经单侧鼻孔-蝶窦入路手术的解剖标志观察

经单侧鼻孔-蝶窦入路手术的解剖标志观察 ? 110?福州总医院2007年3月第14卷第1,2期 ? 经验交流? 经单侧鼻孔一蝶窦入路手术的解剖标志观察 王守森,魏粱锋,陈宏颉,王如密 经单侧鼻孔一蝶窦入路已经成为切除鞍区病变的标准 手术,在手术导向和定位方面,各家采用的技术不同,参 照的解剖标志也不同[卜,有些做法还有争议【引.本文通 过回顾148例显微手术,探讨一些解剖标志的观测和 手术导向价值. 1资料和方法 1.1一般资料:本组148例,其中男78例,女7O 例.年龄12,78岁,平均:39.2岁.主诉头痛6O例,头 晕25例,头胀2例,头昏2例,月经紊乱或停经28例,泌 乳24例,恶心呕吐7例,视力视野改变66例,肢端肥大 39例,向心性肥胖5例,眼睑下垂3例,复视1例,男性 女性化2例,身材矮小1例,下肢水肿3例,性欲减退或 性功能减退1O例,体检发现鞍区占位5例.以前有经颅手 术史l1例,有经蝶窦手术史5例,曾x刀或伽玛刀治疗3 例,有口服溴隐停史9例. 1.2病变基本情况:垂体腺瘤共136例,其中微腺瘤 1O例,大腺瘤(直径大于10mm)105例,巨大腺瘤(直径 大于40mm)21例.术前临床诊断无功能腺瘤61例,功能 性腺瘤75例,其中PRL型37例,GH型31例,ACTH型 4例,TSH型3例.其它病变共12例.其中Rathke囊肿4 例,蝶窦黏液囊肿2例,垂体脓肿1例,转移瘤1例,脑 膜瘤1例,空蝶鞍2例,垂体增生1例. 1.3手术方法:气管插管全麻,头后仰20.,Meyfidd 头架固定,常规消毒和收敛鼻腔.早期病例在鼻窦镜下进 入单侧鼻腔,经扩大蝶窦口或鼻中隔后端切口手术入路; 后来改为直接在手术显微镜下操作,作鼻中隔后部或中后 部切口,经鼻中隔黏膜间进入蝶窦,部分病例在导航引导 下深入;2006年初以来改为鼻中隔中部切口(鼻孔内3cm 左右),自软骨与骨交界处分离.切除鼻中隔骨部,自黏骨 膜间达到蝶窦前壁.进入蝶窦后,观察并切除蝶窦内的分 隔,判断鞍底方位,打开鞍底骨质和硬膜,顺序切除肿瘤. 对于空蝶鞍,则不进入硬膜下腔,而是直接抬高鞍底硬膜, 将硅胶颗粒按预计的容量填塞于硬膜外,用生物胶固定, 并将鼻中隔骨片卡于鞍底骨窗上.在囊性病变者,吸除囊 液,开放鞍底或蝶窦. 作者单位:福州总医院脑科中心神经外科 1.4手术解剖的观测方法:手术前仔细评估影像解 剖,关注可以用作"路标"的重要结构.术中在鼻窦镜或 显微镜下观测鼻腔,蝶窦内相关结构的形态,方位及其与 手术路径的关系,酌情摄相和,并作相互比较. 2结果 中鼻甲,上鼻甲,后鼻孔,蝶窦开口,蝶窦前壁轮廓, 鼻中隔骨部与软骨交接区,蝶窦开口区在黏膜间的外观, 蝶窦前壁的滋养动脉,蝶窦分隔,鞍底隆起形态等均是手 术径路上的重要"路标",其形态均有一定变异,但总体方 位大体一致,这些标志共同组构了经鼻蝶手术的路线图, 经准确识别,合理运用可以替代神经导航系统.无论是直 接经鼻腔后端进入蝶窦,还是经鼻中隔黏骨膜间隙进入蝶 窦,镜下直视蝶窦开口是最可靠的导向方式.经鼻中隔黏 骨膜间深入时,见双侧蝶窦开口之间的骨质自上而下逐渐 增宽并隆起,状似底面朝上的船头.呈现所谓的"船头" 征,这是经黏骨膜间达到蝶窦的可靠标志.本组除了在个 别病例定位较为费时和在第二次经蝶手术者需借助导航辅 助外,均不需术中影像辅助,准确导向,顺利达到目标. 对于垂体腺瘤,肿瘤质地硬6例,韧25例,其余均属于软 或稀软;手术中全切除96例,大部分或次全切除34例, 部分切除6例.在转移瘤和脑膜瘤则只能达到部分或大部 分切除. 3讨论 3.1鼻孔内标志 3.1.1中鼻甲和上鼻甲:中,上鼻甲是单鼻孔入路首 先遇到的方向性标志,可以提示进路的大致方向,但变异 大,确定性差,不够精确.中鼻甲在年轻人和肢端肥大者 可以很肥大,但在老年人和第二次经单鼻孔手术者常明显 萎缩.从鼻孔观察,中鼻甲的中轴方向大致指向蝶筛隐窝 区.中鼻甲与鼻中隔之间的总鼻道即为达到蝶窦的手术通 道.若要在显微镜下观察上鼻甲,必须先用力侧推或折断 中鼻甲,上鼻甲后部5mm范围的上面常见蝶窦开口. 3.1.2蝶窦开口:是进入蝶窦和导向鞍底的位置性和 方向性标志,大约1/5的病例稍推开中鼻甲即容易发现, 多数在显微镜下不容易直接看到,需要进一步外折鼻甲或 用探条探测,许多作者有类似做法(引,即在显微镜高倍放 大下.运用探条或剥离子贴着蝶嵴外侧区域上下滑动,并 特意向视野外侧试探,突然发现落空感便是,此处一般位 福州总医院2007年3月第14卷第1,2期 于上鼻甲后部的上方.蝶窦开口的大小,形态变异大,其 与蝶嵴间的距离也有变异,对特别偏离中线者,不容易探 及,需反复参照其它解剖标志,确立蝶窦前壁的整体构形, 不一定非要找到蝶窦开口不可. 3.1.3后鼻孔:骨性后鼻孔的上,下,内,外侧缘分 别由蝶骨体,腭骨水平部后缘,犁骨后缘和蝶骨翼突内侧 板构成,膜性后鼻孔的顶部呈半环状棱样隆起.此隆起的 前方是蝶窦前壁,后方是蝶窦下壁(蝶窦气化充分时)或 中斜坡骨质(蝶窦气化不全时).膜性后鼻孔的内侧部是鼻 中隔的后端,游离状.容易辨认.后鼻孔的外侧与下鼻甲 尾部对应.能够探查后鼻孔是经单鼻孔入路的优点之一, 是其与经唇下入路的重要区别.后鼻孔上方大约1.5cm水 平见蝶窦开口,它是寻找蝶窦开口的辅助标志…1,在经单 鼻孔一中上斜坡入路中是重要解剖标志.后鼻孔顶部可在 显微镜下直视,也可以使用吸引器头或探条沿蝶窦前壁上 下滑动寻找,隆起感明显. 3.1.4蝶窦前壁的矢状位轮廓:若用探条经前鼻孔朝 蝶窦方向探测"底面"的深度,其"最浅处"大致位于后 鼻孔上部的稍前方,其后方大致为蝶窦下壁.其前方为蝶 窦前壁.若再沿蝶窦前壁探测,则越向上方越深远.最深 处位于最上方,呈隐窝状,为蝶窦前壁向前颅底的转角; 该转角位于筛骨垂直板的外侧,后筛气房的内侧.如果存 在蝶上筛房,转角向后上方凹陷,其顶点的下壁即属于蝶 窦上壁.解剖研究发现,大多数蝶窦开口位于蝶窦前壁的 中上部,少数开口上缘与蝶窦顶壁等高【8】,可见该转角或 其下方不远处即可能存在蝶窦开口. 3.2经鼻中隔黏膜间隙所见标志 3.2.1鼻中隔软骨与骨部的接合线:大致位于前鼻孔 后方3cm深度,若选择该处切口进入鼻中隔黏骨膜间隙. 应预先探测.首先,在手术显微镜下采用钝头剥离子触压 试探,多数可以感觉出骨部与软骨部的不同硬度,不同弹 性.切开并剥离黏骨膜后,从侧方30.观察.常可见骨与软 骨结合线的迹象,还可见骨与软骨色泽不同.骨部的前缘 实际上存在一个骨面,有一定厚度,使其成为离断鼻中隔 的良好分离面. 3.2.2"船头"征:沿着鼻中隔黏骨膜间隙深入时. 若方向对准蝶窦开口区,咬除筛骨垂直板后就见"船头" 征.其上方是筛骨垂直板,薄;下方是蝶窦前壁中线区, 前凸,水平切面上呈鸟嘴状,所以"增宽";在此宽窄交接 处的两侧即为蝶窦开口.如果方向偏上方.入路中轴的两 侧为筛窦,手术野更深,筛骨垂直板与其两侧骨板直角相 交,没有厚度感,不存在伸出的"鸟嘴".如果入路偏低, 就不会有上窄下宽的变化."船头"征在指引经鼻中隔黏骨 膜间进路中至关重要,可提示术者及时修正导向. 3.2.3蝶窦前壁的滋养血管:每侧鼻后中隔动脉上支 向蝶窦前壁发出1,2支滋养动脉,外径大约0.1,0.2mm, 沿骨膜下向内侧行走,经蝶嵴附近的滋养孔入骨内.手术 中如果缓慢撑开两侧黏骨膜,常可识别这些血管.至少可 见较大的一支,较为恒定地出现于蝶窦开口下方3,7mm 水平,两侧间距5mm左右.这支滋养血管常可提示蝶窦开 口的方位,如果血管被撕断也不难找到其断端及出血的滋 养孔.需直视下电凝处理. 3.3蝶窦内标志 3.3.1蝶窦分隔:变异较大,很少呈正中矢状位,大 多数偏侧,扭曲,甚至呈前后位,上下位,或残缺,或分 叉【9J.术前仔细研究轴位M-RI片极为重要,可辨别鞍底前 方,前下方的蝶窦分隔的形态,方位.关注其在鞍底两侧 附着线与颈动脉隆凸的关系,可以提示咬除分隔残端的安 全性,并可以其残端标识鞍底开窗的侧方界限.若要在显 微镜下看到颈动脉隆凸,须更大范围打开蝶窦前壁方可. 3.3.2鞍底隆凸:由于蝶窦气化变异大,肿瘤大小不 同,对蝶窦侵袭程度不同,使鞍底下凸形态不同,有的下 凸明显,有的不明显;有的两侧对称,有的倾斜[0?.本组 均未作X线透视或拍片定位,除了部分病例曾导航辅助定 位外,均经核对M-RI片准确定位开窗.定位最困难的是1 例垂体微腺瘤,鞍底无隆起,蝶窦分隔在鞍底的附着复杂, 鞍底骨厚度至少2mm,经反复核对影像资料,探查半小时, 成功确立鞍底并准确开窗.此时,仔细参照蝶窦开口方位, 并以弯头剥离子探测蝶窦开窗上缘到蝶骨平板的距离.都 是辅助确定鞍底的重要手段.但是,在个别病例没能探清 蝶窦开口,蝶窦内分隔又很复杂,有多种方位的分隔并存, 给鞍底的判断带来了很大困难,此时要关注垂体窝前下壁 与手术视角的关系,通常是直角关系.假如遇到的"鞍底" 明显"倾斜"或"呈切线状",很可能属于鞍结节,蝶骨平 台或垂体窝下壁. 3.4鞍底硬膜 打开鞍底骨质后,即显露硬膜,此时需进一步证实手 术入路正确与否.在外观和解剖结构上,垂体窝前壁硬膜 与鞍结节硬膜有区别,二者的交接区为鞍膈前缘在鞍结节 的附着线,该处为横行而增厚的皎原纤维柬,其前后存在 一 定夹角.鞍结节和蝶骨平台的硬膜较厚,呈白色,存在 明显横行的索条样外观,胶原纤维粗大,其上面对应结构 是终板池前部,纵裂池底部和直回.垂体窝前壁和前下壁 的硬膜则是光滑而菲薄的,没有纹理,常呈现橘红色,浅 蓝色,浅黄色或白色.对于直径小于3cm的垂体肿瘤,穿 刺垂体窝前壁硬膜时,不宜太靠近鞍膈前缘,防止穿透鞍 膈,导致脑脊液漏. 3.5关于第二次经单侧鼻腔入路 该类病例中鼻甲可能萎缩,鼻中隔骨质可能残缺不全, 蝶窦前壁软化甚至外观改变,蝶窦前壁自然形态消失,蝶 窦开口寻找困难,后鼻孔几乎成为唯一导向标志.这个标 志在首次手术中很难切除.当然,如果蝶窦已经向鼻腔开 放,就不必考虑参考标志了.定位难度很大时,需要神经 导航引导. 3.6关于神经导航系统 (下转第119页) 福州总医院2007年3月第14卷第1,2期 头罩的戴与取操作简便,治疗中氧流量的控制更到位.头 罩的活动门帘可以方便气管切开病人随时吸痰和婴幼儿喂 奶.4,对婴幼儿和儿童更为适宜.d,JD往往只有在父母和 亲人身边才感到安全,改造后的输氧头罩虽然是全封闭但 也是全透明的,4,JD仅仅是头部置于罩中,家人可以接触 ,'bib的手脚进行抚慰,减少了孩子的恐惧和哭闹,使小儿 能顺利的完成治疗,家长也乐于接受.另外,与将全身置 于纯氧中的方法比较,采用改造后的输氧头罩能获得同样 的疗效但是更加安全.总之,改造后的输氧头罩更适合在 空气加压舱中使用,能大大提高安全性和治疗有效性.同 时仍然存在需要改进之处,如加大头罩高度和宽度,使病 人治疗时更为舒适. 参考文献 l中华人民共和国国家标准.医用空气加压舱GB/T12130 2005,北京:中国标准出版社,2005, 2张香菊,郑世纲,王湘渝,等.GYQ型婴幼儿氧罩在高压氧治 疗中的研制和地位.重庆医学,2002.31(6):516—518. 3乔瑛,李朝霞,张淑琴,等.介绍一种气管切开病人专用的高 压氧舱吸氧面罩.中华护理杂志,2000,35(8):488, 4罗毅.范宝华.一种供气管切开患者在高压氧舱内吸氧的装置. 中华航海医学杂志,1998,5(3):187—188. 5杨海平."L"管在高压氧治疗气{切开患者中的应用.中华航 海医学与高气压医学杂志,2002,9(4):238. 6汤永建,卢晓欣,彭慧平,等.空气加压舱中针对性采用输氧 头罩治疗的体会.中国I晦床康复,2004,8(28):6025. 7李宁.高压氧治疗学在临床治疗中的地位与展望.重庆医学, 2004.33(3):321—323. (上接第111页) 如果仅仅是为了切除垂体腺瘤,只要熟习了前述的解剖标 志,就几乎不需要导航的辅助定位.但是,如果要确定微 腺瘤患者的鞍底,确定侵袭性腺瘤者的颈内动脉,或第二 次经蝶手术,则可能会体现出神经导航系统的应用价 值[1D】. 参考文献 1LiuJK,DasK,WeissMH,eta1.Thehistoryandevolutionof ~anasphenoidalsurgery.JNeurosurg,2001,95:1083—1096. 2魏少波,周定标,张纪.等经单鼻孔蝶窦入路切除垂体腺瘤. 中国微侵袭神经外科杂志,2001,6(2):72—75 3孙炜,庞琦,张庆林,等.经单侧鼻腔一螺窦入路切除垂体腺 瘤.中国微侵袭神经外科杂志,2001,6(3):151—154. 4CappabianeaF,CavalloLM,deDivitiisE.Endoscopicendonasal ~anssphenoidalsurgery.Neurosurgery,2004,55(4):933— 941. 5王守森,王如密,甄泽年.等.经单鼻孔一蝶窦入路显微手术 切除垂体腺瘤的理论与实践.中华神经医学杂志,2005,4 (1):41—43. 6章翔,费舟,张剑宁,等神经内镜下经单侧鼻腔一蝶窦摘除 垂体腺瘤(附127例).中国微侵袭神经外科杂志,2005, 10(12):533—534. 7张亚卓,王忠诚,刘业剑,等.内镜经鼻蜾入路手术治疗垂体 瘤.中国微侵袭神经外科杂志,2007,12(2):51—53. 8王守森,章翔,主编.鞍区的显微解剖与手术.北京:人民军 医出版社.2005i12—23 9王守森,张发惠.蝶窦的解剖及其在鞍区手术中的意义.中国耳 鼻咽喉颅底外科杂志,2001,7(1):57—6o. 10王守森,荆俊杰,陈宏颉,等.神经导航在经单鼻孔入路垂体 腺瘤切除术的应用.福建医科大学,2005,39(3):339 — 341.