中西医结合治疗Vogt-小柳-原田综合征临床观察

中西医结合治疗Vogt-小柳-原田综合征临床观察 中西医结合治疗Vogt-小柳-原田综合征临床 观察 [中图分类号]R773.9 [文献标识码]B [文章编号] 1672-4208(2010)17-0078-03 Vogt,小柳,原田综合征(Vogt―Koyanagi―Harada synfrome,VKH)是一种累及眼、耳、脑膜和皮肤的肉芽肿性炎性病变的全身性疾病,但以双眼肉芽肿性全葡萄膜炎为主要特征,双眼同时或先后突然发病,常伴有感冒、脑膜刺激症状和脑炎症状。约占我国葡萄膜炎患者的14.2,,20.5,,其特点为发病急,易复发,且反复发作,可造成不同程度的视力损害。目前西医多采用皮质类固醇激素和免疫抑制剂等治疗,但此类药物不良反应较大,临床治疗受到一定限制,影响本病的临床疗效和预后,鉴于此,我们自2005年3月,2008年3月采用中西医结合的方法对21例Vogt一小柳一原田综合征患者进行治疗,取得良好效果,现分析报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料21例均为我院门诊及住院Vogt一小柳一原田综合征患者,均双眼发病,男12例,女9例,年龄最 1 小22岁,最大63岁,平均39岁,初次发病者15例,复发者6例,发病至就诊时间最短者6 d,最长者75 d。每例患者治疗前均进行视力、眼前节、眼底及荧光素眼底血管造影等检查。 1.2 诊断标准 1999年10月在美国洛杉矶召开的第一届Vogt一小柳一原田综合征国际研讨会上,修订的诊断标准,(1)首次发生葡萄膜炎之前无眼球穿通伤及内眼手术史。(2)临床表现和实验室检查不支持其他眼部疾病。(3)双眼发病。(4)神经系统或听觉异常(就诊时可能已缓解)。(5)皮肤表现(发生在神经系统和眼部症状之后)。(6)眼底荧光造影表现为,静脉期视网膜色素上皮水平的多发性点状高荧光,晚期不同程度的墨渍样渗漏进入神经上皮下,视盘晚期有不同程度的荧光染色。 1.2 治疗方法 1.2.1 中医治疗在给予激素治疗的同时,结合中医辨证论治,根据病情分为2个证型,(1)早期患者多表现为肝胆湿热,如眼痛、羞明、视力下降,眼部检查结膜囊分泌物较多,结膜明显充血,角膜后KP(++)、房闪(++),前房内及虹膜面见纤维性渗出,玻璃体内见大量炎性细胞,视盘充血,视网膜水肿。全身表现见头晕耳鸣,胸胁胀痛,口苦咽干,小便短赤,舌红苔黄腻,脉弦数等。此类患者用龙胆泻肝汤,清肝泻热,明目止痛。方药,龙胆草15 g、炒栀子10 g、柴胡 2 10 g、黄芩10 g、木通10 g、生地12 g、车前子15 g(包煎)、泽泻12 g、决明子12 g、白芷lO g、茯苓12 g、甘草6 g加减,同时加秦艽10 g、威灵仙10 g,以清热解毒利湿,水煎服,1剂,d。(2)恢复期患者多表现为肝肾阴虚,多因热郁伤津,耗伤阴津而致阴虚内热,视物昏花、夜间加重,眼部检查可见,角膜KP(一),房闪(十一),玻璃体可见色素颗粒或絮状混浊,视网膜呈晚霞状,脉络膜粗大血管暴露,全身表现为腰膝酸软,头晕耳聋,失眠盗汗,五心烦热,津伤口渴,舌红少苔,脉弦细数等。此类患者治疗原则为,滋补肝肾,疏通血脉。方用杞菊地黄汤,枸杞子15 g、菊花12 g、熟地12 g、山药10 g、山芋肉10 g、丹皮10 g、茯苓10g、泽泻10 g、加减丹参15 g、赤芍10 g、红花10 g以活血化瘀,疏通血脉,加玄参10 g、麦冬10 g、五味子10 g、党参15 g以滋阴清热,病久郁热耗伤阴津,津液匮乏见眼底渗出者,加半夏10 g、鸡内金IO g、海藻10 g、山楂10 g水煎服,l剂,d。 1.2.2 西医治疗在排除禁忌症后,本组患者均给予大剂量糖皮质激素治疗,平均疗程lO.6个月。开始给药方法为强的松龙100,500 mg静脉注射,以后根据眼底变化、FFA改变、ICGA改变情况逐渐减低激素用量,减至60 mg时改用口服强的松,每晨1次顿服,以后根据个体情况逐渐减量。减量原则为,大剂量时,减量幅度大且快,小剂量时,减量 3 幅度小而慢,原则上激素用药期限至少6个月。并给予保护胃黏膜药物,以及补钾、补钙以减轻激素不良反应及预防并发症。眼前节虹膜睫状体炎明显者同时给予眼局部散瞳、糖皮质激素眼药水、非甾体类消炎眼药水点眼治疗。其中后部炎症较重,静脉滴注激素后,炎性症状无明显减轻者加用三联针球后注射(2,利多卡因0.1 ml、庆大霉素针2万单位、氟美松针2.5 mg),若为复发患者或病情顽固者给予免疫抑制剂治疗[秋水仙碱0.5 g,每日3次口服,或雷公藤总甙片200 mg,每日3次口服,或苯丁酸氮芥0.1,0.2 mg,(kg.d),最大剂量18mg]治疗。治疗期间,密切观察眼局部及全身情况,防止并发症发生。本组患者的激素总用量在中药的配合下,明显减少。 1.3 疗效评定标准 治愈,球结膜无充血,角膜后KP消失,前房闪光(一)、房水清亮,玻璃体混浊吸收,视网膜水肿、浅脱离消失,视力恢复至发病前。有效,眼部症状基本消失,视力提高2行以上。无效,眼部炎症无明显改变,视力无提高。 2 结果 以治疗前后视力、眼前节、眼底及荧光素眼底血管造影等检查情况为疗效判断的标准。本组患者经上述中西医结合治疗后,眼前节无炎症反应,部分患者眼底表现不同程度“晚霞”状改变,部分患者眼底可见Dalen Fucks结节。患者发病 4 后就诊愈晚,视力恢复愈差。本组患者治愈16例,好转3例,复发2例,均达到治疗效果。所有患者均随诊2年以上,2例患者复发,经再治疗痊愈。其中并发白内障3例、继发青光眼1例,给予相应治疗。未发生应用糖皮质激素的全身并发症。 3 讨论 葡萄膜炎是一种病因复杂,病程冗长,易于复发的免疫性疾病。我国葡萄膜炎中Vogt一小柳一原田综合征是常见类型,病因和发病机制目前尚不清楚,资料显示发病机制主要是炎症细胞对脉络膜的浸润,主要以类上皮细胞为主形成肉芽肿,使脉络膜增厚,超出正常脉络膜厚度的数倍,炎症细胞压迫脉络膜血管而致脉络膜障碍,进而导致视网膜色素上皮的破坏。本病早期出现后极部视网膜水肿,神经上皮层脱离,引起渗出性视网膜脱离(RD)的发生,所以FFA造影中可见到以脉络膜向视网膜下的点状高荧光渗漏,病变晚期,主要表现为肉芽肿性前葡萄膜炎的反复发作,晚霞样眼底和黄白色结节,此结节在组织学上称为Dalen结节。杨培增根据我国Vogt一小柳一原田综合征患者的病程演变规律,将其分为前驱期、后葡萄膜炎期、前葡萄膜受累期、前葡萄膜炎反复发作期,以利于治疗。本病发病迅速、易反复发作,进展快,致盲率高。致盲原因主要与误诊、漏诊,失去最佳治疗时机和未进行系统治疗有密切关系,王红等报道Vogt 5 一小柳一原田综合征是一种漏诊、误诊率很高的疾病,尤其在早期,漏诊、误诊率达85, 以上。因此早期的正确诊断,及时、系统的治疗十分重要。 目前西医治疗Vogt一小柳一原田综合征,方法包括局部应用、口服和静脉滴注皮质类固醇、环孢霉素、抗代谢药物和烷化剂等各种药物,但不良反应均较大。本组患者我们以全身应用大剂量糖皮质激素治疗为主,因激素具有免疫抑制作用,可以抑制炎症反应,稳定细胞膜和毛细血管的通透性,从而使渗出减少,抑制组织水肿。但由于糖皮质激素类药物有诸多不良反应,所以应合理选择激素,合理给药,合理减量,在取得疗效的同时减轻不良反应甚为关键。在激素用量的调整过程中,应该特别注意,FFA与ICGA的改变。Vogt一小柳一原田氏综合征进行大量激素治疗后炎症得以控制,视网膜下的渗漏和神经乳头的高荧光迅速得以改善,但在治疗Vogt一小柳,原田期综合征间,ICGA造影中的脉络膜微循环改善时间较FFA需要更长,即在激素药物开始应用后,FFA点状高荧光渗漏及神经乳头的高荧光表现比较早的得以改善,而Ic―GA造影所见的改善则需要较长时间。?在Vogt一小柳一原田氏综合征治疗过程中,只根据FFA表现的改善来把握脉络膜的病理变化是不充分的,在激素的减量过程中还要观察ICGA的改善,作为激素调整的依据,以此 6 防止本病的复发。另外,在回顾复发的病例时,发现强的松减量至20 mg时大部分患者容易复发,故在强的松20 mg用量时,一定要维持较长时间,同时坚持应用中药,中西医结合,巩固疗效,可预防复发。 在中医理论中,Vogt一小柳一原田综合征属祖国医学瞳神紧小范畴,本病的发生与机体的正气不足有很大关系,祖国医学所说的正气即机体抗御疾病的能力,包括现代医学所指的人体的免疫功能。本组患者在西医治疗同时,应用清热解毒药和活血化瘀药物,如栀子、黄芩、金银花、茯苓、连翘、丹参、赤芍、红花、甘草等具有免疫抑制作用的药物,无长期使用激素和免疫抑制剂的不良反应,又具有免疫抑制作用,可长期应用。葡萄膜炎组织损伤与氧自由基有关,中药金银花、黄芩、当归、熟地、枸杞子、丹参等有抗氧化作用,抑制过氧化脂质的生成,加速对氧自由基的清除,从而减轻或消除炎症反应。葡萄膜炎患者血液呈高凝状态,而活血化瘀药具有增强纤维蛋白溶解酶活性、抑制血小板功能、减少血小板聚集、降低血液黏稠度、扩张血管、改善微循环等多方面作用,这些作用有助于减轻或消除炎症,清热解毒药可防止细菌、病毒感染,减少诱发自身免疫性疾病的发生,因此中药在治疗Vogt一小柳一原田综合征中起重要作用。 综上所述,中西医结合治疗Vogt一小柳一原田综合征,一方面减少了药物的用量,减轻了药物的不良反应,同时增 7 强了疗效,预防了复发,故中西医结合是治疗Vogt一小柳 一原田综合征的最佳之一。 8