胃癌根治术后并发乳糜腹水的诊治体会(附4例报告)

全科医学临床与教育!007年5爿苇5卷第j期叫nicajEdII(_aflnfJnfG㈣emlPracff(·eMdv2007．Vr，1．5．一o．3 胃癌根治术后并发乳糜腹水的诊治体会 (附4例报告) 黄孝王蔡秀军 胃癌根治术后并发乳糜腹水是一少见的并发 症。2005年，Y0l等n1报道，34例胃癌行D3根治术，3 例术中发现乳糜漏，1例术后发现乳糜腹水。本研究 回顾性分析浙江大学医学院附属邵逸夫医院2003 年1月～2006年12月诊治的4例胃癌根治术后并 发乳糜腹水的临床资料，现结合文献报告如下。 l 临床资料 例1，男性，61岁，术前诊断：胃窦癌、幽门不全 梗阻。术中见胃窦部有7cm×6cm×4cm肿块，质 硬、已浸润浆膜层；行远端胃次全切除、毕Ⅱ式吻合、 D2+根治术。术后腹腔引流管内有淡血性及淡黄色 液体引出，术后第“天拔除腹腔引流管后有乳糜样 腹水渗出，重新置入14号导尿管见500rIll乳糜样腹 水引出，查腹水乳糜试验阳性，诊断为：术后乳糜腹 水。B超示：腹腔少量积液。予禁食，11PN治疗。术后 第18天诉腹胀，腹围增大，体重增加；查B超示：腹 腔中等量积液，调整腹腔引流管引出1ooO商乳糜样 腹水；予加强营养治疗，并应用善得定0．1蠼皮下注 射，每8h一次。至术后第25天，患者仍诉腹胀，B超 示：腹腔中大量积液，予手术治疗。术中见肝总动脉 与脾动脉交界处胰腺后缘，有乳白色液体流出，予缝 扎及引流。术后第1天即未见乳白色液体引出，术后 第2天查腹水乳糜试验阴性，B超示：腹腔少量积 液；术后第7天病情稳定拔管出院。 例2，男性，70岁，术前诊断：胃角癌。术中见胃角 有7cm×5cm×4二m肿块、质硬、已侵犯浆膜层并浸润 小网膜和横结肠系膜，肝十二指肠韧带、肝总动脉旁 有肿大淋巴结。行远端胃次全切除、毕Ⅱ式吻合、D2+ 根治术。术后腹腔引流管每天有200。300rnl淡黄色 作者单位：310058浙江杭州，浙江大学医学院(黄 孝王系在职研究生，现在苍南县人民医院普外科工作)； 浙江大学医学院附属邵逸夫瞻院普外科(蔡秀军) ·经验交流· 液体引出，术后第5天进食后引出l220rnl淡黄色腹 水，术后第6天引出800rnl乳糜样腹水，查腹水乳糜 试验阳性，嘱低脂、低钠、高蛋白饮食，相应营养支持 治疗。至术后第9天引流量为700fnl，因经济原因带 管出院，出院后约80d愈合。 例3，男性，71岁，术前诊断：胃角癌。术中见胃 角小弯侧有4cm×3cm×3cm肿块、已侵犯浆膜层， 大小网膜可扪及肿大淋巴结，行远端胃次全切除、毕 Ⅱ式吻合、D2+根治术。术后腹腔引流管每天引出约 200TIll淡黄色液体，术后第6天进瑞能后引出乳糜样 腹水，量增多至300IIll，嘱低脂、低钠、高蛋白饮食， 加强支持治疗。术后第17天引流量减至80IIll，带管 出院，出院后11d愈合。 例4，男性，56岁，术前诊断：胃体癌、Ⅱ型糖尿 病。行全胃切除、食道空肠Roux—en—Y吻合，D2+ 根治术。术后第7天进食后腹腔引流管引出200IrIl 乳糜样腹水，查腹水淀粉酶32U／L，乳糜试验阳性， 嘱低脂、低钠、高蛋白饮食，术后第10天引流量为 150IIll，并带管出院，出院后17d治愈。 2 讨论 胃癌根治术后并发乳糜腹水临床表现为无痛性 腹胀，体重增加，没有典型腹膜炎体征。腹水在术后 早期多呈淡红色血性或淡黄色浆液性，进食后呈乳 白色，且进食后腹水量增多。OrrIngerMB等他1采用喂 乳油的方法，使引流液颜色发生改变，从血浆样色变 为乳白色，可以不依靠检查作出早期诊断。 胃癌根治术后并发乳糜腹水原因有多方面。腹 膜后间隙为淋巴组织最丰富密集的部位，也正是胃 癌手术需要清除淋巴结的重点区域，如腹腔千周围， 肠系膜上动、静脉周围和腹主动脉周围。胃癌根治术 清扫淋巴结过程中若损伤引流肠干的主要淋巴管甚 至乳糜池、胸导管，即可发生乳糜漏。腹部的淋巴管 万方数据 全科医学临床与教育2007年5月第5卷第3期㈨nicajEducafionofGeneralPracficeMay2()07，V01．5，No．3 系统变异较大，典型的乳糜池位置在腹主动脉的右 侧，第一、二腰椎前方，由左、右腰于与肠干汇合成。 但这种典型解剖结构仅见于约50％的病例。McVayf31 曾描述16种有特征性的乳糜池和淋巴丛解剖变 异。解剖的变异易造成术中损伤。随着无瘤术观念的 增强，电刀广泛应用，化胃癌根治术的提倡，进 展期胃癌清扫范围的扩大如腹主动脉周蒿篷冀矿莹 骜型慕摹叁；薹剐裂剽型纛裂象型埝胡吲瑁期。 鏊奄i犁茎；鞘粥南氧甄邕器旨蒋截崩麓藩眸滩翌 i一耋3型坦嗉噬蔷l溺鬈壤彝趔粢醛摹捌遵i酗鐾需 瞧，出蚕掣象型戳掣受型曩烈裂瑟髻蜊；些喜耄∽前堕 薹隧螗蓥禧苦屈挂辩馨磊器萎旷F影氢；舅酬聪埘赫因此 该机器能在治疗过程中保持设置的牵引力大小。患 者仰卧位，固定好套带(固定骨盆与胸部)，检查设 置。首次牵引重量取患者体重的l／2减l～2kg，以后 依据患者体症逐渐增加，直至患者既元症状加重，又 无不适感为合适。每日1次，每次25ITIin，间歇牵引。 牵引解除后让患者平卧休息5～10rnin，然后进行中 频治疗。中频治疗采用北京产K一824型电脑中频治 疗仪，选用内置的9号处方，电极置在患者疼痛区腰 部及臀部或小腿部，治疗剂量为患者耐受限，每日1 次，每次20rnin，lO次为1个疗程，每人予2个疗程。对 照组作单纯牵引治疗，方法和疗程同上。 1．3 疗效采用日本整形外科学会制订的腰 椎疾患治疗成绩评分表“’评定疗效。痊愈：腰痛及下 肢疼痛、麻木症状消失，腰椎活动度及直腿抬高试验 正常，恢复正常工作，改善率为loo％。显效：腰腿痛 明显减轻，下肢放射症状基本消失，腰椎活动度及直 腿抬高试验基本正常，能参加一般性工作，改善率> 60％。有效：腰腿痛减轻，直腿抬高试验或其他体征 有进步，改善率25％～60％。无效：症状及体征无明 显变化，改善率<25％。 2 结果 表l 2组患者治疗效果比较／例(％) 注：综合组与对照组比较，P