第十一章肺血管炎116-125

116 第十一章 肺血管炎 北京大学第一医院呼吸内科 李海潮 血管炎系病理诊断名词，系指以血管壁的炎症和坏死为特征的一组异质性疾病，可以累及动脉、静脉 和毛细血管。根据血管炎的病因可将其分为原发性血管炎和继发性血管炎。继发性血管炎的病因包括感染、 药物、恶性肿瘤、结缔组织病等，病因不明的血管炎称为原发性血管炎。 原发性血管炎绝大多数可累及多种器官，又称为系统性血管炎。由于系统性血管炎病因不明、临床和 病理现有较多交叉等多种因素，血管炎的诊断和分类一直存在较多的争论。1994 年，美国 Chapel Hill 会议根据血管炎所累及的血管大小提出了系统性血管炎的分型（表 11-1），并沿用至今。该分型方法将病 理中可同时累及中小血管的血管炎归属于小血管炎的范畴，如Wegener肉芽肿（WG）、Churg Strauss综合 征（CSS）均属于小血管炎的范畴。 表 11-1 Chapel Hill 会议对系统性血管炎的分型 大血管炎 巨细胞动脉炎（颞动脉炎） Takayasu动脉炎（大动脉炎） 中等动脉炎 结节性多动脉炎（经典型结节性多动脉炎） Kawasaki病（川崎病） 小血管炎 Wegener肉芽肿 Churg Strauss综合征（变应性肉芽肿性血管炎病） 显微镜下多血管炎（MPA） Henoch-Schonlein紫癜（过敏性紫癜） 原发性冷球蛋白血症性血管炎 皮肤白细胞碎裂性血管炎 肺脏是系统性血管炎最常累及的器官之一。累及肺脏的系统性血管炎包括：①肺原发性系统性小血管 炎，简称肺小血管炎，是指以肺脏为主要受累器官的血管炎，包括WG、CSS和MPA；②可以累及肺脏的 系统性血管炎,包括大动脉炎、结节性多动脉炎、过敏性紫癜、胶原血管病等。 淋巴细胞样肉芽肿和支气管中心性肉芽肿曾被认为属于肺血管炎的病变，但是目前认为前者为恶性或 潜在恶性病变，可演变为 T细胞淋巴瘤。后者主要为气道的肉芽肿性病变，血管炎表现轻微。因此不再将 二者列入肺血管炎的分类中。下面就不同类型的肺血管炎分别论述，首先为 ANCA相关性血管炎。 117 第一节 Wegener肉芽肿（WG） 【主要特征】 上、下呼吸道的坏死性肉芽肿性炎症，局灶性阶段性坏死性肾小球肾炎，程度不一的小血管炎。 【临床表现】 平均发病年龄 45岁，男女比例为 2׃1。WG的首发临床表现缺乏特异性，可以有发热、乏力、体重下 降、关节痛等。WG 可仅仅表现为呼吸系统受累，称为局限性WG。WG 可累及肾脏、皮肤、眼、关节、 神经系统（60岁以上患者多见）、心血管系统、腮腺、前列腺等。 上呼吸道病变以鼻部受累最为常见，可表现为脓性和血性涕（鼻黏膜溃疡）、面颊深部疼痛（鼻旁窦 侵犯）、鼻中隔穿孔、鞍鼻（鼻软骨破坏）等，还可以出现口腔黏膜溃疡、咽部溃疡和中耳炎等。上呼吸 道的黏膜屏障破坏和分泌物清除障碍易造成金黄色葡萄球菌感染。 下呼吸道病变可见气管溃疡，见于 30%的未治疗患者。气管支气管狭窄多于治疗过程中或治疗后出现。 肺实质病变包括多发结节或单发结节，伴空洞形成（30%～50%），可呈游走性；限局性或弥漫性浸润影； 胸腔积液（20%）；肺纤维化以及肺泡出血，少数患者可以出现致命性的弥漫性肺泡出血。 肾脏病变的发生率远远小于MPA，可表现为程度不同的肾小球肾炎，出现血尿、蛋白尿、红细胞管型、 肾功能损害。重症患者可出现急进性肾小球肾炎，表现为血尿、蛋白尿、高血压和肾功能衰竭，病理表现 为新月体型肾小球肾炎。 【病理特征】 肺部病变主要表现为：伴有血管炎的坏死性肉芽肿；纤维素样坏死、小脓肿、限局性血管炎和栓塞； 闭塞性细支气管炎机化性肺炎（BOOP）样改变等。其他病理表现还有支气管中心性炎症、嗜酸性粒细胞 浸润、肺泡出血、毛细血管炎和间质纤维化等。 【实验室检查】 轻度到中度的正细胞正色素贫血；白细胞（WBC）、血小板（PLT）可轻度增高；嗜酸性粒细胞可增 加；血沉（ESR）增加（部分患者达 100 mm以上）；抗核抗体（ANA）阴性，类风湿因子（RF）可阳性； 轻度的高γ-球蛋白血症；补体正常或增加。 抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）的检测：c-ANCA、p-ANCA均可阳性，以 c-ANCA的敏感性和特 异性（90%以上）为高。若进行抗原检测，则 PR3阳性者，特异性可达 97%。累及肾脏（系统性疾病）时， c-ANCA的阳性率可高达 90%；限局性Wg的阳性率为 30%~70%。c-ANCA和疾病的活动性相关，可作为 监测疾病活动和复发的指标。 【诊断】 诊断常常需要结合临床、ANCA和活检病理等多种方能确定。 由于 ANCA 的阳性率在限局性 WG 者中的阳性率并不很高，在许多时候，WG 的诊断还需要进行活 检。由于头颈部的活检容易进行，经活检获得诊断者有 55%来自于副鼻窦活检，鼻黏膜为 20%，咽活检为 18%。仅仅表现为肺部病变的患者，开胸肺活检优于透壁肺活检。最常见的病变为非特异性的急性或慢性 炎症，合并血管炎和坏死性肉芽肿的仅见于 24%的患者；微脓肿（33%）和包绕着肉芽肿性炎症的微脓肿 （21%）反映了WG的早期病变。 1990 年美国提出的 WG 诊断为：①鼻或口腔炎症：痛或无痛性口腔溃疡、脓性或血性鼻分泌物； ②胸部 X线：结节、固定性浸润灶或空洞；③尿常规：镜下血尿（>5/HP），或 RBC管型；④动脉壁、动脉 周围或血管外部区域有肉芽肿性炎症。2项阳性者即可诊断。该诊断标准对于WG的识别具有积极的意义。 118 【鉴别诊断】 （1）上呼吸道的限局性病变——慢性鼻窦炎、中耳炎等； （2）肺部单发结节和多发结节：恶性肿瘤的血源性转移、感染性脓肿或肉芽肿性疾病； （3）其他的系统性血管炎：MPA、CSS、系统性红斑狼疮（SLE）等； （4）其他疾病：Goodpasture综合征。 【治疗】 早期诊断和治疗至关重要，缓解率高，并可避免或减轻严重的肾脏病变。 开始阶段的治疗：CTX (1～2 mg/（kg· d），或 1 g每 2～4 周静点 1 次)，合用激素（泼泥松 1 mg/（ kg· d）， 目的在于减轻血管性的水肿），维持 2～3 个月。以后激素可逐渐减量至停用，维持 CTX 口服治疗（长期 间断静脉注射 CTX 疗效差）。临床缓解后，CTX维持 1 年以上，然后每 2～3 个月减 25 mg 直至停用。 CTX的副作用包括骨髓抑制、出血性膀胱炎、生殖功能破坏。远期易并发实体瘤，尤其是移行上皮癌， CTX总剂量大于 100 g时发生率高，发生时间为首次使用后 7～10年。 激素冲击治疗的适应证和MPA相似，见第二节。 硫唑嘌呤可用于 CTX 的替代，但疗效不及 CTX。 感染是WG复发的重要原因，尤其是上呼吸道金黄色葡萄球菌感染。SMZ/TMP (160/800～480/2 400 mg/d) 对于上呼吸道病变疗效好，可用作 CTX和激素控制全身症状后的单药维持治疗。与对照组（60%）相比， 停用 CTX后 1年的维持缓解率可达 80%。 支气管狭窄所致呼吸困难者可以放置支架。 部分新的免疫抑制剂和细胞因子的拮抗剂正在临床试验阶段。 【预后】 肺部疾病可以自发改善或恶化。未治疗的系统性WG平均存活时间数月到 1年。限局性者预后相对较 好。使用免疫抑制剂后预后显著改善。部分患者可以维持长期缓解。 主要死亡原因为肾功能衰竭和肺出血。 第二节 显微镜下多血管炎(MPA) 【主要特征】 累及小血管（毛细血管、小静脉、小动脉）的系统性坏死性血管炎，局灶性阶段性坏死性肾小球肾炎， 不伴肉芽肿形成。 【临床表现】 男女之比 1∶1.8，平均发病年龄为 50 岁。首发症状包括：关节痛、发热、乏力、体重下降等全身症 状，或咯血。 肾脏表现：急进性肾小球肾炎（RPGN）是MPA的主要特点。大多数患者在入院时即有肾脏损害，如 不治疗肾功能可迅速恶化。部分患者需要透析。 肺脏表现：肺出血的发生率为 12%～29%，是发病和死亡的重要原因。咯血可以从血丝痰到大量咯血。 一般出现于入院前 1个月，甚至更早。咯血是严重肺出血的症状之一，还可以出现呼吸困难和贫血，可发 生于弥漫性肺泡损害（DAD）以前。部分或全部原因是毛细血管炎。少数患者可以肺纤维化为首发表现， 临床经过和影像学表现酷似特发性肺间质纤维化（IPF）。 其他临床表现：肌肉关节受累见于 72%的患者，包括肌痛、关节痛、关节炎；皮肤病变见于 44%～58% 119 的患者，包括紫癜、条状出血；胃肠道症状有腹痛（32%～58%）、胃肠道出血（29%）；周围神经病变仅 见于 14%～36%的患者。眼部病变包括色素膜炎、结膜炎、视网膜炎、球后视神经炎等。还可累及眼、耳、 鼻和喉。 【病理特征】 阶段性纤维素样坏死性血管炎，伴有中性粒细胞和单核细胞浸润。 肾脏：局灶阶段性血栓和坏死性肾小球肾炎。毛细血管外增殖形成新月体见于几乎所有的病例，并且 常常累及 60%的肾小球。 肺脏：毛细血管炎、弥漫性肺泡出血。可以见到弥漫性肺泡损伤（DAD）和肺纤维化，是血管炎的并 发症。 支气管动脉炎：内膜增厚、内膜下纤维瘢痕形成。 【实验室检查】 ESR、C反应蛋白（CRP）、BPC、WBC增加以及 Hb和 Alb下降。嗜酸性粒细胞增高见于 14%的患者。 HBsAg（—）、总补体以及 C3、C4正常或增高。RF（+）39%～50%，ANA（+）21%～33%。肾功能均有 损害，多数出现肾功能衰竭。均有镜下血尿，90%尿蛋白（+）而且常常大于 3 g/24h。 ANCA的检测：ANCA的阳性率为 75%～90%，其中 60%为 p-ANCA，15%为 c-ANCA。最常见的为 抗髓过氧化物酶（MPO）的 p-ANCA。抗MPO p-ANCA与MPA的相关性不如抗蛋白酶 3（PR3）与WG 的相关性好。抗MPO p-ANCA还见于许多不同的炎症性疾病，对血管炎和肉芽肿没有特异性，如 SLE、 丙基硫氧嘧啶（PTU）所致小血管炎等。临床复发和 ANCA的关系常有变化，对疾病活动和复发有一定的 参考价值。 【诊断】 1990年美国提出的 PAN（含MPA）的诊断标准：①体重下降≥4 kg；②网状青斑；③睾丸痛或压痛； ④肌痛、无力、腿肌压痛；⑤单或多神经病变；⑥舒张压≥90 mm Hg；⑦血尿素氮或肌酐升高；⑧血清 HBV标记阳性；⑨动脉造影异常；⑩活检示中、小动脉炎症。10条中至少有 3条者可以考虑 PAN（包括 MPA）。目前认为 PAN和MPA是独立的疾病，因此在该标准中，睾丸炎、血压升高、HBV阳性和活检示 中等动脉炎多见于 PAN，因此该标准在MPA的诊断时有参考价值。 由于 ANCA的发现，目前对于MPA的诊断常常需要结合临床、ANCA和活检病理等资料进行确定。 【鉴别诊断】 （1）结节性多动脉炎：原发性全身性的小到中等动脉的坏死性血管炎，静脉少见，不侵犯大的弹性 动脉。肾血管高压、肾梗死和小动脉瘤的肾血管炎，无 RPGN、肺出血，周围神经病变可达 50%～80%， 复发少见，ANCA阳性率<20%。血管造影异常（小动脉瘤、狭窄）。 （2）RPGN （3）Goodpasture综合征 （4）肺泡出血的鉴别：尿毒症肺、心源性肺水肿。 （5）肺部感染：尤其是发热合并肺部大片状阴影，血WBC升高，极易误诊为肺部感染。当老年人的 肺部感染按照肺炎治疗无效，或同时存在多系统损害，如镜下血尿、肌肉疼痛、体重下降等时，应注意该 疾病的可能，尽快进行有关检查，包括 ANCA和肾穿刺活检。 【治疗】 早期诊断和治疗非常重要。 治疗：一般可将治疗分为诱导治疗和维持治疗 2个阶段。诱导治疗阶段为 3～12个月，维持治疗 120 阶段为 1～2年。常规诱导治疗方案包括：泼尼松（Pred）1 mg/（kg·d），待疾病控制后逐渐减量，10～ 15 mg维持 0.5～1年。同时联合使用 CTX 2～3 mg/（kg·d）口服，也可以 0.5～1 g静点 1次/月，使用 1 年。上述剂量使用至患者病情完全缓解，约需数月到 1年的时间。肾功能衰竭时慎用大剂量 CTX。 冲击治疗：用于严重的全身性血管炎患者（急性肾功能衰竭、弥漫性肺泡出血等）。MP 7~ 15 mg/kg 静脉注射，60 min以上完成，连续使用 3天，重复使用 1~3个疗程，其间间隔 1周。治疗作用快，而且相 对安全。需要注意的副作用包括高血压、水钠潴留以及高血糖等。 维持治疗：泼尼松剂量为 10 mg/d。其他药物包括：硫唑嘌呤，常用剂量为 1.5~2 mg/（kg·d）；霉酚 酸酯，常用剂量 1.5～2.0 g/d半年，0.75～1.0 g/d 1年。 血浆置换治疗：适用于肾功能衰竭（肌酐＞500 μg/L）、肺出血或合并肾小球基底膜（GMB）抗体阳 性患者。 其他：T细胞的单克隆抗体等，需要进一步的临床观察。 【预后】 MPA 5年的实际存活率和无肾功能衰竭的存活率分别为 65%和 55%。 2/3的患者死于活动性的小血管炎所造成的肾衰、肺出血或是由于治疗的副作用。 年龄大于 50岁以及血清肌酐（Scr）大于 500 μmol/L是预后恶劣的因素。 复发：复发率 25.3%～36.4%；MPA复发的中位时间为 24个月。复发时的表现不一定与首次症状相似， 可以侵犯新的器官。复发时的症状较轻，大部分复发的患者都有皮疹和关节痛。复发与不复发的患者 CTX 的治疗周期和总用量没有差别。 第三节 Churg Strauss综合征（CSS） 【主要特征】 肺脏和系统性小血管炎、血管外肉芽肿、嗜酸性粒细胞增多症。 【临床表现】 发生于患有哮喘和过敏性鼻炎的患者。男女之比为 1.1∶3，发病年龄为 7~74岁，平均发病年龄为 38岁。 肺部病变：①哮喘是 CSS的主要特点，几乎均发生于系统性的病变以前。哮喘平均年龄为 35岁。② 肺部浸润（与高嗜酸性粒细胞血症有关）：短暂的肺叶或肺段分布斑片状肺泡浸润为最典型的影像学表现； 弥漫的间质浸润影；双侧结节样浸润影不伴空洞形成；胸水并不少见（25%~50%）；肺门淋巴结肿大偶见； 可出现弥漫性肺泡出血。 上呼吸道：鼻窦炎、过敏性鼻炎或鼻息肉。 其他表现：皮肤病变有紫癜（50%）、皮下结节（30%），主要发生于头皮和四肢；多发性单神经炎（64%～ 75%）；累及心脏可以出现充血性心力衰竭、严重的泵功能衰竭、心包积液或限制性心肌病，是死亡的主要 原因。16%～49%的患者出现肾损害，典型病损为阶段性肾小球肾炎，可伴坏死或有新月体形成。28%～ 51%的患者可以出现多关节痛和关节炎。 与白三烯受体拮抗剂的关系：部分哮喘患者同时使用白三烯受体拮抗剂和激素治疗，在激素减量后发 生 CSS，同时出现 p-ANCA阳性。有人认为可能是激素掩盖了 CSS的表现。 【病理】 CSS肺部损害的表现为坏死性血管炎和类似嗜酸性粒细胞浸润的区域。血管炎可以累及动脉和静脉。 典型表现为肉芽肿性炎症或血管壁的大细胞浸润。可以见到嗜酸性粒细胞和组织细胞浸润伴有纤维素样坏 死。小的血管外肉芽肿很常见。 121 【实验室检查】 活动期常有贫血和 ESR增高；嗜酸性粒细胞（E）均增加，常常大于 109/L；哮喘伴 E大于 109/L高度 提示为 CSS；对大多数患者，激素可以使 E的数量暂时降至正常范围内，E数量的反弹常常预示着疾病的 复发；IgE水平的增加见于 75%的患者。 ANCA的检测：CSS与 ANCA密切相关，70%的患者可以阳性。60%为 p-ANCA阳性，10%为 c-ANCA。 ANCA水平与疾病活动性的关系还不清楚。 【诊断】 Lanham等提出的临床诊断标准为：哮喘、外周血 E细胞计数超过 1.5×109/L以及累及 2个或以上器官 的系统性血管炎。1990年的美国标准为：①哮喘史；②血嗜酸性粒细胞增高＞10％；③单神经炎，多发性 单神经炎；④游走性或一过性肺浸润；⑤副鼻窦炎；⑥病理：血管壁及周围嗜酸性粒细胞浸润，或肉芽肿 形成。其中 4条阳性可诊断。 进行活检时，活检组织可以选择腓肠肌和腓神经、皮肤、肺、大肠、肝或肾等。 【鉴别诊断】 （1）WG （2）PAN：通常没有哮喘和肺浸润。没有坏死性肾小球肾炎。ANCA在 PAN很少阳性。 （3）慢性嗜酸性粒细胞肺浸润症：通常发生于妇女，并且很少累及肺外器官。组织学上无肉芽肿和 血管炎的改变。 （4）特发性高嗜酸性粒细胞综合征：持续的、显著的血和骨髓中的嗜酸性粒细胞增多并且伴有器官 弥漫的 E浸润的疾病。E增高更严重、典型的心内膜纤维化、缺乏哮喘和过敏史、活检时无肉芽肿和血管 炎的改变、对激素抵抗等易于将其区分出来。 【治疗】 首选激素治疗，Pred 1 mg/（kg·d)，待疾病控制后逐渐减量。过敏症状和嗜酸性粒细胞增多可以很快 恢复正常，绝大多数患者的血管炎可以缓解。 哮喘需要小剂量的激素（泼尼松 10～15 mg/ d）维持。 CTX只作为二线用药，在激素治疗无效或复发时选用。 【预后】 绝大多数患者预后良好。有报道 1年生存率 90%、5年生存率 62%。一组报道在使用激素的基础上加 用 CTX治疗，5年生存率为 75%。 两组中死亡的主要原因为心肌梗死和充血性心力衰竭。 其他死亡原因包括肾功能衰竭（18%）、脑出血（16%）、胃肠道穿孔或出血（8%）、哮喘持续状态（8%） 和呼吸衰竭（2%）。 第四节 药物所致血管炎 近年来发现多种药物可以引起系统性血管炎，常常累及肺脏。常见药物：丙基硫氧嘧啶（PTU）；肼苯 哒嗪；普鲁卡因酰胺等。 PTU所致系统性小血管炎，肺部表现以弥漫性肺部出血为多见，少数可表现为肺纤维化。部分患者可 122 有严重的肾脏损害。其 ANCA为多克隆性，包括 MPO、乳铁蛋白、弹力蛋白酶、组蛋白酶 G、天青杀素 等，且滴度高。治疗中最重要的是停用 PTU，如果有内脏受累可按照系统性血管炎的治疗方案处理，应用 糖皮质激素和免疫抑制治疗。临床缓解后 ANCA滴度常下降，但可长期保持阳性。 第五节 系统性红斑狼疮（SLE） 可以有多种类型的肺脏表现，包括急性肺泡炎、间质性肺炎、肺动脉高压、坏死性血管炎、肺水肿、 胸腔积液和弥漫性肺泡出血（DAH）。DAH是 SLE一种少见而严重的并发症，病死率约为 60%。 DAH常常和 SLE的其他并发症一起出现，也可以是 SLE的首发表现。SLE患者出现新的不能解释的 弥漫性肺部浸润或咯血时肺活检常常显示从感染到其他并发症的不同表现。一组 29 例合并 DAH 的 SLE 患者的尸检显示，只有 2例的肺泡出血是单独由 SLE的原发性肺脏受累引起的。其他病因包括误吸、充血 性心力衰竭、肾衰和感染。因此 SLE的原发性肺部受累，尤其是 DAH病例，是排除性诊断。 SLE肺出血的患者肺活检的电镜检查发现，有细颗粒状的电子致密物分布于肺泡壁和小血管壁，尤其 是小动脉壁内皮下。抗人 IgG的免疫荧光染色显示免疫球蛋白在肺泡壁沉积，尤其是沿毛细血管基底膜沉 积。而 IgA和 IgM的染色为阴性。 治疗以糖皮质激素和免疫抑制剂为主。对严重的 DAH患者可进行冲击治疗或血浆置换。 第六节 Goodpasture综合征 抗体针对肺泡、肾小球、肾小管的抗原。抗原为非胶原性的Ⅳ型基底膜胶原分子的羧基端。 Lombard等报道了 5例有 DAH的 Goodpasture综合征，其中 4例有明显的毛细血管炎伴有肺泡间隔炎 症、间质增厚和水肿、免疫荧光显示肺脏的 IgG呈线样分布、血清 GBM抗体阳性。没有见到肺泡壁坏死， 但是可在毛细血管中见到纤维蛋白栓子。所有的患者均有透明膜和疏松的水肿的结缔组织、肺泡Ⅱ型上皮 增生。 第七节 大动脉炎（Takayasu动脉炎） 又称无脉症，活动期的组织学表现为肉芽肿性的全层动脉炎，伴有不同数量的巨细胞；或是以淋巴细 胞、浆细胞为主的动脉炎，常常破坏中层弹力网，并伴有内膜的纤维化。病变主要累及主动脉及其大的分 支。肺动脉受累者约为 50%，虽然肺动脉高压少见，但应作为原因不明的肺动脉高压的鉴别诊断之一。动 脉造影是诊断的重要手段，可以见到动脉的阻塞、狭窄、不规则扭曲、动脉瘤形成等变化。糖皮质激素对 于活动性病变具有治疗作用，但是难以纠正肺动脉高压。 第八节 Behcet综合征 主要症状包括口腔溃疡、生殖器溃疡、色素膜炎等。病变基础为血管炎，包括淋巴细胞和中性粒细胞 性坏死性血管炎（各种类型的肺动脉、静脉和间隔的毛细血管）。其发生机制为免疫复合物沉积。肺脏累 及少见，常常表现为发作性咯血。并发症包括：肺梗死、动脉和静脉栓塞以及肺弹性动脉的动脉瘤。肺出 血的原因包括肺动脉急性炎症损伤、肺梗死、肺动脉瘤破至邻近的支气管或广泛的肺毛细血管炎。 活动病变的肺和肾脏活检标本进行免疫荧光检查可以见到：颗粒状的 IgG、C3、C4在小静脉和毛细血 管的管壁染色呈阳性。 治疗常采用糖皮质激素和免疫抑制剂。 123 第九节 Henoch-Schonlein紫癜（HSP） 主要临床症状包括紫癜、关节痛和关节炎、腹痛、消化道出血、肺和肾累及。虽然病变可以累及各种 人群，但是主要发生于儿童。组织学表现为以 IgA为主的免疫复合物沉积的小血管炎。 HSP 肺部病变少见，最高发生率为 6.5%。肺部并发症包括血管炎、肺梗死等。可以出现弥漫性肺泡 出血。肺组织免疫荧光检查可见广泛的 IgA 呈颗粒状沿肺泡间隔沉积，和 HSP 的病因与 IgA 免疫复合物 沉积有关一致。 第十节 孤立性免疫阴性肺毛细血管炎 1997年，Constance等报道 8例 DAH患者，经病理证实为免疫阴性肺毛细血管炎。 临床特点：年龄 19~37岁，平均 30岁。无职业病史或特殊接触史。均有呼吸困难，胸痛和咯血占 5/8， 7/8在出现 DAH前有上呼吸道症状（鼻炎和鼻窦炎），7/8有发热。没有肾、皮肤、心、胃肠道、风湿病、 肌肉或神经病变。血清学检查阴性。 治疗及预后：均使用激素或 CTX 治疗，5 例维持缓解。4 例正在服用激素和 CTX 或已经完成治疗， 其中 2例诊断后继续吸烟，不按时服用 CTX，在单独使用激素时，有几次 DAH复发。1例加用硫唑嘌呤 后病情好转。有慢性鼻窦炎和哮喘的 2例患者多次 DAH复发。1例死于败血症（与免疫抑制剂有关）。 所有病例的胸片结果完全恢复正常。 第十一节 其他 IgA肾病：肺出血是 IgAN 的一种罕见的并发症。Lai等报道了 3例患致命性肺出血的 IgAN，其中 2 例有咯血和肺毛细血管炎，1例肺免疫荧光显示 IgA、C3呈阳性。 抗磷脂综合征：APS的临床表现包括反复的动静脉血栓、血小板减少和反复的流产。肺脏受累少见， 包括血栓栓塞性肺动脉高压、肺毛细血管炎。DAH伴肺毛细血管炎曾有 2例报道。 第十二节 ANCA的概念和临床意义 在以上几种疾病的介绍中，都涉及到 ANCA 的检测。ANCA 发现于 20 世纪 80年代，在小血管炎的 研究中具有里程碑式的意义，无论是对于疾病的诊断和发病机制的揭示都起到了重要的作用，由于上述疾 病中的WG、MPA、CSS与 ANCA的关系密切，被称为 ANCA相关性小血管炎。 ANCA最早采取的检测方法为间接免疫荧光法(IIF)，通过乙醇固定的中性粒细胞可产生 2种主要的荧 光形态，即胞浆型(cANCA)和环核型(pANCA)。乙醇为非交联性固定剂，可以增加细胞膜的通透性，嗜天 青颗粒中带正电荷的蛋白质如 MPO 穿透膜结构，结合到带负电荷的细胞核成分上，形成环核型 ANCA （pANCA）。有时在荧光形态上 pANCA和 ANA难以鉴别，但是 ANCA的靶细胞为中性粒细胞和单核细 胞，不包括淋巴细胞，而 ANA可以同时识别这 3种细胞。籍此可将 pANCA和 ANA识别开来。 20世纪 90年代以来，除 PR3和MPO外有许多 ANCA特异性抗原被发现，包括杀菌/膜通透性增高蛋 白(BPI)、弹力蛋白酶、组蛋白酶 G、乳铁蛋白、防御素和天青杀素等，这些抗原大部分存在于嗜天青颗粒 中。不同的抗原往往和不同的疾病相关。如抗 PR3抗体与WG密切相关，抗MPO自身抗体多见于MPA， 不同抗原和疾病的关系见表 11-2。因此，仅有 IIF阳性对于小血管炎的诊断是不够的，还应进行特异性抗 原的检测。目前经常使用 ELISA法利用总抗原检测抗 PR3和抗MPO自身抗体，但对其他抗原的敏感性较 差，敏感性也较 IIF法稍差。抗原特异性 ELISA是理想的检测方法，尤其是 PR3-ELISA和MPO-ELISA， 在我国已有使用。 124 表 11-2 ANCA特异性抗原及其相关疾病 疑诊原发性小血管炎的患者，应首先进行 IIF法和（或）总抗原 ELISA法进行筛选，阳性者可用 ELISA 法检测抗 PR3和抗MPO等自身抗体。如 IIF法为阳性，而 PR3和MPO-ELISA均阴性，应采用 ELISA方 法检测其他 ANCA特异性抗原。研究显示单独使用 IIF法对原发性小血管炎的特异性为 76%，联合使用抗 原特异性 ELISA可使特异性达到 98%。 ANCA可能通过下述机制直接参与小血管炎的发病：①激活循环的中性粒细胞和单核细胞；②与内皮 细胞表面的 ANCA 抗原结合形成免疫复合物；③ANCA 和内皮细胞表面抗原有交叉反应。动物试验中 ANCA 可以激活经 TNF 预处理的中性粒细胞，产生反应性氧自由基，释放溶菌酶，发生呼吸爆发和脱颗 粒，造成内皮细胞的损伤，增加血管的通透性。 第十三节 弥漫性肺泡出血（diffuse alveolar hemorrhage，DAH） DAH 是 ANCA相关性血管炎的危重症表现之一，患者可出现呼吸困难、咯血以及贫血，严重时发生 呼吸衰竭，危及患者的生命，胸片显示为双肺弥漫性的肺泡浸润影。其病理基础为肺毛细血管炎。除 ANCA 相关性小血管炎外，肺毛细血管炎的病因还包括抗磷脂综合征、Goodpasture综合征、SLE、过敏性紫癜、 Behcet综合征、IgA肾病等。 【临床特点】 呼吸困难、肺泡-动脉氧分压差增加、咯血、广泛的湿性啰音、贫血和发热。呼吸困难和低氧血症的严 重性在不同病例之间差别很大，尤其是在早期阶段。肺泡内出血并不一定会通过远端的气道咯出，即使大 量出血时亦可如此，因此咯血不是其可靠特点。贫血可以是因为出血所致，也有因为基础病和肾功能衰竭 所致者。可有发热。 【影像学改变】 缺乏特异性。胸片最常表现为突发的双肺弥漫性的肺泡填充影，常常分布于肺门周围或双下肺，肺尖 和外带很少受累，和肺水肿或弥漫性肺部感染难以区分。偶然即使肺出血量很大，胸片也可表现正常。支 气管气像常见，浸润往往为双侧，可以不对称。出血在急性发作期 2～3 天后吸收，肺实变影像逐渐被网 状阴影所代替，如果没有新的出血，在 1～2周内可完全吸收。 【诊断】 在结合临床表现及辅助检查（包括病理检查）确诊 DAH 后，还应建立病因学的诊断。不同类型的血 管炎可以有不同的临床表现。另外，辅助检查有助于诊断的明确。应考虑的辅助检查包括 ANCA（c 型和 p 型）、ANA、抗 ds-DNA 抗体、补体、RF、抗基底膜抗体、冷球蛋白、ESR、循环免疫复合物（CIC）、 尿镜检找 RBC管型、鼻窦影象学检查、肾活检、皮肤活检等。 【鉴别诊断】 p-ANCA c-ANCA 非典型 ANCA ANCA特异性抗原 MPO 弹力蛋白酶 天青杀素 组蛋白酶 G 乳铁蛋白 PR3 BPI 疾病 MPA CSS RPGN 药物性狼疮 药物性狼疮 SLE 炎症性肠病 SLE RA 炎症性肠病 WG 囊性纤维化 支扩 IPF 125 其他可引起 DAH的疾病有肺水肿、血栓栓塞、感染、凝血异常性疾病和尿毒症等，应注意鉴别。 【治疗】 主要是基础病的治疗。原发性小血管炎、结缔组织病：激素+免疫抑制剂，大咯血或 I 型呼吸衰竭往 往需要冲击治疗和(或)血浆置换。 参考文献 1 赵明辉，王海燕，刘玉春，等．原发性小血管炎和抗中性粒细胞胞浆抗体靶抗原的系列研究．北京医科大学学报，2002， 34(1):11-14． 2 Richard A．Pulmonary vasculitis．In：Fishman AP，eds．Pulmonary diseases and disorders．New York：McGraw-Hill， 1998．1357-1374． 3 Jennette JC，Falk RJ．Small-vessels vasculitis．N Engl J Med，1997，337（21）：1512-1523． 4 Jennings CA，King TE Jr，Tuder R，et al．Diffuse alveolar hemorrhage with underlying isolated，pauciimmune pulmonary capillaritis．Am J Respir Crit Care Med，1997，155(3): 1101-1109． 血管炎系病理诊断名词，系指以血管壁的炎症和坏死为特征的一组异质性疾病，可以累及动脉、静脉和毛细血管。根据血管炎的病因可将其分为原发性血管炎和继发性血管炎。继发性血管炎的病因包括感染、药物、恶性肿瘤、结缔组织病等，病因不明的血管炎称为原发性血管炎。原发性血管炎绝大多数可累及多种器官，又称为系统性血管炎。由于系统性血管炎病因不明、临床和病理表现有较多交叉等多种因素，血管炎的诊断和分类一直存在较多的争论。 年，美国 ），并沿用至今。该分型方法将病理中可同时累及中小血管的血管炎归属于小血管炎的范畴，如 会议根据血管炎所累及的血管大小提出了系统性血管炎的分型（表 ）、 综合征（ 肉芽肿（ ）均属于小血管炎的范畴。 肺脏是系统性血管炎最常累及的器官之一。累及肺脏的系统性血管炎包括：①肺原发性系统性小血管炎，简称肺小血管炎，是指以肺脏为主要受累器官的血管炎，包括 和 ；②可以累及肺脏的系统性血管炎 、 包括大动脉炎、结节性多动脉炎、过敏性紫癜、胶原血管病等。淋巴细胞样肉芽肿和支气管中心性肉芽肿曾被认为属于肺血管炎的病变，但是目前认为前者为恶性或潜在恶性病变，可演变为 细胞淋巴瘤。后者主要为气道的肉芽肿性病变，血管炎表现轻微。因此不再将二者列入肺血管炎的分类中。下面就不同类型的肺血管炎分别论述，首先为 相关性血管炎。 上、下呼吸道的坏死性肉芽肿性炎症，局灶性阶段性坏死性肾小球肾炎，程度不一的小血管炎。 岁，男女比例为 。 的首发临床表现缺乏特异性，可以有发热、乏力、体重下降、关节痛等。 平均发病年龄 可仅仅表现为呼吸系统受累，称为局限性 。 可累及肾脏、皮肤、眼、关节、神经系统（ 岁以上患者多见）、心血管系统、腮腺、前列腺等。上呼吸道病变以鼻部受累最为常见，可表现为脓性和血性涕（鼻黏膜溃疡）、面颊深部疼痛（鼻旁窦侵犯）、鼻中隔穿孔、鞍鼻（鼻软骨破坏）等，还可以出现口腔黏膜溃疡、咽部溃疡和中耳炎等。上呼吸道的黏膜屏障破坏和分泌物清除障碍易造成金黄色葡萄球菌感染。下呼吸道病变可见气管溃疡，见于 的未治疗患者。气管支气管狭窄多于治疗过程中或治疗后出现。肺实质病变包括多发结节或单发结节，伴空洞形成（ ），可呈游走性；限局性或弥漫性浸润影；胸腔积液（ ～ ）；肺纤维化以及肺泡出血，少数患者可以出现致命性的弥漫性肺泡出血。肾脏病变的发生率远远小于 ，可表现为程度不同的肾小球肾炎，出现血尿、蛋白尿、红细胞管型、肾功能损害。重症患者可出现急进性肾小球肾炎，表现为血尿、蛋白尿、高血压和肾功能衰竭，病理表现为新月体型肾小球肾炎。 肺部病变主要表现为：伴有血管炎的坏死性肉芽肿；纤维素样坏死、小脓肿、限局性血管炎和栓塞；闭塞性细支气管炎机化性肺炎（ ）样改变等。其他病理表现还有支气管中心性炎症、嗜酸性粒细胞浸润、肺泡出血、毛细血管炎和间质纤维化等。 ）、血小板（ ）可轻度增高；嗜酸性粒细胞可增加；血沉（ 轻度到中度的正细胞正色素贫血；白细胞（ ）增加（部分患者达 以上）；抗核抗体（ ）阴性，类风湿因子（ ）可阳性；轻度的高γ 球蛋白血症；补体正常或增加。抗中性粒细胞胞质抗体（ 、 均可阳性，以 ）的检测： 的敏感性和特异性（ 阳性者，特异性可达 。累及肾脏（系统性疾病）时， 以上）为高。若进行抗原检测，则 ；限局性 的阳性率为 的阳性率可高达 。 和疾病的活动性相关，可作为监测疾病活动和复发的指标。 和活检病理等多种资料方能确定。由于 诊断常常需要结合临床、 者中的阳性率并不很高，在许多时候， 的诊断还需要进行活检。由于头颈部的活检容易进行，经活检获得诊断者有 的阳性率在限局性 来自于副鼻窦活检，鼻黏膜为 ，咽活检为 。仅仅表现为肺部病变的患者，开胸肺活检优于透壁肺活检。最常见的病变为非特异性的急性或慢性炎症，合并血管炎和坏死性肉芽肿的仅见于 ）和包绕着肉芽肿性炎症的微脓肿（ 的患者；微脓肿（ 的早期病变。 ）反映了 年美国提出的 诊断标准为：①鼻或口腔炎症：痛或无痛性口腔溃疡、脓性或血性鼻分泌物；②胸部 ），或 管型；④动脉壁、动脉周围或血管外部区域有肉芽肿性炎症。 线：结节、固定性浸润灶或空洞；③尿常规：镜下血尿（ 的识别具有积极的意义。 项阳性者即可诊断。该诊断标准对于 ）上呼吸道的限局性病变——慢性鼻窦炎、中耳炎等；（ （ ）肺部单发结节和多发结节：恶性肿瘤的血源性转移、感染性脓肿或肉芽肿性疾病；（ 、 、系统性红斑狼疮（ ）等；（ ）其他的系统性血管炎： ）其他疾病： 综合征。 早期诊断和治疗至关重要，缓解率高，并可避免或减轻严重的肾脏病变。开始阶段的治疗： （ · ），或 每 ～ ～ 周静点 次 ，合用激素（泼泥松 （ · ），目的在于减轻血管性的水肿），维持 个月。以后激素可逐渐减量至停用，维持 口服治疗（长期间断静脉注射 ～ 维持 疗效差）。临床缓解后， 年以上，然后每 ～ 个月减 直至停用。 的副作用包括骨髓抑制、出血性膀胱炎、生殖功能破坏。远期易并发实体瘤，尤其是移行上皮癌， 总剂量大于 时发生率高，发生时间为首次使用后 ～ 年。激素冲击治疗的适应证和 相似，见第二节。硫唑嘌呤可用于 。感染是 的替代，但疗效不及 ～ 复发的重要原因，尤其是上呼吸道金黄色葡萄球菌感染。 和激素控制全身症状后的单药维持治疗。与对照组（ 对于上呼吸道病变疗效好，可用作 ）相比，停用 年的维持缓解率可达 。支气管狭窄所致呼吸困难者可以放置支架。部分新的免疫抑制剂和细胞因子的拮抗剂正在临床试验阶段。 后 平均存活时间数月到 年。限局性者预后相对较好。使用免疫抑制剂后预后显著改善。部分患者可以维持长期缓解。主要死亡原因为肾功能衰竭和肺出血。 肺部疾病可以自发改善或恶化。未治疗的系统性 累及小血管（毛细血管、小静脉、小动脉）的系统性坏死性血管炎，局灶性阶段性坏死性肾小球肾炎，不伴肉芽肿形成。 ∶ ，平均发病年龄为 岁。首发症状包括：关节痛、发热、乏力、体重下降等全身症状，或咯血。肾脏表现：急进性肾小球肾炎（ 男女之比 的主要特点。大多数患者在入院时即有肾脏损害，如不治疗肾功能可迅速恶化。部分患者需要透析。肺脏表现：肺出血的发生率为 ）是 ～ ，是发病和死亡的重要原因。咯血可以从血丝痰到大量咯血。一般出现于入院前 个月，甚至更早。咯血是严重肺出血的症状之一，还可以出现呼吸困难和贫血，可发生于弥漫性肺泡损害（ ）以前。部分或全部原因是毛细血管炎。少数患者可以肺纤维化为首发表现，临床经过和影像学表现酷似特发性肺间质纤维化（ ）。其他临床表现：肌肉关节受累见于 ～ 的患者，包括肌痛、关节痛、关节炎；皮肤病变见于 ～ ）、胃肠道出血（ ）；周围神经病变仅见于 的患者，包括紫癜、条状出血；胃肠道症状有腹痛（ ～ 的患者。眼部病变包括色素膜炎、结膜炎、视网膜炎、球后视神经炎等。还可累及眼、耳、鼻和喉。 阶段性纤维素样坏死性血管炎，伴有中性粒细胞和单核细胞浸润。肾脏：局灶阶段性血栓和坏死性肾小球肾炎。毛细血管外增殖形成新月体见于几乎所有的病例，并且常常累及 的肾小球。肺脏：毛细血管炎、弥漫性肺泡出血。可以见到弥漫性肺泡损伤（ ）和肺纤维化，是血管炎的并发症。支气管动脉炎：内膜增厚、内膜下纤维瘢痕形成。 反应蛋白（ 、 ）、 、 增加以及 和 下降。嗜酸性粒细胞增高见于 的患者。 ）、总补体以及 、 正常或增高。 （ （ ） ～ ， （ ） ～ 。肾功能均有损害，多数出现肾功能衰竭。均有镜下血尿， ）而且常常大于 。 尿蛋白（ 的阳性率为 ～ ，其中 的检测： 为 ， 为 。最常见的为抗髓过氧化物酶（ 。抗 与 的相关性不如抗蛋白酶 ）的 （ ）与 还见于许多不同的炎症性疾病，对血管炎和肉芽肿没有特异性，如 、丙基硫氧嘧啶（ 的相关性好。抗 的关系常有变化，对疾病活动和复发有一定的参考价值。 ）所致小血管炎等。临床复发和 年美国提出的 （含 ）的诊断标准：①体重下降≥ ；②网状青斑；③睾丸痛或压痛；④肌痛、无力、腿肌压痛；⑤单或多神经病变；⑥舒张压≥ ；⑦血尿素氮或肌酐升高；⑧血清 标记阳性；⑨动脉造影异常；⑩活检示中、小动脉炎症。 条中至少有 条者可以考虑 （包括 和 是独立的疾病，因此在该标准中，睾丸炎、血压升高、 阳性和活检示中等动脉炎多见于 ）。目前认为 的诊断时有参考价值。由于 ，因此该标准在 的发现，目前对于 的诊断常常需要结合临床、 和活检病理等资料进行确定。 ）结节性多动脉炎：原发性全身性的小到中等动脉的坏死性血管炎，静脉少见，不侵犯大的弹性动脉。肾血管高压、肾梗死和小动脉瘤的肾血管炎，无 （ ～ 、肺出血，周围神经病变可达 ，复发少见， 。血管造影异常（小动脉瘤、狭窄）。（ 阳性率 ） （ ） 综合征（ ）肺泡出血的鉴别：尿毒症肺、心源性肺水肿。（ 升高，极易误诊为肺部感染。当老年人的肺部感染按照肺炎治疗无效，或同时存在多系统损害，如镜下血尿、肌肉疼痛、体重下降等时，应注意该疾病的可能，尽快进行有关检查，包括 ）肺部感染：尤其是发热合并肺部大片状阴影，血 和肾穿刺活检。 早期诊断和治疗非常重要。治疗方案：一般可将治疗分为诱导治疗和维持治疗 ～ 个月，维持治疗 个阶段。诱导治疗阶段为 ～ 年。常规诱导治疗方案包括：泼尼松（ ） （ · ），待疾病控制后逐渐减量， ～ 阶段为 维持 ～ 年。同时联合使用 ～ （ · ）口服，也可以 ～ 静点 次 月，使用 年的时间。肾功能衰竭时慎用大剂量 。冲击治疗：用于严重的全身性血管炎患者（急性肾功能衰竭、弥漫性肺泡出血等）。 年。上述剂量使用至患者病情完全缓解，约需数月到 以上完成，连续使用 天，重复使用 个疗程，其间间隔 静脉注射， 周。治疗作用快，而且相对安全。需要注意的副作用包括高血压、水钠潴留以及高血糖等。维持治疗：泼尼松剂量为 （ · ）；霉酚酸酯，常用剂量1.5～2.0 g/d半年，0.75～1.0 g/d 1年。血浆置换治疗：适用于肾功能衰竭（肌酐＞ 。其他药物包括：硫唑嘌呤，常用剂量为 ）抗体阳性患者。其他： ）、肺出血或合并肾小球基底膜（ 细胞的单克隆抗体等，需要进一步的临床观察。 和 。 年的实际存活率和无肾功能衰竭的存活率分别为 的患者死于活动性的小血管炎所造成的肾衰、肺出血或是由于治疗的副作用。年龄大于 ）大于 是预后恶劣的因素。复发：复发率 岁以及血清肌酐（ ～ ； 复发的中位时间为 个月。复发时的表现不一定与首次症状相似，可以侵犯新的器官。复发时的症状较轻，大部分复发的患者都有皮疹和关节痛。复发与不复发的患者 的治疗周期和总用量没有差别。 肺脏和系统性小血管炎、血管外肉芽肿、嗜酸性粒细胞增多症。 ∶ ，发病年龄为 发生于患有哮喘和过敏性鼻炎的患者。男女之比为 岁，平均发病年龄为 岁。肺部病变：①哮喘是 岁。②肺部浸润（与高嗜酸性粒细胞血症有关）：短暂的肺叶或肺段分布斑片状肺泡浸润为最典型的影像学表现；弥漫的间质浸润影；双侧结节样浸润影不伴空洞形成；胸水并不少见（ 的主要特点，几乎均发生于系统性的病变以前。哮喘平均年龄为 ）；肺门淋巴结肿大偶见；可出现弥漫性肺泡出血。上呼吸道：鼻窦炎、过敏性鼻炎或鼻息肉。其他表现：皮肤病变有紫癜（ ），主要发生于头皮和四肢；多发性单神经炎（ ～ ）、皮下结节（ ）；累及心脏可以出现充血性心力衰竭、严重的泵功能衰竭、心包积液或限制性心肌病，是死亡的主要原因。 ～ 的患者出现肾损害，典型病损为阶段性肾小球肾炎，可伴坏死或有新月体形成。 ～ 的患者可以出现多关节痛和关节炎。与白三烯受体拮抗剂的关系：部分哮喘患者同时使用白三烯受体拮抗剂和激素治疗，在激素减量后发生 阳性。有人认为可能是激素掩盖了 的表现。 ，同时出现 肺部损害的表现为坏死性血管炎和类似嗜酸性粒细胞浸润的区域。血管炎可以累及动脉和静脉。典型表现为肉芽肿性炎症或血管壁的大细胞浸润。可以见到嗜酸性粒细胞和组织细胞浸润伴有纤维素样坏死。小的血管外肉芽肿很常见。 增高；嗜酸性粒细胞（ ）均增加，常常大于 ；哮喘伴 大于 高度提示为 活动期常有贫血和 ；对大多数患者，激素可以使 的数量暂时降至正常范围内， 数量的反弹常常预示着疾病的复发； 的患者。 水平的增加见于 与 密切相关， 的检测： 的患者可以阳性。 为 阳性， 为 。 水平与疾病活动性的关系还不清楚。 细胞计数超过 以及累及 个或以上器官的系统性血管炎。 等提出的临床诊断标准为：哮喘、外周血 年的美国标准为：①哮喘史；②血嗜酸性粒细胞增高＞10％；③单神经炎，多发性单神经炎；④游走性或一过性肺浸润；⑤副鼻窦炎；⑥病理：血管壁及周围嗜酸性粒细胞浸润，或肉芽肿形成。其中4条阳性可诊断。 进行活检时，活检组织可以选择腓肠肌和腓神经、皮肤、肺、大肠、肝或肾等。 ） （ ） （ ：通常没有哮喘和肺浸润。没有坏死性肾小球肾炎。 在 很少阳性。（ ）慢性嗜酸性粒细胞肺浸润症：通常发生于妇女，并且很少累及肺外器官。组织学上无肉芽肿和血管炎的改变。（ ）特发性高嗜酸性粒细胞综合征：持续的、显著的血和骨髓中的嗜酸性粒细胞增多并且伴有器官弥漫的 增高更严重、典型的心内膜纤维化、缺乏哮喘和过敏史、活检时无肉芽肿和血管炎的改变、对激素抵抗等易于将其区分出来。 浸润的疾病。 （ 首选激素治疗， · ，待疾病控制后逐渐减量。过敏症状和嗜酸性粒细胞增多可以很快恢复正常，绝大多数患者的血管炎可以缓解。哮喘需要小剂量的激素（泼尼松 ）维持。 ～ 只作为二线用药，在激素治疗无效或复发时选用。 年生存率 绝大多数患者预后良好。有报道 、 年生存率 。一组报道在使用激素的基础上加用 年生存率为 。两组中死亡的主要原因为心肌梗死和充血性心力衰竭。其他死亡原因包括肾功能衰竭（ 治疗， ）、胃肠道穿孔或出血（ ）、脑出血（ ）、哮喘持续状态（ ）和呼吸衰竭（ ）。 ）；肼苯哒嗪；普鲁卡因酰胺等。 近年来发现多种药物可以引起系统性血管炎，常常累及肺脏。常见药物：丙基硫氧嘧啶（ 所致系统性小血管炎，肺部表现以弥漫性肺部出血为多见，少数可表现为肺纤维化。部分患者可 为多克隆性，包括 、乳铁蛋白、弹力蛋白酶、组蛋白酶 、天青杀素等，且滴度高。治疗中最重要的是停用 有严重的肾脏损害。其 ，如果有内脏受累可按照系统性血管炎的治疗方案处理，应用糖皮质激素和免疫抑制治疗。临床缓解后 滴度常下降，但可长期保持阳性。 可以有多种类型的肺脏表现，包括急性肺泡炎、间质性肺炎、肺动脉高压、坏死性血管炎、肺水肿、胸腔积液和弥漫性肺泡出血（ 是 一种少见而严重的并发症，病死率约为 ）。 。 的其他并发症一起出现，也可以是 的首发表现。 患者出现新的不能解释的弥漫性肺部浸润或咯血时肺活检常常显示从感染到其他并发症的不同表现。一组 常常和 例合并 的 例的肺泡出血是单独由 的原发性肺脏受累引起的。其他病因包括误吸、充血性心力衰竭、肾衰和感染。因此 患者的尸检显示，只有 的原发性肺部受累，尤其是 病例，是排除性诊断。 肺出血的患者肺活检的电镜检查发现，有细颗粒状的电子致密物分布于肺泡壁和小血管壁，尤其是小动脉壁内皮下。抗人 的免疫荧光染色显示免疫球蛋白在肺泡壁沉积，尤其是沿毛细血管基底膜沉积。而 的染色为阴性。治疗以糖皮质激素和免疫抑制剂为主。对严重的 和 患者可进行冲击治疗或血浆置换。 抗体针对肺泡、肾小球、肾小管的抗原。抗原为非胶原性的Ⅳ型基底膜胶原分子的羧基端。 例有 的 等报道了 综合征，其中 例有明显的毛细血管炎伴有肺泡间隔炎症、间质增厚和水肿、免疫荧光显示肺脏的 抗体阳性。没有见到肺泡壁坏死，但是可在毛细血管中见到纤维蛋白栓子。所有的患者均有透明膜和疏松的水肿的结缔组织、肺泡Ⅱ型上皮增生。 呈线样分布、血清 又称无脉症，活动期的组织学表现为肉芽肿性的全层动脉炎，伴有不同数量的巨细胞；或是以淋巴细胞、浆细胞为主的动脉炎，常常破坏中层弹力网，并伴有内膜的纤维化。病变主要累及主动脉及其大的分支。肺动脉受累者约为 ，虽然肺动脉高压少见，但应作为原因不明的肺动脉高压的鉴别诊断之一。动脉造影是诊断的重要手段，可以见到动脉的阻塞、狭窄、不规则扭曲、动脉瘤形成等变化。糖皮质激素对于活动性病变具有治疗作用，但是难以纠正肺动脉高压。 主要症状包括口腔溃疡、生殖器溃疡、色素膜炎等。病变基础为血管炎，包括淋巴细胞和中性粒细胞性坏死性血管炎（各种类型的肺动脉、静脉和间隔的毛细血管）。其发生机制为免疫复合物沉积。肺脏累及少见，常常表现为发作性咯血。并发症包括：肺梗死、动脉和静脉栓塞以及肺弹性动脉的动脉瘤。肺出血的原因包括肺动脉急性炎症损伤、肺梗死、肺动脉瘤破至邻近的支气管或广泛的肺毛细血管炎。活动病变的肺和肾脏活检标本进行免疫荧光检查可以见到：颗粒状的 、 在小静脉和毛细血管的管壁染色呈阳性。治疗常采用糖皮质激素和免疫抑制剂。 、 主要临床症状包括紫癜、关节痛和关节炎、腹痛、消化道出血、肺和肾累及。虽然病变可以累及各种人群，但是主要发生于儿童。组织学表现为以 为主的免疫复合物沉积的小血管炎。 。肺部并发症包括血管炎、肺梗死等。可以出现弥漫性肺泡出血。肺组织免疫荧光检查可见广泛的