2007-2012年佛山市胎儿先天性囊性腺瘤样畸形发病率及妊娠结局的临床分析

2007-2012年佛山市胎儿先天性囊性腺瘤样畸形发病率及妊娠结局的临床分析 2007-2012年佛山市胎儿先天性囊性腺瘤样畸形发病率 及妊娠结局的临床分析 中文摘要 研究目的 通过回顾性分析佛山市 2007-2012 年产前超声诊断为 CCAM 的病例资料, 了解 CCAM 病例的发病情况及妊娠结局,探讨及时、合理的产前、产时干预的 意义及重要性,提高医生、孕妇及家属对 CCAM 的认识及重视,对保障胎儿的 生命权、生存权,降低出生缺陷率,改善患儿生存质量、提高人口素质有重要意 义。 研究方法 选取 2007 年 1 月至 2012 年 12 月佛山市五区分娩率较高且有一定地域分布 的 6家医院作为监测医院收集病例,监测对象为住院妊娠结局为流产(引产)或 分娩的孕满 9 周至出生的死胎、活产儿,其中产前超声诊断为 CCAM 的病例。 运用卡方趋势检验分析 CCAM 病例发病率及妊娠结局的变化趋势。运用多元 Logistic 回归分析 CCAM 病例妊娠结局相关影响因素。 结果 本研究在对 2007-2012 年佛山市胎儿 CCAM 的发病率进行了调查,统计 6 年来在 6 家医院 B 超系统产前超声诊断为 CCAM 共 112 例,住院流产(引产) 或分娩孕产妇共 152166 例,其中住院流产(引产)或活产分娩的 CCAM 病例共 51 例。CCAM 的平均发病率为 3.34/万,6 年间年发病率无明显上升或者下降趋 2 势(χ 5.376,P0.372,P0.05)。 将监测年份分 2007-2009 年前 3年及 2010-2012 年后 3年,在这 2个时间段 2 CCAM 病例的妊娠结局的差异有统计学意义( χ 5.888,P0.015,P0.05),前 3 年 CCAM 病例的妊娠结局以引产为主,后 3 年以活产分娩为主,考虑结果与 医务人员遗传咨询的质量和次数有关。 足月活产分娩的 CCAM 患儿的并发症中肺炎发生率高于无特殊原因足月活 2 产分娩的新生儿( χ 12.016,P0.01,P0.05)。在孕期或分娩期对该病例采取 及时、适当、有效的外科干预,可以取得良好的治疗效果,出院后的随访示患 儿 情况良好,解除了未来因 CCAM 导致的反复肺部感染的威胁。 孕产妇的居住地、孕妇有不良生育史及胎儿是否合并胸腹水等特殊情况这 3 I 个因素在 Logistic 回归分析中具有统计意义, OR值分别为 4.342、 7.357及 4.873, 说明拥有良好的医疗条件、对此孕高期许值及胎儿单纯的肺部占位性包块的孕妇 更愿意选择积极治疗有病变的胎儿而不是终止妊娠。 结论 1、2007-2012 年佛山市胎儿先天性囊性腺瘤样畸形的平均发病率为 3.34/万,6 年来发病率无明显上升或下降趋势。 2、先天性囊性腺瘤样畸形增加新生儿肺炎发生率。 3、调查的 6年期间,佛山市 CCAM 病例的妊娠结局前 3年以引产为主,后 3年 以活产分娩为主。 4、孕产妇居住地在城市、有不良生育史及 CCAM 病例病情轻这些因素是 CCAM 病例活产分娩的保护因素。 关键词:先天性囊性腺瘤样畸形 发病率 妊娠结局II ABSTRACT Objective To investigate the incidence and pregnancy outcomes of CCAM fetus in Foshan city and their trend during 2007-2012, explore related factors about pregnancy outcomes Methods Data was collected with six hospitals, which had high delivery rate in Foshan city th from 2007 to 2012. The monitored subjects were fetus abortion or born on the 9 gestational week or later in hospital, including live births and stillbirths. CCAM fetus was diagnosed by antenatal sonographic. The trend of incidence and pregnancy 2 outcomes was carried out by χ trend test. The related factors about pregnancy outcomes were carried out by logistic regression model respectiveResults A total of 152166 fetus was monitoried in these six hospitals from 2007 to 2010 in Foshan city, including 51 fetus of CCAM, making a incidence rate of 3.34 pre 10000 fetus. During these years, the overall inceidence of CCAM had not increase or 2 decline χ 5.376,P0.372,P0.05The pregnancy outcomes of CCAM fetus include delivery and induction of laborThe number of fetus induction of labor was higher than delivery from 2007 to 200973.30%vs.26.7%. However, the number of fetus induction of labor was lower than delivery from 2010 to 201236.10%vs.63.90%. The pregnancy outcomes were 2 significantly different between 2007-2009 and 2010-2012 χ 5.888,P0.015, P0.05The incidence of pneumonia in term birth infants with CCAM was higher than the 2 other term birth infants with no special condition(χ 12.016,P0.01,P0.05). It indicates that taking timely, appropriate and effective surgical treatment to CCAM fetus during pregnancy or delivery time is useful to bring down the risk of repeated lung infection in futureIII In this study, residence, abnormal pregnancy history and whether simple pulmonary occupying lesion these there factors were enter into logistic regression equation OR4.342; OR7.857; OR4.873. The result discovers that pregnant women who have good medical condition or want infants deeply or know condition of CCAM fetus is not severe are willing to treat actively instead of give upConclusion 1. The incidence of CCAM fetus was 3.34and the overall incidence did not change remarkably in Foshan city during 2007-20122. CCAM is a risk factor for neonatal pneumonia3. The main pregnancy outcome of CCAM fetus is induction of labor during 2007- 2009, but delivery is the main pregnancy outcome during 2010- 2012 4. Live in urban, abnormal pregnancy history and simple pulmonary occupying lesion are protective factor for deliveryKey wordsCCAM; incidence; pregnancy outcomeIV 目录 中文摘要 I ABSTRACT. III 1.前言1 2.对象和方法3 2.1 资料来源3 2.2 研究对象3 2.3 病例诊断. 3 2.4 资料收集3 2.5 统计方法4 3.结果5 3.1 2007-2012 年佛山市胎儿 CCAM 的发病率及相关的影响因素. 5 3.1.1 CCAM的基本情况. 5 3.1.2 发病率. 9 3.1.3 发病率变化趋势. 10 3.2 2007-2012 年佛山市先天性囊性腺瘤样畸形病例的妊娠结局及相关影 响因素 10 3.2.1 妊娠结局的基本情况 10 3.2.2 足月活产患儿新生儿肺炎发生情况 15 3.2.3 活产患儿随访情况16 3.2.4 妊娠结局危险因素研究. 16 4.讨论. 18 4.1 2007-2012 年佛山市胎儿 CCAM 的发病率及相关的影响因素 18 4.1.1 CCAM病例的发病情况18 4.1.2 诊断方式 18 4.2 2007-2012 年佛山市CCAM 病例的妊娠结局及相关影响因素 19 4.2.1 病例的妊娠结局 19 4.2.2 活产分娩患儿的情况20 4.2.3 影响妊娠结局的相关因素. 21 4.3 展望. 21 5.主要结论 23 参考文献: 24 附一:综述 26 附二:调查表. 32 致 谢. 33 V 暨南大学硕士学位论文 1.前言 先天性囊性腺瘤样畸形(congenital cystic adenomatoid malformation, CCAM)是由异常发育的第三支气管所组成的肺发育畸形,这些支气管表现为 错 构瘤改变或停滞于胚胎发育期的各种大小的囊性病变,血液供应来源于肺循 环, [1] 占先天性肺发育畸形的 25% 。绝大多数病理学家认为 CCAM 是一种错构瘤, 由一种或者多种组织成分过量而形成的发育异常,推测这些病灶可能来自发育中 的气管支气管芽的局部停滞。CCAM 多见于左侧肺,病灶常累及整个肺叶,约 有 17%可累及多个肺叶。有文献报道该病变病灶很少是双侧的,一旦发生均为致 [2] 死性 。CCAM 病例的自然病程和临床表现是非常多变的,取决于肿瘤的大小和 其导致的继发性生理功能紊乱。CCAM 对胎儿或新生儿可以是一种致死性的病 损,在未满月的婴儿可伴有严重的渐进性呼吸困难,或在较大的儿童及成人伴有 [3,4] 周期性发作的局限于一叶的肺部感染,约 50%胎儿可发生水肿或围产期死亡 。 1975年 Garrett 首次报道超声产前诊断 CCAM,随着超声诊断技术和胎儿医学的 发展,现在绝大多数 CCAM 病例可经产科超声诊断,它在超声声像中表现为胸 腔内实质性强回声或囊实混合回声肿块,囊肿直径大小不等。随着产前超声 和胎 儿诊断技术的进展,我们对 CCAM 的自然病程有了新的了解,对围产期死亡的 预兆也有新的认识,在这些认识和技术进展指导下,国外在评估了母胎的一般情 况基础上采取包括引产、保守(激素)治疗、等待自然消退及外科干预,包括宫 内和宫外或微创和开放手术等不同的产前处理策略改善 CCAM 病例的不良预 后。 国内外学者对 CCAM 定性、病理生理研究、产前超声诊断以及各种保守或 外科治疗都做了大量的工作,但 CCAM 毕竟是一种少见的先天性肺肿 瘤,其在人群的确切发病率到底如何?产前超声检查诊断率有多高?发病情况由 以往到现在的演变如何?患儿的转归(妊娠结局)又是怎样?医疗的干预程度及 干预方法如何?医务人员对此疾患的认知水平等,目前国内外都还没有一个地区 或大样本量的调查统计数据。 “The fetus as a patient”是国际胎儿医学会宣言标题,强调的是对胎儿生命权 的尊重,对患有疾病的胎儿进行积极的救治这一理念在胎儿医学领域已深入 人 心。近年来随着医疗技术的进展以及对常见胎儿疾病病理生理的了解,胎儿医学 1 暨南大学硕士学位论文 从某些遗传病的产前诊断逐步拓展到胎儿疾病的外科治疗,取得举世瞩目的突 破。近年来,国内在胎儿医学研究方面开始呈现出关注度越来越高的状况,但是 我国胎儿医学方面的研究现状是重筛查、重诊断,对胎儿疾病的治疗相对滞后, 对于该疾病的诊断、治疗及预后缺乏系统的大样本的流行病学分析。 本研究通过收集佛山市近 6年(2007-2012 年)来超声诊断 CCAM 病例资料, 了解 CCAM 发病情况,并在此基础上回顾性研究分析本组 CCAM 病例的妊娠过 程、分娩方式、妊娠结局及影响妊娠结局的相关因素、出生后的随访。本研究工 作地点佛山市妇幼保健院为佛山市最大的妇幼专科医院,同时与佛山市多家医院 有良好的合作关系,且佛山市每年产前检查的孕妇女有十万余,越来越多孕妇的 胎儿在产前进行了系统的超声,超声技术水平的发展也使得对 CCAM 的产前 检 出率大大提高,为本课题的研究提供了很好的基础条件。通过本课题研究以期得 出对 CCAM 病例孕期的常规监测方法、医疗干预的时机、指征,探讨及时、合 理的产前、产时干预的意义及重要性,增加医生、孕妇及家属对 CCAM 的认识 及重视,保障胎儿的生命权、生存权,降低出生缺陷率,改善患儿生存质量、提 高人口素质的重要意义。2 暨南大学硕士学位论文 2.对象和方法 2.1 资料来源 选取 2007 年 1 月到 2012 年 12 月佛山市五区分娩率较高且有一定地域分布 的 6家医院,即佛山市妇幼保健院、佛山市第一人民医院、禅城区中心医院、三 水区人民医院,三水区妇幼保健院及高明区人民医院共 6家医院作为监测医院收 集病例。近 6 年来在 6 家医院 B 超系统产前超声诊断为 CCAM 共 112例,住院 流产(引产)或分娩孕产妇共 152166 例,其中住院流产(引产)或活产分娩的 CCAM 病例共 51例。 2.2 研究对象 [5] 根据《妇产科学》第七版诊断标准,受精后 9 周起称为胎儿 。因此,本 研究的监测对象为住院妊娠结局为流产(引产)或分娩的孕满 9周至出生的死胎、 活产儿,其中孕期 B超检查诊断为 CCAM 病例。 2.3 病例诊断标准 CCAM 是由异常发育的第三支气管所组成的肺发育畸形,这些支气管表现为 错构瘤改变或停滞于胚胎发育期的各种大小的囊性病变,血液供应来源于肺循 环。目前超声是产前诊断胎儿 CCAM 的主要诊断方式。产前诊断的 CCAM 根据 [6] 大体解剖和超声表现分为 2类 。大囊型 CCAM 包含单个或多个直径?5mm,超 声图像显示为囊性的囊肿。微囊型病灶包含有直径5mm 的囊肿,在超声中显示 [7] 为偏实性回声。准确的宫内诊断 CCAM 应满足以下几方面的诊断 :1.肺部肿块 的超声显像,包括大小、密度、均一性、影像表现。2.肿块位置,包括左侧或右 侧,前方或后方,单侧或双侧。3.肿块的血供,肺循环动脉供血。4.包块导致的 伴随征象,包括其他脏器的移位、胎儿水肿、羊水过多等。5.确认有无伴随其它 脏器的畸形。 2.4 资料收集 在 6家监测单位的 B超查询系统中搜索近 6年来行 B超检查诊断为“胎儿先 天性囊性腺瘤样畸形”病人的基本资料,同时通过监测医院的病案查阅系统查询 该诊断的相关病历。为保证在每家监测单位该疾病病例资料的查全,以各监测单 位 B 超系统中收集的病人基本信息为第一手资料,再在监测医院病案室病历查 3 暨南大学硕士学位论文 阅系统中输入 B超中 CCAM 病人的姓名,根据 B超的就诊日期及年龄筛选出完 全符合且有完整分娩过程的病历列入统计。 2.5 统计方法 2.5.1 运用描述性统计分析 2007-2012 年佛山市胎儿 CCAM 基本情况构成比。 2.5.2 运用卡方检验和卡方趋势检验分析 2007-2012年佛山市胎儿 CCAM 的平均 发病率和发病率的变化趋势。 2.5.3 运用卡方检验和卡方趋势检验分析 2007-2012年佛山市胎儿 CCAM的妊娠 结局及妊娠结局的变化趋势。 2.5.4 运用多元 Logistic 回归分析 2007-2012 年间佛山市胎儿 CCAM 妊娠结局相 关危险因素。变量编码见表 1: 表1 Logistic 回归模型变量编码 因素 变量名 变量编码 孕产妇年龄 X1 1孕妇年龄20岁, 220~, 325~, 430~, 5?35岁 孕产妇居住地 X2 0城市;1农村 孕产妇职业 X3 0有工作;1无工作 孕产次数 X4 0初产妇;1经产妇 孕产妇不良生育史 X5 0有不良生育史;1无不良生育史 是否特殊情况 X6 0无;1有 妊娠结局 Y 0分娩组(对照组);1引产组(病例组) 注:特殊情况是指除了肺部占位性病变,B 超提示有其他异常情况,如羊水过多、胎儿胸腹 水及合并其他胎儿畸形。 2.5.6 本研究运用 SPSS13.0 统计软件完成数据导入和统计分析, P0.05为统计学 显著性差异标准。 4 暨南大学硕士学位论文 3.结果 3.1 2007-2012 年佛山市胎儿 CCAM 的发病率及相关的影响因素 3.1.1 2007-2012年佛山市胎儿 CCAM的基本情况 3.1.1.1 孕产妇居住地城乡构成情况 佛山市 2007-2012 年间通过产前 B超系统共监测住院流产(引产)或活产分 娩 CCAM 病例 51 例,其中孕产妇居住地为城市 23例,农村 28例。城市 CCAM 病例占总 CCAM 病例数的 45.10%,农村占 54.90%,如图 1所示: 城市 农村45.1% 54. 9% 图 1 2007-2012 年佛山市 CCAM 病例居住地城乡构成比 3.1.1.2 孕产妇年龄构成比 51例 CCAM 病例中孕产妇年龄20岁的 2例,20-25 岁的 15例,25-30 岁的 20 例,30-35 岁的 12 例,35 岁 2 例。CCAM 病例主要集中在 20-30 岁年龄段 孕产妇后代中,分别占 29.41%,39.22%。如图 2所示: 5 暨南大学硕士学位论文30 -3 5 岁 2 0 岁3 .92% 3.9 2 % 30-35岁 23 .53% 20 -2 5 岁29 .4 1% 2 5 -30岁 39 .22% 图2 2007-2012 年佛山市 CCAM 病例孕产妇年龄构成比 3.1.1.3 患儿初次诊断孕周佛山市近 6 年来 51 例 CCAM 病例中,初次诊 断为 CCAM 的孕周20 周 3 者例,20-24 周 17 例,24-28 周 26 例,28-32 周 2 例,产后 CT 诊断 2 例,初次 诊断孕周不详的 1 例。CCAM 病例初次诊断孕周主要集中 20-28 周,分别占 33.33%和 50.98%。如图 3所示: 产后2 0 周 3.9 2 % 28 -3 2周 5.8 9 %3.9 2 % 不详1.9 6 % 20 -2 4周 33.3 3 % 24-2 8 周 50 .9 8 % 图3 2007-2012 年佛山市 CCAM 病例初次诊断孕周构成比 6 暨南大学硕士学位论文 3.1.1.4 患儿性别构成情况 监测佛山市 2007-2012 年共 51例 CCAM 病例中男性 21例,女性 24例,性 别不详 6 例。男性 CCAM 病例占 CCAM 病例总数的 41.18%,女性占 47.06%, 如图 4所示:不详 11.76% 男 41.18%女 47.06%图4 2007-2012 年佛山市 CCAM 病例性别构成比 3.1.1.5 先天性囊性腺瘤样畸形超声分类 产前诊断的 CCAM 根据大体解剖和超声表现分为 2 类。大囊型 CCAM 包 含单个或多个直径?5mm,超声图像显示为囊性的囊肿,如图 5所示;微囊型病 灶包含有直径5mm的囊肿,在超声中显示为偏实性回声,如图 6所示。 2007-2012 年间监测的 51例先天性囊性囊性腺瘤样畸形中根据超声表现分类,大囊型为 35 例,占 CCAM 病例的 68.63%,微囊型为 16例,占 31.37%,35 例大囊性 CCAM 患儿中合并胎儿胸腔积液 2例,合并胎儿腹水 2例,16例小囊型 CCAM 患儿 合 并单脐动脉 1例,合并羊水过多 1例,合并左肾异位 1例。如表 2所示: 7 暨南大学硕士学位论文 图5 大囊型先天性囊性腺瘤样畸形 图6 微囊型先天性囊性腺瘤样畸形 表2 2007-2012 年佛山市胎儿 CCAM 超声分类情况 类型 例数 胎儿胸腹腔积液 胎儿胸腔积液 胎儿腹水 羊水过多 大囊型 35(68.63%) 2 1 1 4 小囊型 16(31.37%) 0 0 0 1 合计 51(100%) 2 1 1 5 3.1.1.6 先天性囊性腺瘤样畸形肺部占位情况 51 例先天性囊性腺瘤样畸形病例中病变位于左侧肺叶的有 40 例,位于右侧 肺叶的有 11例,未发现双肺均累及病例,CCAM 表现为胸腔内占位性病灶,产 生的肿块效应引起心脏移位的 19例,羊水过多 5例,胎儿水肿 4例。其中有 33 8 暨南大学硕士学位论文 例患儿 B超详细记录了肿块大小(肿块体积长×宽×高×0.523,单位 cm) 。如表 3所示: 表3 2007-2012 年佛山市胎儿 CCAM 肺部占位情况 位置 例数 心脏移位 羊水过多 胎儿水肿 肿块体积(x ?s) 左侧 40(78.43%) 13 3 2 20.07?16.68 右侧 11(21.57%) 6 2 2 6.51?3.52 合计 51(100%) 19 5 4 15.38?15.00 3.1.1.7 先天性囊性腺瘤样畸形伴发畸形情况 2007-2012 年间监测的 51 例先天性囊性囊性腺瘤样畸形中,单发畸形为 48 例,占 CCAM 病例的 94.12%,多发畸形为 3 例,伴发的畸形主要有单脐动脉 1 例、左肾异位 1例、心脏畸形室间隔缺损 1例,如图 7所示: 单发畸 形 5.88% 多 发畸形 94.12% 图7 2007-2012年佛山市胎儿CCAM伴发畸形情况 3.1.2 2007-2012年佛山市胎儿先天性囊性腺瘤样畸形发病率2007-2012 年间 6 家医院监测住院妊娠结局为流产(引产)或分娩的孕满 9 周及以上的死胎、活产儿共计 152166 例,其中先天性囊性腺瘤样畸形病例 51 例。佛山市 6年间 CCAM 平均发病率为 3.34/万,如表 4所示。 9 ( 1/ ) 暨南大学硕士学位论文 表42007-2012 年佛山市胎儿 CCAM 发病率 年份 分娩数 引产(流产)数 CCAM 患儿数 发病率 2007年 11693 2314 4 2.06/万 2008年 19658 2392 5 2.68/万 2009年 19890 2273 6 2.71/万 22942 2667 13 2010年 5.08/万 2011年 25898 2797 12 4.18/万 2012年 31459 2767 11 3.22/万 合计 136956 15210 51 3.34/万 3.1.3 2007-2012年佛山市胎儿先天性囊性腺瘤样畸形发病率变化趋势 卡方趋势检验结果显示,2007-2012 年佛山市胎儿先天性囊性腺瘤样畸形总 2 发病率 6 年间无明显上升或者下降趋势(χ 5.376,P0.372,P0.05)。,如图 8 所示:5.00 发 病 4.0 0 率 万 3.00 2.0 02007 年 2008 年 200 9年 201 0年 2 011 年 2 012 年 年份图82007-2012 年佛山市胎儿 CCAM 发病率变化趋势 3.2 2007-2012 年佛山市先天性囊性腺瘤样畸形病例的妊娠结局及相 关影响因素 3.2.1 2007-2012年佛山市先天性囊性腺瘤样畸形病例的妊娠结局的基本情况 3.2.1.1 妊娠结局构成比 10 暨南大学硕士学位论文 监测共计 51 例住院妊娠结局为流产(引产)或分娩的孕满 9 周及以上的死 胎、活产 CCAM 病例中,妊娠结局为引产 24 例,妊娠结局为活产分娩 27 例, 活产患儿中 1 名新生儿因重度窒息死亡,16 名新生儿患有不同程度的肺炎。引 产数占 CCAM 患儿的 47.06%,活产占 52.94%。引产病例中 1 例行产前诊断, 活产患儿中 6例患儿行产前诊断,4例行产时脐血染色体检查,均未发现异常。 如图 9所示:47.06% 52.94 % 引产 分娩 图9 2007-2012 年佛山市 CCAM 病例妊娠结局构成比 3.2.1.2 妊娠结局的年份比例 51 例 CCAM 病例中,2007-2009 年 3 年间妊娠结局为引产 11 例,妊娠结局 为活产分娩 4 例,分别占前三年 CCAM 患儿的 73.30%,26.70%,2010-2012 年 3年间妊娠结局为引产 13例,妊娠结局为活产分娩 23例,分别占后三年 CCAM 2 病例的 36.10%,63.90%。运用卡方检验(χ 5.888,P0.015,P0.05),认为前 3年的 CCAM 病例的妊娠结局同后 3年相比有统计学差异。如图 10所示: 11 % ( ) 暨南大学硕士学位论文妊娠结局 80. 00 引产 活产600 0构成 比40. 00 20 .0 0 0.002 0 0 7 年-20 09年 2 010 年-201 2年 图10 2007年-2012 年佛山市 CCAM 病例妊娠结局年份比例 3.2.1.3 CCAM 病例的基本情况 佛山市 2007-2012 年间共监测先天性囊性腺瘤样畸形住院引产病例 24 例, 活产分娩患儿 27 例,其中孕产妇居住地城乡构成比情况、孕产妇年龄构成 比、 该病例的性别构成比、CCAM 超声分类、CCAM 肺部占位情况及 CCAM 伴发情 况等患儿的基本情况,如表 5所示: 表5 2007-2012 年佛山市 CCAM 患儿的一般情况 一般情况 类别 引产数 活产数城镇 5(20.83%) 18 (66.67%) 居住地 农村 19 (79.17%) 9 (33.33%) 20岁 1(4.17%) 1 (3.70%)20-25 岁 10 (41.67%) 5 (18.52%) 年龄 25-30 岁 7(29.17%) 13 (48.14%) 30-35 岁 5(20.83%) 7 (25.93%) 35岁 1(4.17%) 1 (3.70%)男 7 29.17% 14 51.84% 12 暨南大学硕士学位论文 患儿性别 女 1145.83% 1348.16% 不详 6 25.00% 0 0.00%大囊型 1562.50% 2074.07% 超声分类 微囊型 9 37.50% 7 25.93%左侧 1666.67% 2488.89% 占位情况 右侧 8 33.33% 3 11.11%无特殊 1770.83% 2488.89% 伴发情况 特殊 7 29.67% 3 11.11% 注:1、特殊情况是指除了肺部占位性病变,B 超提示有其他异常情况,如羊水 过多、胎儿 胸腹水及合并其他胎儿畸形。2、括号内所示为病例各类一般情况所占构成 比。 3.2.1.4 引产病例的特殊情况 住院引产的 24 例 CCAM 病例中在孕中期引产 20 例,占总引产病例数的 83.33%,孕晚期引产 4例,最晚的引产孕周为 29+周。其中 1例引产病例进行产 前诊断,脐血染色体未见异常,余均未进行产前诊断。如图 11所示: 16. 67% 孕晚 期83. 33% 孕中 期 图11 2007-2012 年佛山市 CCAM 病例引产孕周构成比 3.2.1.5活产患儿分娩特殊情况 佛山市近 6年共 27例住院活产先天性囊性腺瘤样畸形病例中,患儿的住院时 间、初次诊断孕周、产前诊断、分娩孕周、分娩方式及新生儿预后等特殊情况, 13 暨南大学硕士学位论文 如表 6所示: 表6 2007-2012 年佛山市先天性囊性腺瘤样畸形活产患儿特殊情况 序 特殊情况类型 号 年份 初诊 产前诊断 分娩 分娩方式 新生儿预后 孕周 孕周 子宫下段剖宫产术(相对头盆 新生儿肺炎,病情好转 1 2007.2 24+周 未行 41+周 不称,胎儿窘迫) 出院子宫下段剖宫产术(双胎妊 2 2008.10 23+周 未行 36+周 娠) 新生儿肺炎,要求出院 3 2008.6. 26+周 未行 38+周 足月顺产 无异常 4 2009.11 22+周 未行 38+周 顺产 无异常产后脐血染 子宫下段剖宫产术(双胎妊 新生儿肺炎,病情好转 5 2009.7 24+周 色体46XX 36+周 娠) 出院 6 2010.1 25周 未行 37+周 顺产 无异常新生儿,肺炎,肺炎控 7 2010.10 20+周 未行 38+周 顺产 制后行手术脐血染色体 子宫下段剖宫产术(持续性枕 8 2010.10 25+周 46XN 37+周 后位,胎儿窘迫) 新生儿肺炎子宫下段剖宫产术(社会因 9 2010.10 24+周 未行 40+周 素) 无异常脐血染色体 子宫下段剖宫产术+产时子宫 新生儿肺炎,右侧气 10 2010.10 24+周 46XN 37周 外胎儿右肺囊腺瘤切除术 胸,病情好转出院 11 2010.3. 24周 未行 38+周 顺产 新生儿肺炎 12 2010.5. 31周 未行 40+周 顺产 无异常 13 2010.7. 24+周 未行 38+周 再次剖宫产术 无异常2011-10-18行开放式胎儿宫内 手术。2011-10-23阿氏切口剖 14 2011.10 21+周 羊水46XN 34+周 宫产术(胎膜早破) 新生儿肺炎,左肺气胸 15 2011.10 26+周 未行 37+周 顺产 无异常 14 暨南大学硕士学位论文 脐血染色体 再次剖宫产术+产时子宫外胎 新生儿肺炎,病情治愈 16 2011.10 25+周 46XN 37+周 儿左肺囊肿切除术 出院 17 2011.10 21+周 未行 39+周 剖宫产(社会因素) 无异常2011-5-17开放式胎儿左侧先脐血染色体 天性囊腺瘤样畸形切除术, 18 2011.5 不详 46XN 32+周 2011-6-9阿氏切口剖宫产术。 无异常新生儿肺炎,病情好转 19 2011.5 22+周 未行 37周 三次宫产术 出院2011-8-21开放式胎儿手术。脐血染色体 2011-8-26阿氏切口剖宫产术 20 2011.8 25周 46XN 30+周 (胎膜早破,先兆子宫破裂) 重度窒息,死亡 21 2012.1 23-周 未行 37+周 再次剖宫产术 无异常 22 2012.11 23+周 未行 30+周 顺产 新生儿肺炎产后脐血染 子宫下段剖宫产术+产时子宫 新生儿缺血缺氧性脑 23 2012.3 26+周 色体46XX 38+周 外胎儿左肺囊腺瘤切除术 病,病情治愈出院产后脐血染 新生儿肺炎,左侧胸腔 24 2012.5 28+周 色体46XY 33周 子宫下段剖宫产术 积液,转院治疗产后脐血染 子宫下段剖宫产术+产时子宫 新生儿肺炎,病情好转 25 2012.6 23+周 色体46XX 36+周 外胎儿肺囊腺瘤切除术 出院 产后 7 26 2012.7 天 未行 37+周 子宫下段剖宫产术 新生儿肺炎,转院产后 新生儿肺炎,败血症, 27 2012.8 16天 未行 40+周 顺产 右肺化脓性感染 注:分娩方式中括号内标注的为剖宫产原因。 3.2.2 2007-2012 年佛山市先天性囊性腺瘤样畸形足月活产患儿新生儿肺炎发生 情况27例先天性囊性腺瘤样畸形患儿在同一家医院住院活产分娩中共 16例患儿 因新生儿肺炎转新生儿科住院治疗,平均住院天数为 16.41?12.22 天。其中足月 分娩 12 例,剔除行产时子宫外处理手术 3 例,在同一家医院 9 例足月剖宫产或 15 ( % ) 暨南大学硕士学位论文 顺产的患儿中患新生儿肺炎 6 例,新生儿肺炎的发生率为 66.67%,根据资料记 载,同期在该院无特殊原因足月分娩的新生儿肺炎发生率为 16.70%。运用卡方 2 检验( χ 12.016,P0.01,P0.05),认为足月活产分娩的先天性囊性腺瘤样畸 形患儿肺炎发生率高于无特殊原因足月活产分娩的新生儿。如图 12所示 疾病 1 00. 00肺炎 无肺炎 80. 00 发 60 .0 0 生率 40 .0 0 20 .0 0 0.0 0CC AM患儿 非C C A M患 儿 图12 2007-2012年佛山市 CCAM 患儿肺炎发生情况 3.2.3 2007-2012年佛山市先天性囊性腺瘤样畸形活产患儿随访情况6年间共 27例住院活产分娩的先天性囊性腺瘤样畸形患儿中,其中有 10例 患儿在佛山市妇幼保健院进行出生后随访。1 例未定期检查肺部包块,1 例出生 后定期 CT 检查示包块进行性缩小,2 例出生后行手术切除肺部包块,4 例行产 时子宫外处理及 2例行胎儿手术的患儿出生后定期 CT检查示肺部发育良好。10 例患儿的身长、体重及神经系统发育等指标较同龄正常幼儿无差异。 3.2.4 2007- 2012年佛山市先天性囊性腺瘤样畸形患儿的妊娠结局危险因素研究 为了探讨影响 CCAM 病例的妊娠结局的相关影响因素,将妊娠结局分为引产 组(病例组)和分娩组(对照组) 。影响 CCAM 病例妊娠结局的因素有很多,限 于收集到的资料信息,同时结合专业知识,将孕产妇年龄、居住地、职业、有无 16 暨南大学硕士学位论文 不良生育史、孕产次数、是否合并特殊情况等 6 项因素与 CCAM 病例的妊娠结 局(引产或分娩)进行多因素 Logistic 回归分析,用似然比前进法筛选变量,引 入的变量的检验水准 α0.10。结果如下表 8 所示:在 P0.05 水平下,6 个因素 中孕产妇的居住地、不良生育史及特殊情况这 3个因素在 Logistic回归分析中具 有统计意义,OR 值分别为 4.342、7.357 及 4.873,孕产妇居住地在城市、有不 良生育史及 CCAM患儿未合并胸腹水等特殊因素是 CCAM病例活产分娩的保护 因素。 表8 CCAM 患儿的妊娠结局危险因素 Logistic 回归分析 选入变量 B S.E. Wald df Sig. ExpB 常数项 -3.435 1.280 7.206 1 0.007 0.032 1.468 0.725 4.698 1 0.043 4.342 X2(居住地) X5 (不良生育史) 1.966 1.239 2.592 1 0.107 7.357 X6(特殊情况) 1.584 0.702 5.089 1 0.024 4.873 17 暨南大学硕士学位论文 4.讨论 4.1 2007-2012 年佛山市胎儿 CCAM 的发病率及相关的影响因素 4.1.1 CCAM病例的发病情况 先天性囊性腺瘤样畸形是一种罕见的先天性肺肿瘤,占先天性肺发育畸形的 25%,其确切的发生率尚不清楚。本研究通过监测 6家医院,运用统计学方法得 出 2007-2012 年佛山市胎儿 CCAM 的发病率为 3.34/万。近 6 年来该疾病的年发 病率无明显上升或下降的趋势。 [8] 文献报道 CCAM 男性发病略高于女性 。本研究 51 例 CCAM 病例中男性 21 例(41.18%),女性 24 例(47.06%),性别不详 6 例(11.76%) 。本研究只是 计算了 CCAM 病例性别构成比,尚不能认为男女发病情况有差异。 文献报道指出 CCAM 多见于左侧肺,病灶常累及整个肺叶,约有 17%可累 [2] 及多个肺叶,病灶很少是双侧的,一旦发生均为致死性 。本研究 51 例 CCAM 病例中病变位于左侧肺叶的有 40 例(78.43%),位于右侧肺叶的有 11 例 (21.57%),未发现双肺均累及病例。 CCAM 病例的自然病程和临床表现是非常多变的,取决于肿瘤的大小和其 导致的继发性生理功能紊乱。与所有先天性的胸腔内的占位性病灶一样,CCAM 可产生一些肿块效应,引起同侧的和对侧的肺发育不良,肿块可致使心脏及纵隔 受压移位,偏向对侧,肿块明显压迫心脏及胸内血管时可引起胎儿腹水及全身水 肿。本研究观察的 51例 CCAM 表现为胸腔内占位性病灶,产生的肿块效应引起 心脏移位的 19 例(37.25%),羊水过多 5 例(9.80%),胎儿水肿 4 例(7.84%)。 有文献报道 18%的 CCAM 病例合并其他畸形,常见的是心脏畸形、肾发育 [2,3] 不良、染色体异常等 。本研究 51 例 CCAM 中,多发畸形为 3 例(5.88%), 伴发的畸形主要有单脐动脉、左肾异位、心脏畸形,其中有 7例病例行产前诊断, 4 例行产时脐血染色体检查均未发现异常。考虑病例数较少,因此 CCAM 的发 病情况较文献报道有差异。 4.1.2 诊断方式 1975 年 Garrett 首次报道超声产前诊断 CCAM,现在绝大多数 CCAM 病例 可经产科超声诊断,它在超声声像中表现为胸腔内实质性强回声或囊实混合回声 18 暨南大学硕士学位论文 肿块。随着新的超声显像技术及新的彩色多普勒显像模式的不断发展,可清 楚的 显示肺部肿块的性质及血供,与肺部其他囊实性病灶如先天性隔疝、隔离肺、神 经源性肿块、食管重复畸形等形成的肿块相鉴别,成功诊断 CCAM。 4.1.2.1 超声筛查的孕周 [9] 文献报道在孕 16 周即可超声诊断 CCAM ,但是绝大多数胎儿是在妊娠 [10] 21-24 周被诊断的 。有些诊断 CCAM 可能是偶然发现,也可能是在母体出现 可疑羊水过多或者早产而进行检查时发现。本研究在 6 家医院共监测住院流产 (引产)或活产分娩的 CCAM 病例 51 例,病例的初次诊断孕周主要集中 20-28 周,分别占 33.33%和 50.98%。临床上 20-24 周是胎儿系统筛查的最佳时间,但 是病变范围较大、病变内出现较大囊肿者,超声可能更早发现。因此系统规律的 产检有助于早期发现及监测 CCAM,有助于在孕期、产时或产后进行合适的干 预。 4.1.2.2 超声诊断表现 CCAM 在超声声像中表现为胸腔内实质性强回声或囊实混合回声肿块,囊 肿直径大小不等,可简单的分为大囊型和微囊型,Thorpe-Beeston发现大囊 型病 [11] 灶患者的存活率略高于微囊型(74%vs.58%) 。有研究分析 122例产后确诊的 [8] 先天性囊性腺瘤样畸形,发现 60%为大囊型,40%为微囊型 。本研究监测的 51 例先天性囊性囊性腺瘤样畸形中根据超声表现分类,大囊型为 35例(68.63%), 微囊型为 16例(31.37%),35例大囊性 CCAM 病例中合并胎儿胸腔积液 2例, 合并胎儿腹水 2例,16例小囊型 CCAM 病例合并单脐动脉 1例,合并羊水过多 1 例,合并左肾异位 1 例。本研究的 CCAM 超声分类构成比与文献报道的构成 2 比差异无统计学意义(χ 1.19,P0.28,P0.05)。 4.2 2007-2012 年佛山市 CCAM 病例的妊娠结局及相关影响因素 4.2.1 病例的妊娠结局 Thorpe-Beeston 和 Nicolaides 在文献报道中了产前诊断并经病理证实或 仍可疑的 132 例 CCAM 病例,总结了患有该畸形的胎儿的临床特征和自然 病程 [11] 。在这 132例患者中 44个家庭选择终止妊娠,61例患者存活。本研究监测共 计 51 例住院妊娠结局为流产(引产)或分娩的孕满 9 周及以上的死胎、活产儿 中,妊娠结局为引产 24 例(47.06%),妊娠结局为活产分娩 27 例(52.94%)。 19 暨南大学硕士学位论文 限于目前医学发展以及医疗资源的不均衡、医生、孕妇及家属对 CCAM 的认知 程度,多数 CCAM 病例并不能进行积极、合适的治疗,终止妊娠或提前分娩仍 是多数医生对胎儿异常的主要医疗手段之一。 本研究将监测年份分 2007-2009 年前 3年及 2010-2012 年后 3年,在这 2个 时间段病例的妊娠结局的差异有统计学意义,前 3 年 CCAM 病例的妊娠结局以 引产为主,后 3年的妊娠结局以活产分娩为主。说明随着医学技术和胎儿医学的 不断发展,人们对胎儿疾病的认识及关注逐渐加深,对患有疾病的胎儿采取积极 干预措施观念已逐步建立。 4.2.2 活产分娩患儿的情况 本研究认为足月活产分娩的 CCAM 患儿肺炎发生率高于无特殊原因足月活 产分娩的新生儿。文献报道 10%-24%的 CCAM 患者在出生时可以无症状,但是 数月到数年后可出现反复的肺炎或自发性气胸,CCAM 在未满月的婴儿可伴有 严重的渐进性呼吸困难,或在较大的儿童及成人伴有周期性发作的局限于一叶的 肺部感染。近 60%-70%的 CCAM 患者可由于气体截留、纵隔压迫和肺发育不良 [1,2] 等而在出生时表现呼吸窘迫 。在早期观察中注意到 14%-24%的 CCAM 患儿出 现死产。也有文献通过总结 6 例 CCAM 患儿的妊娠结局,提出对于孕期出现 B 超下肺部异常回声现象,不必急于告知孕妇不良预后及终止妊娠的结论,可以知 情同意下仔细观察病情变化,如果是先天性肺囊腺瘤样病变者完全可能得到很好 [12] 的新生儿预后 。因此,一旦诊断 CCAM,需根据肿块的大小及并发畸形,增 加产前超声检测次数,早期发现病情变化,合理干预,降低新生儿出生后并发症 的发生率。 本研究中 27例活产分娩的 CCAM 患儿 3例行开放式胎儿手术,4例行产时 子宫外处理切除 CCAM 包块,其中 1 例行开放式胎儿手术的患儿因肺发育 不良 出生后因重度窒息死亡,余均存活。并对 10例活产分娩