巨幼贫

巨幼贫 巨幼细胞贫血 【病因】: 1. 叶酸缺乏 (1) 摄入量不足:食物供给不足是叶酸缺乏最主要的原因。 (2) 过度烹饪(叶酸对热敏感) (3) 酗酒(乙醇影响叶酸的代谢，特别是伴有肝硬化) (4) 婴幼儿(喂养不当); (5) 吸收不良:小肠炎症、肿瘤、肠切除术后、热带口炎性腹泻及麦胶性肠病等; (6) 需求量增加:生长快速的婴幼儿、妊娠、慢性炎症及感染、恶性肿瘤、慢性溶血性疾病、甲状 腺功能亢进和白血病等情况; (7) 药物影响:氨甲蝶呤(直接叶酸拮抗剂)。苯妥英钠、扑痫酮、苯巴比妥、卡马西平、柳氮磺 吡啶及氨苯蝶呤 2. 维生素,12缺乏 1) 营养性摄入不足:不多见(肝脏贮备可应用10余年);严格素食者可发生 ( (2) 吸收不良:回肠大部分切除 (3) 内因子缺乏:全胃切除，发病时间平均在术后5年(2~10年)。恶性贫血患者出现抗壁细胞抗 体和抗内因子抗体，造成维生素B吸收障碍。 12 (4) 小肠疾患:小肠细菌过度增殖综合征(病因有盲袢综合征、肠道憩室、瘘管、狭窄等)、回肠 切除或回肠旁路术后等(细菌竞争VitB12)。 3. 药物抑制DNA合成。 【叶酸代谢】:水溶性B族维生素，极不稳定，易被光及热分解; 1. 贮存量约为5-10mg, 每天需要量为200ug。食物中缺乏叶酸3-4m可出现临床表现;婴幼儿、妊娠及哺乳需求增3-10倍。 2. 绿色蔬菜、水果、酵母、动物肝肾等组织富含叶酸; 3. 主要在空肠吸收 4. 爆炒不会破坏，炖、煮会破坏 5. 原理:叶酸的活性辅酶形式是还原型四氢叶酸，是分子间一碳基团转移辅酶。在脱氧尿苷酸转变为胸苷酸反应中和嘌呤合成中均需要叶酸。前者是红细胞生成过程中DNA合成的速率限制性因素。因此，叶酸缺乏可造成DNA合成障碍，细胞核发育迟缓，导致巨幼细胞贫血 5 10CH-NH N-N甲烯基NH dUMP dTMP dTTP 344 VitB缺乏 叶酸 12 【维生素B的代谢和功能】 12 1. 主要依靠动物性食品提供，肝肾组织、肉类、蛋类和乳类制品; 2. 正常成人约有3~5mg储存量，大部分储于肝脏。每日需要量仅为2~5µg;一般不容易发生维生素B12缺乏症。(完全素食者需10年以上才能耗尽) ，5103. 维生素B缺乏时，转甲基反应受阻，甲基叶酸不能转变为合成胸苷酸所需的辅酶形式N-亚甲12 基四氢叶酸，从而导致DNA合成障碍 4. 将甲基丙二酰辅酶A转变为琥珀酰辅酶A。维生素B缺乏造成丙二酰辅酶A的堆积，影响神经12 髓鞘形成，从而出现神经系统症状。 5. 临床上缺乏几乎都与胃肠功能紊乱致内因子缺乏有关。 【临床表现】 1. 血液系统 发病缓慢，中至重度贫血，部分WBC和Plt少，严重患者合并轻度黄疸。少数患者可有脾大。 2. 消化系统:食欲不振、腹胀、腹泻或便秘。舌炎 3. 神经系统:见于维生素B缺乏，特别是恶性贫血，主要累及脊髓后侧束的白质和脑皮质，周围神12 经亦可受累，出现四肢远端麻木、深感觉障碍、共济失调和锥体束征阳性。轻度脑功能障碍以抑郁和记忆障碍为常见，严重者偶可出现妄想、幻觉及躁狂等精神异常症状。 4. 其他表现:部分患者可有体重降低和低热。 【周血】: 1. 红细胞 (1) 红细胞和Hb均少，以前者为主，RDW>15% (2) 涂片:红细胞大小不等，形态不整。易见大红细胞、巨、嗜多色红细胞;可见少量巨中/晚幼 红细胞 (3) Ret:常轻度升高; (大小不均;可见大红细胞、巨红、椭圆红、高色素红(淡染区消失);WBC分叶过多) 2. WBC:减少或正常，成熟粒分叶过多，可见少数幼粒; 3. 血小板:一般正常。 【髓象】: 1. 增生明显活跃。粒红比值明显减低。 2. 红系: (1) 明显增生，以早幼及中幼红细胞为主 (2) 巨幼变:出现各阶段，胞体及胞核均增大，核染色质纤细疏松，着色浅淡，浆丰，呈核幼浆老 的核浆发育不平衡现象，细胞核的发育落后于胞浆 (3) 成熟RBC明显大小不等，呈高色素性，易见巨红细胞，异形RBC，毫周氏小体及点彩RBC等。 巨中幼红(胞体巨大，核染色质疏松，细颗粒状);巨晚幼粒 3. 粒系: (1) 相对减少 (2) 巨型变:各阶段，以晚幼粒、杆状粒细胞最多见，其特点是胞体增大，胞核肿胀，核染色质疏松 (3) 成熟粒细胞核分叶过多 4. 巨核细胞: (1) 数目大致正常 (2) 巨幼变 (3) 部分巨核细胞呈分叶状，抱成团。 分叶的巨核 5. 糖原染色阴性:表明良性增生 说明: 1. 巨幼变: (1) 是细胞的一种形态学的改变，不能说巨幼变就是核幼浆老,或核老浆幼 (2) 红细胞:细胞核发育障碍，细浆发育没有障碍,血红蛋白合成没有受到影响，导致幼稚红细胞体 积明显增大,就是显微镜下观察到的巨幼变 (3) 粒细胞:为巨大的杆状核细胞和中性粒分叶过多 (4) 巨核细胞:巨核细胞分叶现象 (5) 一般说来巨幼变是细胞核的发育障碍引起的.而叶酸和维生素B12缺乏也是通过影响细胞核的 发育而导致巨幼变的,所以才有巨幼红细胞性贫血.在成熟红细胞就形成大红细胞.成大红细胞的原因 是因为幼稚红细胞在发育过程中,由于细胞核发育障碍,细胞应该分裂成为2个细胞的时候,该细胞不 会分裂,所以本来应该到2个红细胞的胞浆结果只留在1个红细胞中.在幼红细胞,即有核红细胞,表现 为细胞核发育相对落后,而与自己的细胞浆相对发育成熟,所以我们通常说核幼浆老. 2. 类巨幼变: (1) 与叶酸和维生素B12无关，为细胞DNA和组蛋白合成异常或分布不规则的形态学表现， 见于MDS、红白血病和抗肿瘤代谢药物治疗时 (2) 形态表现为胞核不大而胞体大，核染色质可聚集成不规则状或粗状。 【生化】 1. 叶酸、VitB12低 2. 铁:高负荷(提示利用障碍)，贮备不高(铁蛋白不高) 【严重巨幼性贫血经维生素B12治疗突然出现血钾降低的原因】:维生素B12治疗以后,新生成的红细胞需要消耗大量的原料,比如钾,铁,这个时候补充铁好象很好理解.而低钾就不理解.其实钾的消耗比铁还要多.缺钾的主要原因是因为细胞内含有大量的钾离子,远比细胞外的钾离子要高得多,所以新生成的红细胞就要消耗大量的钾离子.从而导致血钾降低. 【治疗】 1. 概述 (1) 通常叶酸和VitB12一起补充 (2) 在Hb不增时，需考虑铁不足 2. 叶酸治疗 (1) 口服:叶酸5~10mg，每日3次 (2) 肌注:四氢叶酸钙，3~6mg，每日1次，直至血象完全恢复(吸收障碍者);如伴有维生素 B缺乏，单用叶酸可加重神经系统症状，应同时合用维生素B。 1212 (3) VitB12 :100ug 每周2次，共10次 3. 维生素B治疗 12 (1) 肌注:100µg，每日1次，直至血象完全恢复。全胃切除或恶性贫血，终生维持，100µg 肌肉注射，每月1次。 4. 疗效: (1) 治疗开始后，网织红细胞4~6天内上升，10天左右达高峰(多超过10,，而缺铁贫多在5, -6,)，2w后Hb明显上升，大多数患者血象在1~2个月内恢复正常。 (2) VitB12应用一次，48h后骨髓具幼变就可消失，愈早期细胞消失愈早，晚期细胞可仍存在