射血分数正常的心力衰竭的研究进展

射血分数正常的心力衰竭的研究进展 刘启明 　崔永亮 　陈丽华综述 　周胜华审校 【摘要】　射血分数正常的心力衰竭 ( heart failure wit h a normal ejection f raction , HFN EF) , 通常也称为舒张性心力衰竭 ,ESC2008 年的心力衰竭指南中建议称其为左室射血分数保留的 心力衰竭 (heart failure wit h p reserved ejection f raction , HF2PEF) ,目前尚缺乏针对射血分数 正常的心力衰竭的公认诊断标准及最适治疗。在 HFN EF 的发病机制乃至诊疗过程中仍 存在许多问题 ,有待我们进一步探索。 【关键词】　心力衰竭 ;射血分数 ;诊断 ;治疗 　作者单位 :410011 　长沙 ,中南大学湘雅二医院心血管内科 1 　射血分数正常的心力衰竭( HFNEF)的定义 在具有典型心力衰竭临床现的患者中 ,约 30 %～50 %的患者左室射血分数 (L V EF) 在正常 范围内 ,这些患者以老年女性居多。这类充血性 心力衰竭即射血分数正常的心力衰竭 (heart fail2 ure wit h a normal ejection f raction , HFN EF) ,通 常被称为舒张性心力衰竭 ( diastolic heart fail2 ure , D HF) [ 1 ] 。然而 , H FN EF 不完全等同于 D H F ,它同样可见于收缩性心力衰竭 ( SH F) , ESC2008 年的心力衰竭指南中建议称其为左室 射血分数保留的心力衰竭 ( H F2PEF) 。心室肌于 舒张期出现机械性能异常 ,可表现为等容舒张期、 心室快速充盈期、心室缓慢充盈期以及心房收缩 期等时限延长且不完全 ,且不完全损伤心室接纳 血液的能力时 ,称为舒张性功能不全[ 2 ] 。随病情 进展 ,有心力衰竭临床症状及体征 ,而 LV EF 正 常 ,左室不大者 ,诊断为舒张性心力衰竭。 然而 ,在一些大型临床试验中 L V EF 呈单峰 (单众数)分布 ,且所有心力衰竭患者的舒张性心 功能不全均主要由间质胶原沉积增加和细胞蛋白 重塑所致 ,再加上缺乏特异性方法鉴别 D HF ,因 此 ,称为 H FN EF 更准确[ 3 ] 。值得一提的是 ,尽管 这些患者有舒张功能障 ,但却很少伴收缩功能 障碍[ 4 ] 。 2 　HFNEF的病因 迄今为止 ,对 H FN EF 的发病机理尚无统一 认识 ,多数学者认为钙超载导致主动松弛受损及 心肌僵硬度增加是其发生发展的两个主要原 因[ 5 ,6 ] 。所有可以导致左室舒张功能障碍的因素 均可引发 HFN EF ,包括心瓣膜病、心包疾病、心 腔内肿块[ 7 ] 。合并高血压、贫血、肾功能不全、冠 心病、糖尿病等患者的心力衰竭发生率会更高[ 8 ] 。 3 　HFNEF的诊断 H FN EF 的诊断主要通过左室舒张功能异常 的指标进行综合分析。舒张功能指标可以分为 3 组 : (1)等容舒张指标 ; (2 ) 舒张期左室压力2容积 相关曲线获得的左室被动特性指标 ; (3)多普勒超 声心动图及核素心血池显影所获得的左室舒张期 充盈指标。全面心室舒张功能往往需要综合 胸片、心电机械图、组织多普勒超声、血浆 B 型利 钠肽 (BN P) 、心导管心室造影以及放射性核素心 血池扫描等多种检查结果[ 9 ] 。 2007 年 ESC 专家共识提出如下诊断标 准[ 3 ] : (1) 充血性心力衰竭的症状或体征 ; (2) 正 常和轻度异常的左室舒张功能 :L V EF > 50 % ,左 室舒张末容积指数 (LV EDV I) < 97 ml/ m2 ; (3 ) 舒张性心功能不全的证据。 其中舒张性心功能不全的证据包括 : (1)有创性检查结果是确切证据 ,包括左室舒 张末压 > 16 mm Hg 或平均肺毛细血管楔压 > 12 mm Hg。 (2)无创检查评价舒张性左室功能不全的指 标 : ①组织多普勒 :测量左室基底部 (二尖瓣环)的 长轴心肌缩短速度或长轴速度 ( E/ E′) 比值 > 15 是左室舒张功能不全的诊断根据 ,如 E/ E′< 8 则 可排除 HFN EF 的诊断。E/ E′比值介于 8～15 ·841· 国际心血管病杂志 2009 年 5 月第 36 卷第 3 期 　Int J Cardiovasc Dis ,May 2009 ,Vol . 36 ,No13 © 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 时 ,不能作出肯定诊断 ,应结合其他无创指标。② 血流多普勒测定的二尖瓣速度 E/ A 比值或肺静脉 血流速度。③左室重量指数 (LVMI) > 122 g/ m2 (女性)或 > 149 g/ m2 (男性) ,是诊断 HFN EF 的 充分证据。④左房容积指数 (L AV I) > 40 ml/ m2 可诊断左室舒张功能不全。左房容积指数 < 29 ml/ m2是排除 HFN EF 的必须条件。 (3)心电图证明的房颤。 (4) 血浆 BNP > 200 pg/ ml 或 N 末端 B 型利 钠肽原 (N T2proBNP) > 220 pg/ ml。 总之 ,2007 年 ESC 专家共识对如何诊断和 排除 H FN EF 都达成了共识。 4 　HFNEF的治疗 目前还没有关于 HFN EF 治疗的随机、双盲、 对照、多中心临床实验 ,因此对 H FN EF 的治疗只 是基于小样本的临床调查及经验性方法。2008 年 ESC 颁布的《急/ 慢性心力衰竭诊断及治疗指 南》指出 ,目前尚缺乏可靠的治疗方法降低 H F2 N EF 的发病率和死亡率。利尿剂可控制水钠潴 留 ,并能缓解呼吸困难及水肿 ,控制合并房颤患者 的心室率及合理治疗高血压和心肌缺血也很重 要。对于合并高血压的 HFN EF 患者 ,推荐积极 降压治疗 (通常联合用药) 。 4 . 1 　利尿剂 利尿剂可降低左室容量、减少肺静脉淤血和 体液储留、改善症状。研究发现 ,利尿剂可以明显 改善 HFN EF 患者的症状和 1 年内的生活质 量[ 10 ] 。在急性期应用襻利尿剂 ,可以迅速减轻临 床症状 ;但对于慢性 HFN EF 患者 ,应采用较小剂 量的利尿剂 ,以免患者出现低血压。充血症状消 失后 ,利尿剂要逐步减量。长期应用利尿剂可引 起神经2激素活性增加 ,肾素活性增加 ,反可使 H FN EF 恶化。 4 . 2 　硝酸酯类药物 硝酸酯类药物可减少心脏前负荷 ,减轻肺淤 血。为避免左室舒张末期压力下降过大 ,也应小 剂量应用 ,并根据患者病情变化调整剂量。可选 择对血压影响较小的长效硝酸酯类药物 ,然而 ,有 研究指出 HFN EF 患者口服硝酸异山梨酯加盐酸 肼苯哒嗪与服用安慰剂相比较 ,年病死率并无明 显变化[ 11 ] 。因此 ,尚需前瞻、双盲和随机临床试 验作进一步研究。 4 . 3 　β受体阻滞剂 β受体阻滞剂可降低心率 ,延长舒张期 ,改善 充盈 ,增加舒张末容积 ; 其负性肌力作用可降低 耗氧量 ,改善心肌缺血 ;通过抑制交感神经的血管 收缩作用 ,可降低后负荷 ;还可阻止通过儿茶酚胺 引起的心肌损害。β受体阻滞剂不仅适用于 HF2 N EF ,也适用于混合性心力衰竭。已有许多临床 试验证实 ,它能改善心力衰竭症状和心功能指标 , 减少死亡。SEN IORS 研究是第一个验证β受体 阻滞剂对老年心力衰竭患者疗效的研究 ,表明奈 比洛尔可显著降低心力衰竭患者 (无论射血分数 为多少 ) 的全因死亡率和心血管事件住院 率[ 12 ,13 ] 。SWEDIC 试验是包括 113 例 HFN EF 患者的多中心、随机、双盲、对照研究 ,发现卡维地 洛可明显改善左室舒张功能 ,尤其是对于基础心 率较快的 H FN EF 患者[ 14 ] 。 4 . 4 　肾素2血管紧张素系统阻滞剂 血管紧张素 Ⅱ转换酶抑制剂 ( ACEI) 和血管 紧张素 Ⅱ受体拮抗剂 (A RB) 能降低血压和心脏 后负荷 ,减少动脉壁的厚度与僵硬性 ,减弱血管紧 张素 Ⅱ对冠状动脉的收缩作用 ,改善心功能。在 CHA RM 研究中 ,L V EF > 40 %的心力衰竭患者 加用坎地沙坦后 ,心血管事件发生率和死亡率有 降低的趋势[ 15 ] 。SIL V HIA 研究采用双盲法比较 以厄贝沙坦 (150～300 mg/ d) 与阿替洛尔 (50～ 100 mg/ d)为基础的治疗方案。随访 48 周后的 结果显示 ,厄贝沙坦在逆转左室肥厚的同时能改 善左心室舒张功能[ 15 ] 。 然而 ,迄今最大规模的随机对照试验 ,厄贝沙 坦治疗收缩功能保存的心力衰竭研究 ( I2PRE2 SERV E)结果并不乐观 [ 16 ] 。该试验入选4 128例 年龄 > 60 岁的心力衰竭患者 ,且 L V EF ≥45 %。 治疗组应用厄贝沙坦 ,以滴定方法逐渐增加剂量 至 300 mg/ d ;对照组应用安慰剂。所有患者均接 受利尿剂、β受体阻滞剂等治疗。随访 4 . 5 年 ,结 果显示厄贝沙坦组与安慰剂组相比 ,主要终点及 次要终点均无显著差异。I2PRESERV E 研究未 取得预期的阳性结果 ,可能存在多种原因 ,如脱落 率过高 (33 %) 、受基础治疗的影响等。 4 . 5 　钙通道阻滞剂 钙通道阻滞剂一直被认为特别适用于 HF2 NEF 的治疗。非二氢吡啶类钙通道阻滞剂可减慢 ·941·国际心血管病杂志 2009 年 5 月第 36 卷第 3 期 　Int J Cardiovasc Dis ,May 2009 ,Vol . 36 ,No1 3 © 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 心率、延长舒张期、增加左室充盈 ,减少心肌耗氧 量 ,尤其适用于有房扑或房颤伴快速心室率的患 者。维拉帕米能改善舒张功能参数 ,并能改善左室 充盈速度和心力衰竭评分。Packer 等[ 17 ] 采用双盲 法对盐酸维拉帕米治疗 LVEF 正常、而左心室舒张 期充盈受损的心力衰竭患者进行了研究。结果表 明 ,与安慰剂比较 ,盐酸维拉帕米使心力衰竭患者 运动量提高、左心室充盈率达到高峰的时间缩短。 4 . 6 　慎用正性肌力药物 多数学者认为 ,在左室射血分数正常时 ,应用 此类药物并无益处 ,还可能恶化 H FN EF 的病理 过程。即使短期用药也可能导致能量生成不足 , 引起心肌缺血 ,加快心率并诱发心律失常。这些 药物短期用于与 H FN EF 相关的肺水肿可能有 益。然而 ,其有益作用尚存争议。洋地黄增加能 量需求 ,并在舒张期发生相对钙负荷过量可能恶 化心脏舒张功能。 其他如他汀类药物 , Fukuta 等[18 ] 在临床试验 的基础上 , 首次提出他汀类可以降低 HFNEF 患 者的病死率 ,其原因可能为他汀类药物有抗心肌纤 维化、轻度降血压及增加动脉壁的顺应性的作用。 总之 ,直到现在 H FN EF 治疗仍未引起足够 重视 ,目前尚没有明确的证据支持某种治疗可以 改善预后。 参 　考 　文 　献 [ 1 ] 　Ahmed A , Roseman J M , Duxbury AS , et al . Correlates and outcomes of preserved left vent ricular systolic function among older adult s hospitalized wit h heart failure[J ] . Am Heart J , 2002 , 144 (2) :3652372 . [ 2 ] 　Hogg K , Swedberg K , McMurray J . Heart failure wit h preserved left vent ricular systolic function : epidemiology , clinical characteristics , and prognosis[J ] . 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