宫颈癌HPV疫苗新进展

素。预防性应用抗生素的适应证有：1．) 患者有感染高危因素如高龄、营养禾良、 糖尿病、免疫功能低下等；(2)清洁大手 术，一旦感染后果严重者，如乳腺癌根治 术、门静脉高压症的门体静脉分流术、含 脾切除的门奇静脉断流术、巨脾切除术； (3)植入人工材料的手术如人工关节置换 术、心脏瓣膜置换术、人工血管移植术等； (4)手术中会发生污染的手术；(5)术 前已发生污染的手术，如消化道创伤及其 他部位开放伤。 预防性使用抗生素的目标是适时提供 血和组织中有效抗生素浓度，充分覆盖手 术造成的高危污染期。此时手术部位流出 的血液和组织液有强大的杀菌活性，能把 造成污染的细菌杀灭于立足未稳之际(定 植以前)。其应用原则是： 1、品种要选好：选广谱杀菌剂，杀菌 活性要强，耐药菌株较少，毒副作用较少 (首选p内酰胺类抗生素)。胸、腹、盆腔 手术，应选主要针对G·杆菌的抗生素，如 广谱青霉素、第2、3代头孢菌素等，兼 顾G+球菌。涉及口腔、食管和大肠的手 术，污染重时宜加用抗厌氧菌(主要是类 杆菌)药物(如甲硝唑)。不涉及空腔脏器 的头、颈、胸壁及四肢手术，应选主要针 对G+球菌的抗生素，如头孢唑啉、头孢拉 定等，兼顾G一菌。 2、剂量要足够 3、甩药时机要恰当：在细菌污染发生 前开始用药，一般在麻醉诱导期静脉滴入。 由于D一内酰胺类抗生素半衰期一般不超过 1．5h，因此手术若超过3h，宜追加1个 剂量。 4、应用时间要短：一般择期手术，手 119 术结束后便不会再有污染发生，因此手术 后无需继续给药。临床对比研究证明，手 术后继续用药数次甚至数天并不能使术后 感染率进一步降低，反而浪费了资源，增 加了诱导细菌产生耐药性和引起菌群失调 的机会。 急性外科感染治疗应是根据感染的部 位、性质，估计可能的病原菌，同时结合 本地区本院的细菌耐药情况和病人具体情 况选择恰当药物开始性用药。一旦获 得细菌培养及药敏试验结果，就要重新审 视原有用药方案，进行目标(针对性)治 疗，但要避免盲目根据检查报告对号入座。 在抗菌治疗的同时，要密切观察临床反应， 并坚持以临床为主的原则。临床效果好的， 不应轻易放弃原有方案；治疗效果确实不 好，要认真分析原因，采取对策，例如加 大剂量或增加给药次数以加强抗菌力度， 联合用药以加大对细菌的覆盖面，选用能 在感染组织中形成较高浓度的抗菌药物， 可疑合并真菌感染时进行抗真菌经验治疗 等。要特别注意是否存在必须进行干预的 外科情况，积极寻找感染灶，必要时进行 引流、清创或其他外科处理。 预防性使用抗生素最易犯的错误是用 药过晚和疗程过长。手术结束回病房后才 用抗生素，往往已经错过了细菌定植之前 的大好时机，结果必然是事倍功半。手术 后连续用药多日甚至直到拆线或出院，不 仅无益而且有害，亟需改正。 宫颈癌HPV疫苗新进展 余剑琴郑飞云 据世界卫生组织(WHO)统计资料表 明，宫颈癌是女性第二大常见癌症，每年 全球约有27万人死于宫颈癌，其中，80％ 的死亡发生在发展中国家。在某些地区宫 颈癌有增长趋势，尤其年轻宫颈癌患者以 每年2％一3％的速度增长的现象，并日趋 年轻化、自领化，可用HPV感染的增加 予以解释。 目前已经证明，生殖道的HPV感染 与宫颈癌有着十分密切的关系。在19世 纪80年代，Bosch和Manos等通过收 集来自22个国家的宫颈癌活检标本作 PCR，发现99．7％的肿瘤中都可以 检测到HPVDNA，约80％的宫颈癌与4 种类型(16、18、31型和45型)的 HPV感染有关。而HPV阴性者几乎不会 发生宫颈癌。 人类感染HPV很常见，凡是有性生 活的女性，都有可能通过性接触而感染， 也就是说，80％的女性在其一生中都感染 过HPV，但感染了HPV者不一定会患宫 颈癌。因为每个健康妇女都有免疫力，HPV 感染后大多数(90％)女性的免疫系统可 以把进入体内的HPV清除，只有少数免 疫机能比较弱的女性，无法消灭进入体内 的HPV，造成HPV持续感染，但这个过 程大约需要8—12年时间，病毒在体内引 起正常细胞转变为恶性细胞，导致宫颈癌。 HPV感染与年龄的关系呈“U”字型，通 常20-25岁是感染年龄的高峰阶段。而另 一个高峰阶段是高龄妇女，这可能与机体 免疫力的下降有关。HPV阳性妇女能否进 展到宫颈上皮内高度病变和癌症，与HPV 的型别有很大关系。对来自世界各国的宫 颈癌组织标本的研究发现，HPVl6和18 型感染率最高。在欧洲，71．5％的宫颈癌 是16型和18型人类乳头状瘤病毒所致。 在中国主要是16，18，52、58型感染。 因此防范这两种类型的病毒，成为预防宫 颈癌的关键。对HPV筛查、预防和治疗， 尤其是研制高效、廉价的HPV疫苗，采用 特异性的免疫接种预防和治疗HPV 感染及其所引起的恶性病变，对预防和治 疗宫颈癌有着十分重要的意义。 已经发现了近100种人类乳头状瘤病 毒，多数相对无害，不引起任何明显的症 状，可以自行消失。有些型别的HPV感 染皮肤粘膜，引起良性病变，称低危HPV； 另一些可引起皮肤粘膜的恶性肿瘤，称高 危HPV，如HPVl6。其中，约30种型 别可造成男女生殖器部位的感染，其中， 近15种会导致富颈癌。人乳头状瘤病毒 16型和18型可引起约70％的宫颈癌及宫 颈、外阴和阴道癌症前期病变，它还引起 大约60％的肛门癌。人乳头状瘤病毒6型 和1l型能引起90％以上的生殖器疣病 例。罕见的情况下，人乳头状瘤病毒6型 或11型，会由母亲传播给孩子，引起孩 子呼吸道乳头状瘤病。 对HPV感染及其相关疾病病毒学、 遗传学、病理学的认识，以及对外来(病 毒性)抗原的了解，为疫苗研究提供了理 论基础。HPV疫苗主要有：①阻止感染的 预防性疫苗。②使原有感染及相关疾病消 退的治疗性疫苗。 l、HPV疫苗研究的分子病毒学基础： HPV属于乳头多瘤空泡病毒科，乳头瘤病 毒属。HPV具有明显的种系特异性，它们 不能在动物体内感染，也不能作体外细胞 培养。HPV的致癌作用主要是通过E6, E7蛋白实现的，E6和E7蛋白的总体效 应是促进宿主细胞DNA的合成及细胞增 生。高危型HPV的E6和E7蛋白主要 通过分别抑制p53蛋白和pRb蛋白实现 其转化细胞的能力。细胞感染HPV后， E6蛋白和p53结合，p53被降解，使 得细胞失去了修复机制，染色体的突变累 积，最终导致细胞失去G1期阻滞、凋亡 等功能。当E7蛋白与磷酸化的Rb蛋白 结合后，使pRb与E2F不能形成复合体， 游离的E2F便促进进入S期所需蛋白的转 录。因此，细胞生长不受限制，染色体变 得不稳定，促进了感染细胞恶性化的进展。 另外，已有学者发现，HPV病毒感染引起 细胞内小RNA的改变，正常细胞内有些 小RNA是抑制肿瘤生长的，有些小RNA 促进肿瘤发生。HPV病毒一方面使致癌的 小RNA高表达，另一方面使抑制肿瘤生 长的小RNA不表达，病毒进入细胞内是 如何调控抑制／促进肿瘤生长的小RNA今 后还需进一步研究。 2、预防性疫苗：预防性疫苗旨在增强 免疫应答以预防感染和防止临床疾病的进 展，这种类型的疫苗需要诱导抗HPV抗 体的产生以阻止新的感染。所以，一个预 防性疫苗计划致力于通过接种尚未发生感 染(或无症状)的巨大人群来降低HPV感 染率。这类疫苗是以人乳头瘤病毒晚期结 构蛋白L1、L2为基础诱导产生特异性抗 体，保护机体免受HPV感染。衣壳蛋白 L1和L2在宿主细胞中可自行装配成病 毒外壳样结构，被称为病毒样颗粒 (VLPs)，被认为是HPV最理想的预防 性疫苗，主要是因为它具有作为预防性疫 苗应该具备的几个条件：没有病毒DNA 的存在，故不能在体内引发感染及引起其 12l 他危险，如致癌等；有天然的构象依赖性， 抗原表位存在；热稳定性好，不易失活； 可在生殖道诱发有意义的一定浓度的中和 抗体；小剂量即可引起持久的免疫力。但 同时存在一些缺陷：包括VLP疫苗存在 型特异性。 为了研制预防性HPV疫苗，国内外专 家进行了大量的基础研究及临床试验。实 验结果表明，VLP对HPV具有明显的型 特异性保护作用。同样，HPVl8和 HPVllL1VLP的I期临床试验表明， VLP也可以有效预防HPVl8和HPVll 的感染。L1VLP的免疫表位具有型特异 性，由一种类型HPVVLP引起的免疫反 应对其他类型的HPV可能没有交叉保护 作用，为了解决这一问，需要研制多价 疫苗。Harper等对HPVl6／18L1ⅥP 两价疫苗的有效性、安全性及免疫原性进 行了，对年龄在15—25岁的1113名 女性进行了随机、双盲试验。结果表明， 该两价疫苗预防HPVl6／18机会感染的 有效率为91．6％(95％CI，64．5％-98． O％)。预防HPVl6／18持续感染的有效 率为95．1％，预防HPVl6／18所引起 的细胞学异常的有效率为92．9％。因此， HPVl6／18VLP两价疫苗具有较高的免 疫原性，能够起到有效的免疫保护作用。 ViUa等对HPV6／11／t6／18L1VLP四 价疫苗进行了随机双盲对照II期临床试 验，在试验进行35个月后，接受四价疫 苗免疫的实验组女性感染HPV6，1l，16 或18的感染率比安慰剂降低89％，有效 病例的疫苗有效率为90％，这说明四价疫 苗具有保护作用。并且在免疫后7个月 时，接受VLP免疫的女性产生的相应抗体 滴度较安慰剂组自然感染HPV后产生的 抗体滴度都要高。 3、治疗性疫苗：(1)多肽疫苗：合 成多肽疫苗安全，容易储存和处理，有理 想的靶特异性，含有针对高危型HPV的 E6和E7蛋白中的多个能激发CTL(细 胞毒T淋巴细胞)的抗原表位，能借助基 因工程技术大量生产，是一类很有潜力的 疫苗。但是抗原性单一，免疫原性弱，体 内半衰期短，在体内难以诱导产生足够的 CTL。目前已经研制出了多个肽类疫苗， 有的已经进入了I期或II期临床试验。 (2)病毒载体疫苗：病毒载体疫苗是 将保护性的靶抗原编码基因通过细胞内重 组或体外DNA操作等方式插入无毒、弱 毒或减毒的病毒中，这些病毒被作为载体 携带抗原编码，感染机体后可表达这些靶 抗原，诱生免疫应答。基因病毒载体作为 一种有效的呈递HPV蛋白的方法长期以 来被广泛的研究。目前常用的病毒载体包 括重组痘苗病毒、腺病毒等。已有利用含 修饰的HPVl6、18的E6、E7编码序 列的重组痘苗病毒疫苗应用于临床实验。 (3)嵌合型乳头瘤病毒VLP疫苗 (cVLPs)：是同时含有HPVLl、L2和 E7部分表位或L1、L2和E6部分表位 的VLP。嵌合型Ⅵ。P包含了更多的抗原 表位，在刺激体液免疫的同时激活细胞免 疫。能诱发高滴度的中和抗体，同时可诱 导针对E7的CD8+CTL反应，可保护 HPVE7转化肿瘤细胞的攻击。将E7蛋 自加入到VLP，形成嵌合型VLP，给小鼠 皮下接种VLP，结果可见嵌合型VLP可增 强CTL反应，阻止肿瘤生长。这种兼具治 疗与预防的多价疫苗具有较好的临床应用 前景，既能加强天然免疫介导的肿瘤防御 机理，还能将对特异性肿瘤抗原的免疫应 答作为目标。 (4)核酸疫苗：核酸疫苗，是指将编 码某种抗原蛋白的外源基因(DNA或 RNA)直接转移到动物体内，通过宿主表 达系统合成抗原蛋白，诱导宿主对该抗原 蛋白产生免疫应答，以达到预防和治疗疾 病的目的。基因疫菌包括DNA疫苗和 RNA疫苗，目前研究较多的是DNA疫 苗。DNA疫苗由于其易于构建和改造， 不需佐剂，热稳定性好而被广泛研究，编 码E6和E7抗原决定簇的DNA病毒在 动物模型上表现出治疗性效果。 (5)基于树突状细胞(DC)的肿瘤 疫苗：树突状细胞(DC)作为专职的抗原 呈递细胞，其在肿瘤免疫排斥方面的作甩 越来越受到人们的重视，已成为肿瘤治疗 性疫苗研究领域的新热点。DC表达高水 平的MHCI、MHCII类分子，B7、CD40 等共刺激分子，其在体内可启动CD4+和 CD8+T细胞反应。另一种基于DC的肿 瘤疫苗为将肿瘤抗原基因导入DC，使肿 瘤抗原在DC细胞表达，并被递呈到细胞 表面，激发CD4+和CD8+T细胞反应。 Santin等将表达HPVl6／18-E7抗原的 树突状细胞疫苗间隔21天分5次注射10 例宫颈癌Ib及IIa患者，通过ELISPOT 和ELISA法所有患者均检测到CD4+- TCeU和抗体反应，8例患者检测到特异性 CTL反应。结果说明表达HPVl6／18-E7 抗原的树突状细胞疫苗对宫颈癌Ib及IIa 患者有免疫原性。 三、面临问题和展望 在人类与肿瘤的斗争中，已取得了不 少的成果，HPV疫苗是第一个以预防癌症 为目的的疫苗，已证明其能预防宫颈癌。 但几个重要的问题需进一步研究以保证成 功的HPV疫苗应用。首先，担忧接种对行 为的不良影响。如果疫苗接受者相信他们 能抵抗HPV感染和宫颈癌，他们可能会从 事高危性行为，并忽略常规妇科保健。然 而，他们不能抵抗不包含于疫苗中的其他 型HPV的感染，保护作用的持续时间可 能较短，而因为其他理由(如其他性传播 疾病检查和性教育)而进行妇科检查非常 重要。其次，任何疫苗的效力都主要取决 于适当的应用。HPV疫苗的主要目标人群 很可能是学龄儿童和青少年。对这一人群 接种可能有一些障碍。对暴露隐私的担忧 或缺乏易受感染的意识可能阻碍接种。父 母可能不愿意，因为他们不认为他们的孩 子处于STD的危险中。临床医生可能担 忧疫苗的安全性和效力，或按优先考虑顺 序把HPV疫苗排在其他疫苗(如乙型肝 炎疫苗)后面。最后，有经济上的考虑， 尤其是需要预防的发展中国家。对于发展 中国家，目前上市的vLP疫苗可能太贵， 因此不得不开发其他疫苗来接种这些人 群。有专家表示，现阶段宫颈癌疫苗对于 中国公众来说，还不现实，宫颈癌筛查和 早诊早治是当前唯一可选的预防方式。 另外，对于治疗性肽疫苗疗效的评价 面临着许多挑战，l、如果治疗性肽疫苗作 为传统宫颈癌疗法的一个辅助治疗方案， 它的疗效可能为传统疗法所掩盖，而外阴 上皮内瘤样病变(XaN)因为对传统疗法 不敏感，可以提供一种评估治疗性疫苗费 用一效果的良好模式。2、由于晚期宫颈癌 病人的免疫系统处于一种被抑制状态(放 化疗的影响)，且宫颈癌细胞表面HLA分 子表达下调或缺失，并存在基因突变、缺 失等可以影响递呈从而不能被CTL所识 别的情况，均提示这类病人似乎不是治疗 性疫苗理想的治疗目标。对于宫颈癌前病 变而言，则不存在浸润性宫颈癌病人的免 疫抑制问题，虽然它们仍然存在可以逃避 免疫攻击的机制，但依旧被认为是治疗性 疫苗较理想的靶目标。但问题是有80％的 CINI期病灶可以自然消退，所以要评价 疫苗对这部分病人的治疗效果则需要一个 大规模、大样本、长期的临床试验研究。 因在晚期宫颈癌患者中的临床试验不是很 成功，但今后的试验将包括较少晚期损害 的妇女，以检测各种疫苗对持续HPV感 染、CIN和早期宫颈癌的效力。3、目前 尚没有成功的研究，来提供关于免疫治疗 的用量、程序或适宜的佐剂方面的信息。4、 MHC—I类分子具有严格的种属特异性， CTL表位疫苗免疫反应的观察只能在人体 内进行，无任何的动物模型可以利用，目 前最佳途径是建立HLA转基因小鼠动物 模型，可以验证新型疫苗以及进行临床前 期实验。相信随着人们对抗肿瘤免疫机制 理解的深入，目前面临的挑战会因相应对 策的出现而解决。 今后主要的努力方向还是要降低疫苗 的价格，而且可能更多的研究小的多肽疫 苗，可以覆盖很多亚型的HPV，而不仅只 预防4种亚型感染。另一个方面是开发治 疗性疫苗，对已有HPV感染者，将可控 制其过渡到癌症发生。