【doc】高原地区心脏体外循环术后呼吸机治疗的监护

【doc】高原地区心脏体外循环术后呼吸机治疗的监护 高原地区心脏体外循环术后呼吸机治疗的 监护 ? 40?护士进修杂志2003年月第墨鲞箜!塑 高原地区心脏体外循环术后呼吸机治疗的监护 张伟英顾晖赵继军马楚云 (1.第二军医大学附属长海医院胸心外科ICU,上海200433;2.西藏军区总医院外四科,西藏拉萨85OOO3) 摘要通过对28例在高原地区施行的心脏直视术后患者呼吸机治疗的监护,认为高原地区心脏手术后给 予人工辅助呼吸比平原地区更为必要,可提供高氧环境,促进呼吸和心脏功能的恢复,减少术后并发症的发生,由 此提高手术成功率.但术后早期呼吸机治疗必须在严密的监护下进行,要求护理人员:(1)做好患者入ICU即刻呼 吸机使用的准备;(2)根据病情调节呼吸机各参数,合理使用PEEP;(3)严密观察各临床指标;(4)对于肺动脉高压患 者施行相应的呼吸机治疗处理;(5)实行早期拔管措施. 关键词高原地区心脏手术呼吸机治疗监护 KeywordsPlateausectionHeartoperationBreathmachineMonitoring 中图分类号:11473.6文献标识码:A文章编号:1002.~5(2oo3)01-0040-02 体外循环心脏术后常规留置气管插管辅助呼 吸,保证供氧和防止二氧化碳蓄积,并可减少耗氧量 和减轻心脏负担,有利于心功能的恢复….高原地 区因其气候和环境的特点,心脏患者手术后给予人 工辅助呼吸比平原地区更为必要.我ICU护理组 2001年6月,2001年11月在海拔3700m的西藏拉 萨地区对28名心脏术后气管插管患者实行呼吸机 治疗的监护,取得良好治疗效果. 1临床资料 心脏手术患者28例,藏族12例,世居西藏地区 的汉族16例.男1O例,女18例,年龄2,36岁,平 均9.5?6.2岁,体重l0,52,高原生活时间 1.2,36年.肺动脉轻度高压1O例,中度12例,重 度6例.13例有活动后心慌,气短,乏力,18例易患 上呼吸道感染.术前患者在吸人空气状态下均有严 重低氧血症和酸中毒,动脉氧饱和度(Sat02) 0.84—0.94,平均0.89,动脉血氧分压(PaOz)为 6.53—8.8kPa,碱剩余(SBE)一13.9,一3.3mmol/L. 全组患者在浅低温中度血液稀释体外循环下行心脏 手术,手术类型包括室间隔缺损修补术13例,房间 隔缺损修补术8例,动脉导管未闭结扎术3例,室间 隔缺损+房间隔缺损修补术3例,二尖瓣主动脉瓣 双瓣置换+三尖瓣成形术1例.全组患者术后带气 管插管人监护室,连接ServoVentilator900C呼吸机 辅助呼吸,同时行心电监护和循环压力监测,使用血 管活性药物维持循环稳定. 作者简介:张伟英(19r7o.-),女,上海,本科,读护理硕 士,护士长,主管护师,从事胸心外科护理和护理管理 2结果 全组于术后2,19h拔除气管插管,其中早期拔 管(插管时间<8h)27例,术后无一例行再次气管插 管术,未发生肺部并发症.28例患者全部痊愈出 院,住ICU时间1,4天,平均1.9天. 3呼吸机治疗的监护 3.1人ICU即刻呼吸机使用的监护 术后患者带气管插管人心脏外科监护室,责任 护士首先与麻醉医生进行详细的交接班,内容包括: 观察患者气管插管连接呼吸机通气后两侧肺的呼吸 幅度和对称情况,记录气管插管插入深度,并在气管 插管上划线作好标记.置放呼吸机管道于呼吸机支 架上,调整支架在适当位置,使气管插管不受外力牵 拉.患者麻醉清醒前为其取去枕平卧位,头部两侧 垫以小枕,防止患者未完全清醒前头左右不自主摆 动引起恶心呕吐,导致患者难以忍受,而将气管插管 吐出或拔除.回ICU后30min内拍摄胸部正位片, 观察气管插管的深度并进行适当的调整.气管插管 过深,则会滑人一侧支气管内,妨碍对侧肺通气;过 浅则会使气囊压迫声带和喉头,引起喉头水肿. 3.2呼吸机使用和参数调节 3.2.1参数调节本组术后均采用ServoVentilator 900C定容呼吸机辅助通气,呼吸机模式为SIMV,参 数设置:潮气量(aw)8,15ml/kg,呼吸频率(f)12,16 次/min(成人),16,2O次/min(JL童),吸呼比(I:E)为 1:1.5,2.0,使血气分析在基本正常范围.入ICU 即刻呼吸机氧浓度(FiO:)设定为50%,70%,以后 视血气分析中氧分压(PaO:)和氧饱和度(SatO:)进 行调整,直至降至4o%左右.呼气末正压(PEEP)可 护士进修杂志2003年1月第l8卷第l期 使肺内呼气末保持一定压力,增加肺残气量,预防肺 泡萎缩,改善通气和血流灌注比率,提高氧分压. 本组患者术后使用PEEP0.39—0.58kPa,肺通气良 好. 3.2.2气道湿化温化生理状态下,吸人空气经过 呼吸道时得到呼吸道的滤过和湿化,而气管插管患 者失去了这一生理作用.高原地区气候干燥寒冷, 对吸人的氧气进行湿化和温化就显得更为重要,可 使呼吸道湿润,防止支气管粘膜干燥而损伤粘膜纤 毛运动,有利于痰液排出.呼吸机治疗期间湿化通 过呼吸机湿化器完成,温化通过加温湿化器完成. 湿化时,湿化器内加人注射用水,不可使用生理盐 水,以免氯化钠沉积在气管壁上,影响纤毛运动.温 化时,温度设置在32—35?,相对湿度<70%. 3.3观察项目 3.3.1病情观察患者术后经气管插管呼吸机辅 助呼吸,应密切观察呼吸幅度,左右两侧胸廓对称情 况,气管插管插人深度和有无人机对抗.自主呼吸 与呼吸机不合拍,多由通气量不足引起,要予及时调 整.患者安静,自主呼吸消失或与呼吸机同步,两肺 呼吸音清晰对称,心率由快变慢,血压正常,紫绀减 轻或消失,表示通气量适当.若血压下降,常表示通 气量过大,二氧化碳呼出过多;若血压上升,常表示 通气不足,二氧化碳潴留;但要特别注意和其他原因 引起的血压上升和下降相鉴别. 3.3.2血气分析患者人ICU20min内抽血行血气 分析,以后定时行血气分析,结果可作为病情及呼吸 机使用情况的临床评估依据,根据血气结果调整呼 吸机的呼吸频率,潮气量,供氧浓度和吸呼时间比. 进行此类检查操作必须规范,以免检测结果有误,影 响病情判断.血气结果显示pH偏碱,PaO'十,PaCO2 适度减低,表示通气适当;当pH<7.35,PaC02> 6kPa表示通气不足,此时应通过增加TV或f来提高 每分钟通气量;或通过减小I:E,延长呼气时间,增 加二氧化碳排出;当pH>7.35,PaC02<467kPa表 示通气过大,此时应通过减少TV或f来降低每分钟 通气量;或通过增大I:E,缩短呼气时间,同时给予 镇静治疗.当PaO2过低时,此为低氧血症,参数调 整应增加FiO,但当Fi02>60%而Pa02仍偏低时, 应加用PEEP,并进行病因治疗. 3.4肺动脉高压患者的呼吸机治疗 本组患者有不同程度的肺动脉高压,对于此类 患者,给予恰当的呼吸机治疗非常重要.调整呼吸 机参数,维持pH在7.47.5,PaC0244.67kPa,保 ? 4l? 持过度通气呈碱中毒状态,以扩张肺血管,降低肺动 脉压力J.吸痰时动作轻柔,吸痰时间<10s,吸痰 前后予呼吸皮囊纯氧辅助呼吸3—5min,以减轻缺 氧.此外,应注意保持患者安静,及时处理躁动和疼 痛,避免引发肺血管的痉挛,加重低氧血症和肺动脉 高压. 3.5早期撤离呼吸机指征的观察和拔管后护理 对心脏手术患者术后进行严密的病情观察和监 护治疗,实施早期拔管,可减少长期呼吸机支持并发 症的发生,促进患者早期活动和早日康复L4J.当患 者FiO2在50%以下,PEEP在0.49kPa以下,血流动 力学稳定,末梢循环良好时,逐步撤机过渡.脱机过 程中密切监测呼吸和血流动力学状态,自主呼吸时 TV达10ml/kg,SatO2>0.95,或血气分析Pa02> 10.74kPa和PaCO24.67—6kPa,即可拔管.拔管前彻 底吸净口腔内的血块和分泌物,拔管时将吸痰管插 入气管插管内边吸边拔,尽量吸尽呼吸道内分泌物. 拔管后予鼻导管持续吸氧,氧流量为46L/rain.同 时观察患者呼吸情况,听诊两肺呼吸音,并继续执行 胸部物理治疗,防止肺部并发症的发生.拔管后雾 化吸入每日2—4次,视病情在雾化液内加入抗生素 或化痰药.对于因伤口疼痛而不愿咳嗽的患者可适 当应用止痛剂,待疼痛缓解后督促患者咳嗽排痰. 密切观察患者生命体征和氧饱和度的变化,观察有 无肺不张和低氧血症发生. 4体会 高原地区大气中氧含量较低,海拔3000m以上 地区的氧含量只有平原地区的60%.在高原地区 进行体外循环心脏手术,术后监护有其特殊性.通 过对本组28例高原地区tl,脏手术患者的术后监护, 我们体会,对此类手术患者实行呼吸机治疗是非常 重要的,它可使患者的呼吸循环功能得到早期恢复. 呼吸机治疗期间的严密监护,是实施有效治疗的保 证. 参考文献 1兰锡纯,冯卓荣,主编.心脏血管外科学[M].北京:人民卫生出 版社.2002.273. 2顾恺时,主编.胸心外科手术学[M】.北京:人民卫生出版社, 1993.190—201. 3张伟英,曹琴,侯明君.改良全腔静脉肺动脉连接术患者的护理 体会[J].解放军护理杂志,2000.17(5):4142. 4张伟英,徐晓蓉.心脏术后早期拔管的临床观察和护理[J].护士 进修杂志,2002,17(3):203—204. 5Maxam—MooreVA.~eekeRS.Thedevelopment0f8/1earlyextubafion algorithmforpatientsafterca耐iacs[J].Heartaadlung,1996,25: 6l一68.(收稿日期:21X~2.07—22)