病的治疗模式发生转变，使内耳疾病局 部治疗成为可能，也町提高内耳疾病疗效。 尽管中耳局部给药方法已在国内外广泛应用 于临床内耳疾病的治疗，并初步取得’良好的效 果，但由于各机构的条件差异和给药方法技术的不 同，临床结果I'日J还存在一定差异。此外，许多方法 还在临J术探讨之巾，同前尚无法就最佳的巾耳给药 方法达成一敛观点。许多与巾耳给药相关的新方 法、技术、材料以及药物还有待于临床验汪。 半规管阻塞技术治疗耳源性眩晕疾病 殷善开教授： 20世纪60年代Money和 Scott首先在前庭生理实验中应用了半规管阻塞技 术，阻塞单个半规管以消除该半规管对角加速度的 反应，而小影响同侧其他前庭感受器的功能。后来 Parnes和McClure对此进行了有益的探讨=33，率 先将此技术应用于治疗良性位置性眩晕(BPPV) 并且初步证实了半规管阻塞技术治疗的有效性及 安全性。 目前，该技术已经广泛应用于治疗各种难治性 BPPV患者。11名学者报道的97例病例中，术后 94例眩晕完全消失；另3例眩晕部分改善；共有4 · 35· 例患者出现听力下降问题。我院先后为4例BP— PV患者施行单个半规管阻塞手术，其中临床确诊 后半规管BPPV3例，外半规管BPPVl例，分别施 行后半规管阻塞与外半规管阻塞。术后随访2～8 年，全部消除了难治性位簧性眩晕的症状“。53。 基于以卜的研究结果，我们应用三半规管阻塞 术治疗f以眩晕为主要症状的3例梅尼埃病患者。 术后不仅控制了患者的眩晕而H保存了残余听力。 这3例患者均为前期手术失败的患者，其中2例患 者接受过内淋巴囊减压术的治疗，另外1例患者接 受了内淋巴囊乳突分流术。在术后长达6年的随 访中，2例患者眩晕完全控制，1例患者眩晕基本控 制；残留听力得以很好的保存’63。 另外，我们还将此技／R应用剑迷路瘘管的治疗 当中。与以往完伞玄除胆脂瘤基质并在瘘管的位 置铺一层筋膜的技术相比，去除月旦脂瘤基质后行半 规管阻塞技术有以下两大优点：①去除胆脂瘤基 质并在瘘管的化置铺一层筋膜，无一例外地需要丌 放式手术，而行半规管阻塞则町以根据患者病变的 范围米选择手术方式；②去除月}{脂瘤基质并在瘘 管的位置铺一层筋膜则町能造成内外淋巴液的混 合，而行半规管阻塞则消除了这种町能性。不仪降 低’广复发而日．很好地保存r听力。 BPPV的临床诊治与研究的研究进展 吴子明教授： BPPV的临J术诊治与研究在 2007年巾华医学会相关诊疗指南≯。发表后得到r 很大莆视。2008年AAONHS发丧这一疾病的诊 断指南=83，对比2个指南，以下几个方面值得重视。 比较起来，2个指南在以下方面有不同，也值得关 注。AAONHS推荐：①Dix-Hallpike与水平滚转 试验；②必要的攀别诊断，区分其他原因的前庭系 统疾病；③询问患者平衡疾病、巾楸疾病以及有关 倾倒问题；④P—BPPV采用颗粒复位于法(PRM)； ⑤，1个Jj内再次评价。证实疗效；⑥女II果BPPV迁 延，注意评价内耳病变及CNS；⑦告知患卉BPPV 的发病与预后情况。同时，AAONHS反对：①常 规进行影像学、系列前庭功能检查；②过度治疗：抗 晕及前庭抑制药物等。此外，关于BPPV的I临床治 疗，F1前已不主张患者在耳石复化后24h要高枕 睡眠等体位限制缺乏临床依据’93。乳突振动并不 能改善疗效，也不再认为有应用的必要=1∞。这些 在临床治疗这一最常见的眩晕疾病时，应注意加以 改进。 眩晕疾病的“个体化程序化综合治疗” 孔维佳教授： 国外有学者对酶庭康复治疗进 行系列研究，在原有荜础卜提出“个体化静庭康复 治疗”并应用临床，提高r眩晕疾病的疗效。此外， 万方数据 · 36· 随着前庭神经药理学和手术技术的不断进步，药物 及手术在眩晕疾病的治疗中仍具有重要作用；由于 眩晕疾病的病理机制复杂，应用单一治疗方法常不 能完全有效。 近年来，我们提出眩晕疾病“个体化程序化综 合治疗”的概念，建立了眩晕疾病个体化程序化综 合治疗的方法和流程，应用两阶段个体化程序化综 合治疗眩晕患者。综合应用药物、手术和前庭康复 训练治疗眩晕疾病¨¨。 第一阶段：根据眩晕疾病病因初次制定治疗方 案，选择药物、手术或前庭康复锻炼作为最主要的 治疗方法。如对于伴有严重眩晕症状的突发性聋 患者，在常规综合治疗基础上，鼓励其早I：t按照进 行Cawthorne-Cooksey方法进行训练；而对于梅尼 埃病患者，急性期内予以药物控制眩晕发作症状。 间歇期内对具备适应证的患者进行鼓膜置管圆窗 龛放置明胶海绵加中耳给药(庆大霉素)治疗或内 淋巴囊引流术等；临床上根据体位试验确定不同类 型良性阵发性位置性眩晕，并进行个体化耳石复位 治疗；对于前庭神经元炎的治疗，应尽早停用前庭 中枢抑制剂，并予以抗病毒、扩血管、营养神经等药 物。 第二阶段：经过第一阶段治疗后，对于遗有眩 晕症状或平衡功能障碍的患者均进行前庭功能检 查，评价其前庭中枢代偿状态及直立平衡中的感觉 整合缺陷模式，根据此结果制订治疗方法，综合应 用药物、手术及个体化前庭康复锻炼等进行治疗， 并根据治疗反应进一步修订综合治疗。 结果表明，通过个体化程序化综合治疗，眩晕 患者的主观症状、平衡功能、生活质量均有改善和 提高。在眩晕疾病的治疗中，应针对眩晕疾病病因 和前庭中枢代偿功能状态，制定患者的“个体化程 序化综合治疗”方案，综合应用药物、手术以及康复 训练等手段治疗眩晕患者。 孔维佳教授： 在本期的《临床诊疗进展圆桌 论坛》中，各位教授就眩晕的诊断与治疗做r较为 全面和精炼的讨论，希望能作为眩晕I临床工作的借 鉴和参考。 参考文献 [1]吴子明，张素珍，周娜，等．前庭诱发的肌源性电位临 床应用[J]．中华耳科学杂志，2006，6(4)：298—302． [2]孑L维佳．内耳局部给药研究进展及其应用前景[M]／／ 孔维佳．耳鼻咽喉头颈外科学．北京：人民卫生出版 社，2008：190一196． [31PARNESLS，MCCLUREJ A．Posteriorsemicircu— larcanalocclusioninthenormalhearingear[J]．Oto— laryngolHeadNeckSurg，1991，104：52—58． [4]YlNs，CHENZ，YuD．eta1．Horizontalsemicircu— larcanalocclusioninapatientwithbenignparoxys— malpositionalvertigo[J]．JOtolaryngol，(D()l10． 2310／7070．2008．070086)． [5]殷善开，沈平江，柯国欣．后半规管阻塞治疗难治性位 置性眩晕I例[J]．中华耳鼻咽喉科杂志，1999，34 (1)：126—126． [6]YINS，CHENZ，YUD，eta1．Triplesemicircularca— nalocclusionforthetreatmentofMeniere’sdisease [J]．ActaOtolaryngol，2008，128：739—743． [7]中华医学会耳鼻咽喉一头颈外科编辑委员会。中华医 学会耳鼻咽喉科学分会．良性阵发性位置性眩晕的诊 断依据和疗效评估(2006年，贵阳)[J]．中华耳鼻咽喉 头颈外科杂志．2007，42(2)：163—164． [8]BHATTACHARYYAN，BAU(；HRF。ORVIDAS I。，eta1．Clinicalpracticeguideline：benignparoxysmal positionalvertigo[J]．()tolaryngolHeadNeckSurg， 2008。139，S47一S81． [93NUTlD。NATIC。PASSALID．Treatmentofbe— nighparoxysmalpositionalvertigo：noneedforpost— maneuverrestrictions[J]．OtolaryngolHeadNeck Surg，2000，122：440～444． [10]MO’FAMEDM，OSlNUBIO，COOKA．Effectof mastoidoscillationontheoutcomeofthecanalithre— positioningprocedure[J]．Laryngoscope。2004，114： 1296—1298． [11]孔维佳，刘波，冷杨名．眩晕疾病的个体化综合治疗 [J]．I临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008，22(4)：145— 150． 敬告作者 计量单位：实行国务院颁布的《中华人民共和国法定计鼍单位》，并以单位符号表示。组合单位符号中 表示相除的斜线多于1条时应采用负数幂的形式表示，且斜线和负数幂不可混用，如ng／kg／d应采用ng‘ kg-1·d_或ng／(kg·d)的形式，但小可采用ng／kg·d_1的形式。 万方数据