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null常见心律失常治疗 高连君 大连医科大学附属第一医院 (2011年7月30日，大连)常见心律失常治疗*null缓慢心律失常心率缓慢+心动过速心律失常*快速心律失常null*心悸、心慌 早搏感 头晕 乏力 胸闷、气短 晕厥 无症状缓慢心律失常的临床症状null*明确诊断需要心电记录 持续性存在的心律失常，诊断容易 发作性的心律失常 症状存在时的心电记录 24小时心电记录 远程监护 植入记录装置 进一步分析心律失常的诊断null*生活质量下降 加重基础心脏疾病的危害 心脏扩大、心力衰竭 猝死 无症状 心律失常给患者带来的危害null*原则 诊断是否准确与完整 是否有心脏基础疾病及状况 安全性评价 药物治疗或介入治疗的依据 判断预后 心律失常的处理医生决定*医生决定诊断分析 急性或慢性？ 心律失常类型? 可逆或不可逆？ 症状严重程度 晕厥？ 循环干扰？ 判断是否需要立即干预或近期干预 决策下一步治疗可用的药物药物治疗起搏治疗缓慢心律失常可用的药物可用的药物缓慢发生急性发生缓慢心律失常*可用的药物植入埋藏式起搏器null药物治疗起搏治疗缓慢心律失常*起搏器植入后的疗效*起搏器植入后的疗效生 存 率 %寿命线种类有起搏治疗适应证、而未予起搏治疗的完全性房室传导阻滞病人，一年死亡率50-60%!ACC/AHA/HRS2008器械装置治疗指南*ACC/AHA/HRS2008器械装置治疗指南抗心律失常装置的指南首次在1984年发布 并先后在1991、1998和2002年进行了修订,2008,更新,2010年再次更新 目前主要依据2008年指南null缓慢心律失常心率缓慢+心动过速心律失常*快速心律失常孙**，女，56岁，黑朦,阵发性房颤病史孙**，女，56岁，黑朦,阵发性房颤病史诊断？ 治疗建议？null①无房颤发作时，有间歇性的窦缓（不严重） ②变时功能正常，运动后心率可以>100次/分 ③平时可有频发房性早搏，短阵房性心动过速和房扑 ④窦性停搏 --房颤发作终止时 --时间不等 --与房颤持续时间无关 ⑤缓慢心率对抗心律失常药物敏感 低剂量即出现严重窦缓和使房颤发作后的窦性停搏加重特征快速房性心律失常与与窦房结病*比较特殊的心动过缓心电图现1*比较特殊的心动过缓心电图表现1 男，74岁，房颤发生在正常窦性心律时 不典型房扑终止后出现窦停搏和结性逸搏心律I II III7.7 秒AfAfI II比较特殊的心动过缓心电图表现2* 女，65岁，房颤终止后出现窦性停搏伴显著窦缓比较特殊的心动过缓心电图表现2I II IIIAfbradycardiaI II III比较特殊的心动过缓心电图表现3* 女，64岁，房颤终止后单纯出现窦性停搏，随后稳定窦律立刻恢复比较特殊的心动过缓心电图表现3I II IIIAfAfSRSRI II III图女，44岁，房颤终止后出现窦性停搏伴复发性房颤*图女，44岁，房颤终止后出现窦性停搏伴复发性房颤比较特殊的心动过缓心电图表现4M1 M2 M3 女，64岁，无房颤发作时窦房结变时功能正常 6.5秒M1 M2 M3AF100bpm60bpmnull*女，48岁，房颤终止后出现窦性停搏伴复发性房颤I II IIIAfAfAfAf比较特殊的心动过缓心电图表现5I II IIInullDDD心脏起搏器植入术+抗心律失常药物应用后：仍然有房颤频繁发作I II IIII II IIII II IIIPACPACPACPACAFAFAFAFPACPACPACPACPACPACPACPACPAC周**, 61岁, 发作性心悸、气短伴头昏病史12年2000年4月null2002年1月 孙**，女，56岁，心悸、黑朦病史I II III aVR aVLI II III aVRI II III aVR4.4 s4.5 s8.0 s3.0 snull2004年11月 李**，男，68岁，心悸、黑朦病史I II IIII II IIII II IIIPACPACPACAFLAfAf4.96 s3.9 s4.96 s5.9 s两种选择*两种选择最安全的选择 植入起搏器，药物治疗或消融治疗快速心律失常 最理想的治疗 治疗快速心律失常，依据稳定窦性心律后的情况决定是否起搏治疗null缓慢心律失常心率缓慢+心动过速心律失常*快速心律失常null机制明确的心律失常快速心律失常的机制阵发性室上性心动过速、房扑、房速、特发性室速、部分房颤机制部分明确的心律失常病理性室速、特发性室颤、慢性房颤机制不甚明确的心律失常离子通道病、….null快速心律失常的治疗明确诊断评价风险决定策略药物治疗多数为临时治疗，长期治疗应充分考虑到药物的副作用及必要性射频消融治疗适用于大多数快速心律失常很多良性经过心律失常不建议长期使用抗心律失常药物导管消融慢径路根治AVNRT导管消融慢径路根治AVNRT 技术上已经很成熟 成功率高达95% 复发率为3% ～7% 唯一的常见并发症是Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞,约1% 所有AVNRT患者均应考虑作导管消融治疗( Ⅰ, B) ---应告知患者有出现严重房室传导阻滞的危险旁道患者的导管消融治疗旁道患者的导管消融治疗射频消融治疗成功率95%以上 复发率约5% 严重并发症少见 手术相关的病死率0～0.12% 所有旁路患者只要患者同意均应做导管消融治疗局灶性房性心动过速 局灶性房性心动过速 成功率已超过80% 并发症1%～2% 无休止性或反复发作的局灶性房性心动过速的首选治疗( Ⅰ,B) 无休止的房性心动过速不论有无症状都应导管消融治疗(指南只推荐了导管消融! ) 无症状的非持续性的房性心动过速不应消融( Ⅲ, C) 多源性(多灶性)房性心动过速多源性(多灶性)房性心动过速多源性房性心动过速的心电图特征: 心动过速, ≥3种不同形态不同频率的P波,节律显著不齐 与心房颤动鉴别要点在于P波间有等电线,心房率较慢 常发生于严重肺病患者,也见于代谢异常、电解质紊乱 治疗主要针对病因及诱因,可以选CCB终止发作或减慢心室率 直流电复律及导管消融无效, Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类药物无益 注意观察是否合并房颤大折返房性心动过速 大折返房性心动过速 症状严重或反复发作心房扑动患者均应考虑消融治疗 ---通过射频消融三尖瓣环与下腔静脉之间的峡部,造成峡部双向阻滞,可以根治峡部依赖型心房扑动 成功率很高 ---大多数非峡部依赖型心房扑动通过三维标测指导下消融成功阻断折返环 非峡部依赖型心房扑动也建议同时消融峡部大折返房性心动过速 大折返房性心动过速 合并阵发心房颤动者应考虑同时消融肺静脉 如果消融不能成功根治,建议改为房室结消融和心室起搏治疗 实际上,所有房性快速性心律失常(心房扑动、房性心动过速、心房颤动)如果药物控制节律及控制心室率都不满意,即应积极考虑房室结消融加心室起搏治疗 这种治疗策略可以很好地控制心率,避免心动过速性心肌病,改善症状,提高患者生活质量室性心律失常的射频消融治疗室性心律失常的射频消融治疗Ⅰ类推荐 SCD风险不高,耐药或不愿长期服药,持续性单形性VT 束支折返性VT 对ICD 患者频繁放电患者的辅助治疗 显性预激伴有房颤发生VT患者 Ⅱ类推荐标准 SCD风险不高,耐药或不愿长期服药有症状VT或室性早搏不同VT的射频消融治疗效果不同VT的射频消融治疗效果有很少一部分室性心动过速为正常心脏结构患者 射频消融可以治愈这部分患者 一般这类患者预后良好 束支折返VT常合并心肌病变 射频消融可以根治束支折返VT 但不能改变心肌结构异常 低EF值冠心病患者伴有VT时有较高的死亡率 心脏结构严重改变的患者,常发生多形性VT 这类患者射频消融治疗效果较差导管消融治疗地位未变（同胺碘酮）2010 ESC指南重要更新导管消融治疗地位未变（同胺碘酮）多通道阻滞剂null谢谢！