手术治疗腮腺肿瘤体会

手术治疗腮腺肿瘤体会 手术治疗腮腺肿瘤体会 ? ll8-中国实用医药2009年7月第4卷第2O期ChinaPracMed,Jul2009,Vo1.4.No.20 76岁,其中60岁以上者48例,全组病例既往均有胆道感染 或胆道蛔虫史.61例起病均较急骤,高热56例,1例体温低 于36?;有精神症状41例,昏迷2例;低血压休克1例,脉搏 >120~/min6例;白细胞在15—20x10/L,低于正常者11 例;肝功能受损51例;术中取胆总管内胆汁作细菌培养47 例,多为大肠埃布菌,铜绿假单胞菌及厌氧菌生长. 1.2治疗方法及急诊手术指征本组病例51例行手术胆道 减压,引流.所有病例人院后即予积极有效的抗休克治疗,建 立至少两条输液通道,快速输液,纠正水电解质及酸碱平衡失 调,使用胆道中浓度高的杀菌性抗生素,及早期大剂量应用糖 皮质激素.其中入院6h内手术35例,6—24h9例,>24h7 例.行胆总管切开取石"T"管引流34例,胆总管切开取石 "T"管引流+胆囊切除9例,胆总管十二指肠吻合2例,胆囊 造瘘外引流6例.急诊手术指征:?Charcot三联征伴血压下 降或神志改变;?影像学显示胆总管结石并肝内外胆管扩张; ?wBcI>20×10/L;?右上腹剧痛,或出现局部腹膜炎体征; ?出现胆源性胰腺炎. 2结果 全组治愈55例,治愈率为90.2%.死亡6例,死亡率 9.8%.其中4例死于中毒性休克及多器官功能衰竭,2例死 于低钾血症循环骤停.患者平均住院时间20d. 3讨论 3.1早期诊断提高对ACST临床特征的认识是早期诊断 的关键,详细询问病史,认真体格检查是早期诊断的重要手段 对于既往有胆石症病史,本次发病急骤,右上腹痛较剧烈,伴 寒战,黄疸,高热者应高度怀疑ACST,尽早做B超或CT检查 以明确诊断,同时必须正确应用ACST的诊断…,不能等 待三联征齐备后才下诊断,少数重症患者发病后很快进入胆 源性休克阶段,体温上升及体征出现常不明显,仅现为表情 淡漠,血压低和不同程度的黄疸,以免使病理变化严重而症状 不典型者被误诊而错失手术时机. 3.2合理的围手术期处理是手术救治成功的先决条件. ACST是一种全身多脏器损害综合征,对生理扰乱很大.本病 就诊时病情都较危重,多呈中毒性休克状态,肝肾功能也有不 同程度的损害.因此,有效的抗休克措施,合理地应用抗生素 及加强肝肾功能的保护是手术成功的先决条件J.患者人 手术治疗腮腺肿瘤体会 祖元章王忠文 腮腺肿瘤临床多见,但绝大多数为上皮肿瘤,而且发病率 高于其它涎腺.由于病理分型较多,且临床解剖特殊,一旦处 理不当,肿瘤术后复发率高.尤其多发性肿瘤不易一次性摘 除干净,需二次手术,对患者不利.但近年来均主张单纯摘除 肿瘤,复发率更会增加.但有其优点,为能保留腮腺的的分泌 功能.同时也能保持腺体区软组织的丰满度.另外,也能减 少损伤面神经机会.笔者收集2O余年收治腮腺肿瘤150例 资料进行临床病理对照.并着重在手术摘除肿瘤和腺体神经 处理方面进行探讨,供同行医师参考. 作者单位:132200吉林省永吉第二人民医院(祖元章);吉林市 丰满区医院(王忠文) 院后应迅速开放两条静脉快速输液,输入平衡液为主,以纠正 脱水,酸中毒和电解质紊乱,在补充血容量的同时,给予大量 抗生素控制感染.早年常用庆大霉素+氨苄青霉素+甲哨 唑,近年来多用三代头孢+氨基甙类+甲哨唑,同时给予氢考 或地塞米松缓解严重中毒症状,注射大量维生素C,K等,并 适当使用强效利尿剂以维持尿量. 3.3适时掌握手术时机与正确选择手术方式是抢救成功的 关键.ACST起病急,发展快,病情重,患者入院时往往一般情 况较差,生命体征不平稳,大部分伴有休克,如果处理不当则 导致疾病的加重及恶化,处理及时为本病治疗成功的关 键.本组在入院后6h内手术者34例,6—24h手术者8 例,>24h手术者6例,结果死亡分别为3例,2例,3例,从手 术时间看,早期手术死亡率低,晚期手术死亡率高,因此强调 早期的胆道减压是治疗成功的关键. 3.4术式选择为减少长时间的手术对患者的打击,目前大 多数作者主张手术宜简不宜繁,手术方式应以快速,有效,简 便为原则.为达到快速解除胆道梗阻并建立胆汁通畅引 流的目的,手术应以胆总管切开减压后"T"管引流为首选术 式.若病情许可,可同时切除胆囊.本组行单纯胆总管切开 取石"T"管引流34例,加胆囊切除9例,效果满意.因单纯 胆囊造瘘常常达不到有效引流,故应尽量避免.如遇胆总管 下端嵌顿性结石难以取出,而患者病情危急时,可在切开胆总 管减压解除胆管开口梗阻后,即置"T"管引流结束手术,其下 端结石留待病情好转后再一并处理.为抢救生命,可不强调 手术的彻底性. 参考文献 [1]孙中杰,潘承恩.重症急性胆管炎48例治疗体会.实用外科杂 志,2001,21(6):356—357. [2]曾武昌,庄阳辉,吴瑞乔.急性重症胆管炎160例临床分析.医 学理论与实践,2006,19(5):544. [3]王曙光,韩本立,王敖Jil.重症急性胆管炎并发多系统器官衰竭 119例防治体会.实用外科杂志,1992,12(6):314016. [4]李廷坚,候光,郭予涛.急性重症胆管炎130例诊治探讨.中国 临床医学,2004,11(3):388. 1临床资料 1.1一般资料本组腮腺肿瘤150例中发病年龄最小的2 岁,最大的82岁,以30,50岁为最多,性别近似1:1,瘤体最 小的如蚕豆,最大的似儿头. 1.2病理分型参照WHO1991年提出的肿瘤组织学分类 特点,分为腺瘤和癌.腺瘤以多形性腺瘤多见,癌以混合瘤恶 变居多,其次为腺样囊性癌,并略加补充.如增人造釉细胞瘤 ,或者瘤样病变者.以上所指的肿瘤均为原发于 样腺瘤1例 腮腺的,不包括转移肿瘤. 1.3腮腺肿瘤的手术方式,共5种,其中瘤体以腺体浅叶例 数居多,占57.6%,单纯瘤体摘除18例,占19.6%,应用此法 术前或术中诊为腮腺淋巴结炎性肿物或非上皮性肿瘤时采 2009年7月第4卷第20期ChinaPracMed,Jul2009,Vo1.4,No.20 用.在这些病例中笔者对一些较小的良性肿块,如脂肪瘤病 例采用了瘤体及部分腺体摘除术,切除正常腺体约1.0—1.5 cm范围,然后褥式缝合腺体,不结扎腮腺导管,以保持腮腺的 正常分泌功能. 1.4腮腺肿瘤手术时寻找面神经的方式,共采用5种方式, 其中例数最多为寻找面神经颊支,占62%;其次为颈支,下颌 缘支面神经总干等.采用首先寻找解剖面神经其一支的方 式,主要根据该手术的方便条件而定,如肿瘤位于尾叶部,便 首先寻找颊支或下颌缘支,而又首先寻找面神总干;如肿瘤位 于腺体上方,可先找下颌缘支,如肿瘤位于腮腺前方,可考虑 先寻找面神经总干.在实践中认为首先寻找面神经颊支最为 方便,而且便于从周边向近心端分离,层次清楚,容易识别面 神经的各支形态和走行情况. 2讨论 腮腺肿瘤多为"临界瘤".术后有复发和恶变可能,临床 上多形性腺瘤最为多见,其特点为慢性生长,早期无任何自觉 症状.检查肿瘤时,一般界限清楚,质地较硬.肿物表面不光 滑,多呈结节状,无面瘫.如恶变时可出现面瘫.低度恶性肿 瘤是粘液表皮样癌为最多,其包膜常不完整,临床上复发率较 高.腮腺癌亦不少见.本组病例中混合瘤恶变的例数较高. 其次是腺样囊性癌和腺癌.腺样囊性癌临床上的特点为肿瘤 生长较快,而且肿瘤早期出现侵犯面神经出现面瘫.腮腺瘤 样病变少见.目前,对腮腺肿瘤的认识,多有恶性倾向.而且 趋于年轻化.一般可作出正确诊断.但对腺体内较小的肿 瘤,在诊断上仍有困难.术前一般不主张活检,原因是易造成 肿瘤细胞的扩散和植入.多数人认为腺体内小型肿瘤,行腮 腺碘油造影对其诊断亦无价值.目前实用的术前诊断性检 查,最佳为核磁,其次为cT和彩超.腮腺肿瘤手术要依据肿 瘤的性质,大小,部位等方面的具体情况.单纯瘤体摘除术虽 复发率高,但能保留腺体功能,同时也能使患侧术后组织丰满 对称.目前多采用瘤体与腺体一并摘除以防肿瘤复发.对腮 腺恶性肿瘤,已侵犯面神经,且临床上已出现面瘫者应牺牲面 神经者,应肿瘤,面神经,腺体深浅叶一并切除.腺样囊性癌 与面神经的亲和力较多,最易侵犯损伤面神经.早期出现面 瘫.本组病例中,牺牲面神经并扩大切除术,未见到颈淋巴结 转移病例.未行颈淋巴结清扫术.腮腺肿瘤切除,绝大多数 采用保留面神经,瘤体及腺体部分和全部切除术.甚至混合 瘤复发的病例,还可以再次保留面神经行肿瘤切除术.寻找 面神经时要依肿块的位置大小而定.原则上以手术方便为 ? 1l9? 准.本组病例首先寻找颊支例数最多占62%.采取从前向 后,从周边向中心分离的方式,沿该支的水平面分别寻找其它 诸支,另一方法在腮腺浅叶下极下颌骨后下方,面后静脉的前 方寻找下颌缘支,然后分别分离寻找其它各支.如先寻找面 神经总干时,原则是显出乳突标记.充分暴露外耳道软骨并 沿其达茎突孔附近.此法不易分断总干,但应具备一定的临 床经验.其体会是先寻找伴随腮腺总导管的面神经的颊支比 较方便.而且沿该神经的切面水平分离解剖面神经其它各支 较安全.首先寻找下颌缘支也较方便.当然首先寻找总干应 熟悉掌握解剖关系,应充分暴露术野.以防损伤总干或附近 重要血管.临床上一般不首先寻找颞支和颧支.因为位置 较深. 腮腺肿瘤术后观察和随访很有必要,应重视,通常术后易 出现肿瘤复发或恶变,涎瘘,局部凹陷畸形和面瘫.临床实践 认为腮腺肿瘤术后复发的,根本原因之一就是第一次手术切 除不彻底,使肿瘤部分残留,或瘤细胞的扩散与植入.在本组 18例中就有3例因切除不彻底而复发或恶变的.1例混合瘤 术手后7年复发并恶变;1例粘液表皮样癌术后3个月复发; 1例腺瘤术后10年复发并恶变为腺癌.上术3例表明,单纯 瘤体切除术后的复发率和恶变率都是十分可观的.必须予以 重视.本组病例中有个别出现涎瘘,为防止术后涎瘘,每手术 后患者均应肌注阿托品,以消除瘘或缩短涎瘘的时间.凡保 留面神经的瘤体及腺体切除术,无永久性面瘫的病例.出现 暂时J生面瘫的,绝大多数在2,3个月内自行恢复.对4例术 后腮腺区陷畸形的年轻患者,手术时采用同侧胸锁乳突肌瓣 充塞修补凹陷处,术后外形满意.本组术后仅有6例出现 Frey's综合征,未作特殊处理,半年后逐渐恢复. 参考文献 [1]王翰章,王棋堂,周岳城,等.口腔颌面外科手术学.人民卫生出 版社,1983:163. 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