【2017年整理】正常新生儿及胎儿宫内窘迫新生儿的乳酸测定

【2017年整理】正常新生儿及胎儿宫内窘迫新生儿的乳酸测定 正常新生儿及胎儿宫内窘迫新生儿的乳酸测定 刘晓巍 吴连方 首都医科大学附属北京妇产医院 100006 【摘要】 目的:乳酸作为无氧代谢的终产物，可直接反应缺氧和代谢性酸中毒的程度，应用微量乳酸检 测仪，简单易行、需血量少(5ul)。本研究的目的是摸索正常新生儿乳酸的范围及研究脐动脉血乳酸水平 与脐血血气的相关关系。方法:对108例正常新生儿及55例诊断胎儿宫内窘迫的新生儿，在建立自主呼吸 以前，分别采集脐动脉血、脐静脉血及末梢血，应用微量乳酸测定仪，测定相应的乳酸值，并对临床诊断 胎儿宫内窘迫的新生儿同时监测脐动脉血的血气。结果:1、108例正常新生儿的乳酸平均范围分别为 脐动脉血2.6?1.4mmol/L、脐静脉血2.3?1.2mmol/L、末梢血2.8?1.3mmol/L。2、55例胎儿宫内窘迫新 生儿乳酸平均范围分别为脐动脉血4.3?2.4mmol/L、脐静脉血3.9?2.1mmol/L、末梢血4.1?2.0mmol/L。3、 对55例可疑胎儿宫内窘迫的监测提示，只有13例pH值?7.20(提示缺氧和酸中毒)，其相应乳酸范围分 别为脐动脉血6.3?2.3mmol/L。4、脐动脉血、脐静脉血及末梢血乳酸值之间的直线相关关系明显，p值, 0.01。5、新生儿的乳酸水平与相应的血气分析比较，乳酸分别与pH值、HCOˉ、Pco相关关系非常明显。32 结论:1、新生儿脐动脉、脐静脉、末梢血的乳酸值具有明显的相关关系，测量其一即可代表新生儿的乳酸 水平。2、乳酸与pH值、HCOˉ呈明显负相关，尤其与pH值呈明显的直线相关，可作为代谢性酸中毒的3 监测指标。3、正常新生儿及第一产程的乳酸界值可为3.0mmol/L，第二产程及缺氧、酸中毒的乳酸界值可 为4.7mmol/L，两者之间则为可疑。 新生儿 乳酸 胎儿宫内窘迫 血气分析 酸中毒 【关键词】 Lactate Levels From Neonates of Normal or Intrauterine Fetal Distress 【ABSTRACT】 OBJECTIVE: Lactate acid is the end product of anaerobic metabolism, it can reflect the degree of hypoxia and metabolic. Micro-lactate monitor is simple to use, and only 5ul blood is needed. The objective is to find out the normal neonatal lactate value and the lactate value’s relationship with the umbilical artery blood gas . METHODS: The lactate acid values from umbilical artery blood, umbilical vein blood and ending blood of 108 cases of normal neonates and 55 cases of neonates diagnosed with intrauterine fetal distress were detected before their self breath setting up with micro-lactate monitor, and we measured umbilical artery blood gas to the other 55 cases simultaneously. RESULTS: 1、The average lactate acid values of 108 cases of normal neonates are 2.6?1.4mmol/L from umbilical artery blood and 2.3?1.2mmol/L from umbilical vein blood respectively and 2.8?1.3mmol/L from ending blood. 2、The average lactate acid values of 55 neonates with intrauterine distress are 4.3?2.4mmol/L from umbilical artery blood, 3.9?2.1mmol/L from umbilical vein blood, and 4.1?2.0mmol/L from ending blood respectively. 、Through we have tested the 55 neonates with intrauterine distress, only 13 values of pH are low to 7.20(pointing out hypoxia and acidaemia). 4、The lactate values of umbilical artery blood、umbilical vein blood and umbilical vein blood have deeply linear correlation with each other.5、Comparing with blood gas, the neonate lactate values significantly correlate with the values of pH、HCOˉ、Pco. 32 Conclusions 1、The neonate lactate values have correlation with umbilical artery blood, umbilical vein blood, and ending blood. One of them can represent the level of neonate lactate acid. 2、The lactate values have significant negative correlation with the values of pH and HCOˉ, and especially have linear correlation with pH. 3 Thus, the lactate values can be estimated as the guideline of metabolic acidosis.3、The cut-off value of lactate of stndnormal neonates and the 1 stage is 3.0mmol/L,the one in the 2 stage and in neonates with hypoxia and acidaemia is 4.7mmol/L, the values between 3.0mmol/L and 4.7mmol/L are considered doubtful. 【Key Words】 Neonate ; Lactate ; Fetal distress; Blood gas analysis;acidosis 胎儿在宫内因种种因素导致供氧障碍，胎儿由此发生一系列代偿变化，甚至 最终因缺氧严重而失代偿，发生缺血缺氧性脑病，导致神经系统后遗症，少数发 生胎死宫内。因而胎儿宫内窘迫目前已成为围产死亡和围产病率的主要原因。胎儿宫内窘迫的诊断国内外无确切的指标，国内常应用胎儿心电监护仪，但异常图形的假阳性率很高，由于“过度诊断”在某种程度上使剖宫产率上升。生物化学方法的监测方法——胎儿头皮血血气的测定、胎儿氧饱和度的测定及组织pH值的测定等因条件不具备而未开展。本研究用微量测定仪测定脐血乳酸水平，评估它对了解胎儿宫内状态的价值 乳酸是无氧代谢的终产物，在缺氧或氧供不足时，葡萄糖分解生成丙酮酸 +并进一步转化为乳酸和H，同时生成2分子ATP。因此乳酸水平可直接反应缺氧和代谢性酸中毒的严重程度，并为评估新生儿预后提供了可靠的依据。微量乳酸测定仪应用简便，需血量少(仅需5ul血标本)，在临床应用范围较广泛。但国外各家报道的新生儿乳酸正常范围相差较大(均数值从1.87,3.50mmol/L不等)，国内均参考国外的相应报道，本课摸索正常新生儿乳酸水平，并探讨不同程度的胎儿宫内缺氧相关的乳酸水平 对象与方法 一、研究对象 选择在北京妇产医院出生的无宫内窘迫及窒息的足月新生儿108例。初产妇96例，经产妇12例，孕妇平均年龄28.6岁，平均分娩孕周38.8周，自娩61例，计划剖宫产47例。 同期间临床上诊断胎儿宫内窘迫55例(包括羊水??污染、胎心监护异常如延长减速及重度可变减等)。初产妇44例，经产妇11例，孕妇平均年龄29.6岁，平均分娩孕周38.3周，阴道分娩34例，剖宫产21例。 胎儿宫内窘迫组中羊水??污染17例、胎心监护异常38例(5例为同时存在羊水??污染及胎心监护异常)、B超提示脐血流B=0为2例(均为重度妊高征病例)、新生儿窒息6例(轻度窒息3例、重度窒息3例，其中合并其他异常3例)。 正常组与胎儿宫内窘迫组之间分娩孕周、年龄无明显差异，两组间自娩与剖宫产比例也无差异。 二、测定方法 新生儿娩出后，在建立自主呼吸以前，夹取脐带约10cm，分别采集脐动脉、脐静脉血，并采集新生儿足跟末梢血，应用微量乳酸测定仪(仅需5ul血标本)，测定相应乳酸值。对诊断胎儿宫内窘迫的新生儿行相应脐动脉、脐静脉、末梢血乳酸测定的同时，即刻行脐动脉血的血气分析。 三、统计学方法 应用社会科学统计软件包SPSS对数据进行统计分析，采用两组独立样本的t检验、一元线性相关与回归、多元相关分析及多元线性相关分析。当p,0.05有显著性差异，当p,0.01则有非常显著性差异。 结果 一、正常新生儿乳酸测定 108例均为无临床胎儿宫内窘迫征象、出生时Apgar评分?7的新生儿(新生儿体重均在正常范围内)，脐动脉血平均乳酸值为2.6?1.4mmol/L、脐静脉血平均乳酸值为2.3?1.2mmol/L、末梢血的平均乳酸值为2.8?1.3mmol/L。 脐动脉血与脐静脉血、末梢血的乳酸水平呈明显的直线相关，相关系数分别为0.9374、0.7864，p值,0.01，监测其一即可。 乳酸值最高为6.8mmol/L，新生儿体重为3150g，二程时间为50分钟，分娩前无缺氧表现，新生儿生后不安静，后诊断为新生儿湿肺，预后良好。 二、胎儿宫内窘迫组55例乳酸值 55例临床诊断胎儿宫内窘迫(包括羊水??污染、胎心监护异常如延长减速及重度可变减等)的新生儿进行脐动脉、脐静脉、末梢血乳酸值的测定及脐动脉血血气分析。见表 表、可疑胎儿宫内窘迫的新生儿乳酸值 血气分析 乳酸值(mmol/L) 分娩例ˉ 脐动脉 脐静脉 末梢血 PoPcoHCO2 2 3方式 数 PH值 mmHg mmHg mmol/L χ?SD +1SD χ?SD χ?SD 阴道7.18?16.3?60.9?34 22?5 5.1?1.7 6.8 4.6?2.1 4.7?2.0 分娩 0.06 6.1 20.2 剖宫7.27?16.6?62.6?21 26?6 3.0?2.7 5.7 2.5?1.9 2.9?1.8 产 0.08 9.9 11.8 7.21?16.7?63.0?合计 55 24?5 4.3?2.4 6.5 3.9?2.1 4.1?2.0 0.09 7.8 5.4 -通过对脐动脉血乳酸值与相应pH值、Po、Pco、HCO的相关223 -关系统计学分析，表明乳酸值与HCO、Pco、pH值关系密切，p值32 均,0.01，而与Po无明显相关关系，其中乳酸值与pH值呈明显负2 相关(r=,0.82)。详见表。 -表、乳酸与pH值、Po、Pco、HCO的相关关系 223 - pH HCO Pco Po 322 P值 0.000 0.006 0.000 0.631 r值 ,0.8223 ,0.4718 0.5885 0.0869 34例阴道分娩中，乳酸值,+1SD(6.8mmol/L)且,，2SD(8.5mmol/L)为5例，均因胎心监护异常诊断胎儿宫内窘迫，其中5例为重度可变减，发现胎心监护异常到分娩时间为20~35分钟。乳酸值,+2SD(8.5mmol/L)为2例，其中1例为延长减速，另1例为重度可变减，发现胎心监护异常到分娩时间为25~30分钟;21例剖宫产组中，乳酸值,+1SD(5.7mmol/L)为3例，其中2例为重度妊高征，B超提示脐血流异常(B=0)，另1例为重度可变减。有1例乳酸值,+2SD(8.4mmol/L)。 脐动脉血pH值界于7.20~7.25时，相应的脐动脉血乳酸值为3.9?1.7mmol/L，脐动脉血pH值界于7.10~7.20时，相应的乳酸值为6.0?2.8mmol/L，脐动脉血pH值小于7.10时，相应的乳酸值为7.7?0.9mmol/L。 对55例可疑胎儿宫内窘迫的监测提示，只有13例pH值?7.20(提示缺氧 和酸中毒)，其中4例新生儿轻度窒息、2例重度窒息。脐动脉血乳酸值为6.3?2.3mmol/L，pH值为7.12?0.08。此13例中，仅1例为羊水??污染(A/B值增高，重度妊高征、早产)，其余均为胎心监护异常，1例为延长减速，11例为重度可变减速。 三、正常新生儿组与胎儿宫内窘迫组之间乳酸的比较 正常新生儿与宫内窘迫新生儿两组间的乳酸值具有明显差异，P值<0.01。两组中的经阴道分娩的新生儿乳酸值均较高，但两者间无明显差异，P值,0.05。两组间剖宫产间比较具有明显差异，p值<0.01。详见表 胎儿宫内窘迫组新生儿脐动脉血乳酸最高为12.2mmol/L，pH值为7.10，为重度妊高征、B=0 、胎儿生长发育受限，Apgar评分为7分、9分、9分，后诊断为新生儿缺血缺氧性脑病。 表、正常新生儿组与胎儿宫内窘迫组乳酸值(mmol/L) 阴道分娩 剖宫产 合计 χ?SD +1SD χ?SD +1SD χ?SD +1SD 正常新生儿组 3.4?1.3 4.7 1.6?0.5 2.1 2.6?1.4 4.0 胎儿宫内窘迫组 5.1?1.7 6.8 3.0?2.7 5.7 4.3?2.4 5.7 讨论 一、胎儿宫内缺氧与乳酸代谢 胎儿氧的供应来自母体，气体交换的速度和交换量取决于脐血和母血中气体分压的差别，正常胎儿脐动脉Po及血氧含量，均明显低于母体。但由于胎儿的2[1]心排血量及血红蛋白对氧的亲和力比母体高，在正常情况下不产生缺氧现象。 胎儿的能量代谢主要依赖于葡萄糖。在正常情况下，有足够的氧供应给胎儿时，产生的是有氧代谢。葡萄糖是按糖分解途径代谢的，产生的能量是以三磷酸腺苷(ATP)形式存在，同时产生二氧化碳和水。这些代谢产物是很容易通过胎盘清除出胎儿循环的。当氧的供应少于胎儿的需要时，胎儿就会产生无氧代谢，，无氧代谢的产物却是H和乳酸，它们也是通过胎盘清除出胎儿循环的，但清除速度远远低于CO和HO。乳酸是通过糖代谢的替代途径产生的，当缺氧导致22 过量的还原性的3-磷酸甘油醛脱氢酶(NADH)蓄积时就激活了此代谢通道。过 [2]量的乳酸蓄积是缺氧严重程度的敏感、早期、定量指标。 在分娩过程中，胎儿处于独特的容易受伤害的境地。在临床上常应用胎儿心电监护来监测胎儿状况，但异常图形的假阳性率很高，以至目前“过度诊断”在 [3]某种程度上使剖宫产率上升。同时在新生儿阶段，由发生缺氧/缺血到发生再灌注损伤的间隔非常短暂，应争取在发生缺血/缺氧损伤后的2~6小时内进行必要 [4]的干预，因此及时发现和诊断胎儿宫内缺氧及其程度是十分关键的。头皮血的血气分析较好的反应了胎儿缺氧及酸中毒的程度，但需血量多(30~50ul)，损伤比较大，在国内尚不能广泛开展。应用微量乳酸测定仪行乳酸测定，不仅能早期诊断及判断缺氧程度，且应用方便，需血量少，对胎儿的损伤小。国内已有报道，在第二产程中进行胎儿头皮血乳酸测定。 二、乳酸的测定——现状 乳酸在血浆和红细胞中的分配是不均匀的，因此由于血样的采集及测定方法 [5]的不同，各家报道的乳酸界值相差较大。 相关报道有关脐血及头皮血乳酸值差异较大。头皮血从1.24~3.0mmol/L不等。Nordstrom等通过对177例异常CTG及64例正常CTG胎儿的比较监测中，以超过正常CTG胎儿头皮血乳酸值第99位百分数，即>3.08mmol/L为胎儿缺氧 [6]的诊断，以其95%~99%即2.90~3.08mmol/L为可疑胎儿缺氧。Westgren通过对341例异常CTG产妇胎儿头皮血乳酸及pH的监测，建议以99%的上限 [7]值4.20mmol/L为标准。而Kruger-K等通过对1709例异常CTG的胎儿头皮血 [8]监测，将界值定为4.8mmol/L。Smith测定了306例胎儿头皮血，将其界值定[9]为3.3mmol/L。脐血乳酸的均数值从1.87~3.50mmol/L不等。Western在对3932 [10]例新生儿脐动脉血的测定中，以3.2mmol/L作为乳酸监测的界值。Ruth等在对931例婴儿的研究中，以χ?2S.D作为界值(阴道分娩者2.9?2.4mmol/L，选择性剖宫产为2.0?1.2mmol/L)，Sudian和Yong在对468例婴儿的研究中，将3.69mmol/L作为界值。 三、胎儿乳酸值的界定 通过对108例正常新生儿的脐动脉、脐静脉、末梢血的乳酸测定，表明三者之间有明显的相关关系，测量其一即可。对新生儿监测末梢血乳酸，即可代表宫内情况，并对新生儿管理提供了有用的数据。 在产程中对胎儿头皮血乳酸的测定可以监测胎儿在宫内的状况，优于脐血乳酸的测定。由于所需血量较少，在宫口扩张较小时，即可采集血样测定。王小青等对41例正常胎儿在二程进行了头皮血乳酸的测定，为3.7?1.9mmol/L，与本组结果相近。 对108例正常新生儿的乳酸测定显示，剖宫产组与阴道分娩组之间乳酸差异较大。阴道分娩组新生儿乳酸水平高可能是因为新生儿在宫内经过不断的宫缩刺激，在产程二程末期可存在轻度的代谢性酸中毒和轻度的低氧血症有关。这与胎 [11]pH值有所下降儿在分娩过程中，随着产程的进展，，至二程末期最低相对应的，有关报道脐动脉血的血气分析pH值为7.21~7.32。 对于乳酸测定，确定其上限值更有意义，因正常组中经阴道分娩的新生儿乳酸值较高，可能存在轻度的代谢性酸中毒，故以正常组中计划剖宫产的新生儿脐动脉血乳酸为标准，+2SD的上限值为2.6mmol/L，其上限的99%可信限为3.0mmol/L，并通过脐动脉血乳酸与相应pH值比较，当脐动脉血乳酸值,3.0mmol/L时，相应的pH值均,7.25，故可考虑将3.0mmol/L作为新生儿及第一产程中胎儿的界值。 正常新生儿中的自娩组脐动脉血乳酸+1SD的上限值为4.7mmol/L，胎儿窘迫组中脐动脉血乳酸?4.7mmol/L为15例，其中只有2例pH值>7.20，余13例均<7.20，可将4.7mmol/L作为二程及明显缺氧、代谢性酸中毒的界值。 新生儿脐动脉血pH值能客观的评价胎儿在出生时的酸中毒状况。有研究表 [12]明高危新生儿出生时脐血的乳酸值与预后有关，脐动脉血乳酸与pH值、剩余碱密切相关，乳酸的测定更直接的反映新生儿出生时的代谢性酸碱状况，而乳酸的测定对标本的要求少且简单，故脐动脉血乳酸和pH值同样有意义，且更易测定，可应用于临床工作中。 参 考 文 献 1、王小青, 王庆霞, 刘晓梅. 胎儿头皮血乳酸测定在第二产程中的应用. 江苏医药杂志, 2002, 28(5): 372-373. 2、Nordstrom L, Chua S, Roy A, et al. 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Lauderdale, April 28, 2008 目前为止最大样本量的近视临床实验:比较框架眼镜与隐形眼镜矫正近视对于眼睛的影响 484人，8-11岁，3年 结论: 两组之间对于近视的发展、眼轴长、角膜曲率之间没有临床差异 51眼镜网 另外就是一个很敏感的年龄问题，希望有所帮助:多大年龄才适合配戴 国外成熟经验: 美国:13.8岁 日本:14.3岁 实践证明，年龄小并不是CL的禁忌条件，而事实上针对儿童科学规范的配戴CL是可行的，安全的，并有很高的临床应用推广价值。 Dr. Ft. Lauderdale认为8岁的孩子已经有足够的能力可以摘戴以及日常护理隐形眼镜。 二，青少年配戴隐形眼镜，从安全上考虑一定要注意以下几点: A.眼睛如果出现痒、痛和视力下降等情况要及时告诉家长 B.不要与同学和朋友交换配戴 C.不要重复使用未清洗的镜片 51眼镜网 D.严格遵守镜片的使用方法 三，隐形眼镜和心脏支架是同一等级的医疗器械，选择请慎重: 为了眼睛的健康，配戴者应选择经过药监局注册并取得医疗器械注册证的产品。初次配戴者建议向眼科医师或眼镜店合格的验配师咨询你是否合适配戴隐形眼镜，他们会根据你眼睛尺寸参数/眼部健康情况/验光度数来向你推荐合适不同配戴者的不同产品。 戴隐形眼镜危害的那些事一: 眼睛抵抗力下降 隐形眼镜会使角膜无法接触空气，眼睛会因缺氧而产生类似于人体“高原反应”的情况，无法正常代谢、 抵抗力下降。 专家建议:切忌戴着睡觉。眼睛的角膜是非常特殊的器官，上面是没有血管的，它的呼吸都是借助空气和周边的组织实现的。如果戴着眼镜睡觉就会影响它呼吸，严重的话有可能导致角膜感染～ 戴隐形眼镜危害的那些事二: 导致视疲劳、干眼症 长久配戴隐形眼镜，容易产生视疲劳，甚至引发干眼症。导致眼酸痒、异物感、多眼屎、干涩感，眼睛烧灼且视物模糊。 专家建议:选隐形眼镜要主要指标含水量。如果含水量过高，镜片会吸取眼睛的水分，引起不适同时容易干。而如果含水量过低会造 51眼镜网 成镜片透氧差，眼睛也容易感到干涩，这是因为氧气是通过镜片中的水分传导的。所以，比较理想的含水量在50%-60%之间。 戴隐形眼镜危害的那些事三: 引发眼球过敏 隐形眼镜吸附泪液中的蛋白质、脂质、胶原等，使之沉积在镜片表面，滋生病菌，角膜水肿、角膜新生血管反应和过敏反应等因此而起。 专家建议:在使用隐形眼镜的过程中，人眼泪液中的成分、分泌物、外部环境中的杂质或者异物都无可避免地附着在镜片上形成沉淀物。即使按照严格地来护理，清洗，也仍然会有肉眼看不见的沉淀物残留在镜片上无法去除。建议尽量使用月抛或者比月抛周期更短的更换型的隐形眼镜。 戴隐形眼镜危害的那些事四: 磨损角膜，无法接受矫治 隐形眼镜磨损角膜，可能造成角膜上皮脱落或穿孔的严重后果。部分隐形眼镜凹度与角膜凸度不符，不规则磨损角膜，引起角膜溃疡，造成了不可逆转的视力下降，即使治疗后也会在角膜上留下白斑。 专家建议:镜片上出现的小伤痕深浅程度不同，严重时将对眼产生刺激症状，损伤角膜表面，有必要请眼科医生判断，是否应更换镜片。硬性隐形眼镜表面上较浅的一些小伤痕，可以通过研磨进行修整， 51眼镜网 但软性隐形眼镜无法修整。 戴隐形眼镜危害的那些事五: 造成眼神经麻痹 隐形眼镜长期贴附在眼球上，会使神经末梢麻痹，导致角膜知觉减退。很多患者出现溃疡性角膜炎还浑然不觉。 专家建议:到正规医院或者配镜机构做详细的检查，选择适合自己佩戴的隐形眼镜，并注意眼部卫生，避免引起其他眼部症状，如果戴隐形眼镜的过程中，如果出现眼睛发红干涩、疼痛怕光、视力下降等，要及时到医院检查。 戴隐形眼镜危害的那些事六: 角膜衰老加快 如果从20岁开始戴软性隐形眼镜，5年后，角膜内皮细胞大量减少，水分侵入后，极易造成角膜水肿，10年后，角膜内皮细胞密度相当于60岁的老年人，将无法承受任何眼科手术，即使年老时发生白内障。 专家建议:早期近视尽可能佩戴框架眼镜或进行激光矫正视力手术。 温馨tips:这些情况少戴隐形眼镜 SPA、泡温泉 51眼镜网 天气转冷时，很多人都会想到去泡温泉或是做SPA，和寒冷说拜拜„„但是做这些类似SPA或者温泉或者蒸汽浴的时候建议不要带隐形眼镜哦。因为隐形眼镜含有水份，高温下镜片容易脱水导致镜片黏在眼内不易摘取，也会产生一些不良影响的。 游泳时、化妆后 不能戴隐形眼镜，经期女性、孕妇最好不要戴隐形眼镜。假如你必须戴隐形眼镜，除了留意天天清洗、睡眠时取下外，要尽量减少戴镜时间。使用电脑时少戴隐形眼镜 隐形眼镜都是使用高分子材质制造的，透氧效果不好，会阻碍眼睛直接呼吸氧气，造成眼角膜缺氧。长时间对着电脑，泪分泌本身就已经变少，戴隐形眼镜会雪上加霜。如果此时又没有养成良好的卫生习惯，更易引起角膜炎、角膜溃疡，严重时还会造成眼睑痉挛，最终影响视力。 51眼镜网 51眼镜网