!鼻咽癌

null鼻咽癌 （Nasopharyngeal Carcinoma-NPC）鼻咽癌 （Nasopharyngeal Carcinoma-NPC）孙蕊 中山大学肿瘤防治中心鼻咽癌科 2011-6-21 什么是鼻咽癌 (NPC) ?什么是鼻咽癌 (NPC) ? 非常特殊类型的头颈部癌 流行病学、病理学、临床表现、治疗方式都与其他头颈部癌不同 一、鼻咽癌的流行病学特点一、鼻咽癌的流行病学特点鼻咽癌“广东瘤” （Canton Cancer） 两个80%： 中国和广东 好发年龄：30-60岁 高发区域发病率： 男性>30/10万，女性>15/10万 男女比例： 2-3.8：1一、鼻咽癌的流行病学特点一、鼻咽癌的流行病学特点中等发病区域： -- 马来西亚：马来人 -- 新加坡： 马来人 -- 北美洲： 爱斯基摩人 -- 北非： 阿拉伯人 -- 美国： 移民的中国人 发病率: 5-10/100,000 一、鼻咽癌的流行病学特点一、鼻咽癌的流行病学特点低发病区域： --北美洲 （白人），欧洲（白人） ，日本，印度 发病率: < 1 / 100,000 一、鼻咽癌的流行病学特点一、鼻咽癌的流行病学特点明显的地区性 种族和部分人群的易感现象 家族聚集现象 发病率相对稳定 高发区及低发区的差异 （一）明显的地区性（一）明显的地区性东南亚：主要是香港和新加坡的中国人 中国内地：广东、广西、湖南、江西、海南、福建 广东省内：珠江三角洲及西江流域各县市（肇庆、佛山、广州等地） 湖 南江 西福 建广 西广 东海南中国南方六省鼻咽癌分布图（二）种族和部分人群的易感（二）种族和部分人群的易感 种族：蒙古人种>黑种人>白种人 （二）种族和部分人群的易感（二）种族和部分人群的易感⒉ 侨居后的高发地区居民： 附： 洛杉矶和新加坡中国移民和其他种族鼻咽癌发病率比较（二）种族和部分人群的易感（二）种族和部分人群的易感⒊ 方言： 附：广东省不同方言人群鼻咽癌死亡率 (/10万)（三）家族聚集现象（三）家族聚集现象鼻咽癌患者 鼻咽癌家族史： 12.3% 癌家族史： 21.6% 孪生者同时或先后发生鼻咽癌的现象叶梁氏家族叶梁氏家族 □ male ■ NPC  Breast Cancer ○ female ● NPC  Male Liver Cancer 34.2% 癌症 26.3% NPC（四）发病率相对稳定（四）发病率相对稳定 鼻咽癌高发现场--每年的发病率相对稳定 （五）高发区及低发区的差异（五）高发区及低发区的差异发病年龄：（五）高发区及低发区的差异（五）高发区及低发区的差异Type I: 角化性鳞状细胞癌 Type II: 分化型非角化性癌 Type III: 未分化型非角化性癌 2. 病理类型（ WHO 鼻咽癌病理学分型）：（五）高发区及低发区的差异（五）高发区及低发区的差异2. 病理类型（ WHO 鼻咽癌病理学分型）：Type II and IIIType II and III98%75%二、病因学二、病因学（一）遗传易感性（一）遗传易感性抑癌基因的缺失： NPC细胞中常发现的染色体异常为3p13-3p25, 7p32-qter和9p21-22的缺失。 易感基因：人类白细胞抗原(HLA) 目前认为有易感基因与HLA连锁，使NPC的危险性增加。 （二）EB病毒感染（EBV---Epstein Barr Virus）（二）EB病毒感染（EBV---Epstein Barr Virus） EB病毒呈水平传播，其感染遍布世界各地的居民 我国90%以上的人群在3～5岁时都已感染过 血清学改变(EB病毒抗体阳性)，可终生隐伏于人体内 经常释放少量病毒到唾液内 壳抗原(VCA)、膜抗原(MA)、早期抗原(EA)及核抗原(EBNA)等多种特异性抗原（二）EB病毒感染（EBV---Epstein Barr Virus）（二）EB病毒感染（EBV---Epstein Barr Virus）壳抗原(VCA)、早期抗原(EA)抗体检测： NPC患者中VCA-IgA and EA-IgA 阳性率及滴度均高于正常人群及其他癌症患者 可作为诊断标志物 可为早诊提供帮助（三）环境因素（三）环境因素1. 亚硝胺： 广东咸鱼二甲基亚硝胺 二乙基亚硝胺  小鼠的子代  鼻腔、鼻咽肿瘤（三）环境因素（三）环境因素 2. 芳香烃： 其中的3,4-苯并芘(3,4-benzpyrene)已肯定是致癌 性较强的化合物 动物实验中可以诱发大鼠鼻咽部肿瘤 （三）环境因素（三）环境因素3.微量元素：： 硫酸镍 ：在小剂量二亚硝基哌嗪诱发大鼠鼻咽癌的过程中起促进癌变的作用 镍：激发EB病毒,并促进其抗原表达 硒：鼻咽癌患者硒含量偏低 钙：低钙区与鼻咽癌高发区分布一致三、鼻咽解剖三、鼻咽解剖三、鼻咽解剖咽隐窝咽鼓管咽口三、鼻咽解剖鼻中隔 后鼻孔隆突 四、鼻咽血液供应*腭升A咽升A颈外A颌内A：咽A和翼A四、鼻咽血液供应五、鼻咽淋巴引流五、鼻咽淋巴引流go六、鼻咽癌的临床表现六、鼻咽癌的临床表现鼻咽局部肿瘤产生的症状 颈部淋巴结（区域转移淋巴结）症状 远处转移症状 （一）鼻咽局部肿瘤产生的症状（一）鼻咽局部肿瘤产生的症状鼻部症状 耳部症状 神经损伤症状 颅神经损伤症状 头痛 （1）鼻部症状（1）鼻部症状回吸性涕血：70% 鼻衄（鼻出血）： 37% 鼻塞：50% （2）耳部症状（2）耳部症状耳鸣 : 60% 听力下降或耳聋: 50% 耳胀或耳痛 闷塞感 （3）颅神经损伤症状（3）颅神经损伤症状颅神经损伤: 45% V、 VI对颅神经最易受损 多见于原发灶的同侧 损害部位发生在其离颅(或更下方)的位置 头痛: 57-68% （注意鉴别） （3）颅神经损伤症状海绵窦：位于蝶鞍两侧，前达眶上裂内侧部，后至颞骨岩尖（3）颅神经损伤症状（3）颅神经损伤症状-几个概念（3）颅神经损伤症状-几个概念眶上裂综合征：上眼睑下垂、外展障碍、三叉神经痛或脑膜刺激征 侵犯破裂孔、岩尖、卵圆孔和海绵窦区 Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ（1，2）、Ⅵ 眶尖或岩蝶综合征： 眶上裂综合征+Ⅱ （3）颅神经损伤症状-几个概念（3）颅神经损伤症状-几个概念Honer’s征: 睑裂狭窄、瞳孔缩小、眼球内陷、同侧无汗 鼻咽肿物侵犯茎突后间隙，或者咽旁转移淋巴结 Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ及颈交感神经节（二）颈部淋巴结（区域转移淋巴结）症状（二）颈部淋巴结（区域转移淋巴结）症状治疗前治疗后（三）远处转移症状（三）远处转移症状骨: 最常见的转移部位 (骨盆、脊柱、肋骨、四肢) 肝: 第二常见转移部位 肺: 第三常见转移部位 七、诊断CT scanendoscopylaboratory七、诊断（一）诊断程序 （一）诊断程序 病史 鼻咽及颈部检查 实验室检查 EBV 血清学检查: VCA-IgA; EA-IgA（早诊意义） 影像学检查: MRI（鼻咽+颈部）、胸片/胸部CT、腹部超声/ CT、骨扫描（ECT） 病理检查 其它：心电图、PET/CT等 （1）间接鼻咽镜检查（1）间接鼻咽镜检查（2）直接经鼻鼻咽纤维镜检查（2）直接经鼻鼻咽纤维镜检查（3）直接经鼻电子镜检查（3）直接经鼻电子镜检查（4）影像学检查的意义（4）影像学检查的意义帮助诊断 确定疾病分期 确定放疗靶区 评价治疗结果 随访 （5）病理学检查的意义（5）病理学检查的意义鼻咽肿瘤必须经活检并行病理学检查后才能确诊 只有在鼻咽活检不能确诊的情况下，才考虑行颈部淋巴结活检 （二）临床分型（二）临床分型上行性 下行性 混合性 转移性 （三）鉴别诊断（三）鉴别诊断鼻咽部肿瘤的鉴别： 鼻咽增生性病变 鼻咽结核 鼻咽恶性坏死性肉芽肿 鼻咽血管瘤 （三）鉴别诊断（三）鉴别诊断颈部肿瘤的鉴别： 颈淋巴结炎症 颈淋巴结结核 恶性淋巴瘤 颈部其它淋巴结转移癌 （四）鼻咽癌’92分期T1: 局限于鼻咽腔内 T2: 鼻腔、口咽、咽旁间隙SO线以前（SO线为茎突至枕骨大孔中线后缘的连线） T3: 咽旁间隙SO线以后，颅底、翼腭窝、单一前组或后组颅神经损害 T4: 前后组颅神经同时受损、鼻窦、海绵窦、眼眶、颞下窝（四）鼻咽癌’92分期（四）鼻咽癌’92分期N0: 未扪及肿大淋巴结 N1: 上颈淋巴结直径<4cm N2: 下颈淋巴结直径4-7cm N3: 锁骨上区淋巴结或者淋巴结直径>7cm M0: 无远处转移 M1: 有远处转移（四）鼻咽癌’92分期（四）鼻咽癌’92分期（四）鼻咽癌’92分期（五）鼻咽癌的治疗放射治疗（放疗）: 根治手段 化学治疗（化疗）：辅助治疗手段 手术:补充治疗手段 分子靶向治疗：辅助治疗手段 生物治疗 中医中药（五）鼻咽癌的治疗（1）放疗-技术（1）放疗-技术（1）鼻咽癌放疗（1）鼻咽癌放疗方法（2）化疗-方式诱导化疗 辅助化疗 同时期化放疗 （2）化疗-方式（2）化疗-方案PF: DDP+5-Fu TP/ TPF: Paclitaxel + DDP / Paclitaxel + DDP + 5-Fu GP: Gemcitabine + DDP（2）化疗-方案（3）手术-适应症放疗后鼻咽局部复发，且病灶较局限者。 根治量放疗后3个月，局限性的鼻咽原发灶残留者。 根治量放疗后颈部淋巴结残留或复发者。 分化较高的鼻咽癌，如鳞癌Ⅰ、Ⅱ级及腺癌等。 放射性并发症（如放射性鼻窦炎、放射性溃疡、放射性骨髓炎等）。（3）手术-适应症nullnull病例分析（一）病例分析（一）女性，39岁，广东中山人。晨起偶有痰中带血1月，偶伴左侧头痛及左耳鸣。于当地医院行中耳炎治疗2周，未见明显改善，现来诊。 既往史：否认肝炎、结核等病史。 问： 1.可能的初步诊断及诊断依据？还可能有哪些症状？ 2.确诊前要做哪些检查？ 3.鉴别诊断？ 病例分析（二）病例分析（二）男性，45岁，广东阳春人。左颈肿物5月，近来增长迅速。于当地医院行左颈淋巴结活检示“符合转移性低分化鳞癌”，现查原发灶。鼻咽MRI未见明显肿物，VCA-IgA(-)， EA-IgA(-)。 既往史：否认肝炎、结核等病史。 问题： 1.如何查找原发灶？ 2.如果原发灶不明，如何治疗？