急性间歇性血卟啉病的临床观察和护理

急性间歇性血卟啉病的临床观察和护理 血卟啉病又称为血紫质病，系机体在血红素合成过程中酶活性发生变化或缺陷，从而导致卟啉或卟啉前体物质累积于组织、血液或出现于尿中，并表现出各种症状。其中，最常见的类型即为急性间歇性血卟啉病(AIP)，为一种常染色体显性遗传性疾病，是由于胆色素原(PBG)脱氨酶(HMB合成酶)活性缺乏所致。临床症状有间歇性腹痛、神经精神症状、光感性皮肤损害等。此病多为个案发病，且诊断、治疗均比较困难[1]。为了提高对该病的认识，笔者结合温州市第三人民医院2010-2015年收治的3名患者的临床观察和护理进行报道，以提供临床参考。 1临床资料 1.1例1 患者女，35岁，间断性腹痛，半个月来加重伴有便秘，曾就诊浙江省一家三甲医院诊断为“肠易激综合症”，中药治疗无效。口述腹痛发作时尿液为橘红色，有神经官能症患病史，伴有发热，入院时体温38.1?，血压140/90mmHg，呼吸23次/分，心率110次/分，全身皮肤无黄染，心肺检查未见异常。中上腹压痛，无反跳痛和肌紧张，肠鸣音亢进。血常规:红细胞5.0×1012/L，白细胞7.0×109/L，中性粒细胞4.3×109/L;血小板186×109/L;丙氨酸转氨酶53U/L，天冬氨酸转氨酶82 U/L;溶血相关实验阴性，TBIL102.0μmol/L。胃镜、心电图检查均无异常，收治入院观察。在患者腹痛时采集尿液，为橘红色，将尿液在太阳下照射半小时后尿液变为酒红色，高度怀疑血卟啉病，进一步检查。尿PBG阳性，确诊为为血卟 啉病。到浙江省医学科学院生物工程研究所进行染色体检查发现胆色素原脱氨酶基因第13个外显子突变，显性遗传，进一步诊断为急性间歇性血卟啉病。 1.2例2 患者女，25岁，妊娠3个月，腹痛伴恶心、呕吐，无压痛反跳痛，有黄疸。反复发 作癫痫，每次持续大约20S。入院时体温37.3?，血压120/80mmHg，呼吸19次/分，心率100次/分，全尿液为红色，溶血实验阴性，排除溶血性疾病，腹部CT检查提示“肝下缘腹壁后方网膜略厚，肠管未见明显扩张”。住院前五天，均少尿，平均每天尿量250ml。询问家族史，患者承认其大姑有血卟啉病史。血铅39ng/L，排除铅中毒。发病时采集尿液在太阳下照射，尿液由红色变为酒红色，血、尿胆色素原阳性。 孕酮125.6nmol/L ，诊断为孕酮增高导致的急性间歇性血卟啉病。 1.3例3 患者男，72岁，腹痛伴恶心、呕吐，重度黄疸，患者自述平时爱饮酒，并有神经官能症病史。入院时体温38.5?，血压120/80mmHg，呼吸20次/分，心率90次/分。立位腹平片显示“肠管扩张伴多发气液平面”， 胃镜、心电图检查均无异常，肝穿刺活检显示肝细胞肿胀，汇管区炎细胞浸润;血检:ALT500IU/L，AST203 IU/L，TBIL352.0μmol/L，DBIL257.6μmol/L，溶血相关实验阴性。经保肝补液治疗，转氨酶和胆红素恢复正常。但2周后，腹痛、黄疸加重，尿检发现尿液为橘红色，尿PBG阳性，尿卟啉实验阳性怀疑血卟啉病。体检发现四肢肌张力降低。肌红蛋白5000ng/L，肌酸 激酶12000IU/L;将尿液在太阳下照射半小时后尿液变为酒红色，粪卟啉287nmol/g，诊断为急性间歇性血卟啉病，收治入院。 2观察和护理 2.1例1 急性发作期时患者腹痛严重，在住院期间出现了意识丧失，在发作时应严密观察，给患者吸氧、进行心电监护，为防止出现尿失禁留置导尿管。住院期间，患者还出现过两次便秘，给予水合氯醛灌肠。腹痛严重不能忍受时给氯丙嗪缓解腹痛。 严重发作需要用血红素治疗，每日3mg/kg，用人白蛋白与羟高铁血红素重组形成的血红素白蛋白，无菌盐水稀释，静脉用药，连用4天。患者血压曾达到过150/90mmHg，静脉给予硝酸甘油进行迅速降压。保持患者水电解质平衡，建立大静脉通道(PICC管)给予10%葡萄糖400ML和50%葡萄糖100ML静脉输入。由于高渗葡萄糖可以刺激胰岛素分泌，在症状缓解后输入高渗葡萄糖的量应减量。密切观察病情变化，严密观察生命体征，定期进行血检和尿检。嘱咐患者避免劳累、饥饿、感染、阳光照射等诱发因素，由于患者年龄还不大，并且还有神经官能史，应积极对患者进行心理教育，引导患者积极配合治疗，减轻心理负担。主动和病人家属沟通，告知家属病人病情和治疗进程，引导家属帮助和陪伴患者的治疗。由于本病是遗传性疾病，因此建议其子女也进行基因鉴定。 2.2例2 急性发作时，给予10%葡萄糖400ML和50%葡萄糖100ML静脉输入，连续24小时， 症状缓解后减量应用葡萄糖，为防止低血糖，嘱咐患者高糖饮食。严重发作需要用血红素治疗，每日3mg/kg，用人白蛋白与羟高铁 血红素重组形成的血红素白蛋白，需用无菌盐水稀释，静脉用药。本例患者为妊娠早期，孕酮增高，临床发作时给予十一酸睾酮80mg，连用两周，之后改为40mg，连续用药一周。为缓解少尿症状，主要是补足液体，保持患者血容量充足，保护肾功能，尽量不要使用强效的利尿剂。住院期间，患者有两次癫痫发作，此时给予吩噻嗪类药物，并进行严密观察，给予吸氧、吸痰，防止发生窒息。腹痛严重或伴有精神紧张时给予氯丙嗪。患者还出现了血钠降至了125mmol/L的情况，给予高渗氯化钠纠正，并定期进行电解质监测维持水电解质平衡。观察期嘱咐患者进行清淡饮食，多摄取维生素，保持情绪稳定，避免劳累、情绪激动、强光照射等。本例患者肝功能有一定损害，因此应避免使用肝毒性药物。为控制孕酮增高引起的症状还可酌情应用醋酸曲普瑞林。由于本病患者病情复 杂，且孕妇本身就容易情绪紧张，应针对性地对患者进行心理治疗，向患者和家属对病情进行详细介绍，并说明治疗方法，使患者建立信心，家属能够积极帮助治疗。 2.3例3 急性发作期建立大静脉通道(PICC管)给予10%葡萄糖400ML和50%葡萄糖100ML静脉输入。病情严重时需要用血红素治疗，每日3mg/kg，用人白蛋白与羟高铁血红素重组形成的血红素白蛋白，需用无菌盐水稀释，静脉用药。为保证摄入能量充足，给予高糖高热量饮食。本病患者有肝功能损害，因此应继续进行保肝补液治疗。鉴于老年人肾功能也有一些低下，药物代谢比较慢，因此应避免使用肾毒性药物。针对肠管扩张多发液气平面，给予对症治疗，减缓肠梗阻。本例患者肌力减退，进行连续性血液滤 过，肌红蛋白和肌酸激酶逐渐降至正常;为防止出现精神症状，给予氯丙嗪。病情缓解期定期进行血液检查和尿液检查，严密监测血卟啉和尿PBG、血红蛋白和肌酸激酶。进行心电、呼吸监测，由于老年人易发生酸碱平衡紊乱，因此应定期监测电解质。同时对患者进行健康教育，保持平心静气，避免精神紧张，避免强光照射，和患者家属积极沟通，保证患者良好休息。留置导尿管，防止尿潴留。给予吸氧，间断给予葡萄糖盐水，保持摄入热量充足。清淡饮食，多摄取维生素、纤维素，防止便秘。年老患者身体本来就不太好，都有害怕患病的心理。为减轻患者心理负担，心理上的护理也是必不可少的，引导患者戒酒，保持病情稳定。 3.临床症状和诊断 血卟啉病分为两种，一类为红细胞生成性血卟啉病，又称先天性卟啉病，临床较罕见，主要见于婴儿，也可见以成人[2];另外一类为肝性血卟啉病，为肝内卟啉代谢紊乱所致，主要是卟啉前体过多，分为急性间歇性、迟发性皮肤性、混合性、遗传性粪卟啉性。其中以急性间歇性最多见。此病临床症状多，主要有腹痛和神经精神症状[3]。最主要的症状为间歇性腹痛，发作时为急性腹痛，其严重程度常被误诊为急腹症，疼痛部位不定，时间不一，可伴有恶心、呕吐，有时呕吐物呈咖啡样，合并便秘、腹胀和腹泻，腹痛的原因可能是植物神经受损、以及卟啉前体引起肠痉挛、肠麻痹梗阻;腹部症状是由于对内脏神经的作用，同样膀胱亦可受累,可出现尿潴留、尿失禁、排尿困难和尿频，因为没有明显感染,故腹部压痛和反跳痛不明显,体温正常或略高。神经精神症状主要分为以下几类[4]。一是周围神经病变，患者下肢、感觉异常或减退，松弛型瘫痪。其中例3中患者四肢 肌力减退就是发生了周围神经病变;二是脊髓神经病变，表现为截瘫或四肢瘫痪;三是大脑病变，可有吞咽困难、呃逆、声音嘶哑、呼吸麻痹等延髓症状，此时病情已经很严重;四是下丘脑受损害，少尿、低钠血症、水中毒、脑水肿、SIADH，本文中第2例患者就发生了少尿和低钠血症。五是精神症状，表现为神经衰弱、癔病样表现、精神失常等。六是植物神经症状，心动过速,高血压,出汗,烦躁不安较常见，第1例患者出现了高血压症状，第1、2例患者心率都偏快，而三例患者都有不同程度的烦躁症状。 血卟啉病的表现多样，临床医师应该提高警惕，增加对本病的认识[5]。遇到原因不明的腹痛，肝功能损伤或光感性皮肤损害及有神经精神症状的病人，进一步检查尿液暴晒、酸化加热后不变红色，尿卟啉检查阳性，尿PBG阳性，应该考虑到血卟啉病的可能。同时由于急性间歇性血卟啉病症状多变，也应和其他疾病进行鉴别诊断，以提高诊断的正确率。表1为为卟啉病筛查实验详细内容，表2为鉴别诊断。 4 护理 4.1急性发作期护理 4.1.1药物护理 急性发作期时需要用血红素治疗，只能静脉用药，治疗是每日3mg/kg,连用4天，推荐静脉滴注人白蛋白与羟高铁血红素重组,形成血红素白蛋白[6]。这是高浓度血红素产品，需用无菌盐水稀释，这样羟高铁血红素会很稳定。血红素白蛋白和羟高铁血红素几乎不引起静脉炎，亦无抗凝作用。用羟基高铁血红素治疗，是防治神经瘫痪、呼吸麻痹引致的死亡的重要手段。其为羟基高铁血红素是血红素的异构体，可通过负反馈抑制?-ALA-S的活性，使ALA、卟啉原及粪卟啉生成减少。如果是例2 这种情况，即由孕酮增高引起的急性间歇性血卟啉病，临床发作时给予十一酸睾酮80mg/d，连用两周，症状缓解后改为40mg/d，连续用药一周[7]。近些年来，醋酸曲普瑞林也越来越广泛应用于由孕酮增高引起的急性间歇性血卟啉病。同时，在急性发作时，为保持充足的热量摄取，给予10%葡萄糖400ML和50%葡萄糖100ML静脉输入，连续24小时， 症状缓解后减量应用葡萄糖，为防止低血糖，嘱咐患者高糖饮食，高糖治疗还可以减少卟啉的合成。 针对一些临床症状也应采取对症治疗。精神紧张或者腹痛加重时，给予氯丙嗪[8];癫痫发作时，给予吩噻嗪类药物治疗[9];出现便秘时，可用水合氯醛灌肠;如果发现低钠血症，则静脉输注氯化钠[10]。在急性卟啉病发作期间心动过速和高血压可用β-阻滞剂来控制，但β-阻滞剂对低血容量病人是危险的,因为其阻断的儿茶酚胺分泌增多可能是重要的代偿机制。 对于光感性皮肤损害，应避免阳光照射所导致的溶血，严重长期溶血是脾切除的指征，给予3%二羟基丙酮外用，可使皮肤角质层性质发生改变;而为了减少紫外线的透过性，最好穿防护衣。出现四肢肌张力下降时，可采用连续血液滤过，减少血液肌酸激酶和血红蛋白浓度，即可缓解症状。 4.1.2临床观察和护理 在急性发作期，除了缓解急性症状，还应对患者病情进行密切观察。腹痛是最常见的症状，在发生腹痛时，应观察腹痛的部位、持续时间等，以及有无压痛、反跳痛和腹痛程度。如果是孕酮增高引起的急性间歇性血卟啉病，还应观察患者的妊娠时间或者月经周期[11-12];为防止发生电解 质紊乱，应定期监测血电解质，以便发现异常时及时处理。连续进行心电监护，密切监测血压、体温等生命体征，定期进行血常规和尿液检测，如有恶化及时加强护理。 4.2观察期护理 本病死亡率高，且无根治方法，病情不稳定，因此在病情稳定后仍要进行完善的观察和护理。为保持能量充足，应高热量进食。本研究中的三例患者在缓解期均应用了高热量饮食，使病情发展比较稳定。病情缓解期定期进行血液检查和尿液检查，严密监测血卟啉和尿PBG，并进行心电、呼吸监测，同时缓解期仍应该定期检测电解质。每日口服β-胡萝卡素60-180mg，或核黄素20-40mg，或每隔日口服阿的平50mg ，对防止某些病例的感光过敏可能有效[13]。发生过肌张力下降的患者，如例3的患者，为防止症状反复，仍应定期检测血红蛋白和肌酸激酶。由孕酮增高引起的急性间歇性血卟啉症在缓解期也可应用小量醋酸曲普瑞林。 4.3心理护理 由于此病尚无根治方法，常给患者带来很大的心理压力，多发的临床症状也让患者承受了很大的心理负担。如例1的患者有神经官能症、便秘、发热、高血压以及严重的腹痛;例2的患者是妊娠期，本身情绪就易焦虑，此时患病会担心胎儿的健康和安全;例3是老年患者，老年人总是担心自己患上重病，严重的黄疸、肌张力下降必然会导致生活质量大大下降，造成很大的担忧。因此，无论是何种患者，一定要对其进行良好的心理护理[14]。医务人员应明确告知患者的病情和具体治疗方法，引导患者保持良好的心态从而积极配合治疗，增强其战胜病魔的信心。同时也应对患者家 属进行心理疏导，使家属多关心和鼓励患者，在大家共同努力下面对疾病。 4.4 出院护理 医务人员在出院前指导患者和家属进行出院后的护理[15]。首先要减少精神上的刺激，避免和他人产生冲突，尽量不要到嘈杂的场所去，为保持患者平静的心情，还可酌情服用镇静药;也要避免强光照射;同时还要避免劳累、感染等诱发因素，烟酒也可以导致病情恶化，所以吸烟饮酒的患者要积极戒烟戒酒。其次，定期要到医院进行复查，进行生命体征、血卟啉、尿卟啉、肌酸激酶、肌红蛋白等的监测。最后，遵医嘱坚持服用醋酸曲普瑞林或β-胡萝卡素等药物。由于此病为遗传病，有条件的患者可以到相关单位对患者和家属进行基因检测。 参考文献 [1]郑方,李为民,许长涛,刘浩润. 急性间歇性血卟啉病的诊治经验和教训[J]. 山东医药,2012,36:80-81. 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