工伤事故报告表

工伤事故报告 工 伤 事 故 报 告 表 DC-AJB-2010-01 出生年月 姓名 性别 工种 本工种工龄 受过何种安全教育 事故发生时间 伤害部位 事故发生地点 就诊医院 事故发生单位概况: 事故的简要经过: 事故已经造成或者可能造成的伤亡人数(包括下落不明的人数)和初步估计的直接经济损失: 已经采取的措施: 部门(章) 时间 车间主任(签字) 班长(签字) 车间安全员(签字) 班组安全员(签字) 事故现场证人证明材料 AJ—007—02 工现场目击性 工作单位 种 证人姓名 别 证人你当时在什么地方，做什么, 事发当时，证人你所听、所见或所参与的事情经过: 证人签名(手印): 证人的联系电话: 年 月 日 注:交通事故，应写明上下班路线、必经路线、何种机动车辆造成的事故。 事故现场证人证明材料 AJ—007—03 现场证性工 工作部门 人姓名 别 种 证人你当时在什么地方，做什么, 事发当时，证人你所听、所见或所参与的事情经过: 证人签名(手印): 证人的联系电话: 年 月 日 注:交通事故，应写明上下班路线、必经路线、何种机动车辆造成的事故。 事故现场证人证明材料 AJ—007—04 现场证人姓名 部 门 简述事故经过: 见证人签字(手印): 年 月 日 事故受伤害人对事故自述材料 AJ—007—05 事故发生时间 地点 事故经过: 自述人签名(手印): 年 月 日 事实材料收集登记表 AJ—007—06 受伤害人姓名 出生年月 工种 性别 文化程度 参加工作时间 本工种工龄 支付工资形式 技术职称(等级) 安全教育情况 受伤害人开始工作时间: 受伤害人工作内容: 工作量: 作业程序: 受伤害时的操作动作: 是否违章作业: 是否有肇事者: 事故发生前设备设施等的性能和质量状况: 有关和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况: 个人防护措施状况: 出事前受害人和肇事者的健康状况: 关于工作环境方面的状况(包括照明、温度、通风、声响、道路、工作面状况及工作环境中的有毒有害物质取样分析记录): 记录人签字: 安全生产技术部(章) 年 月 日 事故教训学习记录 AJ—007—07 学习时间 组织人 参加学习人员 (签名) 内容:通过分析事故发生的原因和危害，本部门人员从中受到何种教育、教训、进而在认识上得到何等提高。 受伤职工对事故的认识记录 AJ—007—08 从中受到怎 样的教育, 从中吸取了 哪些经验教 训, 思想认识有 何等提高, 在本岗位上 应采取的整 改措施, 在今后的实 际工作中如 何防止事故 发生, 受伤职工签名: 事故现场图 AJ—007—09 事故地点 事故时间 绘制人: 年 月 日 事故物证收集登记表 AJ—007—010 现场物证编 物证名称 状态 地点 时间 管理者 事故后是否可动用 号 收集人: 年 月 日 职工工伤事故登记表 职工姓名 性别 年龄 工种 事故发生时间 伤害部位或疾病名称 就诊时间 就诊医院 参加工作时间 从事本工种时间 事故类别 电话 事故主要经过及原因 职工姓名 性别 年龄 工种 事故发生时间 伤害部位或疾病名称 就诊时间 就诊医院 参加工作时间 从事本工种时间 事故类别 电话 事故主要经过及原因 职工姓名 性别 年龄 工种 事故发生时间 伤害部位或疾病名称 就诊时间 就诊医院 参加工作时间 从事本工种时间 事故类别 电话 事故主要经过及原因 职工工伤事故处理备案表 部门 身份证号 姓名 出生年月 家庭住址 联系电话 性别 从事本工种时间 参加工作时间 工种 事故类别 受害部位 诊断时间(初次) 住院时间(初次) 出院时间(初次) 诊断时间(二次) 住院时间(二次) 出院时间(二次) 事故主要经过及原因 发生事故部门上报 发生时间 发生地点 时间 公司安技部上报材 向公司安技部上报 公司安技部上报料时间 时间 时间 住院天数(初次) 休息天数(初次) 医药费用(初次) 住院天数(二次) 休息天数(二次) 医药费用(二次) 是否工伤认定 认定时间 个人签收时间 应报医药费(初次) 实报医药费(初次) 伤残等级 应报医药费(二次) 实报医药费(二次) 评残时间 治疗结论及工 作安排意见 备注