部位麻醉后的神经并发症

部位麻醉后的神经并发症 毕业 部位麻醉后的神经并发症 杭燕南 曹建国 上海交通大学医学院附属仁济医院 部位麻醉后的严重神经并发症发生率虽然不高,但1旦发生,治疗困难和预 后较差.由于近年来我国全身麻醉相对增多,尤其是附属医院和3级甲等大医院 对部位麻醉的重规不够,忽略了对年青医师正规操作的,不按常规和指南操 作,适应证和禁忌证掌不严格,麻醉后如没及时随访病人,即使发生部位麻醉后 神经并发症,诊断和治疗均不及时,因此,留下后遗症甚至造成严重后果.本文 结合文献和临床经验,介绍部位麻醉后神经并发症的原因,临床征象和治疗,为 临床麻醉医生防治部位麻醉后神经并发症提供参考. 1, 发病率 从20世纪50年代开始就有许多关于部位麻醉后神经并发症的,但最近有 2项多中心统计值得注意: (1)2004年Moen等瑞典报告(1990-1999) 脊麻1260000 (1:20-30000),硬膜外阻滞450000 (1:25000),神经并发症127例(血 肿,马尾综合征,脑膜炎,硬膜外脓肿及其他) ,永久性神经损害85例,以往被 忽略因素是骨关节炎.永久性神经损害发生率为0.02-0.07%,因此,部位麻醉后 的疼痛和麻木应引起重视. (2)2007年Brull等美国报告(1995.1.1-2005.12.31) 分析巳发的32项研究,椎管内麻醉(4185-1260,000例),神经并发症发生率为 3.78:10,000(95%CI:1.06-13.50:10,000).外周神经阻滞(20-10309例)后神经并发症 为2.19:10,000(95%CI:0.88-5.44:10,000).分别为肌间沟神经阻滞为2.84:100,腋 路臂丛神经阻滞为1.84:100股神经阻滞为0.34:100..脊麻和硬膜外阻滞后永 久性神经损害分别为0-4.2:`10,000和0-7.6:10,000.作者认以往多数是个案 报告,缺乏多方面分析,部位麻醉后永久性神经并发症较少见,但分析结果认为 椎管内麻醉后神经并发症是<4:10000(0.04%),外周神经阻滞神经并发症是 丁卡因>布比卡因>罗哌卡因>甲哌卡因. 交感干神经节对 局麻药毒性最为敏感,中枢神经敏感性中等,周围神经最不敏感. (2) 局麻药的毒性与浓度,剂量及暴露时间的关系:呈正比,浓度高,剂量大 及暴露时间长则神经损害重. (3)局麻药对脊髓和脊神经血流的影响:蛛网膜下腔注利多卡因,布比卡因, 甲哌卡因,丁卡因引起血管扩张,增加脊髓血流,罗哌卡因和布比卡因引起浓度 依赖性脊髓血管收缩,降低脊髓血流.局麻药中加用肾上腺素的质疑:①肾上腺 素延缓局麻药吸收不是椎管内血管收缩的结果.②可推迟峰浓度出现时间,但不 能降低其浓度,可能是肾上腺素全身作用引起心输量增加,药物分布容积变大所 致.③肾上腺素减少局麻药中毒目前还无大样本数据支持.④有动物实验证实肾 上腺素可增加局麻药的神经毒性.商业用肾上腺素含有亚硫酸盐防腐剂,可能与 神经损害有关.另有报道11574例椎管内LA复合应用苯肾上腺素,其TNS的发 生率为16.7%,也有出现马尾神经综合征的病例.建议不作为常规,如需要严格 控制浓度小于1:400000~1:500000 (2.0~2.5ug/ml).禁忌证:①糖尿病,动脉粥 样硬化,肿瘤化疗患者.②神经损伤,感染或其他病理性改变.③术中体位,器 械牵拉挤压神经.④严重内环境紊乱,如酸碱平衡失衡等. 3. 局麻药毒性与比重和药物再分布的关系 蛛网膜下腔重比重的局麻药可 长作用时间,使脊神经毒性增强.穿刺针尖部位可能是局麻药的敏感部位, 在穿刺针或导管尖端所在位置,由于固定的追加局麻药同先前注入的局麻药 分布相同,反复追加可使局麻药蓄积存在高浓度的部位.也有人用各种不同 局麻药,不同浓度,不同比重,在不同手术体位时均有TNS的报道. (2)操作引起的神经并发症 1.穿刺针造成的损伤 周围神经阻滞:Fanelli研究3996例神经刺激器定 位,69例(1.7%)发生神经功能不全,4~12周康复,与异感法的发生 率相似.导管法臂丛405例,4例(1%)发生术后神经损伤.硬膜外阻 滞:穿刺针及导管直接损伤神经根.直接损伤脊髓(少见). 2.神经血肿 引起的原因:①操作困难或粗暴引起.②血管变异.②出凝 血功能障碍.Vandermenlen对1906~1994年61例硬膜外或蛛网膜下腔麻 醉相关的脊髓血肿的研究发现,42例(68%)与患者自身凝血功能有关,25 例与患者静脉或皮下使用肝素有关,15例与穿刺和置管困难有关. 3.脊髓神经缺血 原因:①脊髓前动脉综合征主要是由于脊髓前动脉栓塞 引起.诱发原因:低血压,局麻药中的肾上腺素,血管痉挛,糖尿病血管 病变者.②硬膜外腔注射大量空气.③严重低血压.除脊髓外外周神经的 缺血可由手术体位等引起,神经阻滞操作引起罕见. 4.感染并发症 未实施严格的无菌操作,清洁液或消毒液可能引起的无 菌性脑膜炎,原已存在脑(脊)膜炎或其他部位感染 (3)患者并存的神经疾患 包括:脊膜炎,脊动静脉瘘,血管畸形,血管瘤,椎间盘突出,格林- 巴利综合征,多发性硬化症,脊髓血肿,肿瘤转移和地中海贫血等. (4)麻醉性镇痛药与神经毒性 1.镇痛药 临床上椎管内应用吗啡,芬太尼,舒芬太尼镇痛堪称安全,但 不宜超常规剂量给药;而晚期癌性疼痛患者椎管内长期,大剂量应用吗啡, 则需注意其神经毒性损害.瑞芬太尼 不用于硬膜外或鞘内给药(含甘氨 酸对神经有毒性), 2.椎管内给予可乐定范,新斯的明(含或不含保质剂),咪唑安定自身低 张性外,无足够的临床资料说明无神经毒性损害证据. 3.椎管内注射氯胺酮0.3,0.6,2.5mg/kg,如其含氯化苄甲乙氧鞍等杀 菌或保质剂,可引起部分动物脊髓或神经根,星状神经节细胞脱髓鞘损伤, 空泡形成,变性,坏死,肢体感觉及运动障碍 ,人体椎管内应用此药麻醉 或镇痛,与神经毒性损害相关的研究目前报道甚少 . 4.动物与人类无充分依据说明NSAIDs椎管内给药安全. 5.甲基强的松龙,氟羟强的松龙 含有聚乙2醇或苯甲醇赋形剂相关. 葡萄糖可能与其高渗透压与比重有关,故临床应用浓度不宜超过7.5%. 3,部位麻醉神经并发症 1 短暂性神经综合征(Transient neurologic syndrome, TNS)发病率 4-33%, 原因尚不完全清楚,可能与下列因素有关:①局麻药的脊神经毒性,特别是 利多卡因脊麻,利多卡因刺激神经根引起的神经根炎.②穿刺损伤.③神 经缺血.④手术体位使坐骨神经过度牵拉.⑤穿刺针尖位置或增加葡萄糖 使局麻药分布不均或再次分布.⑥患者早期活动和脊髓背根神经元兴奋引 起的肌肉痉挛和肌筋膜扳击点. 临床表现 有人把TNS称为亚临床神经毒性的表现,在脊麻后4-5h出 现腰背痛向臀部,小腿放射或感觉异常,通常为中等度或剧烈疼痛,查体 无明显运动和反射异常,持续3-5天,1周之内可恢复.无后遗运动感觉 损害,脊髓与神经根影象学检查和电生理无变化治疗 激素及营养神经药 或氨丁3醇或非甾体抗炎药(NSAIDs)治疗有效利多卡因脊麻后TNS 120 例/1437例15天后疼痛消失,与布比卡因,左旋布比卡因及罗哌卡因有显 著差异,浓度高(5%)及剂量大危险增加 2.马尾综合征 相关危险因素包括:①病人原有疾病(脊髓炎症,肿瘤等). ②穿刺或导管损伤(腰硬联合阻滞).③高血压,动脉硬化,脑梗及糖尿 病等.④局麻药的浓度过高或局麻药的神经毒性.⑤脊髓动脉缺血(骨质 增生) ⑥椎管狭窄,椎间盘突出.主要临床表现:S2~S4的损伤引起的临床表现为 主,如膀胱,直肠功能受损和会阴部知觉障碍,当L5,S1受累时可表现 为鞍型感觉障碍.进1步发展可能导致下肢特别是膝以下部位的运动障 碍,膝跳反射,足底反射等也可减弱或消失. 3. 延迟性骶神经感觉障碍 有可能比CES发病率更高,主要表现为会阴部 感觉异常,病程可能迁延,即使用常规剂量的局麻药,发病率比预想的要多 很多. 4.硬膜外腔血肿 常规穿刺置管硬膜外腔血管损伤率为2.8-11.5%,抗凝 治疗可发生出血和血肿.硬膜外腔和蛛网膜下腔血肿发生率:ASRA指南前 蛛网膜下腔血肿为1:10,000, 硬膜外腔血肿为1:1,000.ASRA指南后 1:220,000,硬膜外腔血肿为1:150,000.早期诊断:麻木,肌无力,根性 背痛,其中肌无力占46%,偏感觉缺失占14%,MRI确定诊断硬膜外血肿. 5.格林-巴利综合征(Guillain-Barre Syndrome,GBS)为急性慢性脱 髓鞘多发性神经炎 (AIDP,CIDP),其是1组神经系统自身免疫性疾病. 多起病急,症状逐渐加重,在1-2周内达到高峰.80%以上病人首先出现 双下肢无力,继之瘫痪逐渐上升加重.严重者出现4肢瘫痪,呼吸麻痹而 危及生命.多 数在2～4周开始恢复,程度和快慢各病人差异较大.约1/3 病人可遗留有后遗症状.如双下肢或/和双上肢无力或肌肉萎缩,肌肉酸 痛,足下垂.患肢有主观感 觉异常,如麻木,蚁走感,针刺感和烧灼感, 检查可见4肢远端"手套-短袜"型感觉减退或缺失.部分病人遗留有面瘫, 或吞咽困难,构音障碍,呛咳和咳痰不 能.1些病人植物神经功能障碍 可见手足少汗或多汗,肢端皮肤干燥,或有大小便潴留或失禁. 4,部位麻醉神经并发症的防治 (1)部位麻醉并发症的预防 1.正规操作,减少穿刺针与操作不当引起的损伤. 2.预防感染,严格无菌技术. 3. 预防局麻药的神经毒性. 4. 预防硬膜外血肿发生 ①凝血功能异常(血小板<7.5万病人)禁用硬膜 外阻滞,镇痛.②服用阿斯匹林连续7天可完全抑制环氧化酶活性,1般讲 可行不硬膜外阻滞,建议麻醉前血小板计数,德国,西班牙认为仃药3天后 才可阻滞.③服新抗血小板药塞氯吡(ticlopidine),血小板膜GPIIb/IIIa 抑制剂,14天后才能用硬膜外阻滞.④溶栓治疗10天内不宜行硬膜外阻滞, 如巳置导管,每2h作神经功能评估.仃治疗后24h才能拔管.④长期服用华 法林者术前4-5天仃药,PT正常或INR<1.6可行硬膜外阻滞.Parvizi 等报 告全膝置换术1030例手术当天用华法林,48h后拔除硬膜外导管,保持INR 为1.54 ( 0.93-4.25)没有1例发生硬膜外血肿.⑤预防性皮下注射肝素5000U: 用药前2h,阻滞后2h才可行脊麻及硬膜外穿刺置导管,用4天以上者行血 小板计数正常才能施行 最后1次用肝素后4h,行血小板计数正常才能施行,拔管后2h才能再用肝素. ⑥用低分子肝素(enoxaparin 30mg)至少12h后才能穿刺置管,大剂量需24h 后,行血小板计数正常才能施行硬膜外阻滞,12h后再拔管,拔管后2h才能再 用肝素,最好术后24h再用肝素. (2)治疗 1.药物治疗 ①肾上腺皮质激素:大剂量甲强龙冲击疗法.②维生素和神经 营养药:弥可保.③消炎镇痛药和3环抗抑郁药. 2. 硬膜外血肿应早期手术,文献报告13例,24h 仅2/12 (15%),1般在12内手 术效果较好. 3.神经阻滞疗法 椎管内或局部类固醇注射疗法,交感神经或周围神经阻滞. 4.高压氧治疗 5.康复医疗 理疗:包括电刺激疗法,穴位电刺激疗法,激光疗法,自动运 动疗法,被动运动疗法等.