李龙 泡沫硬化剂治疗静脉返流性疾病指南解读

泡沫硬化剂治疗静脉返流性疾病指南泡沫硬化剂治疗静脉返流性疾病指南 解读 李龙 放射科 武警广东省总队医院 radiolilong@hotmail.com CE C2 01 1 CE C2 01 1 2006年第二届泡沫硬化疗法欧洲共识会议，泰根塞，德国 2nd European Consensus Meeting on Foam Sclerotherapy 2006, Tegernsee, GermanyCE C2 01 1 CE C2 01 1 美国血管外科学会&美国静脉论坛临床实践指南 下肢静脉曲张与相关静脉疾病的病人管理 J Vasc Surg. 2011;53(5 Suppl): 2S-48S. The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum CE C2 01 1 CE C2 01 1 德国静脉学会下肢静脉曲张硬化疗法指南 Dermatol Surg. 2010;36 Suppl 2: 968-75. Sclerotherapy of varicose veins with polidocanol based on the guidelines of the German Society of Phlebology CE C2 01 1 CE C2 01 1 美国静脉论坛&美国介入放射学会联合声明 下肢静脉功能不全腔内消融治疗的推荐 J Vasc Interv Radiol. 209;20(Suppl): S417-S424. CE C2 01 1 CE C2 01 1 X线透视&DSA引导下体表静脉畸形的泡沫硬化治疗 CE C2 01 1 CE C2 01 1 X线透视&DSA引导下精索静脉曲张的泡沫硬化治疗 CE C2 01 1 CE C2 01 1 X线透视&DSA引导下下肢静脉曲张的泡沫硬化治疗 CE C2 01 1 CE C2 01 1 定 义 Ø下肢静脉曲张（varicose veins） 定义为直径＞3mm的可触及的浅静脉扩张。 Ø网状静脉扩张（reticular veins） 指直径在1～3mm之间的不可触及的真皮下静脉扩 张。 Ø毛细管扩张（telangiectases） 指直径＜1mm的真皮内小静脉扩张。 CE C2 01 1 CE C2 01 1 美国血管外科学会&美国静脉论坛临床实践指南 12 硬化剂疗法 ( Sclerotherapy of varicose veins ) 12.1 对毛细管扩张、网状静脉扩张和静脉曲张，推荐采用液体或 泡沫硬化剂疗法。（GRADE 1B） 12.2 对隐静脉功能不全的治疗，推荐优先选择腔内热消融术，其 次为泡沫化学消融术。（GRADE 1B） CE C2 01 1 CE C2 01 1 泡沫硬化疗法的适应证 硬化治疗的目的 l治疗静脉曲张和预防可能并发症 Treatment of varicose veins and prevention of possible complications. l减轻或消除现有的症状 Reduction or elimination of existing symptoms. l改善病理性血液动力学状况 Improvement of pathologically altered venous hemodynamics. l达到满足美容和功能要求的良好效果 Achievement of good results that satisfy aesthetic and functional criteria. CE C2 01 1 CE C2 01 1 泡沫硬化疗法的适应证 隐静脉（大隐静脉和小隐静脉） 副隐静脉 伴穿通静脉功能不全的静脉曲张 网状静脉曲张 毛细管扩张 治疗后残余和复发的静脉曲张 外阴和生殖器静脉曲张 溃疡周围静脉曲张 静脉畸形 CE C2 01 1 CE C2 01 1 泡沫硬化疗法的禁忌证 绝对禁忌证 Ø已知对硬化剂过敏 Ø严重的全身疾病 Ø急性深静脉血栓 Ø硬化治疗区局部感染或严重的全身感染 Ø持续制动和限制卧床 Ø周围动脉闭塞性疾病晚期（Ⅲ或Ⅳ期） Ø妊娠（除非存在强制性医学原因） Ø已知症状性卵圆孔未闭 CE C2 01 1 CE C2 01 1 泡沫硬化疗法的禁忌证 相对禁忌证 Ø失代偿的腿部水肿 Ø糖尿病晚期并发症（如多发性神经病变） Ø动脉闭塞性疾病Ⅱ期 Ø一般健康状况不佳 Ø支气管哮喘 Ø明显的过敏体质 Ø已知血栓形成倾向或高凝状态伴或不伴深静脉血栓病史 Ø已知无症状性卵圆孔未闭 Ø存在血栓栓塞事件的高危因素 Ø既往泡沫硬化治疗出现视觉障碍或神经系统功能障碍 CE C2 01 1 CE C2 01 1 术前评价 病人的群体特征 年龄、性别、种族 治疗适应证 曲张静脉的解剖部位 CEAP分级 静脉严重程度评分 病人的纳入和排除标准 合并疾病 静脉功能损害评分和生存质量评分 术前影像学评价 接受治疗的主要原因 CE C2 01 1 CE C2 01 1 术前评价 术前行下肢静脉彩色多普勒超声检查： Ø明确浅、深及交通静脉的通畅和返流情况 Ø记录静脉曲张的范围 Ø隐股静脉连接点反流和直径 Ø隐静脉及其主要属支的反流和直径CE C2 01 1 CE C2 01 1 病人告知 术前告知患者泡沫硬化治疗的风险、可能的并发症和预期的治疗效 果，签署知情同意书。告知包括： Ø存在色素沉着过度和炎症的稍高风险； Ø存在渐进性（短暂的）神经症状、渐进性（短暂的）视觉障碍 和触发偏头痛的风险； Ø短期效果非常满意，但可能需要进一步治疗，对某些病人甚至 是必要的，特别是粗大的静脉曲张； Ø泡沫硬化治疗比液体硬化治疗更有效。 CE C2 01 1 CE C2 01 1 CE C2 01 1 CE C2 01 1 泡沫硬化剂的制作泡沫硬化剂的制作方法 The The TessariTessari techniquetechnique The two syringes are connected by a threeThe two syringes are connected by a three--way stopcock, and the way stopcock, and the sclerosingsclerosing solution and air are drawn back and forth by pump movements solution and air are drawn back and forth by pump movements (at least 10 times).(at least 10 times). CE C2 01 1 CE C2 01 1 泡沫硬化剂的制作方法 接受和/或建议对所有适应证均采用空气作为制作泡沫硬 化剂的气体成分。也可使用二氧化碳和氧气的混合物。 CE C2 01 1 CE C2 01 1 泡沫硬化剂的制作方法泡沫硬化剂的制作方法 制作泡沫硬化剂的液体硬化剂和气体的推荐比例为1:4（1份 液体加4份气体）。 1:1和1:5之间的比例用于网状型和蜘蛛型静脉曲张，但多数使 用1:4的比例。 CE C2 01 1 CE C2 01 1 超声引导的泡沫硬化疗法超声引导的泡沫硬化疗法 CE C2 01 1 CE C2 01 1 XX线透视引导的泡沫硬化疗法线透视引导的泡沫硬化疗法 CE C2 01 1 CE C2 01 1 XX线透视引导下的充盈缺损技术线透视引导下的充盈缺损技术 透视引导下下肢静脉曲张的泡沫硬化治疗透视引导下下肢静脉曲张的泡沫硬化治疗 XX线透视引导下泡沫硬化疗法：下肢静脉曲张线透视引导下泡沫硬化疗法：下肢静脉曲张 CE C2 01 1 CE C2 01 1 XX线透视引导下的充盈缺损技术线透视引导下的充盈缺损技术 透视引导下下肢静脉曲张的泡沫硬化治疗透视引导下下肢静脉曲张的泡沫硬化治疗 XX线透视引导下泡沫硬化疗法：下肢静脉曲张线透视引导下泡沫硬化疗法：下肢静脉曲张 CE C2 01 1 CE C2 01 1 XX线透视引导下的充盈缺损技术线透视引导下的充盈缺损技术 透视引导下下肢静脉畸曲张的泡沫硬化治疗透视引导下下肢静脉畸曲张的泡沫硬化治疗 XX线透视引导下泡沫硬化疗法：下肢静脉曲张线透视引导下泡沫硬化疗法：下肢静脉曲张 CE C2 01 1 CE C2 01 1 XX线透视引导下的充盈缺损技术线透视引导下的充盈缺损技术 透视引导下下肢静脉畸曲张的泡沫硬化治疗透视引导下下肢静脉畸曲张的泡沫硬化治疗 XX线透视引导下泡沫硬化疗法：下肢静脉曲张线透视引导下泡沫硬化疗法：下肢静脉曲张 CE C2 01 1 CE C2 01 1 XX线透视引导下的充盈缺损技术线透视引导下的充盈缺损技术 透视引导下下肢静脉曲张的泡沫硬化治疗透视引导下下肢静脉曲张的泡沫硬化治疗 XX线透视引导下泡沫硬化疗法：下肢静脉曲张线透视引导下泡沫硬化疗法：下肢静脉曲张 CE C2 01 1 CE C2 01 1 XX线透视引导下的充盈缺损技术线透视引导下的充盈缺损技术 患肢抬高患肢抬高4545°°，反复屈曲足部，反复屈曲足部 透视引导下下肢静脉畸曲张的泡沫硬化治疗透视引导下下肢静脉畸曲张的泡沫硬化治疗 XX线透视引导下泡沫硬化疗法：下肢静脉曲张线透视引导下泡沫硬化疗法：下肢静脉曲张 CE C2 01 1 CE C2 01 1 安全措施 采取以下措施提高大隐静脉和小隐静脉泡沫硬化治疗中的安全性： Ø避免立即压迫注射区； Ø使用彩色多普勒超声或X线透视监控泡沫的分布； Ø注射高度粘稠的泡沫； Ø保证患者或腿部在2～5分钟内不移动，不行Valsalva动作； Ø如果在深静脉系统内发现较大剂量的泡沫，鼓励主动活动肌肉如反复屈曲足部。 CE C2 01 1 CE C2 01 1 术后处理：压迫治疗 CE C2 01 1 CE C2 01 1 术后处理：压迫治疗 CE C2 01 1 CE C2 01 1 术后随访 要求病人14天后回院随访，以后每3个月随访一次： Ø通过临床检查和超声扫描来确定治疗后的静脉是否消失、闭塞、开放或反流 Ø记录术后局部反应、并发症（出现时间、原因、处理及变化） Ø静脉曲张残余或复发以及再次治疗情况（方法、时间、效果） Ø进行CEAP分级、静脉功能损害评分、静脉严重程度评分、静脉病变节段评 分和生存质量评分的评估 CE C2 01 1 CE C2 01 1 泡沫硬化疗法的疗效评定标准 无变化或加重无变化或加重 （如曲张静脉增粗或CEAP标准恶化） l 完全（或不完全）未闭合 l 管径无变化 反流>1 s 或无变化 0 未成功 消失或改善正常或改善 （如较小的肉眼可见静脉曲张） l 部分不可压缩和 l 靶静脉节段部分闭塞和 l 管径缩小 反流<1 s1 部分成功 消失或改善正常 （如无肉眼可见的静脉曲张） (a)靶静脉完全消失 或 “纤维条索”（靶静脉区内不可压缩的条索状 回声） (b) 靶静脉节段完全闭塞（不可压缩） (c) 靶静脉未闭合，可见管径缩小和前向血流 无反流2 成功 症状临床标准彩超标准 分级/名称 CE C2 01 1 CE C2 01 1 并发症及防治 过敏反应 Ø过敏性休克极其罕见的并发症，所有清洁剂类硬化剂均有 重度过敏反应的报道。 Ø处理过敏反应的关键是尽早发现和紧急处理。 Ø当然必须告知患者硬化治疗中潜在的过敏风险。 CE C2 01 1 CE C2 01 1 并发症及防治 血栓并发症 Ø深静脉血栓形成和肺栓塞的个别病例已经被报道。 Ø使用大量硬化剂时以及既往有血栓栓塞病史或已知血栓形成倾向者存 在血栓栓塞事件的高度风险。 Ø硬化治疗的适应证应从严把握，必须采取相应的安全措施。CE C2 01 1 CE C2 01 1 并发症及防治 神经并发症 Ø包括短暂性视觉障碍、偏头痛、类似于或实际的短暂性脑缺血发作或中风等症 状，见于所有硬化剂，但更多见于泡沫硬化剂。 Ø考虑为气体栓塞可能，可能是气泡经右向左循环分流的通路（卵圆孔未闭或肺 动静脉瘘）导致的大脑气体栓塞。 Ø神经并发症多为一过性，持续不超过2小时。 Ø在注射泡沫时下肢抬高30°～45°并保持5～10分钟时，注射泡沫后病人仰卧 30分钟，可避免此类并发症的发生。 CE C2 01 1 CE C2 01 1 并发症及防治 血栓性浅静脉炎 Ø平均发生率为4.7%。 Ø泡沫硬化治疗后血栓性浅静脉炎的发生率与外科手术和液体硬化治疗 相比并无差异。 Ø对血栓形成高度风险者，治疗时考虑预防性应用低分子肝素。 Ø使用适量的合适浓度的硬化剂、术中反复背屈踝部、术后使用2级医用 弹力袜和早期活动有助于预防并发症的发生。 CE C2 01 1 CE C2 01 1 并发症及防治 色素沉着过度 Ø发生率范围在0.3%至10%之间。 Ø使用医用弹力袜的压迫治疗可使色素沉着的发生率明显下降。 Ø大多数色素沉着均随着时间的延长而消失，通常于6～12个月内自行消 失，个别情况下会持续一年。CE C2 01 1 CE C2 01 1 并发症及防治 毛细管扩张性血管丛生 Ø定义为毛细管扩张和静脉曲张治疗后新出现的色泽鲜红的毛细管扩 张，是硬化治疗和外科治疗后一种影响美观的不良反应。 Ø一般地，毛细管扩张性血管丛生在治疗后3～6周出现，多在3～12月后 自行缓解，仅20%的病人无限期地持续下去。 Ø对于无效的病例，激光可能是有益的选择。 CE C2 01 1 CE C2 01 1 并发症及防治 皮肤坏死 Ø皮肤坏死的平均发生率为1.3%（范围0.3～2.6%）。 Ø其风险主要与硬化剂类型及其浓度、硬化剂溢出血管外、意外的动脉 内注射以及硬化剂经动静脉吻合扩散等因素有关。CE C2 01 1 CE C2 01 1 并发症及防治 肺部并发症 Ø心悸/胸闷/咳嗽 Ø认为是泡沫在肺部的直接效应，也可发生于液体硬化剂注射后。 Ø约30分钟后缓解，治疗后再仰卧一段时间是有益的。 Ø据报道使用二氧化碳泡沫后视觉障碍和胸部症状的发生率降低。CE C2 01 1 CE C2 01 1 并发症及防治 其他并发症 Ø注射部位疼痛、肿胀、硬结 Ø轻微心血管反应 Ø味觉异常、恶心 Ø血管迷走神经性晕厥 Ø隐神经或腓神经损伤（穿刺误伤） CE C2 01 1 CE C2 01 1 谢谢 ThanksThanks CE C2 01 1 CE C2 01 1