女性罗氏易位携带者辅助生育治疗5例临床分析

女性罗氏易位携带者辅助生育治疗5例临床分析 女性罗氏易位携带者辅助生育治疗5例临床 分析 理代妇进展2008年3月第17卷第3期ProgObstetGynecol,March2008,Vo1.17.No.3 ? 论着? 女性罗氏易位携带者辅助生育治疗5例临床分析 刘平,黄锦,廉颖,陈咏键,任秀莲,乔杰 (北京大学第三医院妇产科,北京100083) 【摘要l目的:探讨应用极体分析和分裂球分析法对反复流产的女性罗氏易位携带 者进行着床前遗传学诊断(PGD)的临床策略.:采用荧光原位杂交(FISH)技术,对5 例患者用全染色体涂抹探针检测第一极体和用特异位点探针检测分裂球中相应染色体的 荧光信号.5例女性罗氏易位携带者的外周血淋巴细胞染色体核型分别为:45,XX,der (13;14)(ql0;ql0)3例,45,XX,der(14;21)(ql0;ql0),45,XX,der(21;22)(ql0;ql0) 各1例.结果:5例患者中4例获得妊娠并分娩,其中2例经分裂球分析后妊娠,出生3个 婴儿:2个正常核型,1个罗氏易位携带者;1例经极体分析诊断后分娩一正常男婴;另l 例极体分析未明确诊断又行分裂球分析选择胚胎移植后,出生1个罗氏易位携带者后代. 结论:(1)女性罗氏易位携带者PGD应首选极体分析,争取避免携带者出生;(2)极体分 析未能得到诊断的胚胎可在分裂球期再次PGD. 【关键词】罗伯逊易位;荧光原位杂交;着床前遗传学诊断;极体活检 中图分类号:R737.31文献标识码:A文章编号:1004—7379(2008)03—0202—04 StrategiesofPGDforfemalerobertsoniantranslocationcarriers:,】l,ithaclinicalanalysis of5cases.MP凡g,HuangJin,LianYing,eta1.DepartmentofObstetricsandGynecology, rdHospital,Pekinge,Beijing100083 【Abstractlobjective:Toexploretheclinicalstrategiesforpreimplantationgeneticdi- agnosis(PGD)0ffemaleRobertsoniantranslocationcarrierswithahistoryofrecurrentsponta. neousabortion.Methods:PGDwasgivento5femaleRobertsoniantranslocationcarrierswitha historyofrecurrentspontaneousabortion.Thekaryotypesof3caseswere45,XX,der(13;14) (ql0;ql0),1easewas45,)(x,der(14;21)(ql0;ql0)and1casewas45,XX,der(21;22) (ql0;ql0).Fortwocases,blastomerebiopsyofday3embryosandfluorescenceinsituhybrid- ization(FISH)wasdone.FirstpolarbodybiopsyofMIIoocytes.andFISHwithwholechromo. somepaintingprobeswasconductedinothertwocases.Intheremainingcase,asnocleardiag- nosiswasreachedbythefirstpolarbodybiopsy,blastomerebiopsywasdoneonday3.Results: Fouroffivecaseswerepregnant.TwopregnancieswereachievedafterblastomerebiopsyPGD, resultinginthebirthofthreebabies.withtwonormalkaryotypesandonebalancedcarrier.A norlnalmalebabywasbornafterPGDbypolarbodybiopsy.Intheremainingcase,blastomere biopsyPGDwasusedafterfirstpolarbodybiopsyfailedtoyieldacleardiagnosis,Ahealthfe. malebabywasbornwiththesameRobertsoniankaryotype.Conclusion:Polarbodybiopsy shouldbethefirstchoiceforPGDoffemaleRobertsoniantranslocationcarrierstoavoidthe birthofbalancedcarriers. 【Keywords】Robertsoniantranslocation;Fluorescentinsituhybridization;Preimplanta- tiongeneticdiagnosis;Polarbodybiopsy 罗氏易位又称罗伯逊易位(Robertsoniantranslo- cation),是两个具有近端着丝粒的染色体于着丝点 附近断裂,着丝点融合,二染色体长臂重接成为易位 染色体;典型的核型如:45,XX(XY),der(13;14) (ql0:qlO).罗氏易位在人群中的发生率为1%o?, 202 由于丢失的两条短臂上所含基因甚少,罗氏易位携 带者通常表型,智力正常;但是在配子(卵和精子) 形成减数分裂过程中会出现染色体分离的不均衡现 象.因此,夫妇中如一方为罗氏易位携带者,在生育 时有时会因为反复自然流产而不育,部分男性携带 现代妇产科进展2008年3月第l7卷第3期 ProgObstetGynecol,March2008,Vo1.17,No.3 者还常因少精,弱精症的生殖障碍而致不孕.体外 受精,单精子卵母细胞内注射,着床前胚胎遗传学诊 断(极体分析和分裂球PGD)等辅助生殖技术的发 展,为解决罗氏易位携带者的不孕和不育提供了有 效的治疗手段.罗氏易位携带者生育的表型正常的 后代中,仅约50%为正常核型,另外50%是相同核 型的罗氏易位携带者.当罗氏易位携带者因反复流 产或不孕需要助孕治疗时,虽然大部分不拒绝接受 携带者后代,但都不同程度的表现出对携带者后代 的担心.有效的选择和实施助生育技术有助于使患 者得到相对理想的治疗结局,特别是女性携带者通 过辅助生殖技术助孕,首选正常核型胚胎移植受孕, 为减少和避免携带者后代出生提供了可能性. l资料与方法 1.1研究对象2005年9月一2006年l2月期间,对5例 女性罗氏易位携带者进行了以着床前胚胎遗传学诊断为目 的的辅助生育治疗.5例患者年龄26—32岁,染色体核型 分别为45,XX,der(13:14)(ql0;ql0)3例;45,XX,der(14; 21)(ql0;ql0)1例;45,XX,der(21,22)(ql0;ql0)1例;配偶 染色体核型均为正常.5例罗氏易位携带者均因自然流产 史1,3次就诊,其中1例伴有死胎史. 1.2研究方法 1.2.1遗传咨询和辅助生育治疗策略告知患者自然受孕 仍有可能生出正常后代,其中一半为相同的罗氏易位携带 者,但自然受孕面临较大的流产,畸形胎儿和死胎风险.如 要求经着床前胚胎遗传学诊断助孕治疗,女性携带者可选择 对卵母细胞第一极体活检,鉴别其为正常核型,携带者核型 或不平衡核型,为筛除携带者提供可能;分裂球活检FISH分 析虽然技术成熟,但不能区分正常核型和平衡易位携带者, 出生的后代中一半为相同的平衡易位携带者.如果第一极 体活检未能得到满意结果,或者患者因考虑增加妊娠机会不 放弃携带者后代,可通过对胚胎进行分裂球活检和诊断,选 出正常或平衡的胚胎行胚胎移植. 1.2.2按照本中心常规用药及监测进行控制性卵巢超 刺激,注射HCG后36h经阴道B超引导卵泡穿刺取卵.拟 极体活检者行单精子卵母细胞内注射,拟行分裂球活检者如 精液正常可采用常规方式受精,受精后l6,18h观察受精情 况,极体活检选择的胚胎于第3天移植,分裂球活检后胚胎 进行囊胚培养并行囊胚移植. 1.2.3PGD诊断于取卵后3h内行极体活检,在受精后第 3天行分裂球活检,如个别胚胎在受精后第3天为4细胞, 则在第4天胚胎继续发育后行分裂球活检.活检采用机械 法或激光法切割透明带.活检的极体采用甲冰醋酸固 定,分裂球采用HC1/TWEEN20固定.极体活检的PGD 周期选用Cytocell公司的全染色体涂抹探针;分裂球的PGD 周期选用Vysis公司的相应染色体端粒探针或特异位点探 针.荧光原位杂交(FISH)过程包括变性,杂交和清洗等步 骤,最后DAPI复染10min,荧光显微镜下观察并判断结果. 1.2.4胚胎移植后2周检测血HCG水平判断是否妊娠,如 4—5周B超宫内见胎囊及胎心搏动则诊断临床妊娠.临床 妊娠于孕l6,20周行羊水检查,确认胎儿染色体核型及 PGD诊断正确后继续妊娠,分娩后记录新生儿情况,确认表 型正常. 2结果 5例女性罗氏易位携带者均因有反复自然流产 或死胎等不良妊娠史就诊,经遗传咨询后不愿继续 尝试自然受孕,要求PGD助孕.2例拟经分裂球分 析后选择正常或携带者的胚胎进行胚胎移植;3例 要求进行极体分析,其中l例极体分析未得到明确 诊断,继而进行了分裂球分析.PGD后l例患者因 胚胎发育停滞未能移植,4例得到可移植胚胎,移植 后妊娠4例,其中3例单胎,l例双胎.如表l所 示,2例患者经分裂球分析选择胚胎移植后出生3 个婴儿,2个为正常核型,1个为罗氏易位携带者;l 例极体分析诊断后出生1个正常核型男婴;另l例 极体分析未明确诊断,继而又行分裂球分析后移植 胚胎,分娩一相同罗氏易位携带核型后代.l例未 移植的病例,l8枚卵中l4枚M?行单精子卵母细 胞内注射后仅3枚为2PN,受精后第3天分裂2胚, 虽然其中l胚为正常核型,但此胚发育停滞在4细 胞期,故未移植. 表15例女性罗氏易位携带者PGD周期临床情况 203 现代妇产科进展2008年3月第17卷第3期 ProgObstetGynecol,March2008,Vo1.17,No.3 3讨论 PGD是建立在体外受精的基础上,通过对配子 或胚胎进行遗传学分析,选择没有遗传物质异常的 胚胎移植入母体子宫.随着荧光原位杂交技术 (fluorescenceinsituhybridization,FISH)的成熟和推 广,现已成为着床前遗传学诊断的主要技术.对患 有染色体疾病,性连锁疾病的夫妇或需对胚胎进行 非整倍体检测的夫妇来说,应用FISH技术进行着床 前遗传学诊断,无疑是获得健康子代的理想手段. 罗氏易位携带者体外受精后胚胎分裂球进行FISH 分析能判断胚胎染色体是否正常或是平衡携带者, 经过极体活检和全染色体涂抹探针分析则能在卵母 细胞阶段区分正常核型和携带者,为阻断携带者后 代出生提供可能途径. 罗氏易位占不孕人群的1%,分同源染色体易 位和非同源染色体易位两类,前者因无法产生正常 的配子而无法生育健康的子代,后者个体的生殖细 胞经减数分裂后可产生6种配子,受精后的合子正 常核型为1/6,相同罗氏易位为1/6,4/6为单体或三 体;由于染色体不平衡,可导致自然流产,死胎甚至 畸形儿的发生.男性罗氏易位携带者有时会表现为 原发或继发性生精能力下降,女性携带者则表现为 反复自然流产和死胎.因而,在助孕治疗时,男性携 带者常需借助单精子卵细胞内注射和PGD选择正 常和平衡核型胚胎,女性携带者则因卵母细胞减数 分裂时形成极体的特殊情况,以及与卵母细胞呈"镜 像"对应的特点,可利用极体进行PGD并筛除携带 者.存在生殖问题的罗伯逊易位携带者可以通过 PGD来选择正常/平衡胚胎移植,不仅可以解决 这些患者不孕的问题,而且可以避免反复流产所致 的精神和身体的创伤.Munne等的研究表明, PGD可使染色体易位患者的自然流产率由95%降 至13%.本研究中5例患者均有反复自然流产或死 胎等不良妊娠史,通过PGD后,4例进行了胚胎移 植,均获妊娠并分娩,获得了良好的预后. PGD常用的活检材料为极体,分裂球和囊胚期 细胞.男方罗氏易位的夫妇,应选用分裂球作为诊 断材料;女方罗氏易位的夫妇则可以选择极体或分 裂球作为诊断材料.我们所用材料为第一极体或分 裂球.采用的活检方法为机械法和激光法.罗氏 204 携带者的PGD依据易位的染色体选择恰当的探针 十分重要.由于第一极体在取卵后的6h内,染色体 停留在中期;因而,极体活检的PGD可以选择全染 色体涂抹探针,并且在判断结果时可依据信号将正 常或平衡的卵母细胞区分开来.病例3是一位2l, 22号染色体罗氏易位携带者,因有畸胎死胎病史, 担心自然受孕后有不良结局,特别是分娩2l三体后 代的风险大,要求借助PGD助孕,并且尽可能地通 过极体分析鉴别出携带者.经过极体活检和全染色 体涂抹探针信号分析后移植一枚正常核型胚胎,现 已分娩一正常核型男婴.分裂球的PGD,应选择相 应的特异位点探针或端粒探针.分裂球多在细胞分 裂的间期,因而在判断结果时,依据信号的数量进行 诊断;当两个不同的染色体信号距离小于单一信号 一 半时,我们疑诊为罗氏携带胚胎.病例2移植胚 胎中的一枚各信号距离均较远,另一枚一对(13;14) 信号距离较近,疑为罗氏易位携带者,与患者夫妇讨 论后要求同时移植这两枚胚胎.孕中期羊水核型分 析时,为一正常核型和一罗氏携带,现已分娩2个男 婴,表型正常.一 经极体分析未得到明确PGD诊断,可以继续进 行分裂球分析.研究显示,极体活检后再行分裂球 活检不影响胚胎的活力.本研究中病例5即为极 体PGD未得到明确诊断,继而进行了分裂球PGD, 按分裂球活检结果移植了2枚囊胚,获得单胎妊娠, 现已分娩一罗氏携带女婴. 我们对分裂球活检的病例均进行囊胚培养和移 植,这不仅为FISH过程赢得了充分的时间,也对所 检的胚胎做了进一步筛选.活检后的胚胎耐受冻融 的能力明显降低,因而,与其让经过PGD诊为正常 的胚胎接受冻存,不如将这些胚胎继续培养成囊胚, 再择优移植,可以提高妊娠率. 总之,针对运用FISH技术对罗氏易位携带者进 行PGD诊断,选择正常/平衡胚胎移植,是解决这些 患者生育问题行之有效的.针对女性罗氏易位 携带者PGD应首选极体分析,争取避免携带者出 生;如果极体分析未能得到诊断的胚胎可在分裂球 期再次PGD. (下转第208页) 3月第17卷第3 入低,婚龄长和来自农村分别与不同治疗时期的焦 虑和抑郁症状相关联.应关注?F—ET/ICSI治疗妇 女的心理健康状况,通过多种途径促进社会与家庭 支持,以减少IVF—ET/ICSI治疗妇女的心理健康问 题的发生. 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