冠状动脉慢血流现象的临床意义

冠状动脉慢血流现象的临床意义 祖秀光1 　刘素云1 　郝玉明1 　崔炜1 　李拥军1 　李保华1 　吴金凤1 　　[摘要 ] 　目的 :探讨冠状动脉慢血流现象的临床及近期预后价值。方法 :通过矫正的 TIMI 血流分级方法 , 评价冠状动脉血流速度和远端血流灌注。对 37 例正常血流者和 35 例无冠状动脉狭窄性病变而冠状动脉慢血流 者行次级量平板运动试验及心脏超声左室射血分数 (LV EF) 测定 ,并随访 1 年 ,观察近期预后。结果 :冠状动脉 慢血流组平板运动试验阳性率明显高于正常血流组 (7114 % ∶1315 % , P < 0101) ,而平板运动耐量时间明显低于 正常血流组[ (5132 ±4138) ∶(10158 ±5167) min , P < 0101) ] ;2 组 L V EF 差异无统计学意义 ;随访 1 年发现冠状 动脉慢血流组中 10 例反复心绞痛发作、1 例发生急性下壁心肌梗死 ,无心脏性猝死发生。结论 :冠状动脉慢血流 现象与运动耐量降低、心绞痛发作有关 ,应引起临床重视。 　　[关键词 ] 　冠状动脉疾病 ;血流速度 ;运动试验 ;预后 　　[中图分类号 ] 　R541. 4 　　[文献标志码 ] 　A 　　[文章编号 ] 　100121439 (2007) 1220900203 The clinical signif icance of coronary slow flow phenomenon ZU X i u g uang 　L I U S uy un 　H A O Yumi ng 　CU I W ei 　L I Yong j un 　L I B aohua 　W U J i n f eng (Depart ment of Cardiac Medicine , t he Second Affiliated Hospital , Hebei Medical University , Shijiazhuang , 050000 , China) 　　Abstract 　Objective : To investigate the short and middle2term clinical p rognosis significance in the patient s with coronary slow flow phenomenon and in the patient s without critical coronary arterial narrowing. Method : Thirty2seven normal subject s and 35 patient s with angina pectoris and angiographic slow coronary flow were en2 rolled. Their coronary flow2rate and myocardial perfusion were assessed by corrected TIMI f rame count (CTFC) . All the patient s underwent coronary angiography and submaximal exercise t readmill test and Dopple echocardio2 graphy. Their cardiac event s were observed in 12 months follow2up . Result :The positive rate of submaximal exer2 cise t readmill test were significantly higher (7114 % ∶1315 % , P < 0101) and exercise tolerance were significantly lower ( [5132 ±4138 ] ∶[10158 ±5167 ] , P < 0101) in patient s with coronary slow flow than that in the normal sub2 ject s. Left vent ricular ejection f raction (L V EF) was lower , but there was no significant difference between the two groups. Ten patient s were f requently attacked with angina pectoris and one patient was attacked with acute in2 ferior myocardial infarction in 12 months follow2up . No one died. Conclusion :Symptom of angina pectoris and 1河北医科大学第二医院心内科 (石家庄 ,050000) 通讯作者 :祖秀光 ,E2mail : zuxiuguang @medmail. com. cn [5 ] TRIPODI G , VAL TORTA F , TORIELL I L , et al. Hypertension2associated point mutations in the ad2 ducinalpha and beta subunit s affect actin cytoskeleton and ion transport [ J ] . Clin Invesl , 1996 , 97 : 2815 - 2822. [6 ] H E X , ZHU U L , CHU S L , et al. Alpha2adducin gene and essential hypertension in China[J ] . Clin Exp Hypertens , 2001 , 23 :579 - 589. [7 ] 蒋素华 ,李新立 ,张海峰 ,等. α2内收蛋白、ACE 基因 多态性及环境因素与高血压病的关系 [J ] . 高血压杂 志 ,2003 ,11 (9) :563 - 566. [8 ] 李南方 ,李红建 ,周玲 ,等.α2adducin 基因变异与新疆 哈萨克族人原发性高血压的相关性研究 [J ] . 科学技 术与工程 ,2004 ,4 (9) :553 - 555. [9 ] J U Z Y , ZHAN G H Y , SUN K , et al. Alpha2addu2 cin gene polymorphism is associated with essential hy2 pertension in Chinese a case2control and family2based study[J ] . Hypertens ,2003 ,21 :1861 - 1868. [10 ] 王丛 ,孙刚 ,闫旭龙 ,等. 蒙古族原发性高血压患者α2 adducin 基因和内皮型一氧化氮合酶基因多态性研究 [J ] . 临床心血管病杂志 ,2007 , 23 (7) :525 - 527. 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Drug treatment would be needed for the patients with coronary slow flow phenomenon. 　　Key words 　Coronary disease ; Blood flow velocity ; Exercise test ; Prognosis 　　冠状动脉造影检查中血流速度是判断心肌灌 注的重要指标。严重的冠状动脉狭窄、溶栓治疗 后、冠状动脉成形术后、冠状动脉内气体栓塞、冠状 动脉痉挛、冠状动脉扩张、心肌病等原因均可通过 不同的病理机制导致冠状动脉血流速度减慢 ,一些 学者发现〔1 ,2〕 ,部分胸痛患者冠状动脉造影显示冠 状动脉无上述病变 ,但血流速度明显减慢 ,称为冠 状动脉慢血流现象 ,这种现象逐渐引起国内外学界 的关注 ,但其临床价值如何尚未见报道。我们通过 对 35 例冠状动脉慢血流者检测其心功能、平板运 动试验并随访 1 年心脏事件发生率 ,探讨冠状动脉 慢血流现象的临床意义。 1 　对象与方法 1 . 1 　对象 2001～2003 年我院心内科冠状动脉造影正常 并排除周身系统性疾病的住院患者 72 例 ,男 62 例 ,女 10 例 ,通过矫正的 TIMI 血流分级方法 ,评 价冠状动脉血流速度 (CTFC) ,以 CTFC 30 帧为标 准〔3〕分 2 组 , ①冠状动脉慢血流组 :冠状动脉造影 显示冠状动脉无病变 ,并具备 ≥1 支冠状动脉其 CTFC ≥30 帧 ,共 35 例 ,年龄 ( 48112 ±8155) 岁。 ②冠状动脉正常血流组 :冠状动脉无病变 ,并具备 3 支冠状动脉 CTFC 均 < 30 帧 , 共 37 例 , 年龄 (46186 ±9136) 岁。造影前 24 h 内及随访期间停 用硝酸酯及钙拮抗剂类药物 (除心绞痛发作时短期 临时应用) ,其他用药 2 组相似。 1 . 2 　方法 CTFC 测定方法 :应用美国 9600 型移动 C 型 臂数字减影血管造影机 (DSA) ,采用 J udkins 法行 多体位选择性冠状动脉造影 ,将冠状动脉造影图像 输入 DSA 装置工作站 ,回放行 CTFC 测定 ,回放速 度为 25 帧/ s ,因与左回旋支、右冠状动脉相比 ,左 前降支较长 ,参考 Gibson 等〔3〕的方法将左前降支 的帧数除以 117 ,即为 CTFC。左前降支、左回旋支 采集体位为右前斜 30°,右冠状动脉取左前斜 50°。 CTFC 是记录第 1 帧和最末帧之间的帧数 ,第一帧 标准 :造影剂完全或近乎完全充盈冠状动脉起始部 并接触到血管壁的两侧 ,能见到造影剂开始前向运 动。最末帧定义 :造影剂进入到远端分支血管并使 特定的解剖标志显影。左前降支标志为远端心尖 “八字”样分叉 ;左回旋支标志为最远端钝缘支分 叉 ;右冠状动脉标志为第一后降支发出后左心室后 侧支的第一个分支。 入选者在冠状动脉造影后 1 周内行心脏超声 检查测定左心室射血分数 (L V EF) ,并行次级量平 板运动试验监测运动时间、运动耐量 ,以运动监测 心电图主要导联 ST 段水平型或下斜型压低 ≥011 mV、持续 2 min 为阳性标准。 所有入选者随访 1 年 ,观察心脏事件 (急性心 肌梗死 ,心绞痛反复发作、程度加重、频度增加 ,心 功能不全 ,严重心律失常 ,心脏性猝死) 的发生率。 心绞痛事件按 1979 年 W HO 冠心病标准确认。 1 . 3 　统计学处理 用 Šx ±s 表示 ,2 组间计量资料用 t 检验 , 计数资料用χ2 检验。 2 　结果 72 例入选者全部测定左前降支、左回旋支、右 冠状动脉血流速度。冠状动脉慢血流组共 35 例 , 其中 28 支右冠状动脉血流迟缓 ,26 支左前降支血 流迟缓 ,15 支左回旋支血流迟缓 ;6 例患者 1 支冠 状动脉血流迟缓 ,24 例患者同时 2 支冠状动脉血流 迟缓 ,5 例患者同时 3 支冠状动脉血流迟缓。2 组 CTFC 情况、平板运动试验结果及 L V EF 比较见表 1。冠状动脉慢血流组运动试验 ST 段压低导联前 壁 (V1～V6 导联) 6 例 ,下壁 ( Ⅱ、Ⅲ、aV F) 9 例 ,前 壁 + 下壁 10 例 ,与血流迟缓冠状动脉分布基本相 符。 所有入选者随访 1 年观察心脏事件发生率 ,冠 状动脉慢血流组中 10 例患者反复典型心绞痛发作 而再次求治 ,1 例患者随访期间发生急性下壁心肌 梗死而再次就诊 ,冠状动脉造影未发现冠状动脉狭 窄闭塞性病变 ,药物治疗好转出院 ;随访期间无心 功能不全、心脏性猝死者发生。正常血流组随访期 间无心脏事件发生。 表 1 　2 组 CTFC情况、平板运动试验结果及 L VEF比较 Šx ±s 分组 CTFC/ 帧 左前降支 左回旋支 右冠状动脉 平板运动 时间/ min 运动试验 阳性率/ % LV EF/ % 正常血流组 (37 例) 21. 48 ±3. 52 22. 89 ±4. 85 21. 92 ±3. 62 10. 58 ±5. 67 13. 5 60. 12 ±8. 52 慢血流组 (35 例) 42. 78 ±14. 381) 36. 15 ±15. 481) 41. 56 ±16. 281) 5. 32 ±4. 381) 71. 41) 55. 32 ±9. 36 　　与正常血流组比较 ,1) P < 0101 ·109·临床心血管病杂志 2007 年 12 月第 23 卷第 12 期 3 　讨论 冠状动脉造影是诊断冠状动脉病变常用可靠 方法之一 , TIMI 血流分级方法是用以评价冠状动 脉血流速度及灌注完全性的一个简便方法。严重 的冠状动脉狭窄、溶栓治疗后、冠状动脉成形术后、 冠状动脉内气体栓塞均可导致冠状动脉血流速度 减慢 ,某些冠状动脉血流速度减慢还与冠状动脉痉 挛、冠状动脉扩张、心肌病、瓣膜病、结缔组织病有 关。近年来有些研究者报道 ,部分有胸痛症状的病 例 ,其冠状动脉造影无上述病变 ,但远端血流灌注 延迟 ,称为冠状动脉慢血流现象 ,这种现象逐渐引 起了学术界的重视。 冠状动脉慢血流现象的原因未完全明了 ,可能 与以下机制有关〔4～7〕 , ①微血管功能失调 ,调节冠 状动脉舒缩的神经紧张性升高致微血管阻力增加 , ②冠状动脉粥样硬化的早期阶段 ,血管内的散在粥 样斑块使心内膜下冠状动脉的血管阻力增加 , ③内 源性血管舒缩因子分泌异常、血管内皮功能失调 , 导致微血管阻力升高。 Rim 等〔5〕发现慢血流患者的冠状动脉阻力比 对照组明显增加 ,提出调节冠状动脉舒缩的神经紧 张性升高导致微血管痉挛是微血管血流阻力升高、 冠状动脉血流减慢的原因。Sezgin 等〔7〕证实慢血 流患者存在内皮功能失调 ,内源性一氧化氮 ( NO) 是一种内皮释放的血管舒张因子 ,他们发现 CTFC 与测量前臂介导的血管舒张功能试验的百分比呈 强烈的负相关 ,表明慢血流患者的内皮释放 NO 的 功能受到了损伤。 以往因对慢血流现象缺乏研究 ,不知这种现象 是否能够导致心肌缺血 ,故无法对这些患者作出准 确的预后判断。近来 Belt rame 等〔8 ,9〕研究发现慢 血流现象可以导致心肌缺血、急性冠状动脉综合征 的发生 ;与血流正常者相比 ,慢血流者心电图异常 和运动负荷试验阳性的发生率高。 本文应用 CTFC 对入选病例评价冠状动脉血 流速度和灌注情况 ,并随访分析冠状动脉慢血流者 有关临床指标 ,发现冠状动脉慢血流组平板运动试 验阳性率明显高于正常血流组 ,且运动耐量时间明 显低于正常血流组 ;慢血流组心功能 LV EF 与正常 血流组差异无统计学意义 ;随访 1 年发现慢血流组 心肌缺血性心脏事件发生率明显高于正常血流组 , 但无心脏性猝死等恶性心脏事件发生。慢血流现 象与心肌缺血、心绞痛事件发生有密切关系。 本研究提示冠状动脉慢血流患者运动耐量降 低 ,且近期随访心肌缺血性心脏性事件增加 ,应引 起临床重视 ,并给予相应药物干预。其长期随访预 后价值及药物治疗效果正在研究中。 参考文献 [1 ] TAMBE A A , DEMAN Y M A , ZIMMERMAN H A , et al. 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