脾胃病的中医治疗

第三章 脾胃系病证 概述 一、脾胃的生理功能与特点 生理 脾——主运化，主升清，主统血，主肌肉、四肢 胃——主受纳、腐熟水谷，主通降，与脾相表里。 脾胃——共为后天之本，气血生化之源，四肢百骸、五脏六腑皆赖以养 生理特点：胃主纳，脾主化。 脾主升清，胃主降浊 一纳一化，一升一降→生化气血 脾喜燥而恶湿，为太阴湿土之脏 胃喜润而恶燥，为多气多血之腑 二、脾胃的病理特征 脾胃的病理主要表现在收纳、运化、升降、统摄等功能的异常 脾病多虚，胃病多实。 脾 运化水谷功能减退→机体运化吸收功能失常→便溏、腹胀、倦怠、消瘦 运化水湿功能减退→水湿内停→湿、痰、饮→泄泻→ 胃 收纳、腐熟水谷及通降功能失常→食欲不振 →中气不能运行→胃痛、痞满、便秘 胃失和降，胃气上逆→嗳气、恶心、呕吐、呃逆 三、脾胃与其它脏腑的关系 肾 脾虚化源不足→五脏之精少而肾失滋养 肾阳虚衰→脾失温煦，运化失职→泄泻 肝 生理：肝木疏土，助其运化 脾土营木，利其疏泄 病理：肝郁气滞→乘脾犯胃→胃痛、腹痛 四、治疗要点 1．根据脾胃的生理特点组方遣药 常用甘凉滋润之剂 ①生理 胃为阳土，喜润恶燥 病理 燥热易伤胃阴 慎用辛香燥热之药 脾为阴土，喜燥恶湿 湿易伤脾——多用醒脾化湿之剂 少用甘润滋腻之品 ②生理 脾气主升——脾以升为健 病理 常用健脾益气升提之品 胃气主降——胃以降为和 多用和中、益胃、降逆之药 ③实则阳明——胃病多实、多热——多用消导、和胃、泄热之品 虚则太阴——脾病多虚、多寒——常用健脾、行气温中之品 ④六腑以通为用，传化物而不藏——治疗胃肠病证，常以通为主法 2．久病注意活血通络 久病入络，久痛入络——脘腹久痛、噎膈——注意活血通络、散结消瘀 3．注意整体治疗 由他脏病变引起之脾胃病证——全面考虑，注意整体治疗 肝郁克脾——疏肝扶脾 脾肾阳虚——温补脾肾 心脾两虚——补益心脾 脾胃有病也可波及其它脏腑，见于其它系统疾病 第一节 胃 痛 定义 胃痛，又称胃脘痛，是以上腹胃脘近心窝处疼痛为主证的病证。 释义 胃——位于膈下，上口为贲门，接于食道，下口为幽门，连于小肠 脘——胃腔。胃之上口贲门为上脘，胃之中部为中脘，胃之下口幽门为下脘。 　　　　故胃痛也称胃脘痛，所谓“胃脘当心而痛”（《素问·至真要大论》） 　　别名 心口痛——俗称。因胃痛最常见的部位是在上腹部，临近心窝处 胃心痛——古称。如《灵枢·厥病篇》：“胃心痛也，取之大都、太白”。 心腹痛——《景岳全》 心胃痛——《寿世保元》 流行 消化性溃疡是全球性的多发病。据国外资料估计，大约10%的人一生中患过消化性溃疡。据上海16所大、中型医院的资料分析，经X线钡餐和（或）内镜证实的性滑行溃疡的患病率为5.8%。北京协和医院从1978-1991年，经胃镜检查证实的消化性溃疡患者占同期内科就诊总病例数的0.33%。消化性溃疡的发病率据估计,约占整个人群的10%-20%.男女之比约为2.6-6.5比1. 慢性胃炎也十分常见，约占接受胃镜检查病人的80%-90%，男性多于女性，随年龄增长发病率逐渐增高。中医治疗慢性胃炎疗效颇佳，有效率可达40%-73%。 历史沿革 1．胃痛首见于《内经》。对病因病机、临床表现、治法有详细的论述 与肝郁有关——“木郁之发……民病胃脘当心而痛” 病因病机 寒凝气滞——《素问·至真要大论》 寒邪入侵，气血壅滞——《素问举痛论》 症状治法——“胃病者，腹真胀，胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，饮食 不下，取足三里也。”（《灵枢·邪气脏腑病形篇》） 2．《千金要方》所载九种心痛，实际上多指胃脘痛而言。 3．明代以前医家，多将胃痛与心痛混淆，明代医家始明确加以区分。 王肯堂《证治准绳·心痛胃脘痛》：“或问丹溪言心痛即胃脘痛，然乎？曰：心与胃，各一脏，其病形不同，因胃脘痛处在心下，故有当心而痛之名。岂胃脘痛即心痛者哉！” 4．明清时代的中医文献，重点论述了本病的病因病机及其辨证治疗。 《寿世保元》阐明了饮食不节致胃脘痛；《景岳全书》强调了“气滞”这一因素，治疗以“理气为主”。叶天士强调“久痛入络”，治疗胃痛当明其在气在血，而施以理气活血之法。 范围 西医——急、慢性胃炎、消化性溃疡、胃痉挛、胃下垂、胃黏膜脱垂症、十二 指肠炎、功能性消化不良 病因病机 一、病因 1．外邪犯胃 寒、热、湿邪→内客于胃→胃脘气机阻滞→不通则痛 寒暖失宜→外感寒邪，内客于胃→寒邪收引→气机凝滞，胃气失和→胃痛 《素问·举通痛论》：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不能散，小络急引，故痛。” 幽门螺杆菌感染是慢性胃炎的主要病因，90%以上的慢性胃炎有Hp感染，也是引起消化性溃疡的重要病因。Hp在十二指肠溃疡病患者的检出率为95%-100%；胃溃疡为70%-75%。 2．饮食伤胃 饮食不节，饥饱无常→损伤脾胃→胃气壅滞→胃失和降→不通则痛 过食辛辣刺激，肥甘厚味，恣饮酒浆→蕴湿生热→湿热中阻，灼扰胃腑→胃痛 据统计，一般在野外作业的，如地质勘测人员，专业司机等，往往由于饮食无规律，而患消化性溃疡的人较多。 食物对胃黏膜可引起理化性质的损害作用。咖啡、浓茶、烈酒、辛辣调料、泡菜等食品，以及偏食、饮食过快、太烫、太冷、暴饮暴食等不良饮食习惯，均可能是胃炎与溃疡病发生的有关因素。在饮食不当情况下，各种食物的理化因素和酸性胃液的消化作用均能损伤胃黏膜而导致溃疡形成。饮食不节可使黏液分泌、胃黏膜屏障完整性、黏膜血流和上皮细胞的再生中的一个或几个因素受到干扰，PH梯度便会降低，保护性屏障便遭到破坏，而发生溃疡病。 3．情志不畅 忧思恼怒，情志不遂→肝失疏泄，气失条达→肝气郁结，横逆犯胃→胃失和降 肝郁日久化火→郁火乘胃→肝胃郁热→胃络不畅→胃脘灼热而痛 久病入络，气滞日久→血行不畅→血脉凝涩，瘀血内结→胃络瘀阻→不通则痛 现代医学认为，心理因素可影响胃液分泌，如愤怒常使胃液分泌增加，而抑郁常使胃液分泌减少。火灾、水灾、空袭等意外事故所造成的心理影响，往往可引起应激性溃疡，或促发消化性溃疡急性穿孔。精神创伤如丧偶、离婚、事业失败、恐惧等，与消化性溃疡的发病也有一定的关系。当机体处于高度精神紧张或应激状态时，可产生一系列的生理、神经内分泌、神经生化学、免疫功能和心理行为等方面的改变，从而引起胃酸分泌增加或（和）减弱胃十二指肠黏膜抵抗力，增加对消化性溃疡的易感性；诱发消化性溃疡，甚至出现并发症。 据国外学者的研究：消化性溃疡患者，战时多于平时，在第二次世界大战时期中，1942年比战前多3倍，1943年比战前多5倍。在某些参战国居民中，亦发现消化性溃疡患者在普通内科人群中增至20%。 急性胃炎的发病，也可因过度紧张等应激状态下，可兴奋交感神经和迷走神经，前者使胃黏膜血管收缩，血流量减少，后者则使胃黏膜下动静脉短路开放，促使黏膜缺血缺氧加重，导致胃黏膜上皮损害，发生糜烂和出血。 4．素体脾虚 素体脾胃虚弱，劳倦过度，饮食所伤，久病→中焦虚寒→脉络失于温养 热病伤阴，胃热郁火耗伤胃阴，久服香燥理气之品→胃络失于滋养→隐隐作痛 现已一致认为消化性溃疡的发生具有遗传素质，而且证明胃溃疡和十二指肠溃疡系单独遗传，互不相干胃溃疡患者家族中，胃溃疡的发病率较正常人高3倍；十二指肠溃疡患者的家族中，较多发生的十二指肠溃疡。十二指肠溃疡的发病与ABO血型和血型物质ABH分泌状态这二个基因特性有关。O型血者十二指肠溃疡的发病率较其它血型高1.4倍；血型物质ABH非分泌者患十二指肠溃疡发病率比分泌者高1.5倍（正常人80%为分泌者），而非分泌者O型血者的上而指肠溃疡的发病率比对照组则高2.5倍。 二、病机 1．基本病机——胃气郁滞，胃失和降，不通则痛 生理——胃为阳土，喜润恶燥，为五脏六腑之大源，主收纳腐熟水谷，胃气以 和降为顺，胃气宜通，不宜郁滞 病理——感受外邪，内伤饮食，情志失调，劳倦过度→伤及于胃→胃气失和， 气机郁滞（气滞血瘀，宿食停滞，胃气郁滞）→不通则痛 阳气不足，中焦虚寒→胃络失于温养 胃阴不足→胃失濡养 →脉络拘急→气血运行不畅↗ 2．病位——胃，与肝脾关系密切，涉及胆、肾 （1）胃与肝 生理——肝属木，为刚脏，性喜条达而主疏泄 胃属土，为多气多血之腑，喜濡润而主受纳 脾胃的受纳运化、中焦气机的升降——有赖于肝之疏泄——土得木而达 病理——肝气上逆→易于横逆犯胃→木旺克土，土虚木乘→气机痞阻→肝郁胃 肝气久郁→气滞血瘀→胃络瘀阻→血瘀胃痛 痛 《医学正传胃脘痛》：“木气被郁，发则太过，故民病有土贼木贼之候” （2）胃与脾 生理——脾为湿土，以升为顺 脾湿胃燥，脾升胃降 水谷得以受纳腐熟 胃为燥土，以降为和 燥湿相济，升降得调 精微得以转输运化 病理——胃病常累及于脾——胃为阳土，其病多实（如饮食积滞） 脾病常累及于胃——脾为阴土，其病多虚（如脾气虚弱，中焦虚寒） （3）胃与胆 生理——胆主通降有助于脾之运化，胃之和降 病理——胆病失于疏泄，通降失常→逆行入胃→胃失和降，气机不利→胃痛 （4）胃与肾 生理——肾为胃之关，脾胃之运化腐熟，全赖肾阳之温煦 先天之肾赖后天之胃以滋养，后天之胃靠先天之肾以生化 病理——肾阳不足→脾肾阳虚，中焦虚寒 →胃失温养→虚寒胃痛 脾胃虚寒→日久损及肾阳 →阳虚运血无力→血瘀→血瘀胃痛 肾阴亏虚→不能上济于胃 胃阴亏损→久则耗伤肾阴 →胃肾阴亏→失于濡养→阴虚胃痛 3．病理性质——有虚实两端，而演变各异 早期——外邪、饮食、情志所致者——实证 后期——脾胃虚弱，往往虚实夹杂（如脾胃虚弱夹湿、夹瘀等） 4．病理因素——寒（寒邪）、热（热郁）、气（气滞）、血（血瘀） 湿（湿阻）、食（食滞）、虚（脾胃虚寒、胃阴亏虚） 5．病理演变 （1）实证与虚证、寒证与热证、气滞与血瘀可相互影响、相互转化 ①实证←→虚证 久痛不愈，反复发作，脾胃受损→由实转虚—因寒而痛→寒邪伤阳→脾胃虚寒 因热而痛→热邪伤阴→胃阴不足 虚证——感受外邪→虚实夹杂 ②寒证←→热证 外寒、饮食生冷→寒积胃脘→日久可郁而化热→胃热证 因热而痛→复因生冷过度→寒热不调→寒热错杂证 ②气滞←→血瘀 （2）日久不愈，变证丛生 ①胃热炽盛→迫血妄行 瘀血阻滞→血不循经 →便血、呕血 大量出血——气随血脱→亡阳厥脱 脾气虚弱→不能统血 ②脾胃运化失职→湿浊内生→郁而化热→火热内结，腑气不通→厥脱危证（腹 痛剧烈拒按，大汗淋漓，四肢厥冷） ③日久成瘀，气机壅塞→胃失和降，胃气上逆→呕吐、反胃 ④胃痛日久——痰瘀互结→壅塞胃脘→噎嗝 诊查要点 一、诊断依据 1．主症：上腹近心窝处胃脘部发生疼痛为特征，疼痛性质：胀痛、刺痛、灼痛、剧痛、隐痛等。 2．兼症：食欲不振、恶心呕吐，嘈杂泛酸，嗳气吞酸等。 3．发病特点：中青年居多，多有反复发作病史，发病前多有明显的诱因—天气变化、恼怒、劳累、饥饿、进食生冷干硬辛辣醇酒，或服用有损脾胃的药物等。 二、相关检查 1．电子胃镜、上消化道钡餐造影：可作急、慢性胃炎、胃、十二指肠溃疡病、胃黏膜脱垂等的诊断，并可与胃癌作鉴别诊断。内镜窥视结合活检可确定溃疡的部位、形态、大小、数目以及判定良恶性。X线直接征象是龛影，胃小弯溃疡常可显示腔外龛影，十二指肠溃疡则龛影不易显示，常表现为球部变形、激惹和压痛，但球部炎症及溃疡愈合也可有此征象。 2．幽门螺杆菌（Hp）检测：慢性胃炎、消化性溃疡——常见阳性。胃液分析、血清胃泌素含量测定、血清壁细胞抗体测定、胃蛋白酶测定及内因子等检查有利于慢性胃炎的诊断。 3．胆红素、转氨酶、淀粉酶化验和B超、CT等检查：可与肝、胆、胰疾病作鉴别诊断。 4．腹部X线检查：可与肠梗阻、肠穿孔作鉴别诊断。 5．血常规：可协助与阑尾炎作早期鉴别。 6．心肌酶谱、肌钙蛋白、心电图检查：可与冠心病、心绞痛、心肌梗死作鉴别诊断。 三、病证鉴别 1．胃痛与真心痛 真心痛 胃痛 疼痛部位 左胸膺部 心下胃脘 疼痛程度 剧烈 多轻， 疼痛时间 短，多为发作性 长，多呈持续性 疼痛性质 刺痛、绞痛 隐痛、胀痛 兼 症 胸憋汗出，心悸气短 多伴胃肠道症状 预 后 病情危急，预后较差 病情多缓，预后好 2．胃痛（肝气犯胃）与胁痛 胁痛——以胁肋部疼痛为主症，可伴发热恶寒，或面目肌肤发黄，或胸闷善太 息，少有嘈杂泛酸、嗳气吐腐 胃痛（肝气犯胃）——也可攻痛连胁，但以胃脘部疼痛为主症 3．胃痛与腹痛 联系——胃痛可以影响及腹，而腹痛也可牵连及胃 腹痛——是以胃脘以下，耻骨毛际以上整个部位疼痛为主症 胃痛——以上腹胃脘近心窝处疼痛为主症 辨证论治 一、辨证要点 1．辨虚实 实证 虚证 疼 痛 痛剧，固定不移，拒按 痛势徐缓，痛处不定，喜按 加剧因素 食后痛甚 饥而痛甚 病程体质 新病体壮 久病体虚 脉 象 脉盛 脉虚 2．辨寒热 寒痛——胃痛暴作，疼痛剧烈而拒按，遇寒则痛甚，得温则痛减 热痛——灼痛，痛势急迫，遇热则痛甚，得寒则痛减，烦渴喜饮，便秘尿赤 3．辨在气在血 在气 在血 新久 初痛 久痛 性质 胃胀且痛，以胀为主，时作时止 痛如针刺，呈持续性 部位 痛无定处，或涉及两胁 痛有定处 加剧 与情志因素有关 食后或入夜痛甚 兼症 恶心呕吐，嗳气频频 呕血、便血 舌脉 舌淡，苔薄，脉弦 舌质紫暗或有瘀斑，脉涩 气虚——胃痛隐隐，空腹痛甚，饮食减少，食后腹胀，大便溏薄，面色少华， 舌淡脉弱 二、治疗原则 基本治则——理气和胃止痛，立足于“通”（通则不痛） 实证——祛邪为主 寒—散寒 热—清热 气—疏肝理气 湿—化湿 血—活血化瘀 食—消食导滞 虚证——扶正为主 阴虚—养阴益胃 阳虚—温中健脾 虚实夹杂——祛邪扶正并举 注意事项： 1．忌滥用解热镇痛药物，尤其忌长期服用，以免刺激胃黏膜。 2．忌不辨证用药；饮食伤胃忌用补益药物。 三、证治分类 1．寒邪客胃证 症状——胃痛暴作—寒邪犯胃或饮食生冷，寒积于胃，寒凝气滞，不通则痛 恶寒喜暖，得温则痛减，遇寒加重——寒遏胃肠，温则寒散，寒则增 其邪势 口淡不渴—胃无热邪 或喜热饮—热能胜寒 苔薄白—寒痛之象 脉弦紧—弦脉主痛，紧脉主寒 证机概要——寒凝胃脘，阳气被遏，气机郁滞 治法——温胃散寒，行气止痛 代表方——香苏散合良附丸加减 前方理气散寒，适用于外感风寒，胃气郁滞 后方—温胃散寒，理气止痛，适用于暴作、喜热恶寒得胃痛之证 常用药 香附—理气止痛 香苏散 紫苏—疏散风寒 陈皮—理气和胃——木香、乌药 甘草—益气和中 高良姜—温胃散寒——荜拨、干姜、吴茱萸、生姜 良附丸 香附—理气止痛 备选方——肝胃郁热（痛势急迫，嘈杂泛酸，口干口苦，舌红苔黄，脉弦或数） —化肝煎或丹栀逍遥散合左金丸 加减——①兼风寒表证（恶寒、头痛）—加苏叶、藿香 ②寒夹食滞（胸脘痞满，胃纳呆滞，恶心呕吐）—枳实、神曲、鸡内 金、 制半夏、生姜 ③寒邪郁积化热，寒热错杂—半夏泻心汤（辛开苦降，寒热并调） 临证备要——本证常用散寒药物：高良姜、香附、干姜、吴茱萸、寒宜温： 筚拨、刀豆子、川椒、附子、肉桂、荜澄茄、草豆蔻等。痛宜通： 木香、茄南香、檀香、藿香、沉香、乌药、青皮、陈皮、厚朴、 砂仁、豆蔻 名老中医经验——寒痛散（魏雅君）：九香虫9 砂仁、木香、檀香、甘草各3。 共研细末，分成9包，每服1包，日3次。治疗寒滞作痛， 神经性胃痛，肝胃气痛。 消化性溃疡疼痛剧烈，遇寒而作， 制川乌6 肉桂3 乳香9 九香虫9 高良姜3 2．饮食伤胃证 症状——胃脘疼痛，胀满拒按—暴饮暴食，饮食停滞，胃中气机阻塞 嗳腐吞酸—宿食不化，食浊之气上逆 呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛减—胃失和降，气逆于上，食经 吐出气机得顺 不思饮食—宿食停滞，脾胃受损 大便不爽—食积下迫，大肠传导失司 苔厚腻，脉滑—宿食停滞之象 证机概要——饮食停滞，阻塞胃气 治法——消食导滞，和胃止痛 代表方——保和丸加减 本方消食导滞，适用于脘满不食、嗳腐吐食的胃痛证 方解—— 神曲、山楂、莱菔子—消食导滞 茯苓、半夏、陈皮—和胃化湿 连翘—清热散结 加减——①脘腹胀甚者—加枳实、砂仁、槟榔 ②胃脘胀痛而便秘者—可合用小承气汤或改用枳实导滞丸 ③食积化热成燥—胃痛急剧而拒按（伴苔黄腻而便秘）合用大承气汤 临证参考——食宜消，食积不消常用药—枳实枳壳、槟榔、神曲、沉香曲、鸡 内金、厚朴、陈皮、山楂、炒谷麦芽、莱菔子 3．肝气犯胃证 症状——胃脘胀痛，通连两胁—肝气郁滞，肝气犯胃，气机阻滞，不通则痛 遇烦恼则痛作或痛甚—情志怫郁，气郁加重 嗳气、矢气则舒—气滞暂得缓解 脘闷嗳气，善太息—肝气郁结，肝气乘脾之征 大便不畅—气机不利 苔薄白，脉弦—肝郁气滞之象 证机概要——肝气郁结，横逆犯胃，胃气阻滞 治法——疏肝解郁，理气止痛（泄肝以安胃） 代表方——柴胡疏肝散加减 本方疏肝理气，用于胃痛胀闷、攻撑连胁之证 方解—— 柴胡（川楝子）—疏肝解郁，柔肝止痛——佛手、延胡索 陈皮、枳壳、香附（苏梗）—理气和中——沉香、旋覆花 川芎—理血 白芍、甘草—缓急止痛 备选方——芍药甘草汤合旋覆花汤 芍药、甘草—敛阴缓急以和肝 党参、白术—益气健脾 旋覆花—理气解郁，宽胸散结，善通肝络而行肝气 代赭石—消痰降逆，收敛镇痉 香附、枳壳—宽中理气 加减——①胃痛较甚者—加川楝子、延胡索（理气止痛） ②嗳气频频—加沉香、旋覆花（顺气降逆） ③慢性胃炎常兼肝失疏泄，影响胃液的正常分泌：泛酸—加乌贼骨、煅瓦楞 ④ 临证备要——①《临证指南医案》：“肝为起病之源，胃为传变之所”。慢性胃炎 常见食后饱胀、嗳气、泛恶、胃痛等症状，如用药不注意轻灵疏 通，则可使症状加重，不利于病情的好转。故虽见脾胃之虚以参、 黄芪、白术、甘草益气健脾，亦须配伍陈皮、半夏、木香以理气 和胃；虽见胃阴亏虚而用石斛、麦冬、沙参等品以清养胃阴，也 当佐川楝子、绿萼梅、佛手等药物以疏肝醒胃（胡建华） ②小柴胡汤治疗胃痛（魏雅君） 虚寒胃痛，小建中汤加黄芪本属对症之施，但有的患者服之不应，每投小柴胡汤收效甚速。其义在以疏为导，以通为主，更有和胃降逆、扶正之功。故虚劳内伤、中气不足、土受木克之见阳涩阴弦脉象者皆可用之，可疏肝之郁，补中之虚，宣胃之滞，使枢机升降，仲景曰：“上焦得通，津液得下，胃之因和”。柴胡用量宜大，黄芩易白芍。 ③延年半夏汤（岳美中） 方载《外台》：半夏12 槟榔6 桔梗3 枳实3前胡6 鳖甲9人参3 吴茱萸3 生姜3，水煎服，日1剂。适应症：（1）胃脘部疼痛剧烈，痛及左侧胸部及肩胛部；（2）患者屈其上体抵压疼痛之部位，以冀图减轻疼痛者；（3）疼痛时发时止；（4）嗳气欠伸，呕吐后疼痛可缓解者。 4．湿热中阻证 症状——胃脘疼痛，痛势急迫，脘闷灼热—湿热蕴结于胃，胃气郁滞 嘈杂，口干口苦，口渴不欲饮—热中兼湿 纳呆恶心—湿热中阻 小便色黄—湿热内盛，下注膀胱 大便不畅—湿热蕴结于肠，气机不畅 苔黄腻，脉滑数—湿热中阻之征 证机概要——湿热蕴结，胃气痞阻 治法——清化湿热，理气和胃 代表方——清中汤加减 （《医宗金鉴》） 本方清化中焦湿热，适用于痛势急迫、胃脘灼热、口干口苦的胃痛 方解—— 黄连、栀子—清热化湿——黄芩、蒲公英 茯苓、半夏、白蔻—健脾除湿——藿香、苍术 陈皮、甘草—理气和胃 备选方——黄连温胆汤加味：半夏、枳壳、竹茹、陈皮、厚朴、黄连、藿香、 佩兰、苡仁、滑石、冬瓜皮、焦三仙 加减——①恶心呕吐—加橘皮、竹茹 ②大便秘结—生大黄（后下） ③气滞腹胀—加厚朴、枳实 ④纳呆少食—加神曲、谷麦芽 热宜清：三黄石膏汤、龙胆泻肝汤：栀子、知母、龙胆草、竹茹 临证备要——①本证可见于慢性胃炎，胃镜象见浅表糜烂、充血及浅表溃疡者 加连翘、蒲公英、半枝莲；分泌物粘稠—加生苡仁、冬瓜仁；有 十二指肠内容物反流者—加少量生大黄（3-6）或 制大黄，或加 入黄芩、半夏、生姜，疗效较佳 ②小陷胸汤治疗湿热气滞型胃脘痛（急、慢性胃炎）（王长瀛）方中半夏燥湿化痰，下气散结，消胸腹痰湿之滞，治心下急痛、痞坚，温走散，和胃之力颇著。黄连清热解毒，泻心胃肝胆之实火，燥肠胃积滞之湿邪，气寒味苦，健胃之功独长。栝楼实甘寒滑润，性降属阴，清肺胃之热而涤痰导滞，宽中下气，消胀散结，降火且不犯胃气，润燥而通利大肠。合用之则辛开苦降，润燥相济，善治湿（痰热）互结之内阻，恢复中焦胃气之冲和。用之使湿（痰热）清化气机调畅而疼痛自止。胀满嗳气较著加香附、枳壳、川楝子、莱菔子、桔梗；嘈杂吞酸加栀子、竹茹、公英、石斛、生麦芽；痛剧加元胡、没药或细辛。 5．瘀血停胃证 症状——胃脘疼痛，痛如针刺，或似刀割—瘀血内阻，胃络壅滞，不通则痛 痛有定处，按之痛甚，痛时持久—血属有形之邪 食后或入夜痛甚—血属阴，食后、夜间瘀血加重 或见吐血黑便—瘀血内阻，血不循经 舌质紫黯，有瘀斑，脉涩—血瘀之象 证机概要——瘀停胃络，脉络壅滞 治法——化瘀通络，理气和胃 代表方——失笑散合丹参饮加减 前方活血化瘀 ，后方化瘀止痛，合用加强活血化瘀作用，适用于治 疗胃痛如针刺或痛有定处之证 方解—— 丹参饮 丹参—活血消瘀止痛 檀香、砂仁—行气和胃 失笑散-----蒲黄、五灵脂—活血消瘀止痛 加减——①胃痛甚者—加延胡索、木香、郁金、枳壳、百草霜 ②气虚无以行血（四肢不温，舌淡脉弱）—加党参、黄芪、仙鹤草、 ③便黑—加三七粉、白芨粉 ④阴虚（口干咽燥，舌光无苔，脉细）—加生地、麦冬 ⑤血化验中有壁细胞抗体—重用活血化瘀，常用血府组逐瘀汤加减 临证备要—— ①重视活血化瘀药物的配伍：溃疡及其周缘充血、水肿、糜烂是活动期溃疡的基本病变，且溃疡病多有病程较长、反复发作的特点，即“病久多瘀”。而活血化瘀药物可使局部组织血管扩张，血流加速，改善血运及组织营养状态，从而消除充血、水肿，以促使炎症的吸收及溃疡面的愈合。 ②胃痛久发有瘀者用小栝楼1只，红花2.4 炙甘草6，水煎服。疼痛顽固者，加醋五灵脂，增强活血止痛之功（颜亦鲁）。 ③胃阴不足，瘀热内阻——乌英合剂（程中凯）：乌贼骨、蒲公英、生地黄、白芍、麦冬、乳香、炙甘草 ④益中活血汤：黄芪30 肉桂8 吴茱萸10 丹参15 乳香8 没药8 生蒲黄15 三棱10 莪术10 川芎12 乌药10 。温中散寒，理气活血，消肿生肌。主治慢性萎缩性胃炎（孙咸茂）。 6．胃阴亏虚证 症状——胃脘隐隐灼痛—郁火伤阴，胃络失于濡润，且阴虚则生内热 似饥而不欲食—虚火消谷则似饥，胃虚不能消磨水谷则不欲食 口干咽燥，或口渴思饮—胃阴不足，津液不能上承 消瘦乏力—胃虚精微不足，形体失养 大便干结—津液不足，大肠失润 五心烦热，舌红少津，脉细数—阴虚火旺之象 本证可见于慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎、碱性返流性胃炎 证机概要——胃阴亏耗，胃失濡养 治法——养阴益胃，和中止痛 代表方——一贯煎合芍药甘草汤加减 前方养阴益胃，后方缓急止痛，合之滋阴而不腻，止痛又不伤阴， 适用于隐隐作痛、口干咽燥、舌红少津的胃痛 方解——一贯煎 沙参、麦冬、生地、枸杞子—养阴益胃 当归—养肝活血而具疏通之性 川楝子—疏肝理气，和胃止痛 芍药、甘草—缓急止痛 加减——①胃脘灼痛，泛酸嘈杂—加珍珠层粉、牡蛎、海螵蛸或配左金丸以制酸。 ②胃脘胀痛较剧，兼有气滞—加厚朴花、玫瑰花、佛手等（行气止痛） ③大便干结难解—加火麻仁、栝楼仁）（润肠通便） ④阴虚胃热—加石斛、知母、黄连（养阴清胃） 临证备要—— 津枯宜生：西洋参、石斛、生谷芽、生鸡内金、荷叶、绿萼梅、 乌梅、木瓜（胃酸不足，可酸甘化阴） 7．脾胃虚寒证 症状——胃痛隐隐，绵绵不休—脾胃虚寒，胃络失于温养 喜温喜按—虚则喜按，寒则喜暖 空腹痛甚，得食痛减—胃络借饮食之暖，以温通血脉 劳累或受凉后发作或加重—劳则气耗，受寒则虚寒加重 时呕清水，神疲纳少，四肢倦怠乏力—脾运迟缓，水饮停留，胃虚和 降无权 手足不温—脾阳不能达于四肢 大便溏薄，舌淡，脉软弱—中虚有寒，脾阳虚弱之象 证机概要——脾虚胃寒，失于温养 治法——温中健脾，和胃止痛 代表方——黄芪健中汤加减 本方温中散寒，和胃止痛，适用于喜温喜按之胃脘隐痛 备用方——或合良附丸、理中汤 常用药——黄芪、桂枝、饴糖—甘温补中，辛甘化阳 白芍、甘草—缓急和营止痛 生姜、大枣—温胃和中补虚 加减——①泛吐清水较多—加干姜、半夏、茯苓、陈皮（温胃化饮） ②泛酸—去饴糖，加左金丸、乌贼骨、煅瓦楞 ③胃脘冷痛，虚寒较甚，呕吐，肢冷—合里中汤 ④兼肾阳虚（形寒肢冷，腰膝酸软）—合附子理中汤 ⑤无泛吐清水或手足不温—改用香砂六君子汤 虚宜补：健补脾胃—四君子汤：人参、黄芪、山药、莲子肉苡米、芡实、 白扁豆、白术 临证备要——①黄芪健中汤是公认的治疗消化性溃疡的有效方剂。山西省中医 研究所曾观察到黄芪、甘草两药有特殊的功效。实验研究证明： 黄芪能扩张血管，改善血行，使缺血的细胞恢复活力，生黄芪可 防止幽门结扎所致胃溃疡的发生，还能抑制胃液的分泌，减少游 离酸和酸度，使PH值上升。甘草补中缓急止痛，其提取物甘草次 酸可促进溃疡愈合。 ②甘草粉蜜汤（《金贵要略》）：甘草60 米粉30蜂蜜120。先煎甘 草去渣，后下粉、蜜煎少许，频服，日1剂。此类胃痛有时用六君 子汤、小建中汤 、里中汤之类疗效不好，以此方治疗每获良效。 ③胃痛治肾（祝堪予） 钟乳石方：钟乳石30 黄柏10 肉桂65 公英30 甘草6。适用于寒热错综、虚实夹杂、脾胃不和的溃疡病。钟乳石甘温入肾，温阳以暖脾，补虚损。肉桂辛甘大热，入脾肾两经，温肾阳，暖脾火，除冷积，通血脉。（肉桂皮油可刺激胃液分泌，促进消化功能，并可缓解胃肠痉挛以止痛）。黄柏清热燥湿，滋肾降火。公英清热解毒且能健胃（单味公英治疗溃疡病，有促进溃疡面愈合的效用）。甘草补中健脾，缓急止痛，调和药物。 《内经》谓：“肾者，胃之关也”。李中梓认为先天之本在肾，后天之本在脾，“精血之司在命门，水谷之司在脾胃，故命门得先天之司，脾得后天之司也，是以水谷之海，本赖先天之主。”赵献可也认为饮食入胃，譬如水谷在锅中，必须火煮才能熟。这个火就是命门之火，在下焦蒸熟，始能运化。因此他提出补脾不如补肾的观点。⑤⑥ ④溃疡病可参用外科治法（巫君玉） 气滞血瘀在溃疡病中带有贯穿性，与外科肿疡的形成机制（气滞→血瘀→红肿成疡）相似，故可应用清热消肿、活血化瘀、托里定痛、养血生肌、益气生血，药如：蒲公英、金银花（清热败毒消肿）地、芍、归、芎（养血和血生肌）乳、没、丹参、三七（活血化瘀）、黄芪（益气生血生肌），运用得当，均可获良效。 专方辨证论治 一、消化性溃疡 1．胃乐汤 党参15g 黄芪40g 白芍20 g 元胡10 g 甘草10g 珍珠层粉3g（分2次冲）枯矾2g。水煎服，日1剂。健脾益气。动物实验表明：本方能增加胃黏膜表面黏液凝胶厚度，使受损胃黏膜内的氨基己糖含量保持在正常的水平，有增强黏液屏障作用，该方还能增加胃窦部黏膜内PG合成，后者具有胃黏膜细胞保护作用。胃乐汤主要是通过增强胃黏膜防御因子，调整了防御因子和攻击因子的平衡而起到治疗消化性溃疡 的作用。 2．健胃愈疡汤加减 党参15g 黄芪30 g 柴胡15g 白芍15g 白芨15g 青黛6g 珍珠层粉2g（分冲）甘草3g。水煎服，日1剂。健脾益气，疏肝和胃。动物实验研究：柴胡、元胡、白芍具有镇静止痛，并抑制胃酸分泌作用。珍珠层粉、白芨粉有中和胃酸、抗组胺作用。 3．溃疡合剂 黄芪20g 当归9g白延胡9g 白芍12g 香附10g 乌药7g肉桂3g 甘草9g 白芨12g 乌贼骨15g 。水煎两次，浓缩至75ml ，每服20-30ml，饭前30分钟服，日3次，连服6周1疗程。温中健脾，行气止痛。药理研究：乌贼骨主要含有碳酸钙，可中和胃酸，缓解呕酸及烧心症状，又可促进溃疡面炎症吸收，其内所含的胶质与有机酸和胃液作用后，可在溃疡面形成一层保护膜，覆盖于溃疡面上，阻止出血，减轻局部疼痛。白芨含黏液质，能保护并促进溃疡面愈合。元胡含延胡索乙素等十几种生物碱，既能镇痛，缓解胃肠痉挛性疼痛，又有抑制胃酸分泌，抗溃疡之功。白芍含芍药甙 ，能松弛胃肠平滑肌，故可缓解胃肠痉挛性疼痛。甘草成分FM100与芍药甙有协同镇痛作用。肉桂含桂皮油，对胃肠有缓和刺激作用，能增强消化功能，排除消化道积气，缓解胃肠痉挛。乌药、香附均有镇痛作用，且香附又能促进消化液分泌。当归能兴奋胆碱能受体，使胃肠蠕动加快，消化液分泌增加，加强肌体消化机能。黄芪能提高肌体细胞内cAMP水平，使细胞生理代谢作用增强，细胞生长旺盛，因此，有利于胃内溃疡面的愈合，促进胃肠消化机能的恢复。 二、慢性胃炎 1．益中活血汤 黄芪30g 肉桂8 g 吴茱萸10 g 乳香8g 没药8g 生蒲黄13g 三棱10g 莪术10g 川芎12g 乌药12g 丹参15g。水煎服，日1剂。补中益气，养胃健脾，活血散瘀。药理研究：黄芪含蔗糖、氨基酸、黏液质等成分，能增加血清中蛋白含量。并能抑制胃酸分泌过多，使胃黏膜不被胃蛋白酶分解而变薄。肉桂含桂皮油，可刺激胃黏膜而增进食欲，所含桂皮醛及肉桂酸能使家兔白细胞增加。吴茱萸所含生物碱有镇痛消炎作用。丹参、乳香、没药、川芎、三棱、莪术、乌药、蒲黄的药理作用相似，均可加快微循环血液流速，改善微循环。而丹参、乳香、没药还能促进胃黏膜组织的修复与再生，抑制过度的纤维细胞增长，而有助于颗粒结节消失，使黏膜色泽变红或部分呈充血状。由此表明，本方对慢性萎缩性胃炎有较好的疗效。 2．养胃汤 党参、黄芪各30g 蒲公英、白花蛇舌草、瓦楞子、鱼腥草、大枣各20g 乌梅、桂枝、丹参、赤芍、甘草各10g 。水煎服，日1剂。益气活血清热。药理：乌梅、桂枝、公英、白花蛇舌草等可抑制Hp，有助于阻断其致病作用。鱼腥草可调节植物神经和乙酰胆碱，缓解平滑肌的紧张状态，促进胃排空，改善消化道症状。丹参、赤芍可抑制TxA2合成，调节TxA2/PGI2平衡，改善微循环和胃黏膜血流状态。桂枝、乌梅可兴奋唾液腺，促进多种抗菌原素和生长因子分泌。黄芪、丹参、大枣、甘草可提高血浆或胃壁组织的cAMP含量，以疏通微循环，发挥抗缺氧、抗疲劳、抗胃黏膜损伤作用。 3．半夏泻心汤加减 法半夏、白术、赤芍各12g 干姜5g 党参、公英各15g 黄连6g砂仁6g 鸡内金、枳实各10g 甘草6g。水煎服，日1剂。健脾和胃，开结除痞。 三、胃黏膜脱垂症 1．加减补中益气汤 党参、黄芪各15g 白术12g 柴胡、陈皮、元胡、枳壳各9g 升麻6g 半夏10g 山查15 g 黄连6g 甘草3g。水家服。日1剂。脸皮理气，和胃止呕。药理：抑制胃肠蠕动。抑制消化液分泌：可抑制胃酸、胃蛋白酶分泌，胃液分泌量、总酸排出、胃蛋白分泌明显减少，本方还有拮抗乙酰胆碱、五肽胃泌素、组织胺的促泌酸作用。抑菌作用：对金黄色葡萄球菌有谊制作用。 2．升提活血汤 黄芪30g 党参、升麻、柴胡、公英、枳实、肉桂、蒲黄、三棱、莪术、丹皮各10g 细辛5g 红花12g 川芎15g 丹参30g 甘草6g。水煎服，日1剂。益气健脾，或血化瘀。 四、十二指肠炎 1．胃脘痛方 炙刺猬皮、九香虫、佛手、元胡粉（冲）、甘草各4.5g 黄连6g 白芍、金铃子、香橼皮各9g 煅瓦楞12g 吴茱萸1.5g。水煎服，日1剂。或血化瘀，理气止痛。药理：刺猬皮有镇痛收敛止血作用。元胡含生物碱，内服产生类似吗啡及可待因的效果，能显著提高痛阈，有镇痛作用。所含元胡索乙素能抑制胃液分泌和降低其消化力，能使肌肉松弛，有解痉镇吐作用。金铃子含挥发性脂肪酸，为醋酸及己酸，有抗酸和解痉作用。白芍所含的芍药甙有缓解胃肠平滑肌痉挛作用，有降低肌张力和抑制运动的作用。甘草含甘草甜素、甘草甙、甘草次酸，有抗酸和解痉作用，甘草流浸膏能缓解胃肠平滑肌痉挛，抑制组织胺引起的胃酸分泌，还有保护溃疡面的作用。甘草解痉之效与芍药有协同作用，有止挛急和解痉之功。马尾连主要为小檗碱，可增加胆汁形成以助消化；吴茱萸含挥发油、生物碱等，有镇痛作用；煅瓦楞含碳酸钙、磷酸钙，有制酸止痛作用。综合上述，本方有镇痛、制酸、收敛、止血、解痉、镇吐等作用，故可治疗胃溃疡及十二指肠炎。 2．肝胃百合汤 柴胡、黄芩、乌药、川楝子、郁金各10g 百合30g 丹参15g 党参、蒲公英各12g 牡蛎15g。水煎服，日1剂。疏肝理气，泻热和胃。现代药理：柴胡含挥发油（内有柴胡醇）、植物甾醇，有镇静、镇痛、镇吐、镇静作用；黄芩含黄芩甙、黄芩素，有解热、镇静、利胆助消化作用，对肠管有抑制作用；郁金含姜黄素，有促进胆汁分泌和排泄作用，减少尿内的尿胆元，郁金还有轻度的镇痛作用；丹参含丹参酮甲，维生素E，有镇静、镇痛作用；川楝子对肝硬化有一定疗效；乌药含挥发油等，乌药煎剂能促进肠蠕动，促进肠道气体之排出；牡蛎所含的碳酸钙具有收敛、制酸止痛作用，有利于溃疡的愈合；公英能使胆囊收缩，后利于胆汁排入肠中，有较强利胆健胃作用，并有止痛、止呕、排除胀气、促进食欲的作用。党参含皂甙、生物碱，能增强肌体的抵抗力，促进新陈代谢，帮助消化。宗上所述，本方有镇痛、利胆、健胃、收敛、制酸、消除胀气作用。故可治疗胃及上二指肠炎或溃疡等疾患。 预防调护 1．饮食调摄 生活规律，养成良好的饮食规律，忌暴饮暴食，饥饱无常。胃痛发作时进流质或半流质饮食，少食多餐，清淡易消化食物为主，忌食粗糙多纤维食物、尽量避免进食浓茶、咖啡和辛辣食物，进食宜细嚼慢咽。 2．精神调摄 保持精神舒畅，避免精神紧张、恼怒。 3．慎用对胃有刺激的药物 如水杨酸、肾上腺皮质激素等。 附 吐酸 定义 是指胃中酸水上泛，又称泛酸。若随即咽下——吞酸；随即吐出——吐酸 可单独出现，但常与胃痛兼见。 历代尚有“醋心”、“噫醋”之称。 病因病机 1．肝气犯胃，肝郁化火 《素问至真要大论》：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热” 2．脾胃虚寒 脾胃虚弱，肝气以强凌弱犯胃 基本病机——肝气犯胃，肝郁化火；食之滞作腐；湿热郁正蒸，寒湿停阻；脾虚失运→胃失和降 证治分类 1．脾胃虚寒 症状——吐酸时作，兼吐清水，口淡喜暖，脘闷食少，少气懒言，肢倦不温。 大便时溏，舌淡苔白，脉沉弱或迟缓 治法——温中散寒，和胃制酸 代表方——吴茱萸汤合香砂六君子汤 常用药——党参、白术、茯苓、甘草—甘温益胃 陈皮、半夏、香附、砂仁—行气降逆 吴茱萸—辛通下达以开郁结 生姜、大枣—温胃散寒补虚 2．肝胃郁热 数 症状——吐酸时作，胃脘灼热，口苦而臭，心烦易怒，两胁胀闷，舌红，脉弦 治法——泄肝和胃 代表方——左金丸加味 黄连—直折肝火 吴茱萸—辛通下达开郁结 白芍—敛肝养阴 竹茹—清热化痰 川楝子—行气导滞 鸡内金—消积化滞 牡蛎、石决明—制酸 或加乌贼骨、煅瓦楞 3．湿阻于胃 症状——吐酸时作，喜唾涎沫，时时欲吐，胸脘痞闷，嗳气则舒，不思饮食， 舌淡红，苔白滑，脉弦细或濡滑 治法——化湿和胃，理气解郁 代表方——越鞠丸加减 苍术、白豆蔻—燥湿化痰 香附、厚朴、枳壳—行气导滞 神曲—健胃消食 栀子—清化郁热 生姜—温胃和胃 附 嘈杂 定义 是指胃中空虚，似饥非饥，似辣非辣，似痛非痛，莫可名状，时作时止的病证。可单独出现，又常与胃痛、吞酸并见。 病因病机 痰、湿、热、郁、虚→气阻于胃，胃失安和→嘈杂 1．饮食不节 多食粘腻难消化食物→积滞中焦→阻碍胃府通降 过食辛辣香燥，醇酒肥甘→戕伤胃体→郁热内扰 →嘈杂 2．情志不和 郁怒忧伤→肝失条达→横犯脾胃→胃府不安 3．脾胃气虚 脾胃素虚，饮食劳倦，过服寒凉→胃阳（气）虚→纳运失常→嘈杂 4．阴血不足 失血过多，热病之后阴津耗伤，过食辛辣→损伤脾胃阴津→燥热内扰 辨证论治 1．胃热 症状——嘈杂而胃中灼热，恶心吐酸或口苦，渴喜凉饮，或善食易饥，或不饥 纳呆，嗳腐臭气，小便黄，大便干，舌红苔黄干，脉滑数 治法——清热和胃 代表方——温胆汤加减 黄芩、黄连、竹茹—清胃脘之热，安中除烦 半夏、陈皮、枳壳—降逆和胃 茯苓—甘淡渗湿宁神 甘草—调和诸药 2．胃虚证 症状——嘈杂时作时止，口淡无味，食后脘胀，体倦乏力，大便干结，舌淡， 脉虚 治法——健脾益胃和中 代表方——四君子汤加味 常用药——党参—益气补中 白术—健脾燥湿 茯苓—渗湿健脾 甘草—甘缓和中 加山药—补脾养胃；蔻仁—养血和中 3．血虚证 症状——嘈杂而兼面白唇淡，头晕心悸，失眠多梦，舌质淡，脉细弱 治法——益气养血和中 代表方——归脾汤 常用药——黄芪、党参—补气健脾 当归、龙眼肉—养血和营 木香—健脾理气 茯神、远志、枣仁—养心安神 生姜、甘草、大枣—和胃健脾，以助化源 第二节 痞 满 定义 是指以自觉心下痞塞，胸膈胀满，触之无形，按之柔软，压之不痛为主要症状的病证。 按部位可分为胸痞、心下痞等。心下痞即胃脘部 本节主要讨论以胃脘部出现上述症状的痞满，又可称为胃痞。 历史沿革 1．《内经》有“痞”、“痞塞”、“痞隔”等。病因——饮食不节、起居不适和寒气为患等。《素问·太阴阳明论》：“饮食不节，起居不时者，阴受之。阴受之则入五脏，入五脏则 满闭塞。”《素问·异法方异论》：“脏寒生满病”。 2．痞满病名首见于《伤寒论》：“满而不痛者，此为痞。”“若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与也，半夏泻心汤主之。” 3．隋·巢元方《诸病源候论·诸否候》：“诸否者，营卫不和，阴阳隔绝，脏腑痞塞而不宣，故谓之否。”“其病之候，但腹内气结胀满，闭塞不通。” 4．朱震亨《丹溪心法·痞》：“痞者与否同，不通泰也。”“胀满内胀而外亦有形；痞者内觉痞闷，而外无胀急之形也。” 5．张景岳《景岳全书·痞满》：“痞者，痞塞不开之谓。盖满则近胀，而痞则不必胀也。” 并将痞满分为虚实两端：“凡有邪有滞而胀者，实痞也，无物无滞而痞者，虚痞也。有胀有痛而满者，实满也；无胀无痛而满者，虚满也。实痞实满者，可消可散，虚痞虚满者，非大加温不补不可。” 范围 西医——慢性胃炎（包括浅表性胃炎和萎缩性胃炎）、功能性消化不良、神经官能症、胃下垂等疾病，若以上腹胀满不适为主要临床表现者，均可参照本病论治。 病因病机 一、病因 1．感受外邪 外感六淫，表邪入里 误下伤中 →邪气乘虚内陷→结于胃脘，阻塞中焦气机→升降失司→ 《伤寒论》：“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。” 2．内伤饮食 暴饮暴食，咨食生冷，过食肥甘，嗜酒无度→损伤脾胃→纳运无力→食滞内停 →痰湿中阻→气机被阻→痞满 《伤寒论》：“胃中不和，心下痞硬，干噫食臭”；“谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满。” 3．情志失调 抑郁恼怒，情志不遂→肝气郁滞，失于疏泄→乘脾犯胃→脾胃升降失常→痞满 忧思伤脾→脾气受损，运化失职→胃府失和→气机不畅→痞满 二、病机 1．基本病机——感受外邪，内伤饮食，情志失调等导致肝脾胃功能失调，中焦气机不利，脾胃升降失职，而发痞满 2．病位——胃，与肝脾密切相关。 生理——脾胃同居中焦，脾主运化，胃主受纳，共司饮食水谷的消化、吸收与 输布。脾主升清，胃主降浊，清升浊降则气机调畅 肝主疏泄，调节脾胃气机。肝气条达，则脾升胃降，气机顺畅。 3．病理性质——虚实两端 实——外邪、痰湿、食积、气滞 虚——脾胃虚弱（气虚、阴虚） 4．病理演变 ①初期——实证（外邪入里，食滞内停，痰湿中阻→脾胃运纳失职→清阳不升， 浊阴不降→中焦气机阻滞，升降失司→痞满 ②久病常由实转虚——实痞日久→正气亏耗，损伤脾胃→中焦虚弱，运化无力 湿热之邪或肝胃郁热→日久伤阴→阴津亏耗→胃失濡养→和降失司→痞满 ③正虚与邪实常相互影响、夹杂—— 脾胃虚弱，升降无力→易于招致外邪入侵→虚实夹杂、寒热错杂 ④日久易致瘀出血——痞满日久，气血运行不畅→脉络瘀滞→血络损伤→吐血、 黑便 诊查要点 一、诊断依据 1．主症——胃脘痞塞，满闷不适，按之柔软，压之不痛，望无胀形 2．发病与病程——发病缓慢，时轻时重，反复发作，病程漫长 3．诱因——饮食、情志、起居、寒温等 二、相关检查 1．电子胃镜或纤维胃镜 可确诊慢性胃炎，并排除溃疡病和胃肿瘤 2．病理组织活检 可确定慢性胃炎的类型以及是否有肠上皮化生、异型增生。 3．X线钡餐检查 协助诊断慢性胃炎、胃下垂等 4．胃肠动力检测 胃肠测压、胃排空试验、胃电图等可协助诊断胃动力障碍、紊乱等。 5．幽门螺杆菌（Hp）相关检测 是否为Hp感染。 6．B超、CT检查 可鉴别肝胆病和腹水等。 三、病证鉴别 1．痞满与胃痛 共同点——病位在胃脘部，且常相兼出现 胃痛——以疼痛为主， 痛势多急 压之可痛 胃痞——以满闷不适为主 起病较缓 压无痛感 2．痞满与鼓胀 共同点——均为自觉腹部胀满 鼓胀——腹部胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露 在大腹 按之腹皮绷急 胃痞——自觉满闷不适，外无胀形为特征 在胃脘 按之柔软 3．痞满与胸痹 共同点——均可有脘腹不适 胸痹——胸中痞塞不通，而致胸膺疼痛 以胸闷、胸痛、短气为主症 痞满——以脘腹满闷不适为主症，多兼饮食纳运无力，偶有胸膈不适，但无痛 4．痞满与结胸 共同点——病位均在脘部 结胸——以心下至小腹硬满而痛，拒按为特征 痞满——在心下胃脘，以满而不痛，手可按压，触之无形为特征 辨证论治 一、辨证要点 1．辨虚实 实痞 虚痞 病因 外邪犯胃，痰湿中阻 脾胃气虚，无力运化； 病机 湿热内蕴，气机失调 胃阴不足，失于濡养 临床 痞满能食，食后尤甚，饥时可缓 饥饱均满，食少纳呆，大便清利， 表现 伴便秘，舌苔厚腻，脉实有力 舌淡苔白，脉虚无力 2．辨寒热 寒证——痞满绵绵，得热则减，口淡不渴，渴不欲饮，舌淡苔白，脉沉、沉涩 热症——痞满势急，口渴喜冷，舌红苔黄，脉数者 二、治疗原则 基本法则——调理脾胃升降、行气除痞消满 实证——实者泻之——理气解郁、清热祛湿、消食导滞、除湿化痰 虚证——虚者补之——健脾益胃，补中益气，养阴益胃 三、证治分类 （一）实痞 1．饮食内停证 症状——脘腹痞闷而胀，进食尤甚，拒按—饮食停滞，胃府失和，气机郁滞 嗳腐吞酸，恶食呕吐—食滞胃脘，胃失和降 大便不调，矢气频作，臭如败卵—食滞作腐，气机不畅 舌苔厚腻，脉滑—饮食停滞之象 证机概要——饮食停滞，胃府失和，气机壅塞 治法——消食和胃，行气消痞 代表方——保和丸加减 本方消食导滞，和胃降逆，用于食谷不化，脘腹胀满者 方解—— 山楂、神曲、莱菔子—消食导滞，行气除胀 半夏、陈皮—和胃化湿，行气消痞 茯苓—健脾渗湿，和中止泻 连翘—清热散结 加减——①食积较重—加鸡内金、谷、麦芽 ②脘腹胀满—加枳实、厚朴、槟榔 ③食积化热，大便秘结—加大黄、枳实，或用枳实导滞丸 ④兼脾虚便溏—加白术、扁豆，或枳实消痞丸 临证备要——残余性胃炎常见湿食滞胃，表现为食欲不振，不知饥，口粘不渴， 饮食稍不当，即觉脘腹痞胀，舌苔腻，治宜祛湿泄浊，消积除胀。 药用：佩兰、法半夏、炒陈皮、鸡内金、炒枳壳、山楂、神曲、 炒苡仁等。 2．痰湿中阻证 症状——脘腹痞塞不舒，胸膈满闷—痰浊阻滞，脾失健运，气机不畅 头晕目眩—湿邪困脾，清阳不升，清窍失养 身重困倦，呕恶纳呆，口淡不渴—湿邪困脾，胃失和降 小便不利—气化不利 舌苔白厚腻，脉沉滑—湿邪偏重之象 证机概要——痰浊阻滞，脾失健运，气机不和 治法——除湿化痰，理气和中 代表方——二陈平胃散加减 本方燥湿化痰，健脾理气，用于脘腹胀满，呕恶纳呆之症 方解—— 苍术—燥湿化痰 陈皮、厚朴—理气消胀 甘草、大枣、生姜—健脾和胃 加减——①痰湿盛而胀满甚者—加枳实、苏梗、桔梗，或合用半夏厚朴汤 ②气逆不降，嗳气不止—加旋覆花、代赭石、沉香、枳实 ③痰湿郁久化热（口苦、舌苔黄）—改用黄连温胆汤 ④兼脾胃虚弱—加党参、白术、砂仁 3．湿热阻胃证 症状——脘腹痞闷，或嘈杂不舒—湿热内蕴，困阻脾胃，气机不利 恶心呕吐，口干不欲饮，口苦—湿热中阻，气机不利，升降失司 纳少—脾为湿困，纳运失职 舌红苔黄腻，脉滑数—湿热壅盛之象 证机概要——湿热内蕴，困阻脾胃，气机不利 治法——清热化湿，和胃消痞 代表方——泻心汤合连朴饮加减 前方—泻热破结 后方—清热燥湿 合用—清热除湿，散结消痞，用于胃脘胀闷嘈杂，口干口苦，舌红 苔黄腻之痞满者 常用药—— 大黄—泻热消痞，和胃开结 泻心汤 黄芩、黄连—清热燥湿 栀子—清热燥湿 厚朴—理气燥湿 连朴饮 石菖蒲—芳香化湿，醒脾开胃 半夏—和胃燥湿 芦根—清热和胃，止呕除烦 黄连、淡豆豉—清热燥湿除烦 加减——①恶心呕吐明显—加竹茹、生姜、旋覆花 ②纳呆不食—加鸡内金、谷麦芽 ③嘈杂不适—合用左金丸 ④便溏—去大黄，加扁豆、陈皮 ⑤寒热错杂—半夏泻心汤（苦辛通降） 临证备要——慢性浅表性胃炎常见实热证，表现为肝胃郁热，胃气郁滞者，以 大黄黄连泻心汤为主方，加枳壳、白蒺藜、赤芍、公英、八月扎、 桃仁、香橼皮。若湿热并重者，可用温胆汤加减：法半夏、枳壳、 陈皮、竹茹、生姜、厚朴、黄连、藿香、佩苡仁、滑石、冬瓜皮、 焦三仙。泛酸加左金丸或方中加吴茱萸1-2，煅瓦楞15。 4．肝胃不和证 症状——脘腹痞闷—肝气犯胃，胃气郁滞 胸胁胀满，心烦易怒，善太息—肝气郁结，气机不舒 呕恶嗳气—肝气犯胃，胃失和降 呕吐苦水—胆胃不和，气逆于上 大便不爽—肠胃不和，气机郁滞 舌质淡红，苔薄白，脉弦—肝气郁滞之象 证机概要——肝气犯胃，胃气郁滞 治法——疏肝解郁，和胃消痞 代表方——越鞠丸合枳术丸加减 前方—长于疏肝解郁，善解气、血、痰、火、湿、食六郁 后方—消补兼施，长于健脾消痞 合用—增强行气消痞之功，适用于胃脘胀满连及胸胁，郁怒心烦之痞满 方解——越鞠丸 香附、川芎—疏肝散结、行气活血 苍术、神曲—燥湿健脾，消食化滞 栀子—泻火解郁 枳术丸 枳实—行气消痞 白术—健脾益胃 荷叶—升清养胃 加减——①气郁明显，胀满较甚—加柴胡、郁金、厚朴，或用五磨饮子 ②肝郁化火，口苦而干—加黄连、黄芩（泻火解郁） ③呕恶明显者—加半夏、生姜 ④嗳气者—加竹茹、沉香 临证备要——胃下垂属于肝脾失调者，加味四逆散：柴胡、白芍、枳壳、黄芪、 鸡内金、砂仁生麦芽、甘草（王荫龙） （二）虚痞 1．脾胃虚弱证 症状——脘腹满闷，时轻时重—脾胃虚弱，健运失职，升降失常 喜温喜按—脾胃虚寒 纳呆便溏—脾虚不运 神疲乏力，少气懒言，语声低微—脾胃气虚，形神失养 舌质淡，苔薄白，脉细弱—脾胃虚弱之象 证机概要——脾胃虚弱，健运失职，升降失司 治法——补气健脾，升清降浊 代表方——补中益气汤加减 满者 本方健脾益气，升举清阳，用于治疗喜温喜按、少气乏力之胃脘胀 方解—— 黄芪、党参、白术、炙甘草—益气健脾——茯苓、山药、大枣 升麻—升举清阳 当归—养血和营 （合并溃疡—加白芨、乌贼骨） 陈皮—理气消痞——郁金、枳壳 （胃痛明显—加元胡） 山楂、鸡内金 （肝脾下垂—加鳖甲） 加减——①胀闷较重—加枳壳、木香、厚朴（理气运脾 ②阳虚明显，四肢不温—加制附子、干姜，或合理中丸 ③纳呆厌食—加砂仁、神曲 ④湿浊内蕴，舌苔厚腻—加半夏、茯苓，或改用香砂六君子汤 临证备要——胃下垂常见本型。也可选用益气举陷汤（袁大仲）：黄芪120 防 风3 炒白术9 炒枳实15 煨葛根12 山茱萸15，水煎服。 临证备要——胃下垂属于脾胃阳虚者，宜温胃健中，益气升阳，方如健中温脾 汤：党参、白术、干姜、白芍、升麻、炒枳壳、炙甘草。若胃下 垂引起胃脘痛，病情迁延不愈，情绪不遂的“肝寒犯胃”，方用吴 茱萸汤合延年半夏汤：吴茱萸、半夏、桔梗各10 太子参、柴胡 各12 干姜、炒枳壳、鳖甲各6 焦槟榔、肉桂各3（后下）。慢 性浅表性胃炎也可见中虚寒证，以香砂六君子汤为主加减治疗。 慢性萎缩性胃炎属于中虚气滞者，可用补中消痞汤：党参、白术、 黄芪、枳实、白芍、桂枝、丹参、炙甘草、生姜、大枣。 2．胃阴不足证 症状——脘腹痞闷，嘈杂，饥不欲食—胃阴亏虚，胃失濡养，和降失司 恶心嗳气—胃失和降 口燥咽干，大便秘结—阴虚津枯，津液不能上承，大肠液亏失于濡润 舌红少苔，脉细数—阴虚之象 证机概要——胃阴亏虚，胃失濡养，升降失司 治法——养阴益胃，调中消痞 代表方——益胃汤加减 本方滋养胃阴，行气除痞，用于口燥咽干，大便 秘结，舌红少苔，脉细数之胃痞不舒者 方解—— 生地、麦冬、沙参、玉竹—养阴益胃 冰糖-- 香橼—疏肝理脾，消除心腹痞满 加减——①津伤较重者—加石斛、天花粉 ②腹胀较著者—加枳壳、厚朴 ③食滞者—加谷麦芽 ④便秘者—加火麻仁、玄参 ⑤慢性萎缩性胃炎伴有肠上皮化生、不典型增生者，选加乌梅、生鸡内 金、生苡仁、山慈姑、白花蛇舌草、莪术等；胃黏膜充血明显重用 丹参，加连翘、苦参；黏膜红白相兼以白为主者加肉桂、炮附子； 伴黏膜糜烂出血者加黄芪、白芨、三七；伴胆汁返流者加柴胡、枳 壳、郁金