肝脏影像检查方法及正常影像解剖

第一节肝脏影像检查方法及正常影像解剖一、影像检查技术（一）、超声检查(ultrasound)（二）、X线检查平片(plainfilm)肝动脉造影（DSA）http://haozer.comPlainfilmDSADSA（三）、CT检查方法平扫增强扫描（三期、延迟）血管造影CT和CT血管造影（CTangiography）碘油造影CTCT胆道造影介入性CT（InterventionalCT）灌注CT（perfusionCT）CT平扫作为CT增强扫描的评价基础。一般可发现1.5cm以上病灶。诊断价值有限。BLOODSUPPLY(AbdominalAorta)腹腔动脉肠系膜上动脉肠系膜下动脉消化器官review肠系膜上动脉肠系膜下动脉BLOODSUPPLY(AbdominalAorta)review肠系膜上动脉肠系膜下动脉BLOODSUPPLY(AbdominalAorta)多处交接吻合review腹腔干肝总动脉1-胃十二指肠2-十二指肠上动脉3-胃右动脉(切)4-肝固有动脉5-右&左肝动脉6-胆囊动脉1234556review门静脉1-肠系膜上静脉2-脾静脉3-肠系膜下静脉下腔静脉Portal13门静脉系统:毛细血管review-食管-直肠-脐-腹膜后门静脉高压(如.,肝病)-食道静脉曲张-InternalHemmorhoids-脐周水母头CaputMedusa临床病理联系review肝脏血供要点肝脏存在双重供血系统，一套静脉回流系统。与肝脏的复杂生理功能相适应。肝动脉、门静脉及肝静脉借肝血窦相互联系。有学者提出可以这样理解：肝动脉为滋养血管、门静脉为功能血管。肝动脉与门静脉之间存在复杂的调控机制。CT增强（动脉期）在静脉注入造影剂后，经过20s左右造影剂经动脉血供到达腹部脏器，肾脏、脾、胰等开始明显强化，经肝动脉血液进入的造影剂较门静脉内造影剂早期到达肝脏20-30s，肝脏仅1/4血供来源于肝动脉，而且因由于不含造影剂的门静脉血流的影响（冲淡），此时肝实质强化不明显，此期主要由肝动脉提供造影剂增强作用又称为肝动脉期，约在注射造影剂后的20-30s。什么是三期扫描？CT增强（门脉期）此后大量的造影剂经过门静脉系统到达肝脏，由于肝明显强化，病灶现为相对的低密度。门脉期成像在肝强化的峰值期完成。图像采集一般在开始注射造影剂后的60-70s进行。门静脉期成像表现为主动脉强化减弱，明亮且均匀的肝实质强化，均匀的脾脏强化以及门脉系统及肝静脉内强化。CT增强（平衡期）此期造影剂在肿瘤组织及肝实质的细胞外间隙达到平衡。有助于肝癌与肝血管瘤及其它肝内病变鉴别诊断肝细胞癌肝癌平扫等密度CTAPCTA经肠系膜上动脉门脉造影可见低密度门脉瘤栓。经肝动脉CT造影可见明显肿瘤染色CTA(CTangiography)胰腺癌动脉受累MIPVRT厚层MIP正常人门静脉三维成像薄层MIPSSDVRT（三）、CT检查方法平扫增强扫描（三期、延迟）血管造影CT和CT血管造影（CTangiography）碘油造影CTCT胆道造影介入性CT（InterventionalCT）灌注CT（perfusionCT）图2-1-2、肝脏灌注软件自动生成主动脉时间密度曲线示意围。图2-1-3、肝脏灌注软件自动生成门静脉时间密度曲线示意围。结果图2-11-2主动脉时间密度曲线图。女性，45岁。体重50kg。无明显再灌注波。图2-11-3正常肝脏CT肝动脉灌注伪彩图。HAP为0.1013ml·min-1·ml-1。图2-11-4正常肝门静脉灌注伪彩图。HPP为1.0563ml·min-1·ml-1。脾脏无明显灌注。图2-11-5正常肝脏CT肝动脉灌注指数伪彩图。HAPI为8.76%。HTBF为1.1577ml·min-1·ml-1。图2-13-1主动脉TDC。正常男性，19岁，体重62kg图2-13-2肝动脉灌注血流图。HAP为0.1149ml·min-1·ml-1图2-13-3门静脉血流灌注图。HPP为1.477ml·min-1·ml-1。胃内要见较多食物。图2-13-4正常肝动脉灌注指数图。HTBF为1.5919ml·min-1·ml-1，HAPI为7.4%图4-9-7HE染色图。手术病理证实肝细胞癌。图4-9-8抗CD34免疫组化染色图。肿瘤MVD丰富。（四）、MRI检查平扫增强扫描肝磁共振造影剂非特异性细胞外造影剂网状内皮系统造影剂肝细胞特异性造影剂联合灌注和肝细胞特异性造影剂靶向性造影肝脏影像检查技术小结US作为筛查手段CT、MRI成为临床影像检查主要手段，尤其是多层螺旋CT三期扫描成为当前肝脏影像检查的主流。肝脏影像检查逐渐由形态学研究走向形态功能并重、定量研究。二、肝脏解剖(一)、肝脏血供双重血供：肝动脉、门静脉肝脏引流静脉：肝静脉（二）、肝段解剖肝右叶肝左叶韧带:-镰状韧带-肝圆韧带-冠状韧带胆囊膈肌1、肝的形态及韧带左叶右叶尾叶方叶下腔静脉肝裸区肝矢状切面1、肝的形态—裸区下腔静脉压迹肾脏结肠十二指肠胃2、肝的毗邻肝门三管系统-胆总管-肝固有动脉-门静脉2、肝的毗邻根据门静脉系统的分布，将肝脏分为5叶、6段从下腔静脉左缘到胆囊窝中线的联线叫正中裂，它把肝脏分为左半肝和右半肝。从脐切迹向后向上抵肝左静脉汇入下腔静脉处（在膈面相当于镰状韧带，在脏面相当于左纵沟位置），将左半肝又分为左内叶和左外叶，这一连线称之为左叶间裂。右叶间裂位于从肝下缘的肝正中裂与肝右缘之间的中外1/3处起，沿肝右缘向右上后方走行至下腔静脉右缘，将右半肝分为右前叶和右后叶。左段间裂位于左外叶内，将左外叶分为上、下2段；右段间裂位于右后叶内，为水平位，从横裂的右端横向右行，止于肝右缘的中份，将右后叶分为上、下2段。根据格利森系统的分布，将肝脏分为左、右两个半肝，再进一步分为8段I段：尾状叶。Ⅱ段：相当于左外叶上段。Ⅲ段：左外叶下段。Ⅳ段左内叶。Ⅴ段：右前叶下段。Ⅵ段：右后叶下段。Ⅶ段：右后叶上段。Ⅷ段：右前叶上段。RIGHTLEFTLIVERSEGMENTATION血管瘤患者肝段解剖小结肝段解剖研究的实质是适宜现代肝胆外科的发展需要包括肝叶、肝段切除术及活体肝移植术等。精确的肝段解剖划分思想精髓在于肝裂的概念及肝门静脉蒂的概念。影像肝段解剖划分的标志主要是肝裂标志、肝静脉系统及Glisson系统。LYMPHNODES&DRAINAGE(Liver)第二节、胆系影像检查方法及影像解剖基础一、影像检查技术（一）、超声检查（二）、X线检查平片PTC(percutaneoustranshepaticcholangiography)ERCP（endoscopicretrogradecholangiopancreatography）“T”管造影Gallbladder-USGALLSTONELUMENWITHBILEWALL（三）、CT检查平扫增强扫描（四）、MRI检查平扫增强扫描MRCPERCPEndoscopicRetrogradeCholangio-PancreaticogramEndoscopyERCP-ProcedureEndoscopeERCP-ImageEndoscopeGBGallbladder-CT二、正常解剖胆囊底体部颈十二指肠1、肝外胆道解剖GallbladderBiliarySystem-ERCPRight&LeftHepaticductsCommonhepaticductCysticductGallbladderCommonbileductDuodenumPancreaticDuctMRCPMRICholangiopancreatogramCOMMONDUCTSTONESCommonhepaticductCommonbileductClamponcysticductDuodenumIntraoperativeCholangiogram胆囊结石CT增强扫描，胆囊癌，箭头示胆囊壁局部不规则结节状增厚，腔内显示密度不均匀，伴结石。第三节胰腺一、影像检查技术（一）、X线检查平片PTC(percutaneoustranshepaticcholangiography,PTC)ERCP（endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP）（二）、超声检查（三）、CT检查平扫增强扫描（四）、MRI检查平扫增强扫描MRCP二、胰腺解剖基础及正常表现Pancreas1、胰的发育Pancreas胰腺2、胰的解剖尾体颈头胰腺2、胰的解剖Pancreas胰腺管道1st2nd3rd4thAB十二指肠乳头:A–主胰管B–副胰管3、胰与十二指肠ToCisternaChyliviaCeliac&SuperiorMesentericNodesAnteriorLYMPHNODES&DRAINAGE(Pancreas)PosteriorPancreas–CT(nocontrast)Pancreas–CT(IVcontrast)CT平扫胰腺轮廓规整老年人胰腺萎缩，小叶间隔增宽Gd-DTPA3DGRE增强前（A）、增强后动脉期（B）Gd-DTPA3DGRE增强静脉期（C）和平衡期（D）http://haozer.com