慢性泪囊炎手术知情同意书

慢性泪囊炎手术知情同意书 姓名 性别 年龄 岁 病历号 术前诊断： 手术名称： 麻醉方式：局麻 局麻+强化 全麻 不利手术因素： 手术风险、结果及预后： 1、​ 局部手术，但亦有少数诱发心、脑血管意外可能 2、​ 术中需切开鼻粘膜，故有术中、术后鼻粘膜出血可能，需进一步止血 3、​ 手术为泪器手术，对视力无改善亦无损伤，但加压包扎后有罕见急性闭角性青光眼、视网膜中央动脉阻塞可能。 4、​ 泪道不通、再阻塞及泪囊炎复发可能，泪小管、泪总管阻塞可能。 5、​ 术后泪道功能差，或其它原因所致，术后仍有流泪可能 6、​ 术后发现泪囊和/或泪总管情况差，有不能吻合需摘除泪囊可能，亦可能需植管，植管需保留3个月 7、​ 皮肤切口形成瘢痕，影响外观。鼻梁塌陷可能。 8、​ 术后局部感染可能，缝线反应 9、​ 鼻窦炎需进一步治疗 10、​ 其它; 上述情况患者本人及家属已详细了解，并示理解，愿承担上述风险，需要手术。 患者/家属签字： 医师签字： 年 月 日