诊断学 消化内镜治疗1

内镜检查 内镜检查 新乡医学院第一临床学院 新乡医学院第一临床学院 朱艳丽 朱艳丽 内镜技术是临床医学中的一门新技术， 内镜技术是临床医学中的一门新技术， 近年来，随着新型内镜的开发及微电子、 近年来，随着新型内镜的开发及微电子、 计算机等高新技术的应用，使内镜的窥视 计算机等高新技术的应用，使内镜的窥视 范围、分辨能力、操作性能等有了极大的 范围、分辨能力、操作性能等有了极大的 提高。内镜下可对小肠、大肠、胆胰管， 提高。内镜下可对小肠、大肠、胆胰管， 呼吸、泌尿、生殖、胸腹腔等系统病变进 呼吸、泌尿、生殖、胸腹腔等系统病变进 行检查、治疗，形成新的诊治领域，称为 行检查、治疗，形成新的诊治领域，称为 內镜学（ 內镜学（Endoscopicology Endoscopicology）。 ）。 n n  1 1、 、早期的硬式内镜 早期的硬式内镜 （ （1 1） ）1805 1805年，德国的 年，德国的Bozzini Bozzini利用 利用 烛光，通过一根细铁管，看到了 烛光，通过一根细铁管，看到了 直肠、泌尿道的内腔，这就是内 直肠、泌尿道的内腔，这就是内 窥镜的开端。 窥镜的开端。 内镜发展史 内镜发展史 n n 2 2、 、半可曲式胃镜 半可曲式胃镜  1932 1932Wolf Wolf­ ­Schindler Schindler研制出半曲式胃镜， 研制出半曲式胃镜， 有近端的硬性部和远端的软管部组成， 有近端的硬性部和远端的软管部组成， 在胃镜发展史上有了较大的进步。 在胃镜发展史上有了较大的进步。  1941 1941年 年Taylor Taylor在胃镜操作部装上了弯曲 在胃镜操作部装上了弯曲 装置，使末端可做上下两个方向的弯曲 装置，使末端可做上下两个方向的弯曲 。 。  1948 1948年 年Benedict Benedict将活检管道安装于胃镜 将活检管道安装于胃镜 内，胃镜的功能又大大的扩展。 内，胃镜的功能又大大的扩展。 内镜发展史 内镜发展史 n n  3 3、 、纤维内镜 纤维内镜  1957 1957年，美国 年，美国Hirschowitz Hirschowitz制成了第 制成了第 一台纤维胃镜，从而开启了纤维光 一台纤维胃镜，从而开启了纤维光 学胃镜的大门，这是内镜发展过程 学胃镜的大门，这是内镜发展过程 中的一次质的飞跃。 中的一次质的飞跃。 内镜发展史 内镜发展史 n 4、电子内镜  1983年，美国Welch Welch  Allyn Allyn公司首先创造 公司首先创造 发明并应用于临床的。电子内镜的特点是 发明并应用于临床的。电子内镜的特点是 通过安装在内镜顶端的微型摄像机（ 通过安装在内镜顶端的微型摄像机（CCD CCD） ） 将光能转化为电能，由同轴电缆导出，再 将光能转化为电能，由同轴电缆导出，再 将视频处理后将图像重建在电视监视器上 将视频处理后将图像重建在电视监视器上 。电子内镜的问世是消化内镜发展史上的 。电子内镜的问世是消化内镜发展史上的 第二个里程碑。 第二个里程碑。 内镜发展史 内镜发展史 n n 5 5、 、超声内镜 超声内镜  1980 1980年 年Dimagno Dimagno和 和 Green Green 首先应用内 首先应用内 镜和超声组合在一起的电子线阵型 镜和超声组合在一起的电子线阵型 超声胃镜做动物试验获得成功，从 超声胃镜做动物试验获得成功，从 此便诞生了超声内镜。 此便诞生了超声内镜。 内镜发展史 内镜发展史 n n  6 6、放大内镜 、放大内镜  1982 1982年，能放大 年，能放大170 170倍 倍的放大内镜问世， 的放大内镜问世， 在内镜的物镜与 在内镜的物镜与CCD CCD之间装有可调节不 之间装有可调节不 同放大倍数的镜头，可与常规观察后立 同放大倍数的镜头，可与常规观察后立 即调节放大倍数，观察胃小凹的结构， 即调节放大倍数，观察胃小凹的结构， 实现了内镜学家详细观察胃肠道粘膜的 实现了内镜学家详细观察胃肠道粘膜的 梦想。 梦想。 内镜发展史 内镜发展史 n n  7 7、 、胶囊内镜 胶囊内镜 本世纪初以色列发明了胶囊内镜， 本世纪初以色列发明了胶囊内镜， 可以详细地观察小肠病变。 可以详细地观察小肠病变。 n n  8 8、双气囊推进式小肠内镜 、双气囊推进式小肠内镜 本世纪初应用于临床。 本世纪初应用于临床。 内镜发展史 内镜发展史 上消化道內镜检查 上消化道內镜检查 适应症 适应症 n n 吞咽困难、胸骨后疼痛、烧灼，上腹痛、 吞咽困难、胸骨后疼痛、烧灼，上腹痛、 不适、饱胀，食欲下降、呃逆等上消化 不适、饱胀，食欲下降、呃逆等上消化 道症状原因不明者 道症状原因不明者 n n 上消化道出血原因不明 上消化道出血原因不明 n n 钡餐检查不能确诊者 钡餐检查不能确诊者 上消化道內镜检查 上消化道內镜检查 适应症 适应症 n n 胃溃疡、萎缩性胃炎、术后胃、反流性 胃溃疡、萎缩性胃炎、术后胃、反流性 食管炎、 食管炎、Barrett Barrett食管随访 食管随访 n n 治疗前后对比或术后随访 治疗前后对比或术后随访 n n 需內镜治疗患者，如异物，止血，扩张 需內镜治疗患者，如异物，止血，扩张 、息肉、早癌切除、静脉套扎或硬化 、息肉、早癌切除、静脉套扎或硬化 禁忌证 禁忌证 n n 严重心律失常、心力衰竭、心梗急性期 严重心律失常、心力衰竭、心梗急性期 n n 严重呼吸衰竭、哮喘发作期 严重呼吸衰竭、哮喘发作期 n n 休克、昏迷危重状态 休克、昏迷危重状态 n n 神志不清、精神失常检查不能合作 神志不清、精神失常检查不能合作 n n 食管、胃、十二指肠穿孔急性期 食管、胃、十二指肠穿孔急性期 n n 严重咽喉疾患、腐蚀性食管炎、胃炎， 严重咽喉疾患、腐蚀性食管炎、胃炎， 主动脉瘤、严重颈胸段脊柱畸形 主动脉瘤、严重颈胸段脊柱畸形 上消化道內镜检查 上消化道內镜检查 检查方法 检查方法 准备 准备 n n 检查前禁食 检查前禁食8 8小时 小时 n n 了解指征，争取患者合作 了解指征，争取患者合作 n n 局麻 局麻 n n 镇静剂、去泡剂 镇静剂、去泡剂 n n 胃镜及配件检查 胃镜及配件检查 并发症 并发症 n n 喉头痉挛、下颌关节脱臼，咽喉部感染、 喉头痉挛、下颌关节脱臼，咽喉部感染、 脓肿、腮腺肿大、食管贲门黏膜撕裂 脓肿、腮腺肿大、食管贲门黏膜撕裂 n n 心跳骤停，心梗、心绞痛 心跳骤停，心梗、心绞痛 n n 食管、胃、肠穿孔 食管、胃、肠穿孔 n n 感染 感染 n n 低氧血症 低氧血症 放大内镜下 胃炎 黏膜充血水肿 放大内镜下 胃炎 黏膜充血水肿 消化性溃疡（活动期） 消化性溃疡（愈合期） 隆起糜烂性胃炎 食管静脉曲张破裂出血 反 流 性 食 管 炎 下消化道内镜检查 下消化道内镜检查 适应证 适应证 n n 便血，大便习惯改变，腹痛、腹块、消瘦、 便血，大便习惯改变，腹痛、腹块、消瘦、 贫血 贫血 n n 钡灌肠有狭窄、溃疡、息肉、憩室等病变 钡灌肠有狭窄、溃疡、息肉、憩室等病变 n n 转移性腺癌、 转移性腺癌、CEA CEA、 、CA199 CA199升高 升高 n n 炎症性肠病的诊断随访 炎症性肠病的诊断随访 n n 结肠癌、息肉术后随访 结肠癌、息肉术后随访 n n 止血、摘除息肉、整复肠套叠，肠扭转， 止血、摘除息肉、整复肠套叠，肠扭转， 扩张或支架置入治疗肠梗阻 扩张或支架置入治疗肠梗阻 下消化道内镜检查 下消化道内镜检查 禁忌证 禁忌证 n n 肛门、直肠严重狭窄 肛门、直肠严重狭窄 n n 急性重度结肠炎，如痢疾、重症溃结及 急性重度结肠炎，如痢疾、重症溃结及 憩室炎 憩室炎 n n 急性弥漫性腹膜炎、腹腔脏器穿孔，腹 急性弥漫性腹膜炎、腹腔脏器穿孔，腹 内广泛粘连、大量腹水 内广泛粘连、大量腹水 n n 妊娠妇女 妊娠妇女 n n 严重心肺功能衰竭、精神失常及昏迷 严重心肺功能衰竭、精神失常及昏迷 下消化道内镜检查 下消化道内镜检查 n n 并发症 并发症 n n 肠穿孔 肠穿孔 n n 肠出血 肠出血 n n 肠系膜裂伤 肠系膜裂伤 n n 心脑血管意外 心脑血管意外 n n 气体爆炸 气体爆炸 结肠息肉 溃疡性结肠炎 Crohn病 大肠癌 支气管镜检查 支气管镜检查 适应证 适应证 n n 咯血病因诊断及治疗 咯血病因诊断及治疗 n n 胸片提示块影、肺不张、阻塞性肺炎， 胸片提示块影、肺不张、阻塞性肺炎， 疑为肺癌 疑为肺癌 n n X X线胸片阴性，痰细胞学阳性的 线胸片阴性，痰细胞学阳性的“ “隐性肺 隐性肺 癌 癌” ”  n n 性质不明的弥漫性病变、孤立性结节或 性质不明的弥漫性病变、孤立性结节或 肿块，需钳取或针吸肺组织作病理切片 肿块，需钳取或针吸肺组织作病理切片 或细胞学检查者 或细胞学检查者 支气管镜检查 支气管镜检查 适应证 适应证 n n 原因不明的肺不张或胸腔积液 原因不明的肺不张或胸腔积液 n n 原因不明的喉返神经和隔神经麻痹 原因不明的喉返神经和隔神经麻痹 n n 干咳或局限性喘鸣者 干咳或局限性喘鸣者 n n 吸收缓慢或反复发作性肺炎 吸收缓慢或反复发作性肺炎 n n 需吸取或刷取深部细支气管分泌物做病原学培 需吸取或刷取深部细支气管分泌物做病原学培 养 养 n n 取支气管异物、肺化脓症吸痰或局部用药、术 取支气管异物、肺化脓症吸痰或局部用药、术 后痰液潴留吸痰、肺癌局部放化疗 后痰液潴留吸痰、肺癌局部放化疗 支气管镜检查 支气管镜检查 禁忌证 禁忌证 n n 对麻药过敏及不配合检查者 对麻药过敏及不配合检查者 n n 严重心肺功能不全、心律失常、频发心绞痛 严重心肺功能不全、心律失常、频发心绞痛 n n 全身状况极度衰竭不能耐受检查 全身状况极度衰竭不能耐受检查 n n 凝血功能障碍以致无法控制的出血素质者 凝血功能障碍以致无法控制的出血素质者 n n 主动脉瘤有破裂危险 主动脉瘤有破裂危险 n n 新近有上呼吸道感染或高热，哮喘发作、大咯 新近有上呼吸道感染或高热，哮喘发作、大咯 血者 血者 并发症 并发症 n n 喉痉挛 喉痉挛 n n 低氧血症 低氧血症 n n 术中、术后出血 术中、术后出血 n n 气胸 气胸 n n 术后发热 术后发热 1 1、消化道出血的内镜治疗 、消化道出血的内镜治疗 n n 消化道出血是消化系统最常见的临床现 消化道出血是消化系统最常见的临床表现 之一，以上消化道出血最常见（ 之一，以上消化道出血最常见（90% 90%）， ）， 其次为结肠，小肠最少见（ 其次为结肠，小肠最少见（1% 1%）。 ）。 n n 常见病因： 常见病因： n n 上消化道：消化性溃疡、食管胃底静脉曲 上消化道：消化性溃疡、食管胃底静脉曲 张、急性胃粘膜病变 张、急性胃粘膜病变 、肿瘤及血管畸形。 、肿瘤及血管畸形。 n n 下消化道：大肠癌、大肠息肉、炎症性肠 下消化道：大肠癌、大肠息肉、炎症性肠 病、平滑肌瘤、憩室及肠血管畸形。 病、平滑肌瘤、憩室及肠血管畸形。 1 1、 、1 1  静脉曲张性上消化道出血 静脉曲张性上消化道出血 n n 各种原因导致的门静脉高压均可造成 各种原因导致的门静脉高压均可造成 食管胃底静脉曲张，其中 食管胃底静脉曲张，其中95% 95%为肝硬化所 为肝硬化所 致。还可见于肝癌、门静脉栓塞、脾静脉 致。还可见于肝癌、门静脉栓塞、脾静脉 血栓及肿瘤压迫、 血栓及肿瘤压迫、Budd Budd­ ­Chiar Chiar综合征、各 综合征、各 部位的动 部位的动­ ­门静脉瘘、缩窄性心包炎。 门静脉瘘、缩窄性心包炎。 n n 急性期很少考虑手术，传统的内科治 急性期很少考虑手术，传统的内科治 疗和三腔两囊管压迫仅能暂时控制出血， 疗和三腔两囊管压迫仅能暂时控制出血， 早期再出血率高。以制止曲张静脉出血， 早期再出血率高。以制止曲张静脉出血， 消除静脉曲张为目的的内镜止血最合适。 消除静脉曲张为目的的内镜止血最合适。 n n 1.1.1 1.1.1 食管静脉曲张套扎术（ 食管静脉曲张套扎术（EVL EVL） ）  1986 1986年 年Stiegman Stiegman等首次报道， 等首次报道，1991 1991年 年 国内各大医院开始开展。 国内各大医院开始开展。 原则上各种原因引起的肝硬化门静脉 原则上各种原因引起的肝硬化门静脉 高压症所致的食管静脉曲张出血和可能发 高压症所致的食管静脉曲张出血和可能发 生出血的患者均可套扎。 生出血的患者均可套扎。 n n 1.1.2 1.1.2食管静脉曲张硬化术（ 食管静脉曲张硬化术（EVS EVS） ） 通过静脉内、静脉旁或联合注射硬化 通过静脉内、静脉旁或联合注射硬化 剂，使注射局部黏膜和曲张的静脉发生化 剂，使注射局部黏膜和曲张的静脉发生化 学性炎症、曲张的静脉内血栓形成， 学性炎症、曲张的静脉内血栓形成，2 2周 周 后肉芽组织取代血栓， 后肉芽组织取代血栓，3 3个月后肉芽组织 个月后肉芽组织 逐渐机化，静脉周围粘膜凝固坏死形成纤 逐渐机化，静脉周围粘膜凝固坏死形成纤 维化，增强静脉的覆盖层，而防止曲张静 维化，增强静脉的覆盖层，而防止曲张静 脉破裂出血。 脉破裂出血。 n n 1.1.3 1.1.3栓塞治疗术 栓塞治疗术 是胃静脉曲张出血内镜治疗唯一可 是胃静脉曲张出血内镜治疗唯一可 选择的有效措施。组织粘合剂是一种快 选择的有效措施。组织粘合剂是一种快 速固化的水溶性制剂，静脉注射后与血 速固化的水溶性制剂，静脉注射后与血 液接触能在几秒钟内发生聚合反应、硬 液接触能在几秒钟内发生聚合反应、硬 化，迅速堵住出血的食管静脉或胃曲张 化，迅速堵住出血的食管静脉或胃曲张 静脉。国外已有 静脉。国外已有20 20余年的经验，国内刚 余年的经验，国内刚 起步。 起步。 n n 1 1、 、2 2非静脉曲张性上消化道出血 非静脉曲张性上消化道出血 n n 1 1． ．2 2． ．1 1雾化喷洒止血： 雾化喷洒止血： n n 适用于局限性的较表浅的粘膜糜烂或溃 适用于局限性的较表浅的粘膜糜烂或溃 疡面出血、贲门黏膜撕裂综合征、内镜 疡面出血、贲门黏膜撕裂综合征、内镜 下粘膜活检术或息肉摘除术后出血。常 下粘膜活检术或息肉摘除术后出血。常 用药物：去甲肾上腺素 用药物：去甲肾上腺素8mg/100ml 8mg/100ml用量 用量  20 20­ ­40ml 40ml、 、5 5­ ­10% 10%孟氏液、凝血酶、 孟氏液、凝血酶、5% 5%精 精 氨酸钠等。 氨酸钠等。 n n 1 1． ．2 2． ．3 3注射止血术：通过溃疡局部粘膜 注射止血术：通过溃疡局部粘膜 下层液体浸润、压迫及药物引起的血管收 下层液体浸润、压迫及药物引起的血管收 缩、栓塞凝血等作用而止血。 缩、栓塞凝血等作用而止血。 n n 适应症：溃疡面显露的小血管出血；贲门 适应症：溃疡面显露的小血管出血；贲门 黏膜撕裂综合征； 黏膜撕裂综合征；Dieulafoy Dieulafoy病变出血；局 病变出血；局 限性血管畸形出血；内镜下粘膜活检术或 限性血管畸形出血；内镜下粘膜活检术或 息肉摘除术后出血。 息肉摘除术后出血。 n n 常用药物： 常用药物：1/2000 1/2000去甲肾上腺素溶液；高 去甲肾上腺素溶液；高 渗盐水 渗盐水­ ­肾上腺素溶液（ 肾上腺素溶液（15% 15%氯化钠 氯化钠20ml+ 20ml+  肾上腺素 肾上腺素2 2­ ­4mg 4mg）； ）；1/10000 1/10000肾上腺素； 肾上腺素；  95 95­ ­100% 100%无水酒精；凝血酶；已氧硬化醇 无水酒精；凝血酶；已氧硬化醇 ；复方消痔灵等。 ；复方消痔灵等。 n n 1 1． ．2 2． ．4 4金属钛夹止血： 金属钛夹止血： n n 利用特制金属小止血夹，经内镜钳 利用特制金属小止血夹，经内镜钳 道插入，将出血的血管或撕裂的黏膜夹 道插入，将出血的血管或撕裂的黏膜夹 住，起到机械压迫止血及缝合的作用， 住，起到机械压迫止血及缝合的作用， 特别是对非曲张静脉性急性活动出血及 特别是对非曲张静脉性急性活动出血及 可见血管残端是一种简便有效的立即止 可见血管残端是一种简便有效的立即止 血和预防再出血的方法。 血和预防再出血的方法。 n n 1 1． ．2 2． ．5 5电凝止血： 电凝止血： n n 高频电通过人体时会产生热效应，使 高频电通过人体时会产生热效应，使 组织凝固坏死达到止血目的。 组织凝固坏死达到止血目的。 n n 适应症：溃疡病出血；局限性的胃粘膜糜 适应症：溃疡病出血；局限性的胃粘膜糜 烂出血；胃肠息肉切除术后出血；贲门黏 烂出血；胃肠息肉切除术后出血；贲门黏 膜撕裂综合征；小血管畸形出血；十二指 膜撕裂综合征；小血管畸形出血；十二指 肠乳头切开术后出血等。 肠乳头切开术后出血等。 n n 还可通过微波、热探头、激光光凝及氩离 还可通过微波、热探头、激光光凝及氩离 子电凝治疗消化道出血。 子电凝治疗消化道出血。 2 2、消化道息肉切除术 、消化道息肉切除术 消化道息肉以结肠息肉最为多 消化道息肉以结肠息肉最为多 见，胃息肉次之，食管及十二指 见，胃息肉次之，食管及十二指 肠息肉相对少见。可发生癌变， 肠息肉相对少见。可发生癌变， 出血等并发症，通过内镜对息肉 出血等并发症，通过内镜对息肉 进行电切除术，与手术相比，痛 进行电切除术，与手术相比，痛 苦少、花费少、损伤小。 苦少、花费少、损伤小。 3 3、上消化道异物取出术 、上消化道异物取出术 n n 上消化道异物很常见。 上消化道异物很常见。 原因：意外吞入、有意吞入。 原因：意外吞入、有意吞入。 n n 分类： 分类： n n 外源性异物：硬币、纽扣、别针、小刀等 外源性异物：硬币、纽扣、别针、小刀等 n n 内源性异物：食入的植物、动物、药物等 内源性异物：食入的植物、动物、药物等 未能消化，在胃内形成结块。如胃石、食 未能消化，在胃内形成结块。如胃石、食 物团块。 物团块。 n n 医源性异物：手术时遗留在上消化道的异 医源性异物：手术时遗留在上消化道的异 物，如吻合口缝线、吻合针、食管支架等 物，如吻合口缝线、吻合针、食管支架等 n n 异物对人体的影响： 异物对人体的影响： 取决于异物的大小、形态、质地和 取决于异物的大小、形态、质地和 滞留部位，小而光滑的异物可顺利通过 滞留部位，小而光滑的异物可顺利通过 消化道，不引起消化道损害，较大而坚 消化道，不引起消化道损害，较大而坚 硬的异物可引起消化道梗阻、黏膜损伤、 硬的异物可引起消化道梗阻、黏膜损伤、 出血、穿孔以及在此基础上产生的纵隔 出血、穿孔以及在此基础上产生的纵隔 炎、胸膜炎。 炎、胸膜炎。 4 4、食管、贲门狭窄的内镜下治疗 、食管、贲门狭窄的内镜下治疗 n n 狭窄的原因： 狭窄的原因： 炎症、肿瘤、外来压迫 炎症、肿瘤、外来压迫 n n 方法： 方法： 扩张术、支架植入术、凝固治疗（微波、 扩张术、支架植入术、凝固治疗（微波、 电凝、激光）注射、光动力学、冷冻。 电凝、激光）注射、光动力学、冷冻。 n n 4.1 4.1探条式扩张器扩张 探条式扩张器扩张 安全、方便，各种原因所致的食管、贲 安全、方便，各种原因所致的食管、贲 门狭窄均有一定疗效。吻合口狭窄扩张的 门狭窄均有一定疗效。吻合口狭窄扩张的 效果满意， 效果满意，1 1­ ­3 3次；贲门失弛缓症扩张 次；贲门失弛缓症扩张1 1­ ­2 2  次，可维持较长时间不复发。 次，可维持较长时间不复发。 n n 4.2 4.2气囊或水囊扩张 气囊或水囊扩张 适用于动力障碍引起的狭窄，压力 适用于动力障碍引起的狭窄，压力20 20­ ­  40kpa 40kpa，国外报道 ，国外报道137.89kpa 137.89kpa。 。 n n 4.3 4.3狭窄切开术 狭窄切开术 方法简单、成功率高，比扩张治疗并发 方法简单、成功率高，比扩张治疗并发 症多，安全性差。 症多，安全性差。 n n 4.4 4.4支架置放 支架置放 用于食管、贲门狭窄，尤其是恶性肿 用于食管、贲门狭窄，尤其是恶性肿 瘤引起的狭窄。 瘤引起的狭窄。 分金属和塑料支架，临床多用金属， 分金属和塑料支架，临床多用金属， 其操作简便、创伤性小、治疗效果好， 其操作简便、创伤性小、治疗效果好， 能有效的缓解吞咽困难，改善营养及生 能有效的缓解吞咽困难，改善营养及生 活质量，为进一步放疗、化疗打基础。 活质量，为进一步放疗、化疗打基础。 良性病变勿长期置放支架。 良性病变勿长期置放支架。 n n 4.5 4.5凝固治疗 凝固治疗 n n 4.5.1 4.5.1微波凝固 微波凝固 治疗费时，平均 治疗费时，平均1 1­ ­2 2周重 周重 复 复1 1次，比电凝切开治疗引起出血、穿孔 次，比电凝切开治疗引起出血、穿孔 的危险性小。 的危险性小。 n n 4.5.2 4.5.2电凝凝固 电凝凝固 通电的电极与组织接触时 通电的电极与组织接触时 ，在局部产生热电流 ，在局部产生热电流­­ ­­热量 热量­­ ­­局部组织瞬 局部组织瞬 间凝固坏死。 间凝固坏死。 n n 4.5.3 4.5.3激光凝固 激光凝固 激光作用于生物组织时， 激光作用于生物组织时， 组织细胞膜肿胀、破裂、蛋白凝固变性 组织细胞膜肿胀、破裂、蛋白凝固变性 ，组织相应地发生坏死、凝固甚至汽化 ，组织相应地发生坏死、凝固甚至汽化 、炭化。可在同一区域反复照射而无剂 、炭化。可在同一区域反复照射而无剂 量限制，其凝固作用可最大限度地摧毁 量限制，其凝固作用可最大限度地摧毁 肿瘤组织，达到解除梗阻的目的。 肿瘤组织，达到解除梗阻的目的。 n n 4.6 4.6注射疗法 注射疗法 癌肿所致的消化道狭窄，内镜下局部注 癌肿所致的消化道狭窄，内镜下局部注 射化疗药，使癌组织直接接触高浓度的 射化疗药，使癌组织直接接触高浓度的 化疗剂。一方面使堵塞管腔的癌组织发 化疗剂。一方面使堵塞管腔的癌组织发 生部分坏死、脱落，管腔得以部分通畅 生部分坏死、脱落，管腔得以部分通畅 ；另一方面可以直接杀死肿瘤细胞，抑 ；另一方面可以直接杀死肿瘤细胞，抑 制肿瘤生长，起到局部化疗的作用，而 制肿瘤生长，起到局部化疗的作用，而 无全身化疗的副作用。 无全身化疗的副作用。 n n 4.7 4.7光动力学治疗 光动力学治疗 是一种研究性治疗，它基于系统地应 是一种研究性治疗，它基于系统地应 用一些光敏化药物，这些药物可选择性地 用一些光敏化药物，这些药物可选择性地 浓集于肿瘤组织中，并可能被特定波长的 浓集于肿瘤组织中，并可能被特定波长的 光激活而产生细胞毒作用，产生不同于热 光激活而产生细胞毒作用，产生不同于热 损害的生物学效应。国外报道恶性梗阻缓 损害的生物学效应。国外报道恶性梗阻缓 解率 解率80 80­ ­90% 90%。 。 n n 缺点：价格昂贵，且光敏化药物可导致皮 缺点：价格昂贵，且光敏化药物可导致皮 肤过敏，患者 肤过敏，患者1 1月内避免暴露于阳光下。 月内避免暴露于阳光下。 n n 4.8 4.8冷冻疗法 冷冻疗法 n n 与激光、微波、电凝凝固等治疗方法 与激光、微波、电凝凝固等治疗方法 相反，不使用热能凝固破坏肿瘤组织， 相反，不使用热能凝固破坏肿瘤组织， 为使用冷冻的方法破坏肿瘤组织，使恶 为使用冷冻的方法破坏肿瘤组织，使恶 性梗阻的管腔得以通畅。 性梗阻的管腔得以通畅。 n n 接触冷冻法、喷射冷冻法。 接触冷冻法、喷射冷冻法。 5 5．消化道功能复位 ．消化道功能复位 n n 胃扭转、肠扭转、肠套叠可经内镜 胃扭转、肠扭转、肠套叠可经内镜 充气、钩拉及旋转镜身等方法而复位。 充气、钩拉及旋转镜身等方法而复位。 6 6．胃癌的内镜治疗 ．胃癌的内镜治疗 n n 胃癌的治疗方法： 胃癌的治疗方法： 手术切除、药物化疗、放射治疗、内镜治 手术切除、药物化疗、放射治疗、内镜治 疗、联合治疗。 疗、联合治疗。 n n 6.2 6.2黏膜切除术（ 黏膜切除术（EMR EMR） ） n n  EMR EMR或称内镜下早期癌切除术是指 或称内镜下早期癌切除术是指 直径 直径〈 〈2cm 2cm的消化道原位癌、黏膜或黏膜 的消化道原位癌、黏膜或黏膜 下层癌，无肌层浸润、无淋巴结转移， 下层癌，无肌层浸润、无淋巴结转移， 内镜直视下切除癌灶的方法。 内镜直视下切除癌灶的方法。 n n 6.3 6.3电凝 电凝 利用高频电通过人体时产生的热效应 利用高频电通过人体时产生的热效应 ，使组织凝固坏死而达到治疗早期胃癌 ，使组织凝固坏死而达到治疗早期胃癌 的目的。采用双极或多极电凝电极探头 的目的。采用双极或多极电凝电极探头 从正面、侧面、斜面多方位接触病灶， 从正面、侧面、斜面多方位接触病灶， 通电数秒钟，反复数次，至组织发白坏 通电数秒钟，反复数次，至组织发白坏 死。 死。 n n 6.4 6.4微波 微波 n n 微波能通过生物细胞内的各种离子而产生 微波能通过生物细胞内的各种离子而产生 热效应 热效应 ­­ ­­“ “微波 微波” ”热能起治疗作用。 热能起治疗作用。 n n 方法：以 方法：以0.5% 0.5%美蓝染色显示病灶轮廓，经 美蓝染色显示病灶轮廓，经 内镜插入微波辐射天线，距灶缘 内镜插入微波辐射天线，距灶缘0.3 0.3­ ­0.5cm 0.5cm  点灼上下左右 点灼上下左右4 4点以标记切除范围、于灶 点以标记切除范围、于灶 缘黏膜下层注射 缘黏膜下层注射1/10000 1/10000肾上腺素 肾上腺素2 2­ ­4ml 4ml， ， 根据病灶情况，选用功率 根据病灶情况，选用功率20 20­ ­30W 30W，针或柱 ，针或柱 状天线自病灶边缘向中心规律点灼，每点 状天线自病灶边缘向中心规律点灼，每点  5 5­ ­10s 10s，直至创面出现白色凝固坏死，即达 ，直至创面出现白色凝固坏死，即达 到治疗目的。 到治疗目的。 n n 6.5 6.5激光治疗 激光治疗 n n 对于不能手术的进展期胃癌，内镜治疗 对于不能手术的进展期胃癌，内镜治疗 可改善症状，延长生存时间。 可改善症状，延长生存时间。 n n 激光治疗早期胃癌，无淋巴结和远处转 激光治疗早期胃癌，无淋巴结和远处转 移是必要条件。对于癌肿的侵犯深度及 移是必要条件。对于癌肿的侵犯深度及 有无周围淋巴结转移，可用超声内镜来 有无周围淋巴结转移，可用超声内镜来 确定，它可分辨出消化道管壁的 确定，它可分辨出消化道管壁的5 5层结构 层结构 ，判断病变的浸润深度，有无临近脏器 ，判断病变的浸润深度，有无临近脏器 的侵犯和周围有无肿大淋巴结。 的侵犯和周围有无肿大淋巴结。 7. 7.经皮内镜下胃肠造瘘术 经皮内镜下胃肠造瘘术 n n 7.1 7.1经皮内镜下胃造瘘术 经皮内镜下胃造瘘术 各种原因使长期不能经口进食而引起 各种原因使长期不能经口进食而引起 的营养不良，但胃肠功能正常者。如口咽 的营养不良，但胃肠功能正常者。如口咽 喉大手术前后，头颈部肿瘤放疗期间、食 喉大手术前后，头颈部肿瘤放疗期间、食 管广泛瘢痕形成；各种中枢神经系统或全 管广泛瘢痕形成；各种中枢神经系统或全 身疾病导致的吞咽不能或吞咽困难者。 身疾病导致的吞咽不能或吞咽困难者。 n n 7.2 7.2经皮内镜下胃 经皮内镜下胃­ ­空肠联合造瘘术 空肠联合造瘘术 胃麻痹、幽门梗阻，而肠功能正常需 胃麻痹、幽门梗阻，而肠功能正常需 肠内营养为手术创造条件。 肠内营养为手术创造条件。 n n 7.3 7.3经皮内镜下小肠造瘘术 经皮内镜下小肠造瘘术 胃张力缺乏或胃麻痹等。 胃张力缺乏或胃麻痹等。 8 8、 、 经内镜腔内折叠缝合术 经内镜腔内折叠缝合术 （ （ ELGP ELGP  ） ） n n ELGP ELGP是将内镜及其缝合装置经口送入胃 是将内镜及其缝合装置经口送入胃 的上部，将粘膜打折后缝合，使松弛的食 的上部，将粘膜打折后缝合，使松弛的食 管下括约肌收紧，防止胃食管返流。 管下括约肌收紧，防止胃食管返流。 n n 该技术在欧美国家已开始推广应用，国内 该技术在欧美国家已开始推广应用，国内 开展甚少。 开展甚少。 n n 用于治疗 用于治疗胃食管返流病（ 胃食管返流病（GERD) GERD)。 。 9. 9.经内镜逆行胆、胰管造影术 经内镜逆行胆、胰管造影术 （ （ERCP ERCP） ） n n  8.1. 8.1.定义 定义  ERCP ERCP是将十二指肠镜插至十二 是将十二指肠镜插至十二 指肠降段，找到胰管、胆管在肠腔内开口 指肠降段，找到胰管、胆管在肠腔内开口 的乳头，经内镜活检孔道插入一造影导管 的乳头，经内镜活检孔道插入一造影导管 ，再经乳头开口插入并注入造影剂作 ，再经乳头开口插入并注入造影剂作X X线 线 胰管、胆管造影检查。是各种胆道疾病如 胰管、胆管造影检查。是各种胆道疾病如 胆石症、胆道蛔虫、胆管癌、先天性胆总 胆石症、胆道蛔虫、胆管癌、先天性胆总 管囊性扩张，慢性胰腺炎、胰腺癌、胰腺 管囊性扩张，慢性胰腺炎、胰腺癌、胰腺 囊肿，壶腹癌或壶腹周围癌等疾病的重要 囊肿，壶腹癌或壶腹周围癌等疾病的重要 诊断方法之一。 诊断方法之一。 n n 8.2 8.2  胆道系统解剖图 胆道系统解剖图 图 图9 9­ ­1 1  n n 8.3 8.3 十二指肠乳头的基本结构图 十二指肠乳头的基本结构图9 9­ ­2 2 10. 10.经内镜十二指肠乳头切开术 经内镜十二指肠乳头切开术 （ （EST EST） ） n n 是在诊断性 是在诊断性ERCP ERCP和高频电息肉摘除的基 和高频电息肉摘除的基 础上发展起来的。是通过十二指肠镜到达 础上发展起来的。是通过十二指肠镜到达 十二指肠乳头开口，用乳头切开刀切开乳 十二指肠乳头开口，用乳头切开刀切开乳 头括约肌，使其开口扩大，从而进行各种 头括约肌，使其开口扩大，从而进行各种 治疗的方法。 治疗的方法。 n n EST EST可直接取出结石、消除肿瘤引起的壶 可直接取出结石、消除肿瘤引起的壶 腹梗阻狭窄，具有不需全身麻醉、创伤小 腹梗阻狭窄，具有不需全身麻醉、创伤小 、痛苦少、恢复快、并发症少、死亡率低 、痛苦少、恢复快、并发症少、死亡率低 、费用少及不受多次手术后胆总管粘连和 、费用少及不受多次手术后胆总管粘连和 年老体弱的限制等特点。 年老体弱的限制等特点。 n n 适应症：胆总管结石、急性胆源性胰腺 适应症：胆总管结石、急性胆源性胰腺 炎、急性胆管炎、胆总管末端狭窄等。 炎、急性胆管炎、胆总管末端狭窄等。 n n 并发症： 并发症： n n 出血 出血 最常见， 最常见，2 2­ ­5% 5%，死亡率 ，死亡率0.3% 0.3%，多 ，多 见于凝血功能障碍者； 见于凝血功能障碍者； n n 穿孔 穿孔  0.5% 0.5%，是由于切口超过胆总管十 ，是由于切口超过胆总管十 二指肠段的结果； 二指肠段的结果； n n 急性胰腺炎 急性胰腺炎  0.3 0.3­ ­33% 33%，死亡率 ，死亡率< 1% < 1%； ； n n 急性胆管炎少见。 急性胆管炎少见。 n n 内镜下取石方法： 内镜下取石方法： n n 直接取石 直接取石 直接网篮取石；乳头气囊扩张取石 直接网篮取石；乳头气囊扩张取石 ；乳头切开取石用于结石直径 ；乳头切开取石用于结石直径8 8­ ­15mm 15mm或 或 直接网篮及气囊扩张取石失败者。 直接网篮及气囊扩张取石失败者。 n n 碎石后取石 碎石后取石 结石 结石〉 〉1.5cm 1.5cm者需碎石。机械碎石简 者需碎石。机械碎石简 便、安全、易掌握；子母镜下液电碎石 便、安全、易掌握；子母镜下液电碎石 由于操作困难未能在临床上常规使用。 由于操作困难未能在临床上常规使用。 13 13、胆汁引流术 、胆汁引流术 n 临床上对良、恶性胆道梗阻引起的梗 阻性黄疸、化脓性胆管炎以及胆道术后的 胆漏，处理较为棘手。既往多采用手术治 疗，随着内镜技术的发展，内镜下胆汁引 流术已成为治疗胆道梗阻和胆漏的首选方 法，且具有创伤小、并发症低等优点。 n 内镜下胆汁引流包括外引流和内引流 两种。 14. 14.胰腺炎的内镜治疗 胰腺炎的内镜治疗 n n ERCP ERCP、 、EST EST对胆源性胰腺炎已作为一种 对胆源性胰腺炎已作为一种 治疗手段。胆道紧急减压引流和去除胆 治疗手段。胆道紧急减压引流和去除胆 石梗阻，可以预防和治疗急性胰腺炎的 石梗阻，可以预防和治疗急性胰腺炎的 发生和发展。 发生和发展。 n n 慢性胰腺炎导致胰液流通道上的多种狭 慢性胰腺炎导致胰液流通道上的多种狭 窄、梗阻和胰腺假性囊肿、脓肿，可行 窄、梗阻和胰腺假性囊肿、脓肿，可行 胰管括约肌切开、胰管扩张引流、胰管 胰管括约肌切开、胰管扩张引流、胰管 成形术、胰管引流术治疗。 成形术、胰管引流术治疗。 15. 15.经口胆道、胰管镜 经口胆道、胰管镜 n n 经口胆道镜又称胆道母子镜，是通过母镜 经口胆道镜又称胆道母子镜，是通过母镜­ ­  十二指肠镜工作通道插入子镜（胆道镜） 十二指肠镜工作通道插入子镜（胆道镜） ，直接进入胆总管、肝总管和肝内胆管进 ，直接进入胆总管、肝总管和肝内胆管进 行诊治，是在 行诊治，是在ERCP ERCP对胆道疾病无法确定 对胆道疾病无法确定 的情况下作进一步的直观检查，并对胆总 的情况下作进一步的直观检查，并对胆总 管巨大结石、肝内胆管结石在子镜的直视 管巨大结石、肝内胆管结石在子镜的直视 下进行液电碎石治疗。 下进行液电碎石治疗。 n n 经口胰管镜其母镜为十二指肠镜，外径 经口胰管镜其母镜为十二指肠镜，外径  13.3 13.3­ ­14.8mm 14.8mm、活检孔径为 、活检孔径为5mm 5mm，子镜为 ，子镜为 超细胰管镜其外镜为 超细胰管镜其外镜为0.75 0.75­ ­3.0mm 3.0mm。 。 16. 16.胆、胰管管腔内超声检查 胆、胰管管腔内超声检查 n n 是将微型超声探头置入胆管或胰管内扫 是将微型超声探头置入胆管或胰管内扫 查而诊断胆胰管疾病的一种技术。新开 查而诊断胆胰管疾病的一种技术。新开 发的微型超声探头系统直径 发的微型超声探头系统直径1.1 1.1­ ­3.0mm 3.0mm， ， 可置入胆管或胰管内，在行 可置入胆管或胰管内，在行ERCP ERCP时作管 时作管 内超声检查，以判断壶腹癌、胆管癌、 内超声检查，以判断壶腹癌、胆管癌、 胰腺癌的进展程度；胰、胆管狭窄的鉴 胰腺癌的进展程度；胰、胆管狭窄的鉴 别等。 别等。