健康体检表(范本)

健康体检表姓名：编号：□□-□□□□□□注：1.未标明符号的项目为全部人群必填（查）项目；*为有条件的地域可选择展开项目；*△为65岁以上老年人体检增添的必查项目；**如因慢性病急性发生或加重而住院/家庭病床，请特别说明。填表说明本表项目内容应参照内容进行，检查结果应照实填写，未进行的检查项目不填写。检查出现异样结果，应在相应项目后填写有关说明。特别须说明的项目：1.编号共8位，前两位为居委会（行政村）编码，中间四位为家庭户编码，后两位为家庭成员编码。2.症状：项目能够多项选择，在方框内填写相应症状编号的数字，若有其余症状，请在“其余”一栏中详细描绘。3.一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的丈量数值，计算体质指数（BMI）的数值。认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物件的名称，如铅笔、卡车、书。请您马上重复，过1分钟后再次重复。如患者没法马上重复或1分钟后没法完好回想三件物件名称为粗筛阳性，需进一步行简略智力状态检查。感情状态粗筛方法：咨询被检查者“你常常感觉悲伤或抑郁吗？”回答“是”，或咨询被检查者“你的情绪怎么样？”回答“我想不是十分好”，为抑郁粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检查。若有紧张、浮躁、忧虑、妄图、躁狂、冷淡等其余异样状况请在“其余异样”一栏后详细描绘。1/3查体：在相应描绘后的方框内填写对应被选项序号的数字。若有异样请在横线上详细说明，如淋奉承部位、大小、数量、质地、活动度、压痛等；心脏杂音描绘；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。眼科检查：视力填写详细数值。若有砂眼、角膜云翳等异样状况请在“其余异样”一栏后详细描绘。耳鼻喉科检查：听力检查在被检查者耳旁轻声私语“你叫什么姓名？”，注意检查者的脸在被检查者视野以外。判断被检查者听力状况。外耳检查包含：耳廓、外耳道、鼓膜，若有异样状况请在“异样”一栏后详细描绘。鼻的构造检查包含鼻外形、鼻解剖构造及鼻粘膜检查，若有异样状况请在“异样”一栏后详细描绘。鼻窦检查包含上颌窦、额窦、筛窦的压痛与否。嗅觉检测可选择对人体无害的气味浓郁的物件进行检测，有呼吸系统疾病的患者慎行此项检查。“其余”栏请检查扁桃体、腮腺等隶属器官。若有异样状况请在“异样”一栏后详细描绘。运动功能检查：请被检查者达成以下动作：“两手触枕后部”；“捡起这支笔”；“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。”；“双手拇指轮番运动”，判断被检查者运动功能。下肢水肿检查：如为单侧下肢水肿请在“单侧（左/右）”项目中勾选相应侧选项。5.协助检查：检查结果（包含在本机构外做的）在相应栏内填写。血糖检查：请填写查验数值一栏后，在“（空肚/随机）”选项中，勾选相应检查项目。尿惯例中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿胆红素、尿胆原”阴性填“—，”阳性填“＋”。假如血惯例、尿惯例中有其余结果异样，请填入“其余”一栏中。心电图检查请填写诊疗结果。2/3胸部X线检查项目请注明检查种类，如“胸部透视”、“胸片”或其余，并填写影像学检查报告。6.表中列出的检查项目以外的实验室查验结果或影像学检查结果填写在“其它”一栏。7.体育锻炼：指主动锻炼，即存心识地为强身健体而进行的活动。不包含因工作或其余需要而一定进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等等。8.饮食习惯：项目能够多项选择，在方框内填写相应选项编号的数字。9.抽烟史：从不抽烟者及被动抽烟者不用填写“开始抽烟时间”、“抽烟量”等。10.喝酒史：从不喝酒者不用填写有关喝酒史项目。喝酒量可计算折合相当于白酒“××两”。白酒1两折合葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶、果酒4两。11.生活方式：遵医行为是指患者能否依照医生的指导去改良生活方式。在优秀、一般、差中选择合适患者当前状况的一项。其含义为优秀＝“完好依据医生建议”，一般＝“部分依据医生建议”，差＝“无能力或没有条件履行或拒绝接受医生建议”。12.现存健康问题：在相应描绘后的方框内填写对应被选项序号的数字，能够多项选择。13.住院治疗状况：应逐项填写。时间填写年代，年一定写四位。如因慢性病急性发生或加重而住院/家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。14.用药状况：指当前服用药物，尽量填写化学名（通用名）而非商品名，用法按医生医嘱填写。15.非免疫规划预防接种史：在相应描绘后的方框内填写对应被选项序号的数字。其余疫苗名称填写应完好正确。3/3