3、急性乳腺炎

急性乳腺炎临床路径 （县级医院2012年版） 一、急性乳腺炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为急性乳腺炎（ICD-10：O91,N61） 行乳腺脓肿切开引流术（ICD-9-CM-3：85.0）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《黄家驷外科学》（第7版，人民卫生出版社）等。 1.病史：乳房出现红、肿、热、痛等急性炎症表现；多为哺乳期女性，常发生在产后3-4周；也可为非哺乳期女性。 2.体征：患侧乳房出现红、肿、热、痛等急性炎症表现，常伴有患侧腋窝淋巴结肿大、压痛等，随炎症发展常伴有寒战、高热、脉搏加快等全身中毒表现。 3.实验室检查：白细胞计数明显增高。 4.影像学检查：超声提示有炎性浸润，单个或多个脓腔形成。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《黄家驷外科学》（第7版，人民卫生出版社）等。 1.早期未形成脓肿前，应用抗菌药物可获得良好效果。 2.中医中药治疗，可用蒲公英、野菊花等清热解毒药物。 3.脓肿形成后，及时行脓肿切开引流。 （四）标准住院期间为≤11天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：O91,N61急性乳腺炎疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备1-3天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规； （2）肝肾功能、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）胸部X线检查、心电图； （4）乳房彩超。 2.根据患者病情可选择：超声心动图等。 （七）抗菌药物选择与使用时机。 1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 2.入院后即开始使用抗菌药物，经验性抗菌治疗可选用耐青霉素酶的半合成青霉素、头孢菌素、大环内酯类或克林霉素类药物。 （1）推荐使用苯唑西林钠肌内或静脉注射： ①成人：1g/次，一日4次； ②有青霉素类药物过敏史或青霉素皮肤试验阳性者禁用； ③使用本药前须进行皮试； ④严重肾功能减退者应避免应用大剂量。 （2）推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射： ①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次； ②对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用； ③使用本药前须进行皮试。 （3）推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射： ①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次； ②肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次； ③对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用； ④使用本药前须进行皮试。 （4）对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用红霉素或克林霉素。 （八）手术日为入院第2-4天。 1.麻醉方式：全麻或局麻。 2.术中用药：麻醉常规用药。 3.术后取（炎性）肿物或脓腔壁组织送病理检查，脓液送细菌培养+药敏试验，调整抗菌药物种类。 （九）术后住院恢复5-7天。 1.复查项目：血常规，必要时行乳房超声检查。 2.术后抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，抗菌药物用至体温正常后3天。 （十）出院标准。 1.体温正常3天，引流管通畅或已拔除。 2.常规化验指标无明显异常。 3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十一）变异及原因分析。 1.有影响手术的其他疾病，需要进行相关的诊断和治疗，住院时间延长。 2.出现新发脓肿，需要继续治疗，将延长住院时间，增加治疗费用。 3.未形成脓肿患者，不进入本路径。 （十二）参考费用标准：4000-8000元。 二、急性乳腺炎临床路径表单 适用对象：第一诊断为急性乳腺炎（ICD-10：O91,N61） 行乳腺脓肿切开引流术（ICD-9-CM-3: 85.0） 患者姓名：        性别 ：       年龄：      门诊号：      住院号：    住院日期：  年  月  日    出院日期：  年  月  日  标准住院日：≤11天 时间 住院第1天 住院第2-3天 住院第3-4天 （手术日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 完善检查 □ 上级医师查房与术前评估 □ 初步确定手术方式和日期 □ 上级医师查房 □ 完成术前准备与术前评估 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 □ 签署手术知情同意书 □ 签署自费用品 □ 向患者及家属交待围手术期注意事项 □ 手术 □ 术者完成手术记录 □ 完成术后病程 □ 上级医师查房 □ 向患者及家属交代病情及术后注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 外科护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □ 患者既往基础用药 □ 使用抗菌药物 临时医嘱： □ 血常规、尿常规 □ 肝肾功能、凝血功能、感染性疾病筛查 □ 胸部X线检查、心电图 □ 乳房超声及脓肿定位 长期医嘱： □ 患者既往基础用药 术前医嘱： □ 拟明日◎局麻◎全麻下行乳腺脓肿切开引流术 □ 术前6小时禁食水 □ 备皮 □ 使用抗菌药物 长期医嘱： □ 术后6小时后普食（全麻）/普食（局麻） □ 一级护理（全麻）/二级护理（局麻） □ 使用抗菌药物 临时医嘱： □ 必要时给予镇痛药物 主要 护理 工作 □ 介绍病房环境、设施及设备 □ 入院护理评估 □ 执行入院后医嘱 □ 指导进行相关检查等 □ 晨起静脉取血 □ 卫生知识及手术知识宣教 □ 嘱患者禁食、水时间 □ 药敏试验 □ 备皮 □ 术前更衣 □ 观察术后病情变化 □ 观察创口出血及引流情况 □ 保持各种管路通畅 □ 给予术后饮食指导 □ 指导并协助术后活动 病情 变异 记录 □无  □有，原因： 1. 2. □无  □有，原因： 1. 2. □无  □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第4-5天 （术后第1日） 住院第6-7天 （术后第2-3日） 住院第7-11天 （术后第3-10天，出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 上级医师查房，注意病情变化 □ 住院医师完成常规病历书写 □ 注意引流量和引流液性状 □ 注意观察体温、血压等 □ 根据需要复查血常规 □ 上级医师查房 □ 完成常规病历书写 □ 拔除引流管 □ 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 □ 向患者交代出院后的注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 二级护理 □ 普食 □ 使用抗菌药物 临时医嘱： □ 换药 长期医嘱： □ 二级护理 □ 普食 □ 使用抗菌药物 临时医嘱： □ 换药 出院医嘱： □ 换药 □ 复查患乳彩超 □ 定期门诊换药 主要 护理 工作 □ 观察病情变化 □ 观察创口出血情况 □ 观察进食情况并给予指导 □ 心理与生活护理 □ 术后患肢功能锻炼 □ 观察病情变化及饮食情况 □ 心理与生活护理 □ 术后患肢功能锻炼 □ 指导办理出院手续 □ 指导复查时间和注意事项 病情 变异 记录 □无  □有，原因： 1. 2. □无  □有，原因： 1. 2. □无  □有，原因： 1. 2.. 护士 签名 医师 签名