吴章敏 动脉狭窄：腔内技术与并发症

肾动脉狭窄 腔内技术与并发症 吴章敏 陈忠 成伟 血管外科 首都医科大学附属北京安贞医院 zhangmin_wu@sina.com CE C2 01 1 CE C2 01 1 肾血管成形术与支架术 ⒈入路 ⑴股动脉入路 推荐右股动脉入路治疗右侧RAS，左股 动脉入路治疗左侧RAS 技术：导引导管技术 同轴技术 导鞘技术 导丝技术 CE C2 01 1 CE C2 01 1 CE C2 01 1 CE C2 01 1 ⑵肱动脉路径 双侧肱动脉途径 都可应用 在锁骨下动脉与 主动脉成锐角的病例 中，可使用5F Simmons或响尾蛇导管 还可以使用多功 能导鞘及长鞘 CE C2 01 1 CE C2 01 1 血管成形技术 ⒈通过病变 推荐使用0.014〞或0.018 〞的加硬导 丝 压差检测:用来辨别血管造影中的临界 狭窄 CE C2 01 1 CE C2 01 1 ⒉病变扩张 ⑴开口部病变: 所有开口部病变均应施行支架术 预扩张: 对严重狭窄(＞ 90%) 钙化严重 过度扩张会有肾动脉和主动脉夹层形成及 肾动脉破裂风险CE C2 01 1 CE C2 01 1 扩张压力取决于病灶钙化程度 扩张时间10 ～30秒 扩张过程中,最重要的是要询问患者是否 感到背部疼痛 CE C2 01 1 CE C2 01 1 ⑵非开口部病变 只实施球囊血管成形术 出现残余狭窄或夹层等情况时植入支 架 CE C2 01 1 CE C2 01 1 ⒊支架植入 对于动脉粥样硬化性开口部病变,由于比 PTA有更好的近、远期结果,均应施行支架 植入 对于非开口部病变,远端主干或分支狭窄 ,是否施行支架植入取决于球囊血管成形术 的结果 CE C2 01 1 CE C2 01 1 •支架选择: 球扩式、柔软 、输送外径小、支 持快速交换技术的 支架 闭合单元支架 :提供更强的肾动脉 开口部径向支撑力 CE C2 01 1 CE C2 01 1 其他技术 •旋磨技术 严重开口部钙化病变 •切割球囊 再狭窄 炎性病变 CE C2 01 1 CE C2 01 1 保护装置 •小部分PTRA术后肾 功能恶化的原因很 可能是动脉粥样硬 化栓塞所引起 •目前保护装置的类 型 ①阻断球囊 ②滤网 CE C2 01 1 CE C2 01 1 CE C2 01 1 CE C2 01 1 CE C2 01 1 CE C2 01 1 CE C2 01 1 CE C2 01 1 CE C2 01 1 CE C2 01 1 •远端保护技术的局限性： 并不能防止在最初导管操作、造影及穿越病 变时产生的栓子到达肾脏 可能受到肾脏解剖的影响，而限制其使用 对于肾动脉过早分叉的病例，不可能保护所 有分支血管 为了安放装置，需要一个距离狭窄后端至少 1.5 ～2.0mm的着路区 滤网的孔隙一般大于100μm ，会漏过小颗 粒 CE C2 01 1 CE C2 01 1 •新型滤网Fibernet（ Lumen Biomedical Inc，Plymouth，MN） •由同轴围绕在导丝末 梢部位的聚酯纤维组 成 •可捕获小至30/40μm 的栓子 •最大直径7mm •放置所需的着路区约 1cm CE C2 01 1 CE C2 01 1 •肾保护装置的适应证存在争论 •具备以下情况时可考虑选择性使用： ⑴肾功能不全及肌酐水平＞1.4mg/dl 或肾小球滤过率＜50ml/min ⑵缺血性肾病患者 ⑶双侧肾动脉狭窄患者 ⑷孤立或单功能肾 ⑸病变累及肾动脉开口区域的主动脉 ⑹糖尿病患者 CE C2 01 1 CE C2 01 1 并发症 •肾功能恶化 •肾动脉破裂和穿孔 •假性动脉瘤 •夹层形成 •长的逆行夹层 •肾动脉血栓形成 •节段性肾梗死 •支架错位和脱落、入路部位的并发 症 CE C2 01 1 CE C2 01 1 ⒈肾功能恶化: 一过性对比剂肾病(CIN)： 可能是过渡注射造影剂导致的肾 功能衰竭 肾小球滤过率低于60ml/min 是评估CIN发病与否的分界点 治疗：临时透析 稀释及少量使用造影剂有助 于降低发生率 CE C2 01 1 CE C2 01 1 •对比剂肾病（CIN） 是指排除其他肾损害病因后、 应用对比显影剂48～72小时后发生 的急性肾功能减退 量化：血清肌酐水平升高 0.5mg/dl(44mol/L)或较基础值升高 25％ CE C2 01 1 CE C2 01 1 •严重肾功能衰竭 致病原因：动脉粥样硬化物栓塞 发生时间：可能在术后迅速出现 一般在术后3～4周后 应用保护装置或可减 少发生率 术后随访中应重点关注 CE C2 01 1 CE C2 01 1 ⒉肾动脉穿孔和破裂： 发生率： ﹤1% 术后24小时内也可能会发生延迟破 裂 处理方式：球囊贴附 覆膜支架 开放手术 CE C2 01 1 CE C2 01 1 肾脏血肿： 原因：可能导丝放置得太靠远 端 或是使用了硬质0.035 ″或超 滑亲水导丝 文献报道这些导丝容易穿透肾 实质 CE C2 01 1 CE C2 01 1 CE C2 01 1 CE C2 01 1 CE C2 01 1 CE C2 01 1 CE C2 01 1 CE C2 01 1 CE C2 01 1 CE C2 01 1 CE C2 01 1 CE C2 01 1 ⒊肾动脉血栓形成: 可能和缺乏适当的术前抗血小板准 备或术中抗凝不足有关 发生率很低 处理方式:局部溶栓、血栓抽吸、血 栓切除 CE C2 01 1 CE C2 01 1 •肾动脉狭窄腔内治疗技术已被广泛应用， 并取得了良好的技术结果、解剖结果，并 发症发生率低，良好的远期通常率 •造成目前大约三分之一病例术后肾功能恶 化的原因是多方面的，技术操作过程中防 治动脉粥样硬化栓塞和对比剂肾病尤为重 要 CE C2 01 1 CE C2 01 1 CE C2 01 1 CE C2 01 1