变应性鼻炎诊疗纲要2008

中国耳鼻咽喉头颈外科／2008年9月，第15卷，第9期变应性鼻炎诊疗纲要2008张罗，韩德民(北京市耳鼻咽喉科研究所，变应性鼻炎诊疗中心，首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科，耳鼻咽喉头颈科学教育部重点实验室(首都医科大学)，北京100005)【摘要】2008年全球15位学者完成“变应性鼻炎诊疗纲要2008”(aIIergicrhinitismanagementpocketreference2008)一文，并在《AIIergy》发表。该纲要具有较好的临床操作性，主要服务对象是对变应性鼻炎进行首诊、始治和随访的全科医师，提供符合循证医学原则的诊疗指南。为方便国内读者理解，作者在理解原2008年全球15位学者(中国代表是钟南山院士)通过对2008年新版《变应性鼻炎及其对哮喘的影响》(aJlergicrhinitisanditsimpactonasthma，ARlA)指南”1和国际呼吸系统初级保健专家组(IntemationaIPrimaryCareAirwaysGroup，IPAG)手册(http：／，www．gIobaIfami|ydoctor．com)的内容进行精编，完成“变应性鼻炎诊疗纲要2008”(a¨ergicrhinitismanagementpocketreference2008)——文，并在《剐ergy》发表瞄1。该纲要篇幅短小、内容简洁、图表丰富，具有较好的临床操作性，主要服务对象是对变应性鼻炎(aIlergicrhinitis，AR)进行首诊、始治和随访的全科医师，提供符合循证医学原则的诊疗指南。而在国内，特别是大中城市，患者往往首诊于专科医师(耳鼻咽喉头颈外科、儿科、呼吸内科或变态反应科)，国内相关的临床研究基础也较薄弱，因此，该指南可为国内相关从业人员了解AR诊疗现状提供帮助。为方便国内读者理解，作者在理解原文的基础上，对部分内容进行了顺序调整和标题修改。AR发病率较高，常与哮喘和结膜炎等相关联，可严重影响患者的生活质量，并导致患者的工作或学习成绩下降，增加患者的经济负担，因而是严重的慢性呼吸道疾病，同时被认为是哮喘发病的危险因素之一。AR分为问发性变应性鼻炎(interm．1tenla¨ergicrhinilis，lAR)和持续性变应性鼻炎(persistentaIlergicrhinitis，PER)两型，根据症状的严重程度和对生活质量的影响，分为轻度和中、重度。结合AR的分型和严重程度，采用相应的阶梯治疗策略。AR的治疗由药基金项目：国家“十一五”科技支撑(2007BA}18815)和北京市自然科学基金(7063074)联合资助第一作者简介及通讯：张罗，男，北京人，医学博士，主任医师，主要从事鼻科临床和相关基础研究。EmaiftIuozhang@lrhos．com通讯作者：韩德民(Ema．I：luozhang@trhos．com)文的基础上，对部分内容进行了顺序调整和标题修改，为国内相关从业人员了解变应性鼻炎诊疗现状提供帮助。【关键词】鼻炎(Rhinitis)：变态反应和免疫学(AIIergyandImmunoIogy)；医师诊疗模式(Physician’sPracllcePattems)；指南【文献类型】(Guidebooks【PublIcationType】)物治疗、免疫治疗和医患教育3个部分组成。对PER患者，应采用询问病史和胸肺查体评估是否合并哮喘，必要时在应用支气管扩张剂前后进行呼吸道气流阻塞状况。同时，哮喘患者也应采用询问病史和体检评估是否合并鼻炎。在处理上、下呼吸道共患病时，宜采用联合治疗方案以优化疗效和安全性。■圆针对患者进行问诊的症状，评估患者罹患AR的可能性(表1)。由于这些问题来自发表的文献，均经过了严格的审阅，因而具有很高的诊断价值，虽不能保证确诊，但可为是否应进一步检查提供依据。问卷中“问题一”包括6个症状，均为AR患者少见症状，如果患者出现这些症状，则应考虑由专科医师进行鉴别诊断。脓性分泌物、面部疼痛、向后流涕和失嗅均为鼻窦炎的常见症状，由于多数鼻窦炎患者均合并鼻炎(不一定是AR)，需评估是否合并AR。问卷中“问题二”包括5个症状，如果出表1变应性鼻炎问卷问题回答一、是否出现以下症状?1。单侧鼻腔症状是否2．鼻腔出现黏稠、绿色或黄色分泌物是否3．向后流涕(至喉部)，黏稠分泌物是否4．面部疼痛是否5，失嗅是否二、下列症状是否每天至少出现1小时，或在发作季节经常出现?1．水样涕是否2．喷嚏(剧烈、连续)是否3．鼻堵是否4．鼻痒是否5．结膜炎(眼红、眼痒)是否cHlNARcHoToLARYNGoLHEADNEcKsuRG，September2008，VoI-15，No．9545万方数据中国耳鼻咽喉头颈外科／2∞8年9月，第15卷，第9期现水样涕和其他4个症状中至少1个，则提示AR，需进一步确诊。如果仅有水样涕单一症状，仅提示患者可能是AR。部分AR患者仅有鼻堵症状。如果患者有喷嚏、鼻痒，以及结膜炎症状，但没有水样涕，也应进行鉴别诊断或专科会诊。成人患者新近出现的鼻炎症状应考虑职业因素的作用，职业性鼻炎常与职业性哮喘伴发，应由专科医师进行相关检查。根据患者对问卷的回答，可初步进行诊断和鉴别。患者出现下列症状中至少2个症状，且一般每天症状持续1小时以上，则提示AR：前鼻水样涕，阵发性喷嚏，鼻堵，鼻痒以及结膜炎。进而应对AR进行分型并评估其严重程度。如果患者出现以下症状，常与AR无关：单侧鼻部症状，仅有鼻堵症状，黏脓性鼻涕，向后流黏稠鼻涕，可无前鼻流涕，面部疼痛，复发性鼻出血，失嗅。如果患者同时罹患哮喘，则应参照相关诊疗指南，对哮喘进行诊治。如果患者不清楚是否患有哮喘，则应询问下列4个问题：①是否曾出现或反复出现喘息(wheezing)；②是否出现造成困扰的咳嗽，特别是在夜间；③是否出现运动后的咳嗽或喘息；④是否出现胸部紧迫感(tight)。如果上述问题中有1个为是，则考虑患者可能并患哮喘，应进行诊治。目圆AR分型(图1)。闷发型持续型症状《4_；I静周症状》4夭，周或《谴续4周且>连续4周轻度(全部符合)|中薰度(至少符套t条)、、睡眠正常睡眠障碍一目问生活、运动和娱乐正常日漪生活、遥劫翱娱乐受限日闻王作和学习正常目闻I；俸翱学习受限有症状，但无明显困扰症状豳搅明显图1变应性鼻炎分类示意图■圆当患者出现问卷中“问题二”的症状时，提示可能患有AR，应进行确诊检查(表2)，同时，不应忽略全面体检和采集病史。2岁以内的儿童罕见lAR。学龄前儿童确诊AR较困难。学龄和青春期AR的治疗原则与成人相同，但应注意避免药物对儿童的副作用。AR诊断流程(图2)。提示AR的症状前鼻涕喷嚏鼻堵其他鼻部或眼部症状全科医师专科医师皮肤点刺试验血清学变应原筛齑阳性加相关症状阴性阴性阳可能是非变应性鼻炎性AR如强烈提暴A民则行瓶可能是AR清变应原特异性}g尉垒测如霸礴■：；}瞪枣阴性阳性加相关症状或推荐免疫治疗非变应性鼻炎AR图2变应性鼻炎诊断流程图■圈有效治疗的前提是对鼻炎性质、严重程度，以及与哮喘的联系做出准确判断和评估。治疗的目的包括：①良好的睡眠；②日间生活、运动、娱乐、工作和学习不受影响；③症状轻微，无困扰；④没有治疗的副作用或轻微。根据ARIA(2007)的总结，不同AR治疗措施的疗效可依照循证医学证据强度的分级归纳(表3)，可从一个方面反映治疗方式的可靠程度。治疗的总体流程(图3)。目臣圃5．1口服抗组胺药物(H，受体拮抗剂)。是一线治疗方式(除中、重度PER)，第二代服药物具备更好的疗效，安全性比率和药物代谢动力学参数，而第一代药物的疗效／安全性比率不佳，因而不再推荐使用。药物可快速缓解鼻部和眼部症状(1小时内)，对鼻堵症状也有一定疗效。作用机制主要是阻断H1受体和抗变态反应活性，可每天应用1次，不会产生药物快速耐受。第二代药物中的大多数没有镇静作用，没有抗胆碱作用和心脏毒性。阿伐斯汀有镇静作用，口服氮卓斯汀可引起镇静作用和口苦。阿斯咪唑(astemizole)和特非表2诊断变应性鼻炎评价体检PER前鼻镜检查仍可提供有价值的信息，但欠全面；鼻内镜检查有助于排除其他鼻炎的因索、鼻息肉和解剖畸形对治疗的反应变应原皮肤试验或血清特异性IgE测定(症状持续或呈中重度，鼻激发试验(怀疑职业性鼻炎时进行)鼻部出现横向皱褶、黑眼圈和变应性敬礼排除导致鼻炎的其他因素抗组胺药物或鼻用皮质类固醇激素治疗有效影响生活质量时进行)确诊特应性体质，明确症状诱发因素检测患者对诱发因素的敏感性546cHINARcHoToLARYNGoLHEADNEcKsuRG，September2008，VoI．15，No．9万方数据中国耳鼻咽喉头颈外科／2∞8年9月，第15卷，第9期表3变应性鼻炎治疗措施的疗效分级注：源于证据等级(1eveIofevidence)的推荐等级(s”englhofre∞mmendation)含义oA有I类证据支持：B有II类证据支持，或根据I类证据推断而来；C有III类证据支持，或根据I、II类证据推断而来；D有Ⅳ类证据支持，或根据I、I【、ⅡI类证据推断而来。证据等级的含义：Ia级(LeveIIa)，有荟萃的随机对照研究数据支持；Ib级(LeveIIb)，至少有1项随机对照研究数据支持；IIa级(Leve|IIa)，至少有1项非随机对照研究数据支持：IIb级(LeVeIIIb)，至少有1项其他类型研究数据支持；III级(LeVeIIII)，有非实验性描述类研究数据支持；Ⅳ级(LeveIⅣ)：专家组报告或资深专家的意见或临床经验‘”间发性变应性鼻炎除意外哮喘轻度中麓度轻度臼服H，抗组胺药鼻用H，拭缀黢药减纛啦剡白三艨冀俸描抗剂口服H，抗组胺药鼻用卜h抗组胺药减充血剂自兰烯受体摈挽剂(色酮)持续性患者2～4周后复诊好转失败。‘j一鼍二㈡=_继续治疗1个舟1升级治疗那丁(tefenadine)等具有心脏毒性的药物在多数国家己从市场上撤除。临床常用第二代药物包括：西替利嗪(cetirizine)、依巴斯汀(ebastine)、非所非那定(fexofenadine)、氯雷他定(10ratadine)、眯唑斯汀(mizoIastine)、阿伐斯汀(acrIvastine)、氮卓斯汀(azeIasine)、美喹他嗪(mequitazine)、地洛他定(desIoratadine)、左旋西替利嗪(Ievocetirjzjne)和卢帕他定(rupatadjne)等。5．2局部(鼻用和眼用)H1抗组胺药物。通过阻断H1受体发挥药物作用，氮卓斯汀也有部分抗变态反应作用。可·陕速缓解鼻部或眼部症状(30分钟内)。副作用轻微，部分患者报告氮卓斯汀有苦味。临床药物包括氮卓斯汀、左卡巴斯汀(Ievocabastine)和奥洛他定(olopaladine)等。5．3鼻用糖皮质类固醇激素。是治疗AR最有效的药物。对于中重度AR是一线药物，可有效缓解鼻堵、改善嗅觉。用药后6～12小时起效，产生最大疗效可能需数日。使用前应向患者介绍如何正确用药，包括应将喷头朝向鼻腔外侧壁而非鼻中隔等。药物可有效地控制鼻部炎症反应，降低鼻黏膜的高反应性。副作用轻微，全身性副作用少，只有二丙酸倍氯米松需顾虑儿童生长问题，特别是低龄儿童联合使用鼻用和吸人药物时。常用药物包括：二丙酸倍氯米松、布地奈持续性中堑度鼻用糖皮质激素H，抗组胺药或囱量烯受体搐抗剂o⋯2—4周后复诊一．。■好转失败毒一：_董曩。，j。～降级治疗1个月双尘诊断是否准确⋯7：j爸瓷糕蕊豫培茄l用糖赢。、彝痒或曦暧：i赫：舅濂≥彝．j纛鞴誊赢螽血翻最质激察的剂量蔫心抗缀脓药物『“i麓穗涣锻叠1¨I；髓勰目服糖皮质激_。。一一叠⋯=。《⋯。_。_：失败专科会诊避免接触变摩原或刺漱物掬佳-叠绩膜炎：加用翟服|_I{抗缎胺药。或服用魄抗组胺药。或眼甩色醌(或盐水)变短廉糕瓢免疫海疗。j—o—j图3变应性鼻炎治疗流程图cHINARcHoToLARYNGOLHEADNEcKsuRG，September2008，V01．15，No．9547万方数据中国耳鼻咽喉头颈外科／2∞8年9月，第15卷，第9期德、环索奈德(ciclesonide)、氟尼缩松(fluniso¨de)、丙酸氟替卡松、糠酸氟替卡松、糠酸莫米松和曲安奈德(trIamcinoIoneacetonide)等。5．4口服或肌注糖皮质类固醇激素。可有效地抑制鼻部炎症反应和鼻黏膜高反应性。但全身副作用常见，特别是肌注药物，积存(depot)注射可导致注射部位组织萎缩。因此，应尽可能以鼻用糖皮质类固醇激素取代口服或肌注药物，同时，短期口服糖皮质类固醇激素可用于控制中重度症状。常用药物包括：地塞米松、氢化可的松、甲基强的松龙、泼尼松龙、泼尼松、曲安奈德、倍他米松和地夫可特(deflazacort)等。5．5局部(鼻用和眼用)色酮。眼用较鼻用色酮疗效好，鼻用色酮的疗效短暂。药物作用机制不明。副作用轻微，总体安全性很好。常用药物包括：色甘酸钠、奈多罗米(nedocromiI)和Naaga等。5．6口服减充血剂。属于拟交感神经药，缓解鼻堵症状。药物可引起高血压、心悸(paIpitations)、失眠(restlessness)、兴奋(ag．1ation)、震颤(tremor)、失嗅、头痛、黏膜干燥、尿潴留、诱发青光眼和甲亢等。尤其是患有心脏疾病的患者应慎用。口服H，受体抗组胺药和减充血剂合剂，比单独用药的效果可能更好，但副作用也是两种药物的叠加。常用药物包括麻黄碱、去氧肾上腺素(phenylephrine)、苯丙醇胺(phenylpropanoIamine，PPA)、伪麻黄碱、H，受体抗组胺药物和减充血剂合剂等。5．7鼻用减充血剂。属于拟交感神经药，缓解鼻堵症状，起效快于口服减充血剂。药物引起的副作用部分与口服减充血剂相同，但程度较轻。长期应用(超过10天)可导致药物性鼻炎，因此建议疗程在10天以内。常用药物包括羟甲唑啉等。5．8鼻用抗胆碱药物。通过抗胆碱作用强力缓解流涕，用于控制AR和非变应性鼻炎引起的流涕症状，副作用轻微，几无全身性抗胆碱作用。异丙托溴胺是临床常用药物。5．9白三烯拮抗剂。药物通过阻断自三烯受体而发挥疗效，用于治疗鼻炎和哮喘，对鼻炎的症状和眼部症状均有效。患者对药物的耐受性极佳。常用药物包括孟鲁司特钠(montelukast)、扎鲁司特(zafirIukast)和普仑司特(pranlukasf)等。1．BOusquetJ，KhaItaevN，CruzAA，elaIAIIergicRhinilisand2．BOusquetJ，ReidJ，VanV＼睡圯ICitsImpactonAsthma(AR|A)2008update(inco||aborationwiththepocketreference2008AIIergyWorIdHealthOrganization，GA(2)LENandA||erGen)．AIIergy，2008．63：8—160．548cHINARcHoToLARYNGoLHEADNEcKsuRG，September2008，VoI．15，No．9eta1．A|lergicmini石smanagement2008．63：990—996(收稿日期：2008一08—25)编辑赵黎明万方数据