国境口岸从业人员健康证申请书

国境口岸从业人员健康证申请书 附件1: 国境口岸从业人员健康证申请书 申 请 人_____________________ 申请日期_____________________ 国家质量监督检验检疫总局监制 1 姓 名 性 别 年 龄 身份证号 从业工种 从业单位 既往病史: 是否合格 原健康证 有无健康证: 发证日期 情况 发证单位 从 业 单 位 意 见: (公章) ____年__月__日 2 以下各栏由检疫医师填写 接收人 _______ 日 期_________ 初 审 _______ 日 期_________ 审批许可项目: 主 办 人 ________ 日 期_________ 科室负责人 ________ 日 期_________ 健康证书签发人 _________ 日 期_________ 发证日期:_________年____月____日 编 号:_____________________ 有效期限:______年____月____日至______年____月____日 备注: 3 填 写 说 明 1、本书由申请者填写后交指定检验检疫机构。 2、填写时要用签字笔或钢笔，文字简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 3、“既往病史”填写以前所患的主要疾病情况，特别是传染病。 4、“有无健康证”填写“有”或“无”，如果有，填写“原健康证情况”。 5、“审批许可项目”填写申请证书的种类。 6、“备注”可以填写原证书有无问、是否换证、体检中发 现的问题、不予许可的理由等。 4 5