【doc】锁骨下动脉穿刺术及其并发症的防治

【doc】锁骨下动脉穿刺术及其并发症的防治 锁骨下动脉穿刺术及其并发症的防治 ?16?(总80)中医正骨2000年第12卷第2期 ? 实习指导? 主?词 应用 锁骨下动脉穿刺术及其并发症的防治 河南省洛阳正骨医院正骨研究所(471002)朱明海 方法并发症/怡疗临床研究 内导管药盒系统植入t选择镇骨 下动际(SulxlavianArtm,,以下简称SCA)穿刺插管为最佳路 径.但因ScA穿刺技术难度较大,且有一定危险性,严重阻碍 了这一技术的推广应用本文就此项技术操作的有关事项及 并发症的预防问题略作舟绍,并与同道交流如下. 1解剖要点 SCA左侧起于主动脉弓(左侧便于导臂超进,为常用穿刺 侧),右.曩I起自头臂干穿行胸廓出口,经锁骨下续于腋腔.胸 廓出口在颈根部,前为胸骨柄t后为第1胸椎体,两侧为第l 肋.其中心标志是前斜角肌,呈扁带状,以细腱起自第3,6颈 椎措突前结节,肌纤维斜向下外.止于第l肋上面的斜角肌结 节.前斜角肌的前内衡是胸颈区问的纵行结构——颈动脉鞘 及胸膜顶.其前,后及外佣是胸,颈与上肢间的横行结构—— 镇骨下血臂神经鞘,锁骨下动,静脉及臂丛走行其中.臂丛锁 骨上部鄄与SCA本干伴行,共同穿斜角肌间障,在前斜角肌的 外侧辗,镇骨中份的后下方进入腹腔而锁骨下静脉(Subcla- vi叽Vein以下简称SCV)及其属支穿行于镇骨后方与前斜角肌 之间,至锁骨下与ScA,臂丛均由椎前筋膜形成的筋膜鞘包 绕,续于腋鞘.胸膜顶突人颈根部,上达第1肋颈t前方位于第 l肋前端之上,商出锁骨内l/3上缘2~3cm,前,中,后斜角肌 覆盖其前,后及外方,因此行SCA穿刺时有可能刺伤胸膜. 2穿刺方{击 SCA位置较深.体难以扪及搏动,可按体表标志定位穿 刺,困难时透视下定位穿刺.但要注意:?表皮进针点与动脉 进针点的距离;@穿刺方向和深度. 2.1镶骨下定拉法最常用,皮肤穿莉点在锁骨下窝内,即 锁骨中外1/3.下约2.5cm处.常规消毒t局麻下做一0.5eal小 切口.用l&G无芯斜面穿刺针向内上方穿刺,针尖指向胸镬关 节与噱突连线中点上1.5eal处,颠状面夹角为25.t横断面夹 角约12a.深度为4~6cmt可根据体形调整进针深度及角度. 2.2斜角肌闻隙定拉辔皮肤穿刺点与上法同,但穿刺方向 要指向斜角肌间琼.因为胸锁乳突肌锁骨头的后外侧即为前 斜角肌,体表可触摸到.再向后外即为中斜角肌t体表可触摸 到,再向后外即为后斜角肌.前,中斜角肌之间即为斜角肌间 晾,SCA和臂丛神经均由此间隙穿出.找到此间睬后用指腹紧 贴镇骨上辗深压.有时可感觉到SCA搏动.即便感觉不到搏 动.术者用左手中指指腹压住此处,右手持穿刺针向此处推 进.常可成功.体形瘦小,能摸到SCA搏动,更易穿刺成功. 1斗南省上蕖县人民医院 翟东丽 2.3第1肋定位法透视下看到第 一 肋.盔上点作为SCA进针点,穿刺方法同上若不成功,可经此点向上 移icm.并适当调整进针角度,可获成功. 2.4导壁引导定拉法上述方法均告失嗽,可行右股动脉穿 刺插管,将导丝送人SCA,透视下直接对准导丝穿刺.导壁能 清晰显示SCA走行路线,一般不需做切开穿刺. 3注意事璃 ?每次穿刺术者都要做到心中有效,不做盲穿或重复穿 刺,动作缓慢轻柔,且忌粗暴.@严格掌握穿刺方向及深度,熟 悉穿刺针的位置及其所经过或到达之处的解剖结构.?穿刺 针一定要在第1肋骨与锁骨之间走行,否则既不安全也不会 成功.同时穿刺针不要越过前,中斜角肌.?一扶未成功,需再 次穿刺时,要使穿蒯针退至皮下或完全退出,用肝素盐水冲洗 后再进行.重复在一处穿刺或稍逼针即改变方向穿刺等,均易 撕裂血管壁,造成出血@穿刺成功后要及时故人血臂鞘保 护,拔管后要及时行穿刺孔按压 4并发症防治 4.1气(血)胸刺破胸膜后少量气(血)胸可自行吸收,勿须 处理.如识气量多,可以吸出.如经吸气,胸腔内气体减少后又 复增加.或反复吸引.胸腔内积气排除不尽t说明继续漏气t应 作胸腔引流. 4.2出血穿刺口出血因动脉壁弹性好.收缩快,稍加压迫 拄口可止血.不致形成血肿.误穿SCV时因静脉壁薄且为筋膜所 固定.收缩差,出血不止.易形成血肿.穿刺后发现有出血t即 用手指按压进针点处,或于镇骨上向第l肋按压SCA干即能 止血仍有出血可延长按压时间,多能收效.若有血管壁撕裂 的大出血.且按压止血效果不佳,可快速经殷动脉插^球囊导 管.堵塞出血口,暂时控制出血t而后行手术操查处理. 4.3创伤蛀铺骨下动,静脉疼反复多移=穿刺后动,静际均 有褥口.局部血肿因动脉压力较高.将血液挤压至静脉内所 致.预防措施是穿刺遇针时及时按压进针点t防止出血t井避 免重复穿刺. 4.4气柱发生于误穿SCA,并将静脉壁撕裂.因SCV壁与 第l肋,锁骨下肌,前斜角肌的筋膜相禽着t撕裂后由于血管 管腔不易丽锁及胸腔负压对静脉回流的吸力,易导致静脉内 空气栓塞.气栓栓塞部位不同,临床症状各异.但若栓至肺,脑 等重要部位将是致命的.因此不要反复误穿sC 4.5感染只要严格无菌操作t一般不会发生感染t穿刺术 后常规应用抗生索亦是预防感染的有效措施. (19g9—02.06收稿l999—07一l7修回)