降血脂药物治疗

临床常用的降血脂药 随着社会人口老龄化的到来，老年人心血管疾病中由高血脂引发的高血压等疾病比例正呈逐年增加趋势，严重威胁着人们的生命安全。因此，寻求疗效显着、安全可靠的降血脂药物，一直是医药界一个长期而又颇为热门的研究课题。 目前临床应用和处在研发阶段的降脂西药按其降脂机理和化学结构又可分为他汀类，烟酸类，贝特类，胆酸鳌合剂类，多烯类以及新型降脂药和各种复方制剂。现分别综述如下: 1、1 他汀类 又称3-羟基3-甲基戊二酰辅酶 A 还原酶(HMG-CoA)抑制剂，是目前临床应用最广、疗效最好、 深受广大医生和患者好评的降血脂药。 该类药物选择性抑制 HMG-CoA使肝脏胆固醇合成受阻，引起细胞内胆固醇减少，反馈性调节细胞面低密度脂蛋白(LDL-C)的活性，促进血浆中LDL-C 的清除，降低血浆LDL的浓度。胆固醇是合成极低密度脂蛋白(VLDL)的必须原料，他汀类药物通过降低胆固醇的含量、减少肝脏中 VLDL 的合成、增加其分解，进而降低 VLDL，而 VLDL 既是 LDL-C 的前体物质，又为转运 TG所必须，因此他汀类药物能使 TG、VLDL、LDL-C 的水平降低。他汀类还能改善血管内皮功能，直接抑制血管内膜和平滑肌细胞的增值，改变血液流变学特性，改善血管扩张力，改善心肌灌注和凝血功能，这是其改善甚至逆转动脉粥样硬化等心脑血管性疾病的重要机制。他汀类还能使载脂蛋白显着下降，高密度脂蛋白(HDL-C)升高。他汀类药物具有选择性好、疗效高、副作用少的特点，可明显降低由高胆固醇血症引起的动脉粥样硬化和冠心病的发病率和死亡率，是目前治疗高胆固醇血症的主导药物。临床常用的药物有:洛伐他汀(Lovastatin)，辛伐他汀(Simvastatin)，普伐他汀(Pravastatin)，阿托伐他汀(Atovastatin)，氟伐他汀(Fluvastatin)，长效氟伐他汀缓释片，西立伐他汀(Cerivastatin，由于其严重的横纹肌溶解副作用已从市场撤销)。最新上市的有罗苏伐他汀(Rosuvastatin)， 匹伐他汀(Pitavastatin)。 罗苏伐他汀是全合成药，对肝细胞具有选择性，其降 LDL-C效果优于现有的其它他汀类药物，能使 LDL-C 的水平下降 52%～63%，是相同剂量的阿托伐他汀 8.3%。本品半衰期长，1 日 1 次，药物相互作用少，被誉为“超级他汀” 。匹伐他汀是又一个潜在的“超级他汀” ，低剂量(0.1mg、0.3mg、1mg/kg)降 LDL-C 疗效与十倍剂量的阿托伐他汀相似，且对糖尿病合并高胆固醇血症的患者更为有效，与辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀相比，虽然都能剂量依赖性的降低TC，但本品效果最好。他汀类药物是目前降血脂药物中最有效的 LDL-C降低药物。 他汀类药物的不良反应相对于其它降血脂药较少，主要有两类:一是由胆固醇前体物质甲羟戊酸合成受抑制所造成的体内代谢障碍，另一类是直接的毒性作用。最常见的症状为轻度胃肠反应、鼻炎、鼻窦炎、头痛、咽痛、流感综合症、关节炎、胸痛、失眠等。由于西立伐他汀撤出市场，与肝、肾相关的不良反应已成为他汀类药物最令人关注的安全性问题。 他汀类药物偶见转氨酶升高， 服用时应检测肝功。肌肉毒性包括肌痛、肌炎、横纹肌溶解，单独使用很少出现，主要与其它类药物如贝特类、环孢素类等合用时引起。 1、2 贝特类 是降低甘油三脂TG水平最有效地药物，对LDL-C 疗效差。其机理为激活核膜上过氧化酶体激活型增值型受体(PPAR)，增加脂蛋白脂酶(LPL)、载脂蛋白A1、A2 及LPL 的基因表达，减少apoC3基因表达，增加血中apoA1、apoA2、HDL-C、LDL-C的浓度，减少 apoC3浓度，使血中 VLDL加速降解，降低血浆中TG水平;贝特类药物还能减少肝脏中 VLDL 的合成与分泌，有效降低空腹 TG 水平;贝特类还能通过抑制凝血、促进纤溶、影响导致动脉粥样硬化的因子产生等非脂蛋白途径来发挥其抗动脉粥样硬化作用。常用的药物有:吉非罗齐(Gemfibrozi)，降 TG 疗效确切，升高 HDL-C强于他汀类，适用于原发型高脂血症。非诺贝特(Fenofibrate)，为苯氧异丁酸衍生物，有较强的调整血脂作用，可明显降低TG、TC、LDL-C、apoB100的作用。 该类药物常见的不良反应有恶心、胃痛、腹胀、腹泻等胃肠反应，偶有一过性 ATL 升高，严重的将导致肝损害，与他汀类联用增加肌病危险。 1、3 烟酸类 烟酸类是最早应用的降脂药，属 B 族维生素类，能抑制环磷腺苷(cAMP)的形成和脂肪组织分解，使血中游离脂肪酸和甘油含量减少，并抑制肠道吸收游离脂肪酸，从而降低血清中 TG的含量;抑制肝脏合成 VLDL，并使 VLDL 释放减少，增加胆固醇的肠道排泄，降低血清中 LDL 浓度。此外，还可使 HDL-C分解减少，使其浓度增加。目前常用的药物有:烟酸、烟酸维 E 酯、烟酸肌醇酯、阿昔莫司(Acipimox，乐脂平)。上述药物在治疗剂量下不但降低 TG、LDL-C的浓度，还能明显升高HDL-C的浓度，尤其是阿昔莫司，是一种降脂新药，可降低TC、TG，升高 HDL-C，并以原型排出，不引起游离脂肪酸反跳和胰岛素抵抗，不引起血尿酸增高，副作用少，适用于各种高脂血症、糖尿病和痛风患者的治疗。 本类药物的不良反应主要表现为红斑、潮热、皮肤瘙痒、头痛、乏力等，与前列腺素的释放引起皮肤血管扩张有关。用吲哚美辛可对抗治疗。与其它类降脂药联合使用可减少不良反应。 1、4 胆酸鳌合剂类 主要为阴离子结合树脂，其既能增加胆固醇的转化，又能提高胆固醇合成酶的活性。 在肠道内与胆酸不可逆结合，使胆酸在肠道内吸收减少，胆酸排除增加，促使胆酸合成增加，肝细胞消耗胆固醇增加;使血液中LDL和TC含量减少；通过肠道中 HDL-C的合成增加 HDL-C的水平。本类药物是公认的降低 TC 有效药，但不良反应多。目前临床主要有降脂葡胺(polidexide)，考来烯胺(Dholestyramine)，考来替泊(Colestpol)，地委烯胺(Divistyramine)以及最新上市的盐酸考来维仑(Colesevelam，hydrochloride)。 本类药物的不良反应为胃肠道反应，包括恶心、腹胀、便秘、腹泻、肠梗阻等，考来烯胺和考来替泊与地高辛、华法令、他汀类、贝特类相互作用，干扰脂溶性维生素的吸收，降低其它药物的吸收和生物利用度，故联合应用要注意。 1、5 多烯类 为多不饱和脂肪酸，降脂机制是与 TC结合为酯，促进其降解为胆汁酸随胆汁排出，使血中TC、TG浓度下降，对HDL-C、LDL-C的水平影响小，主要用于治疗高甘油三脂症。多烯类降脂药根据成分分为两大类:一是 N-6 脂肪酸族，以亚油酸为主，降脂作用弱，适用于轻度高脂血症，复方制剂有益寿宁、月见草丸、多烯康丸等；第二类是以亚麻油酸为主的鱼油类制剂，称为N-3 脂肪酸族，降脂作用较前者强，主要有二十碳五烯酸和二十二碳六烯酸。目前该类制剂更受重视。Omacor 是二十碳五烯酸和二十二碳六烯酸的复方制剂，能降低TG 达 25%，增高 HDL-C达 10%，本品与他汀类合用能增强降TG的作用，并对冠心病有防治作用。使用该类制剂要注意两点:一是多烯类易氧化成致动脉粥样硬化的物质，二是其具有抗血小板聚集作用，故需谨慎使用。