晚期癌症患者姑息性镇静治疗现状

晚期癌症患者姑息性镇静治疗现状 中国癌症杂志2010年第2O卷第9期 CHINAONCOLOGY2010Vo1.20No.9695 晚期癌症患者姑息性镇静治疗现状 [摘要]背景与目的:如何针对晚期癌症患者进行适当的镇静治疗,是姑息治疗领域的一个重要问题. 本研宄旨在探索接受姑息治疗的晚期癌症患者的镇静治疗现状,以期更好的指导临床.方法:回顾性2007 年3月一2Oo9年5月复旦大学附属肿瘤医院姑息治疗科收治的患者中119例死亡病例的完整资料.其中患者的生 存期定义为入院时间至死亡时间,精确至天.应用Kaplan—Meier方法计算生存期,Logrank检验差异性,f检 验及卡方检验比较接受及未接受镇静治疗患者的差异,logistic回归分析探索影响患者进行镇静治疗的因素. 以P(O.05为检验.结果:119例患者中位生存时间为16d.2960患者接受了姑息性镇静治疗,接受镇静与 未接受镇静治疗的两组患者生存期差异无统计学意义.而谵妄(P(O.O01),呼吸困难(P=O.012)及睡眠倒 错(P=O.003)为影响是否进行镇静治疗抉择的因素.结论:本研究首次揭示了基于中国晚期癌症人群的镇静 治疗现状,证实了对于晚期癌症患者进行适当的镇静治疗的可行性,有益于姑息性镇静治疗的进一步开展. [关键词]姑息治疗;镇静治疗;生存期 中图分类号:R730.59文献标识码:A文章编号:1007—3639(2010)09,069504 PalliativesedationforterminallyillcancerpatientsGUXiao—liCHENGWen—WU(Departmentof Pal1iativeCare,CancerConter,FudanUniversity,PepartmentofOncology,Shanghai MedicalCollege.FudanUniversity,Shanghai20003~China) Correspondenceto:CHEGWen—WUE-mail:cwwxmm@sina.COrn [Abstract]Backgroundandpurpose:Theprocessofadministeringsedationamongpalliativepatients isanimportantpartofpalliativecare.Thisstudyassessedsedationinterminallycancerpatientsintermsofthree characteristics:theactualsurvivalandsedation,thecharacteristicdifferencebetweenpatientswhoreceivedsedation ornotandthefactorsthatinfluencethechoiceofsedation.Methods:Aretrospectiveanalysisofthemedicalrecords Ofall119patientswhowereadmi~edanddiedattheDepartmentofPalliativeCare,CancerCenter,FudanUniversity betweenMar.2007toMay2009wasperformed.Datawascollected,includingdemographicdata,typesofsymptoms andtypesofsedationintheterminalphase.Results:Twentynineof119r24.4%)patientshadreceivedsedation. Themediansedationdurationwas30hours.Therewasnosignificantdifferenceinsurvivaltimebetweenthesedated andnon— sedatedpatients.Indicationsofsedationweredelirium(P<0.001),shortnessofbreath(P=0.012)andsevere insomnia(P=0.003).Conclusion:Sedation,althoughaneffectivemethodfortreatingrefractorysymptomsof terminallyillcancerpatients,wasstillinitsearlystagesofdevelopmentinChina.Fu~herstudyisneededtofindthe mostappropriatetimeofinterventionandtoimprovethemanagementofrefractorysymptominterminalstagecancer patients. [Keywords]palliativecare;palliativesedation;survival 晚期癌症患者的姑息治疗给患者提供最佳 支持治疗以达到症状控制,从而改善患者生存 质量的目的.有效的症状控制部分的减缓了患 者的疼痛,恶心及呼吸困难等常见症状…. 然而,多种症状相加的复杂性以及药物使用的 相互矛盾,往往导致症状控制措施的失败.此 时,姑息性镇静成为治疗难治性症状相关性痛 通讯作者:成文武E—mail:cwwxmm@sinacorn 苦的一个重要手段_2J.姑息性镇静指为了治疗 难治性症状,有目的地诱导和维持患者处于镇 静状态.镇静药物的如何适当使用一直存在争 议,镇静药物的使用是否会缩短晚期癌症患者 的生存期,由于其牵涉到了伦理学问题而变得 异常敏感.而加倍剂量的镇静药物,其是否 给患者带来临床受益也仍存在争议.如何适当 而正确的针对晚期癌症患者进行镇静性治疗, 696顾筱莉,等.晚期癌症患者姑息性镇静治疗现状 值得进一步深入研究. 在姑息治疗发展领先的欧洲国家,姑息性 镇静治疗已常规性应用于晚期癌症患者的治疗 中j,而有2.5%,8.5%的患者接受长期的持 续镇静直至死亡.谵妄,烦躁及呼吸困难 是影响患者是否接受镇静治疗最重要的3个因 素,其余重要因素包括无法缓解的疼痛,精 神的抑郁等.由于姑息治疗在中国的起步 较晚,且中国传统伦理观念具有其特殊性, 本研究试图分析探索适合中国晚期癌症患者 的恰当的镇静治疗.通过回顾性分析2007年3 月一2009年3月复旦大学附属肿瘤医院收治的 患者中119例死亡病例,分析接受镇静治疗和 未接受镇静治疗患者在性别,年龄及KPS评分 (Karnofskyperformancestatusscore)等方面的 差异.探索中国人群中影响晚期癌症患者是否 选择镇静治疗的因素,以期更适当,及时的对 接受姑息治疗的晚期癌症患者进行镇静治疗, 减轻疾病痛苦. 1资料和方法 1.1患者资料自2007年3月一2009年5月间, 复旦大学附属肿瘤医院姑息治疗科共收治285 例晚期恶性肿瘤患者,共有122例死亡病例, 其中119例资料完整的病例纳入本研究. 1.2研究方法采集119例死亡患者的信息, 包括患者的一般信息:年龄,性别,诊断, 原发恶性肿瘤部位,转移灶数目及部位,以 及既往治疗情况等;一般状态评分采用KPS评 分,主要临床症状:疼痛,呼吸困难,咳嗽, 呕吐,纳差,腹胀,便秘,失眠,水肿及意识 水平降低;人院后镇静治疗情况包括:镇静治 疗开始时间,镇静治疗持续时间及镇静药物的 使用情况等.生存期定义为人院时间至死亡时 间,精确至天. 1.3统计处理应用SPSS16.0统计分析软 件.对使用镇静类药物和未使用镇静类药物 两组患者进行t检验及卡方检验.应用Kaplan— Meier方法计算生存期,Log—rank进行差异性检 验.运用logistic相关因素回归,寻找影响是否 提出使用镇静治疗的因素.以P<0.05为检验水 准. 2结果 2.1一般情况及生存期119例死亡患者的 平均生存时间为21d(95%6/1:18,24), 中位生存时间为16d(95%CI:12,20), 生存时间最短的1例为ld,最长生存时间为 70d.7d生存率为54%,14d为39%,28d 为21%,49d为6%.1l9~/'J患者均接受最佳 支持治疗,死亡的平均年龄为62岁,年龄范 围:24,91岁,中位年龄为63岁,其中女性 57例.98例(82.35%)患者获得明确的病理 诊断,按照病灶的具体位置分为肺癌为21例 (17.65%),乳腺癌12例(10.08%),胰腺 癌11例(9.24%),肠癌11例(9.24%),肝 癌10例(8.40%),胃癌12例(10.08%),妇 科肿瘤9例(7.56%),其他肿瘤23例.103例 (86.55%)患者有远处转移,其中肝转移60例 (50.42%),骨转移53例(44.54%),肺转移 23例(19.33%),脑转移l4例(11.76%).有 63例(52.94%)患者出现多于2处部位的远处 转移. 2.2患者的镇静治疗情况,生存期及logistic 相关性回归分析29例(24.4%)患者家属要 求对患者进行镇静治疗,从患者接受镇静治 疗开始至死亡的平均时间为64.05h(95%: 36.63,91.46),中位时间为30h.其中5例患 者接受了7d以上的镇静治疗.10例患者仅在 临终前的24h2_内使用了镇静药物治疗.两组 患者在性别,年龄等方面的差异均无统计学意 义.而两组患者的疾病诊断至死亡时间存在差 异,提示长期的疾病折磨可能更易使患者及家 属倾向于选择镇静治疗,减轻痛苦(表1). 通过计算生存期比较两组患者入院至死亡 的生存期,接受镇静治疗及未接受镇静治疗 两组患者在生存期上差异无统计学意义(图 1). 对可能影响患者是否进行镇静治疗的 因素进行logistiC回归分析.结果认为谵妄 (P<0.001),睡眠倒错(P=0.003)及呼吸困 难(P=0.012)为影响患者是否进行镇静治疗 的因素.伴有以上症状的患者,家属更倾向于 要求对患者进行镇静治疗以减轻难治性症状所 带来的痛苦.而患者的年龄,性别和疼痛等症 状并不对此产生影响(表2). 中国癌症杂志2010年第20卷第9期697 表1镇静治疗组及未接受镇静治疗组患者情况一般差异 Tab.1Differencesbetweenthepatientsofthesedatedgroupattdthenon—sedatedgroup gt~dated韵Atl~tltRIMfnRedatednattentg~alne Tota1119299O Meanage6262620.97l Gender(male/female)62,5715/1447/430.566 ms(admi~stration)4040400.233 L!fingt而e,d(admistration-death)21.7017.6221.700.066 Freetreatmenttime(month)4:284324.270:829 Survivaltime/month(diagnose-death)25.t237.2821.210.005 2.3镇静治疗药物使用情况29例接受镇静 治疗的患者中,26例(89.66%)患者使用了氟 哌啶醇,为使用频率最高的镇静类药物,其中 24例(82.76%)患者使用的剂量为5mg,2例 患者的剂量为10mg.8例(27.59%)患者使用 了安定,7例患者接受了2种及以上的镇静类药 物的联合使用. dd 图1镇静治疗组及未接受镇静治疗组患者生存曲线分析 Fig.1Totalsurvivalcurvesofthesedatedgroupandthe non-sedatedgroup 表2是否进行镇静治疗的因素Iogisticl~l归分析结果 Tab.2Logisticregressionforthedeterminantsofthepalliative sedation Generalcharacteristics GenderO.623.0.270 AgeOI3600.021 雷S0.8460.020 Survivaltime(diagnose—death)0.154O.007 Freetreatmenttime0.81l0.057 Symptom PainO.189—7.40 ShortnessofbreathO.Ol20.659 Cough0-3l60.635 Anorexia0.866O.57l Vomit0.9150.602 Abdominaldistension0.77lO.6l7 Constipation0.0560.597 Edema0.5440.780 SomniaD.oo30.807 Delirium<0.0012.820 姑息性镇静在国外已被广泛接受并应用于 晚期癌症患者的姑息治疗,而在中国,姑息治 疗的起步较晚,镇静治疗的临床实践刚刚起 步.本研究通过回顾性分析复旦大学附属肿瘤 医院姑息治疗科2年内收治的119例资料完整的 死亡病例,分析其镇静类药物使用情况,探索 适合中国晚期癌症患者的姑息性镇静治疗. 既往研究报道姑息治疗患者接受镇静治疗 的比例为25%,52%不等"J,而本研究接 受镇静治疗的患者比例为24.4%,在姑息治疗 发展完善的英国,48%的姑息治疗患者接受镇 静治疗"J,在南非,西班牙的比例为15%, 36%'"j,中国台湾的比例为28%,德 国为15%.可见,姑息性镇静治疗的使用 在不同的国家和地区还存在较大的差异.值得 引起注意的是,本研究中,29例患者为家属自 主要求对患者进行镇静治疗,这同西方研究报 道50%的患者自主要求存在较大差异,原因可 能为中国传统道德伦理观念导致的临终决策的 差异性.意识丧失是晚期癌症患者由家属代替 患者进行临终决策的主要原因,而本研究为回 顾性研究,未涉及患者及家属临终抉择相关问 题,应在以后的研究中完善. 最新的前瞻性研究结果提示接受镇静治疗 并不影响患者的生存期.本研究证实了对 于晚期癌症患者,适当的使用姑息性镇静治疗 并不会缩短患者的生存期,而镇静治疗是否会 影响晚期癌症患者的生存期一直是姑息治疗中 颇有争议的一点.目前多数文献均支持镇静治 疗并不影响患者的生存期,这为镇静治疗在姑 息治疗中的进一步开展提供了理论依据.而两 组患者在疾病总生存时间上的差异暗示了疾病 持续的时间可能会是家属倾向选择镇静治疗的 因素之一.在接受镇静治疗的29例患者巾,终 ,一3O6927OO8779337一?叭钾?"一OOo5OOOH 698顾筱莉,等.晚期癌症患者姑息性镇静治疗现状 末24h内接受镇静治疗患者数为10例,镇静治 疗持续的中位时间为30h,而镇静持续时间从l 至262h不等,5例患者接受了7d以上的镇静治 疗.l例为252h,1例为262h. 回归分析结果提示,谵妄,睡眠倒错以 及呼吸困难是影响患者家属选择镇静治疗的 3个主要症状,同已有文献报道具有一致 性?'.本研究提示,谵妄是家属选择进行 镇静治疗的主要影响因素,以往中国人传统观 念认为谵妄为镇静治疗的禁忌证,而对于晚期 癌症患者出现谵妄等症状时,往往束手无策, 而以姑息为目的的镇静治疗是国外出现谵妄症 状的首选治疗,国外报道10%,20%的谵妄患 者需要接受镇静治疗J.可见,患者及家属 正在逐渐的接受姑息治疗的理念.呼吸困难也 是影响患者及家属进行镇静治疗的因素,这同 以往报道一致,往往用于吸氧,激素等药物治 疗无效的情况.可见终末期的镇静治疗主要用 于控制患者无法缓解的谵妄,呼吸困难以及严 重的睡眠倒错.本研究中,疼痛症状不是影响 是否使用镇静药物的因素,而文献报道对于接 受姑息治疗的患者,往往阿片类的止痛药物需 与咪达唑仑等镇静类联合使用lol. 在药物使用方面,主要药物为氟哌啶醇, 本研究中共有26例患者使用了氟哌啶醇,同国 外相关研究具有一致性?j.而国外另一使 用频率最高的药物为咪达唑仑.国外文献报道 提示,癌症患者终末期咪达唑仑的药物使用剂 量平均可达20—70mg/d,最大量为240mg/d. 此种药物已被证实对于晚期癌症患者终末期镇 静治疗是安全的?.'J.因而可以发现,晚 期癌症患者中的镇静药物使用,我们与西方国 家仍存在差异,值得临床进一步探索. 针对晚期癌症患者的姑息治疗在中国仍处 于摸索阶段,姑息性镇静由于其牵涉生存期等 伦理问题而备受关注,也是从事姑息治疗的人 员在临床中不可避免的问题,如何对晚期癌症 患者进行适当的镇静治疗是姑息治疗中重要部 分.而相关方面的研究也将进一步开展.随着 中国姑息治疗的进一步开展,完善,相信姑息 性镇静也将走向化. [参 [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] 考文献] BreitbartW.Thegoalsofpalliativecare:beyondsymptom control[Jj.PalliatSupportCare,2006,4(1):1-2. HulmeB,CampbellC.Palliativesedationtherapy[J].BrJ HaspMed,2009,7O(4):208,211. HasselaarJG,VerhagenSC,VissersKC.Whencancer symptomscannotbecontrolled:theroleofpalliativesedation 【Jj.CurrOpinSuppo~PalliatCare,2009,3f1):14—23. DelFabbroE,ReddySG,WalkerP,eta1.Palliativesedation: Whenthefamilyandconsultingserviceseenoalternative lJJ.JPalliatMed,2007,1Of2):488,492. MiccinesiG,RietjensJA,DeliensL,eta1.Continuousdeep sedation:Physicians'experiencesinsixEuropeancountries 【Jj.JPainSymptomManage,2006,31(2):122—129. QuillTE,LoB,BrockDW,eta1.Last—resortoptionsfor palliativesedation[J].AnnInternMed,2009,151(6):421— 424. Muller—BuschHC,AndresI,JehserT.Sedationinpalliative eare—acriticalanalysisof7yearsexperience[J].BMC PalliatCare,2003,2(1):2. 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