急诊科护理常规

急诊科护理常规 护理常规目录 1、 心跳骤停…………………………………………………………1 2、 休克………………………………………………………………2 3、 昏迷………………………………………………………………3 4、 心肌梗死…………………………………………………………4 5、 呼吸衰竭…………………………………………………………5 6、 支气管哮喘重度发作……………………………………………6 7、 慢性阻塞性肺气肿………………………………………………7 8、 主动脉夹层………………………………………………………8 9、 脑出血……………………………………………………………9 10、 颅脑损伤…………………………………………………………10 11、 中毒………………………………………………………………11 12、 糖尿病酮症酸中毒………………………………………………12 13、 消化道出血………………………………………………………13 14、 低血糖危象………………………………………………………15 15、 癫痫持续状态……………………………………………………16 16、 电击伤……………………………………………………………17 17、 淹溺………………………………………………………………18 18、 烧伤………………………………………………………………19 19、 急性乙醇中毒……………………………………………………20 20、 急性一氧化碳中毒………………………………………………21 21、 蛇咬伤……………………………………………………………22 22、 宫外孕……………………………………………………………23 23、 小儿抽搐…………………………………………………………24 24、 急腹症的护理……………………………………………………25 25、 气胸的护理………………………………………………………26 1、心脏骤停护理常规 【疾病相关知识】 心脏骤停是指心脏射血功能的突然终止，大动脉搏动与心音消失，重要器官如脑严重缺血、缺氧，导致生命终止。这种出乎意料的突然死亡，医学上又称猝死。 【评估和观察要点】 1、观察要点:观察意识，瞳孔，生命体征，SpO2及面色。 2、病史:了解发病前驱症状及诱因。 【常见护理问题】 1、 心输出量减少 与心脏停止泵血、回心血量减少有关。 2、 气体交换受损 与气血比例失调有关。 3、潜在并发症 压疮、泌尿感染。 【护理】 1、病情观察 意识突然丧失，或伴有短阵抽搐;脉搏扪不到，心音消失;呼吸断续，呈叹息样，随后停止;瞳孔散大;面色苍白兼有青紫。 2、体位:立即使病人仰卧于硬板床上，解开上衣纽扣。 3、颈动脉无搏动者，立即心脏挤压。心电监护如有室颤，立即行电除颤。 4、畅通气道:头后仰，保持呼吸道通畅。 5、人工呼吸:方法有三种:口对口(婴儿口对鼻)吹气，呼吸气囊辅助呼吸，有条件者进行气管插管，呼吸机辅助呼吸。 6、立即建立静脉通道，遵医嘱使用急救药物。 7、头部予冰帽，留置导尿，观察尿量。 8、密切观察神志、瞳孔、生命体征变化及血气分析结果。做好护理，详细记录入科时间，抢救措施落实时间、及用药时间、剂量，用药后的反应，记录24小时出入量。 9、复苏有效指征:可触及大动脉搏动，自主呼吸恢复;散大的瞳孔缩小;颜面及皮肤转红等。 10、待病情稳定可护送ICU继续监测或高压氧舱治疗。 【健康指导】 1、 有心脏骤停病史者，教会家属心肺复苏的方法和技巧，以争取抢救时间。 2、 教会病人自我监测心率、心律的方法，了解心脏骤停的先兆症状。 3、 积极治疗原发病及诱因。 2、休克护理常规 【疾病相关知识】 休克是各种强烈致病因素作用于机体，使循环功能急剧减退，导致组织器官微循环灌流严重不足，以至重要生命器官机能、代谢严重障碍的全身危重病理过程。 【评估和观察要点】 1、 身体状况:精神状态，肢体温度、色泽，脉搏，血压等。 2、 辅助检查:中心静脉压测定、血清电解质测定、动脉血气分析。 3、 观察要点:意识及生命体征、皮肤、粘膜的颜色、温度、湿度，评估末梢循环，尿量、 伤口情况。 【常见护理问题】 1、 体液不足 与大量失血、失液有关。 2、 心输出量减少 与体液不足、心脏收缩功能降低、回心血量减少有关。 3、 组织灌注量改变 与大量失血失液引起循环血量不足有关。 4、 有感染的危险 与免疫力降低有关。 5、 体温过高 与细菌感染有关。 【护理常规】 1、按休克病人一般护理护理。 2、病情观察 (1)观察意识及生命体征变化。 (2)观察皮肤、粘膜的颜色、温度、湿度，评估末梢循环状况。 (3)观察尿量、伤口情况。 3、各种休克护理 (一)低血容量性休克 (1)体位:休克卧位，不宜搬动。注意保暖。 (2)保持呼吸道通畅，高浓度给氧4-6L/min。必要时面罩吸氧。 (3)控制出血:外出血可用压迫止血法;内出血尽快确定出血部位，根据原因及症状紧急处理，需紧急手术者，做好手术前准备。 (4)建立两组大口径的静脉通路快速静脉输液，首选平衡液快速输入。 (5)抽血交叉备血，必要时遵医嘱快速输血。 (二)心源性休克 (1)体位:休克卧位，避免搬动，保持情绪稳定，必要予镇静，镇痛药。 (2)保持呼吸道通畅，高浓度给氧4-6L/min。必要时面罩吸氧。 (3)心电监护，及时纠正各种心律失常。 (4)建立静脉通路，注意控制液体滴速20-40滴/分。按医嘱静脉给强心药，血管活性药， 利尿药。 (5)心脏压塞者应立即配合进行心包穿刺术 (三)感染性休克 (1)体位:休克卧位，不宜搬动。注意保暖。 (2)保持呼吸道通畅，高浓度给氧4-6L/min。必要时面罩吸氧。 (3)及时收集血、尿、痰、脓、脑脊液等标本送检，确定感染源。 (4)建立两组静脉通路，一组快速补液，另一组根据医嘱运用血管活性药物改善微循环， 以及肾上腺皮质激素、抗生素的应用。 (5)控制体温，可用解热镇痛药或物理降温法，做好高热病人的护理。 (6)观察皮肤颜色、有无出血点，防止DIC及其它并发症的发生。 (四)过敏性休克 (1)立即停用原药物、更换液体及输液器。 (2)保持呼吸道通畅，高浓度给氧4-6L/min。必要时面罩吸氧。观察呼吸道有无水肿，必要时行气管切开。 (3)遵医嘱立即皮下注射肾上腺素1mg，必要时予盐酸异丙嗪25mg肌肉注射，地塞米松10-20mg静脉注射。有支气管痉挛者，遵医嘱给予氨茶碱。 (4)另建一组静脉通路，遵医嘱应用晶体溶液快速输注以扩充血容量，必要时予多巴胺、间羟胺等血管活性药物维持血压。 【健康指导】 1、 指导病人及家属对诱发休克发生的因素进行防范。 2、 指导病人及家属如何进行保暖。感染性发热病人采用药物降温时注意补充水份，避免药 物降温引起出汗过多而加重休克。 3、 指导患者按时服药，定期复诊。 3、昏迷护理 【疾病相关知识】 中枢神经系统对内、外环境的刺激处于抑制状态，表现为意识丧失和随意运动消失，对外界刺激减缓或无反应，并出现运动、感觉、反射功能的障碍和大小便失禁等。 【评估和观察要点】 1、发病方式 询问昏迷的发病过程、时间、起病急缓。急性者多见于急性感染。颅脑外伤、脑血管意外、中毒、触电等;慢性者常见于尿毒症、肝性脑病、肺性脑病;短暂昏迷者常见癫痫大发作后和脑供血不足。 2、既往史 了解有无高血压、癫痫、糖尿病和心、脑、肝、肾等重要脏器疾病史。 3、辅助检查评估 脑部CT(查看颅内有无出血、梗塞)、血糖(查看有无酮症酸中毒或低血糖)、脑血管照影(查看脑血管是否畸形)、血气分析、电解质。 4、观察要点: ?生命体征:意识障碍的程度、瞳孔大小、有无心率增快，呼吸是否为叹息样呼吸或呼吸急促。 ?症状的观察:观察皮肤有无出血点、瘀斑、荨麻疹、外伤等。病人口腔内有无特殊气味，如酮味、大蒜味、酒精味等，瞳孔大小、形状、对光反射、是否等大。 ?尿量:记录24小时出入量。 【常见护理问题】 1、意识障碍:与各种原因引起大脑皮质高度抑制有关。 2、有误吸的危险:与意识障碍，咳嗽反射减弱有关。 3、有皮肤完整性受损的危险:与意识障碍、病人长期卧床、皮肤受压、营养不良有关。 【护理措施】 1、病情观察 按病情观察要点观察并处理。 2、体位 昏迷患者取平卧位，头偏向一侧，有义齿应取下。 3、保持呼吸道通畅 随时清除口腔及呼吸道分泌物、呕吐物，防止窒息。有呼吸困难或缺氧，给予氧气吸入。必要时行气管插管或行气管切开，呼吸机辅助呼吸。 4、建立静脉通道 维持水、电解质及酸碱平衡，维持血压，给予药物治疗，给予镇静、脱水、解毒、抗感染，降温、促进脑细胞代谢和功能恢复的药物等治疗。 5、饮食 可留置鼻饲管给予高蛋白、高纤维流质饮食。 6、药物观察:遵医嘱正确使用药物，观察药物疗效与不良反应。 7、加强基础护理: (1)五官护理 清除眼部分泌物，必要时滴抗生素眼药水，防止发生角膜炎和角膜溃疡。对眼睛不能闭合者，可给病人涂用抗生素眼膏并加盖湿纱布，以防结、角膜炎的发生。 口唇干裂者，可涂石蜡油，黏膜溃破可涂龙胆紫。 做好口腔护理。 (2)坠积性肺炎护理 定时翻身、叩背。及时吸除痰液，防止呼吸道分泌物或呕吐物坠入气道。做到定期更换吸氧导管，保持其清洁和通畅。 (3)压疮护理 定时翻身，每2h一次。床铺保持清洁、干燥、平整、无渣屑。注意对骨骼突起部位给以气圈或海绵衬垫。对受压部位可用50%酒精按摩局部，每次3~5min，以改善局部血液循环。 (4)泌尿系感染 保持尿管通畅，避免尿管扭曲受压。每天为病人清洁导尿管局部和尿道口，必要时每日用1:5000呋喃西林溶液或生理盐水冲洗膀胱两次，并注意观察引流出的尿液的质和量，发现感染征象应及时，病人一旦能自行排尿，导尿管应迅速拔除。 (5)防坠床 躁动不安的病人应安装床挡，必要时使用保护带，防止病人坠床、摔伤。 (6)防烫伤 在给病人使用热水带取暖时，一定要注意温度不可过高，一般低于摄氏50 度，以免发生烫伤。 【健康指导】 1、向患者及家属介绍昏迷的原因，指导其针对病因和诱因继续治疗。 2、指导避免昏迷并发症的发生如坠积性肺炎、角膜溃疡、口腔感染、压疮、泌尿感染等。 3、保持肢体功能位，防止足下垂。每日2~3次作四肢关节被动活动和肌按摩。 4、指导康复训练，脑外伤遗留的语言、运动和智力障碍，伤后1~2年内有部分恢复可能，制定康复计划，进行废损功能训练，尽可能改善生活自理能力和社会适应能力。 4、心肌梗死护理 【疾病相关知识】 心肌梗死是指因冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌持久而严重缺血导致心肌坏死。临床上表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、心肌酶增高，心电图进行性改变等。 【评估和观察要点】 1、身体状况评估:?生命体征:观察体温、脉搏、呼吸、血压有无异常及其疼痛的程度。 ?意识与精神状况:注意有无面色苍白、表情痛苦、大汗或意识模糊，反应迟钝甚至晕厥表现。 2、病史评估:?既往史:了解病人有无肥胖、高脂血症、高血压、糖尿病等患病危险因素;有无摄高脂饮食、吸烟等不良生活习惯;有无心绞痛发作史，家族史。?过敏史:了解病人有无药物或食物过敏史。?用药史:了解病人用药情况。 3、辅助检查评估:心电图(查看有无心肌缺血、心肌梗死和心律失常)、血清心肌标记物(查看心肌坏死程度和病情进展)、血常规、电解质、血糖、血脂。 4、观察要点: ?生命体征。 ?症状的观察:观察意识、精神状态，胸痛发作的特征;有无恶心、呕吐、乏力、头晕、呼吸困难等伴随症状。 【常见护理问题】 1、疼痛 与心肌缺血坏死有关。 2、潜在并发症 心律失常、心力衰竭。 3、有便秘的危险 与进食少，活动少，不习惯床上排便有关。 【护理措施】 1、病情观察 按病情观察要点观察并处理。 2、休息与活动 绝对卧床休息。 3、饮食 起病后4—12小时内给予流质饮食，随后过渡到低脂、低胆固醇清淡饮食，提倡少量多餐。 4、急救护理 (1)氧疗:立即给予4-6升,分氧气吸入。 (2)止痛:立即予吗啡5-10mg皮下或肌肉注射。 (3)心电监护及心电图检查，及时纠正各种心律失常。 (4)迅速开放静脉通道，严格控制输液速度15-30滴/分。 (5)根据医嘱用药应用扩血管药如硝酸甘油0.5mg舌下含化、抗心律失常药及抗凝如肠溶阿斯匹林300mg嚼服、溶栓等药物。 、药物观察:遵医嘱正确使用药物，观察药物疗效与不良反应。 5 ?吗啡或哌替啶:观察病人有无呼吸抑制或心动过缓。 ?硝酸酯类:观察血压变化，维持收缩压在100mmHg以上。 ?溶栓药物:观察用药后胸痛有无缓解，皮肤及内脏有无出血等，出血严重应立即停止治疗，紧急处理。 6、保持大便通畅，防止便秘，三日内无大便给予缓泻剂，无效时行人工排便。 10、心理护理 医护人员应保持镇静，操作熟练，做好护理记录;同时与病人及家属保持密切接触，多给予安抚，向其解释检查治疗的目的，使病人产生信任和安全感，积极配合治疗。 【健康指导】 1、饮食调节:适当控制进食量，禁忌刺激性食物及烟、酒，少吃动物脂肪及胆固醇、热量、糖类含量较高的食物，多吃蔬菜、水果。 2、心理指导:保持乐观、平和的心情，正确对待自己的病情。 3、康复指导:选择适宜的体育锻炼，以有氧运动为主，如散步、慢跑等，时间以20—30分钟为宜。 4、用药指导:严格按照医嘱服药，不得随便改变药物的用法和用量。 5、急性心力衰竭护理 【疾病相关知识】 是指各种原因引起心排血量显著、急骤降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血的一组综合征。 【评估和观察要点】 1、身体状况评估:?生命体征:如呼吸状况、脉搏快慢、节律、血压等。 ?意识与精神状况。?体位:是否采取半卧位或端坐位。 2、病史评估:?既往史:了解病人有无冠心病、高血压、风湿性心瓣膜病、心肌炎、心肌 病等病史;有无呼吸道感染、心律失常、劳累过度、妊娠或分娩等诱发因素。?过敏史:了解病人有无药物或食物过敏史。?用药史:了解病人用药情况。 3、辅助检查评估:胸部X线检查(查看有无肺淤血征)、心电图(查看有无心肌缺血、心肌梗死和心律失常)、超声心动图检查(查看射血分数是否正常)、中心静脉压监测、血气分析、电解质等。 4、观察要点: ?生命体征:有无心率增快，突发严重呼吸困难，端坐呼吸，肺部湿罗音等。 ?症状的观察:观察意识、精神状态:有无烦躁不安、恐惧;有无咳嗽、咳痰和咯血;有无疲乏、头晕和心悸。 ?尿量:记录24小时出入量，观察有无尿量减少。 【常见护理问题】 1、焦虑 与疾病有关。 2、潜在并发症 室性心律失常。 【护理措施】 1、病情观察 按病情观察要点观察并处理。 2、体位 立即协助病人取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负荷。 3、休息与活动 急性期(一般2-4周)应绝对卧床休息，床上大小便，专人留陪。 4、饮食 急性期应禁食，病情缓解后给予低盐低脂饮食，少食多餐，不易过饱。 5、急救护理 (1)高流量氧气吸入(6,8L/min)，特别严重者可在湿化瓶内加入30-50%酒精吸入。必要时予呼吸机正压通气。 (2) 建立静脉通道，控制液体滴速。有条件时行心电血压监护。 (3)镇静: 吗啡 静脉注射，无静脉通道时可皮下或肌肉注射(5,10mg)。 (4)利尿 速尿(呋塞米，静注20,40mg)。 (5)血管扩张剂 硝普钠或硝酸甘油静滴。 (6)强心甙静注，予西地兰0.2-0.4mg+5%GS20ml静脉推注。 (7) 平喘:氨茶碱0.25g静注或0.5g静滴，对心源性哮喘与支气管哮喘不易鉴别时亦有效。 6、心理护理 医护人员应保持镇静，操作熟练，做好护理记录;同时与病人及家属多给予安抚，向其解释检查治疗的目的，使病人产生信任和安全感，积极配合治疗。 【健康指导】 1、介绍急性心力衰竭发生的诱因，指导病人针对性预防。 2、告知病人在输液前向医务人员说明心脏病病史，以控制输液速度。 3、定期复查心电图，及时发现和纠正心律失常。 4、严格按照医嘱服药。用利尿剂时应观察24小时的尿量情况;服用地高辛应注意服药前数脉搏，应?60次/分。观察有无洋地黄中毒表现，如恶心、呕吐、头晕、视物模糊、黄视、绿视等不良反应。 6、急性呼吸衰竭护理 【疾病相关知识】 急性呼吸衰竭是指原有呼吸功能正常，由于各种原因在短时间内引起的肺通气和(或)肺换气功能严重障碍，以致在静息状态下不能维持足够的气体交换，产生缺氧和(或)二氧化碳储留，进而引起的一系列病理生理改变和临床表现的综合症。?型呼衰:PaO2小于60mmHg， PaCO2大于50mmHg，因通气功能因换气功能障碍所致。?型呼衰:PaO2小于60mmHg， 障碍所致。 【评估和观察要点】 1、身体状况评估: (1)生命体征:呼吸的频率、节律、深浅度、脉搏、血压的变化等。(2)意识与精神状况。(3)体位:是否采取半卧位或端坐位。 2、病史评估:?既往史:了解病人有无支气管哮喘、肺气肿、肺结核、肺炎、肺心病等，有无呼吸道感染、劳累过度、妊娠或分娩等诱发因素。?过敏史:了解病人有无药物或食物过敏史。?用药史:了解病人用药情况。 3、辅助检查评估:胸部X线检查(查看有肺部积液)、动脉血气分析(查看ph值和Paco2)、肺功能检查(有助于判断原发疾病的种类和严重程度)。 4、观察要点: (1)神志、血压、呼吸、脉搏、体温、皮肤色泽等。 (2)有无肺性脑病症状及休克。 ( 3)尿量及粪便颜色，有无上消化道出血。 ( 4)各类药物作用和副作用(尤其是呼吸兴奋剂)。 (5)动脉血气分析和各项化验指数变化。 【常见护理问题】 1、低效型呼吸形态 与肺泡通气不足、通气与血流比例失调、肺光弥散障碍有关。 2、清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物粘稠、咳嗽无力、人工气道有关。 【护理措施】 1、病情观察 按病情观察要点观察并处理。 2、体位 半卧位。 3、休息与活动 应绝对卧床休息，床上大小便，专人留陪。 4、饮食 急性期应禁食，病情缓解后给予高蛋白、高脂肪、低碳水化合物饮食。 5、保持气道通畅，积极氧疗 :?型呼吸衰竭者给予中、高流量吸氧，流量为4,6L?min，?型呼吸衰竭应给予低流量吸氧，氧流量为1,2L?min。 6、机械通气 吸氧浓度高于40%、血气分析示PaO2, 60mmHg时，应尽早给予气管插管，人工呼吸机辅助呼吸。 、控制感染 在保护呼吸道引流通畅的条件下 ，可根据细菌及敏感试验选择有效的药物7 控制呼吸道感染。 8、 肾上腺皮质激素的应用 应用时要注意观察有无应激性消化道溃疡的发生;口腔粘膜有无真菌感染。 9、呼吸兴奋剂的应用 静脉点滴时速度不宜过快，注意观察呼吸频率、节律、神志变化以及动脉血气的变化，以便调节剂量。如出现恶心、呕吐、烦躁、面色潮红、皮肤瘙痒等现象，需要减慢滴速 。 10、并发症的防治 保持水电解质和酸碱平衡，及时纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱，及时治疗肺性脑病。 【健康指导】 1、向患者及家属介绍急性呼吸衰竭的原因，指导其针对病因和诱因继续治疗。 2、保健教育 教会病人缩唇呼吸、腹式呼吸、体位引流、有效咳痰技术。 3、学会识别病情变化，如咳痰加剧，痰液增多，色变黄、呼吸困难加重或神志改变。 4、注意增强体质，禁止吸烟，减少与呼吸道感染者的解除，少去或不去人群拥挤的地方。 7、支气管哮喘重度发作的护理 【疾病相关知识】 支气管哮喘重度发作是指严重哮喘发作持续24h以上，经一般解痉剂不能缓解者。 【评估和观察要点】 1、状况评估:?生命体征，如呼吸状况、脉搏快慢、节律。休息时即气短、端坐呼吸、讲话单个字、大汗淋漓。?意识与精神状况。?体位:是否采取端坐位。 2、病史评估:包括宿主因素(遗传因素)和环境因素。遗传因素:有血缘关系、近三代人当中有哮喘(反复咳嗽、喘息)或其他过敏性疾病(过敏性鼻炎、特应性皮炎)病史。大多数哮喘患者属于过敏体质，本身可能伴有过敏性鼻炎和/特应性皮炎。环境因素:对常见的经空气传播的变应原(螨虫、花粉、宠物、霉菌等)、某些食物(坚果、牛奶、花生、海鲜类等)、药物过敏等。 3、辅助检查评估: 1、肺功能检查:是评价疾病严重程度的重要指标，同时也是评价疗效的重要指标。 2、痰嗜酸粒细胞或中性粒细胞计数:可评估与哮喘相关的气道炎症。 3、呼出气NO(FeNO)浓度测定:也可作为哮喘时气道炎症的无创性标志物。痰液嗜酸粒细胞和FeNo检查有助于选择 最佳哮喘治疗。 4、变应原(即过敏原)检查:可通过变应原皮试或血清特异性IgE测定证实哮喘患者的变态反应状态，以帮助了解导致个体哮喘发生和加重的危险因素，也可帮助确定特异性免疫治疗方案。 5、胸部x线检查:缓解期哮喘多无明显异常，哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态。如并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎症性浸润阴影。同时要注意肺不张、气胸或纵隔气肿等并发症的存在。 4、观察要点: 1.密切观察血压、脉搏、呼吸、神志、紫绀和尿量等情况。 2.观察药物作用和副作用，尤其是糖皮质激素。 3.了解患者复发哮喘的病因和过敏源，避免诱发因素。 4.密切观察哮喘发作先兆症状，如胸闷鼻咽痒、咳嗽、打喷嚏等，应尽早采取相应措施。 【常见护理问题】 1、气体交换受损:与支气管痉挛、气道炎症、气道阻塞有关。 2、清理呼吸道无效:与无效性咳嗽、痰液粘稠、支气管痉挛和疲乏有关。。 3、恐惧:与呼吸困难反复发作伴濒死感有关。 4、知识缺乏:缺乏正确使用雾化吸入器的知识。 5、潜在并发症:呼吸衰竭、水电解质失衡 【护理措施】 1、密切观察生命体征和病情:重症哮喘病人应专人护理，每10—20分钟监测生命体征，查血气和肺功能。 2、避免接触过敏原 3、指导缩唇呼吸或缓慢深呼吸 4、协助取端坐位 5、氧疗:2—4升每分高碳酸血症时低流量吸氧。 6、饮食:给予营养丰富清淡饮食，多饮水，多吃水果和蔬菜。 7、遵医嘱用药，机械通气，治疗并发症。 【健康指导】 1.居室内禁放花、草、地毯等。 2.忌食诱发患者哮喘的食物，如鱼虾等。 3.避免刺激气体、烟雾、灰尘和油烟等。 4.避免精神紧张和剧烈运动。 5.避免受凉及上呼吸道感染。 6.寻找过敏原，避免接触过敏原。 7.戒烟。 8、慢性阻塞性肺气肿的护理 【疾病相关知识】 慢性阻塞性肺病(COPD)是由肺气肿或慢性支气管炎所致的持续性气道阻塞。以气流受限为特征，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。 【评估和观察要点】 1、身体状况评估:1)慢性咳嗽2)咳痰3)气短或呼吸困难4)喘息和胸闷。 视:桶状胸。 触:触觉语颤减弱。 叩:过清音，肺下界和肝浊音界下移。 听:双肺呼吸音减弱，呼气时间延长，心音遥 远，合并呼吸道感染时可出现干、湿啰 音。 病史评估:?吸烟，慢性咳嗽咳痰史?职业粉尘和化学物质?感染:长期、反复病毒或细菌等感染，可破坏气道正常的防御功能，损伤细支气管和肺泡。 1、 辅助检查评估: ?呼吸功能检查:呼吸功能测定对于诊断肺气肿有决定性的意义。 ?X线检查:胸部扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，活动减弱，膈肌下降且变平;两肺野的透亮度增加，有时可见局限性透亮度增高，表现为局限性肺气肿或肺大泡;肺血管纹理外带纤细，稀疏和垂直，而内带的血管纹理可增粗和紊乱。心脏常呈垂直位，心影狭长。 ?血液气体分析:如出现缺氧及二氧化碳潴留时，动脉血氧分压(PaO2)降低，二氧化碳 [分压(PaCO2)升高，严重时可出现呼吸性酸中毒，PH值降低。 2、 观察要点: ?生命体征，呼吸形态。 2.痰的颜色，性状，粘稠度，气味及量的变化。 3.脱水状况:皮肤饱满度，弹性，粘膜的干燥程度。 【常见护理问题】 1、气体交换受损 与气道阻塞、分泌物过多、呼吸肌疲劳 和肺泡呼吸面积减少有关。 2、清理呼吸道无效 与分泌物过多、痰液黏稠及咳嗽无 效有关。 3、活动无耐力 与心肺功能减退有关。 4、体液过多 与体循环瘀血有关。 5、营养失调:低于机体需要量 与咳嗽、呼吸困难、疲乏、 体循环瘀血等引起食欲减退、消化功能下降有关。 6、焦虑 与病程长、疗效差、家庭经济负担重有关。 7、潜在并发症:肺性脑病、自发性气胸、酸碱失衡及电解 质紊乱。 【护理措施】 1、给予端坐位或半坐位，利于呼吸。 2、励病人咳嗽，指导病人正确咳嗽，促进排痰。痰液较多不易咳出时，遵医嘱使用祛痰剂或超声雾化吸人，必要时吸痰。 、合理用氧，采用低流量给氧，流量1—2L,min，吸入前湿化。 3 4、遵医嘱给予抗炎治疗，有效地控制呼吸道感染。 5、多饮水，给予高热量、高蛋白质、高维生素的流质、半流、软食，少量多餐，少吃产气食品，防止产气影响膈肌运动。 6、护士听病人的叙述，疏导其心理压力，必要时请心理医生协助诊治。 【健康指导】 1、体育锻炼，提高机体抗寒能力。 2、注意保暖避免受凉及上呼吸道感染。及早治疗上呼吸道感染。 3、少去空气污染的公共场所，避免刺激性气体、烟雾、灰尘和油烟等。 4、吸烟者戒烟。 5、营养的摄入改善全身营养状况。 6、呼吸肌功能的锻炼，指导有效咳嗽咳痰，深呼吸。 7、氧疗的意义，吸氧15小时/天以上。 8、药物名称剂量、作用、用法、副作用宣教。 9、定期门诊随访。 9、动脉夹层的护理 【疾病相关知识】 动脉夹层是指由于内膜局部撕裂，受到强有力的血液冲击，内膜逐步剥离、扩展，在动脉内形成真、假两腔。从而导致一些列包括撕裂样疼痛的表现。主动脉是身体的主干血管，承受直接来自心脏跳动的压力，血流量巨大，出现内膜层撕裂，如果不进行恰当和及时的治疗，破裂的机会非常大，死亡率也非常高。 【评估和观察要点】 1、 身体状况:观察神志、监测生命体征、询问主诉症状 2、 病史:询问既往身体健康情况有无慢性病史、家族史，是否长期体力劳动和情绪激动， 既往有无药物过敏史及用药史。 3、 辅助检查:胸片主动脉CTA、主动脉MRA、数字剪影血管造影(DSA)、超声检查 4、 观察要点:?疼痛的性质、血压控制情况。 ?出血情况 ?有无栓塞发生 ?下肢血液循环，肢体感觉运动及静脉充盈情况，有无麻木及肿胀等 【常见护理问题】 1、疼痛 由动脉缺血所致。 2、有血管破裂出血的危险 与原发病及血压控制不佳有关。 3、有血栓形成/栓塞的危险 与血管内膜受损，血液湍流有关。 4、焦虑、恐惧 与患者对疾病知识缺乏了解、疾病治疗复杂、患者无明显诱因突然发病且症状较重等有关。 【护理措施】 1、病情观察 ?心电监护，行ECG检察，严密监测血压、心率、心律、血氧饱和度的变化，同时测量双上肢血压或脉搏进行对比。 ?观察疼痛的部位、性质、时间、 2、绝对卧床休息，保持情绪稳定，消除焦虑、不安心理。 3、立即建立1,2条静脉通路，遵医嘱及时、准确给予止痛、镇静、降压等药物，收缩压控制在100,200mmHg，心率控制在60,70次/分，如出现休克按失血性休克治疗。 4、氧气吸入，2,4L/分，缓解心肌缺氧。 5、静脉采血行血、ABO血型、凝血功能、电解质、肾功能检查;行增强造影CT或MRI检查。 6、备好急救药品护送入院。 【健康指导】 、指导患者镇静，保持情绪稳定。 1 2、既往有高血压病史者要积极进行降压治疗，定期监测，保持血压在正常范围。 3、避免重体力活活剧烈运动。 10、脑出血的护理 【疾病相关知识】 脑出血是指原发性非外伤性脑实质出血，占全部脑卒中的10%~30%。临床上大多数患者多源于高血压病、动脉硬化。此病起病急骤，常在活动中发病，与情绪激动、饮酒、过于劳累，用力排便等诱因有关，临床表现为剧烈头痛、呕吐、面色潮红、昏迷、尿失禁，急性期后可留有不同程度的偏瘫、失语甚至脑软化等后遗症。 【评估和观察要点】 1、身体状况:观察神志、监测生命体征、询问主诉症状。 2、病史:询问既往身体健康情况有无高血压病史、家族史，是否长期体力劳动和情绪激动，既往有无药物过敏史及用药史。 3、辅助检查:头颅CT检查,MRI检查,DSA全脑血管造影检查,脑脊液检查。 观察要点: ?意识、瞳孔、生命体征的变化 ?头痛的情况 ?并发症的观察:脑疝、肢体失用综合征等。 【常见护理问题】 1、意识障碍 与脑出血、脑水肿有关。 2、潜在并发症 脑疝、消化道出血。 【护理措施】 1、绝对卧床休息，使用头部冰帽，防冻伤，烦躁者用护栏或适当使用镇静剂，以免坠床或加重脑出血。 2、持续低流量吸氧，至少2.5L/分，保持吸氧通畅。 3、建立静脉通道，严密观察脱水剂的使用，防止外漏，以免引起局部组织坏死。 4、病情观察 ?严密观察生命体征、意识、瞳孔变化，并做好详细记录。 ?观察病人有无脑疝先兆，如头痛、呕吐、视乳头水肿、血压升高、脉搏变慢、呼吸不规则等。 ?观察呕吐物和大小便颜色，及早发现消化道出血征象和使用脱水剂后出现肾功能损害。 5、保持床铺整洁、干燥，预防压疮，每2小时翻身一次。 6、保持尿管通畅，必要时吸痰。 7、填写好急救护理记录。 【健康指导】 1、脑血管疾病的危险因素和预防方法。 2、养成良好的排便习惯，保持大便通畅。 3、指导家属协助病人进行瘫痪肢体的功能锻炼。 11、颅脑损伤护理常规 【疾病相关知识】 急性颅脑损伤是指暴力作用于头颅引起的损伤。包括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损伤。分为轻型(?级)、中型(?级)、重型(?级)3型，各型可引起继发病变，如脑水肿、血肿等而加重。 【评估和观察要点】 1、健康史:着重询问受伤经过、当时表现及处理情况以及伤口情况，重要疾病史。 2、身体状况:重点检查呼吸道、意识状况、生命体征(观测顺序为:呼吸、脉搏、血压，如血压进行性增高，脉搏慢而有力，呼吸深慢，提示颅内压增高) 、神经系统。颅内压增高表现、瞳孔变化(伤后一段时间发生进行性一侧瞳孔散大，对测肢体瘫痪，伴意识障碍，提示脑受压、脑疝;双侧瞳孔散大，光反应消失，眼球固定伴深昏迷，提示临终状态) 、头皮和五官(确定是否有脑脊液漏)和其他合并伤。 3、辅助检查 X 线、CT 、MRI 等。 【常见护理问题】 1、有受伤的危险:与意识障碍有关。 2、有体液不足的危险:与脱水治疗有关。 3、清理呼吸道无效:与意识障碍有关。 4、潜在并发症:癫痫发作。 5、有营养失调的危险:与禁食有关。 6、焦虑、恐惧:与颅脑损伤的诊断和担心治疗效果有关。 【护理措施】 1、 根据病情及时采取抢救措施。 2、 密切观察神志、瞳孔及生命体征等变化，并详细记录。 3、 保持呼吸道通畅，给予氧气吸入。 4、 及时准确执行医嘱。 5、 针对病情采取对症处理 ?躁动不安者给予制动措施，慎用镇静药，以免影响意识的观察。 ?活动性义齿取出保存。 ?有颅骨骨折、脑脊液漏禁用棉球堵塞，用无菌敷料盖上。 ?尿潴留、尿失禁及意识不清者给予留置导尿。 6、急需手术者做好急症手术准备。 【健康指导】 1、 抬高床头，以利于静脉回流，减轻脑水肿。 2、 脑脊液耳漏或鼻漏患者平卧或患侧卧位，避免清洁鼻腔或耳道，避免擤鼻、咳嗽及用力 屏气，保持大便通畅。严禁填塞或用水冲洗耳、鼻以及经鼻吸痰和插胃管。 3、 患者应注意保持充足的休息、养精蓄锐，避免过度的脑力活动。加强营养，制订合理的 饮食计划，增强机体的抵抗力。 4、 准时、正确遵医嘱服药，以预防并发症，促进脑神经功能的恢复。 5、 有肢体活动障碍，要进行肢体的功能锻炼，并定时按摩、活动关节，防止肌肉萎缩和关 节的挛缩。 6、 出院后1个月内保持头部伤口的清洁，避免碰撞、抓伤口及洗头。 出院后1个月到医院进行复诊，以及时准确了解疾病的治愈和机体的恢复情况。 12、有机磷农药中毒护理常规 【疾病相关知识】 有机磷中毒是指有机磷类(主要指农业用药:甲拌磷 (3911)、内吸磷(1059)、对硫磷(1605)、敌敌畏、乐果、敌百虫、马拉硫磷(4049)等)误服误用、经呼吸道吸入或直接皮肤接触等途径进入体内引起相应的临床症状。其主要中毒机制为抑制体内胆碱酯酶，使其失去分解乙酰胆碱能力，使胆碱能神经持续过度兴奋。主要表现为先兴奋后衰竭的一系列的毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等中毒症状和体征。严重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。 【评估和观察要点】 1、评估毒物接触史:有机磷种类、中毒途径、中毒时间等。 2、评估生命体证、意识状态及全身情况，初步估计中毒程度。?毒蕈碱样症状:多数腺体分泌、平滑肌收缩及括约肌松迟。腺体分泌表现为多汗、流涎、流泪、鼻溢、痰多及肺部湿罗音。平滑肌收缩表现为胸闷、气短、呼吸困难、瞳孔缩小、视力模糊、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、肠鸣音亢进。括约肌松迟表现为尿、便失禁。?烟碱样症状:交感神经节和肾上腺髓质兴奋，表现为皮肤苍白、心率增快、血压升高。作用于骨骼肌神经肌肉接头，表现为肌颤、肌无力、肌麻痹等，呼吸肌麻痹可致呼吸停止。?中枢神经系统症状:轻者头晕、头痛、情绪不稳;重者抽搐、昏迷，严重者因呼吸、循环衰竭而死亡。 3、 实验室检查:血液胆碱酯酶活性测定，血、尿、血生化等检查。 【常见护理问题】 1、急性意识障碍(浅昏迷):与有机磷农药对中枢神经的毒性作用有关。 2、不能维持自主呼吸:与有机磷农药对呼吸中枢的抑制有关。 3、清理呼吸道无效:与人工气道、气道分泌物有关。 4、语言沟通障碍:与病人昏迷、人工气道有关。 5、组织完整性受损:与气管插管行机械通气有关。 6、有皮肤、黏膜完整性受损的危险:与躯体移动障碍、昏迷有关。 7、有感染的危险:与机械通气、多次插管吸痰有关。 8、有发生营养低于机体需要量的危险:与病人不能进食及消耗增加有关。 9、功能障碍性撤离呼吸机反应:与病人信心不足有关。 【护理措施】 1、专科护理 ? 密切观察生命体证及意识状态:有机磷中毒时呼吸困难较常见，严重者可呼吸骤停，在抢救治疗过程中应严密观察T、P、R、BP等变化。?做好胆碱酯酶活性、心肌酶等检查，必要时检测血气分析;做好药物副作用和迟发毒作用的观察;根据心率及病情调整阿托品用量，防止病情反跳。?有机磷迟发性多神经病多在急性中毒恢复后1-2周开始发病，部分延迟3-5周。中间综合征多发生于中毒后24-96小时或2-7天，在胆碱能危象和迟发性多神经病之间。?用药护理:胆碱酯酶复活剂、抗胆碱药阿托品使用注意使用原则，并在观察中用药，在用药中观察，充分发挥药物的治疗作用，避免药物不良反应的发生。?实行血液净化术的病人，做好血液净化术的护理。?呼吸机支持呼吸的病人做好呼吸道管理。 2、一般护理及基础护理 ?保持呼吸道通畅，给氧、吸痰，做好口腔、皮肤护、饮食、大小便护理，做好各项记录，防止并发症。 ?昏迷病人做好昏迷护理常规。 3、心理护理:尤其是对服毒自杀病人，要针对原因耐心做好开导工作，教导其以开朗客观心态对待生活。 【健康指导】 1、指导病人恢复初期避免高脂饮食，进食时宜少量开始。 2、指导患者及家属的防毒知识，在生产和工作中严格执行操作规程，做好个人防护，穿长袖衣裤，戴口罩及手套，宜站在上风处喷洒;收工后用碱水或肥皂水洗净手和脸，污染衣服及时洗净。农药盛具需专用，严禁装食品或 牲口饲料。生产和加工有机磷化合物的工厂， 生产设备应密闭，经常进行检修，防止设备外溢有机磷化合物，生产者应定期体检并测定胆 碱酯酶活性。 3、注意保管好有机磷农药等有毒物品，不混放，不放在儿童拿到的地方，以免误服误用。 13、糖尿病酮症酸中毒的护理 【疾病相关知识】 糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA)是糖尿病最常见的急性并发症之一，是体内胰岛素严重缺乏引起的高血糖、高血酮、酸中毒的一组临床综合征。最常发生于1型糖尿病患者，2型糖尿病患者在某些情况下亦可发生。 【评估和观察要点】 1、 身体状况:体温、脉搏、呼吸、血压、意识、面色、末梢温度及尿量。 2、 病史:询问以往有无糖尿病及其类型，有无糖尿病症状加重的表现。有无感染、胰岛素 中断或不适当增减、饮食不当、创伤、手术、妊娠和分娩等诱发因素。 3、 辅助检查:血糖、血酮检查。 4、 观察要点:呼吸频率、深度及有无烂苹果味。 【常见护理问题】 1、 有体液不足的危险 与血糖升高致渗透性利尿有关。 2、 活动无耐力 与严重代谢紊乱、蛋白质分解增加有关。 3、 自理缺陷 与视力障碍有关。 4、 焦虑 与长期治疗导致经济负担加重有关。 5、 知识缺乏 缺乏糖尿病的预防与自我护理知识。 【护理措施】 1、严密观察患者血压、心率、呼吸、体温、神志、血糖、尿量、尿糖、尿酮体、血气分析及电解质，每0.5,1小时测血压、呼吸、脉搏1次，记录出入量，每2小时查尿糖和酮体1次，2,4小时查血糖及电解质1次。 2、迷病人应注意吸痰以保持呼吸道通畅。 3、绝对卧床休息，注意保暖，使体力消耗达最低水平，以减少脂肪、蛋白质分解。 4、建立静脉通道，准确迅速地执行医嘱，严格掌握输液速度，保证24小时液体入量。 5、处理并发症，尤其是老年患者，应及时预防治疗脑血管意外、心肌梗死、肾功能衰竭等。 6、护理:昏迷患者禁食，待昏迷缓解后改为糖尿病半流质或糖尿病饮食。 7、护理:第一做好口腔及皮肤护理，保持皮肤清洁预防感染;第二勤翻身、拍背防止褥疮和坠积性肺炎;第三女性患者应注意保持外阴清洁;第四昏迷病人置尿管，胃扩张者留置胃管。 8、此期病人因对医治知识的缺乏而产生紧张、恐惧等情绪，护理人员应予关心、安慰作好解释工作。 【健康指导】 1、糖尿病治疗要合理，防治血糖骤升。速降的变化，维持血糖在11.20mmol/L以下。 2、糖尿病患者饮食要有规律，防止暴饮暴食，按糖尿病饮食标准控制好饮食。 3、注意心理平衡，避免精神、情绪过分激动。 4、防止各种感染，保持体力，避免疲劳。 5、根据体力情况适当进行体育活动。 14、消化道出血的护理 【疾病相关知识】 消化道出血是临床常见病，常因发病较急而又诊断不清危及患者生命。消化道出血通常分为上消化道出血与下消化道出血。上消化道出血指出血点位于屈氏韧带以上的消化道包括食管、胃及十二指肠等部位的出血。下消化道出血是指发生在屈氏韧带以下的消化道出血，包括小肠、结肠和直肠。 【评估和观察要点】 1、及时了解有无呕吐、便血、腹痛、腹泻、便秘等。 2、呕吐、呕血、便血、严重腹泻时应观察血压、体温、脉搏、呼吸、神志并详细记录次数、量、性质。 3、腹痛时注意观察其部位、性质、持续时间及与饮食的关系如有病情变化及时汇报医师处理。 【常见护理问题】 1、 体液不足 与消化道大量出血有关。 2、 活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关。 3、 有受伤的危险:创伤、窒息、误吸 与食管胃底黏膜长时间受压、血液或分泌物反流入 气管有关。 【护理措施】 1、大出血病人绝对卧床休息，取平卧位，抬高双下肢，以保证脑部供血。 2、保持呼吸道畅通，头偏向一侧，防止呕吐物、血液及气道内分泌物阻塞气道，引起窒息或误吸。必要时用负压吸引器清除分泌物与呕吐物，及时给予吸氧，注意保暖。 3、迅速建立静脉通道，准确调节滴速。开始补液宜快，观察疗效及不良反应，准备抢救用品及药品。 4、病情观察 ?监测病人的生命体征及神志变化，必要时行心电监护。准确记录出入量，疑有休克时行留置导尿管，测每小时尿量，应保持尿量在大于30ml/小时。 ?如有焦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、四肢冰凉则提示血液灌注不足，如皮肤逐渐转暖，出汗停止则提示血液灌注好转。 ?观察呕吐物和粪便的颜色、性质及量。定时复查红细胞计数，血红蛋白，网织红细胞计数，以了解贫血程度，判断出血是否停止。发现异常及时报告医生并协调处理。 ?对肝硬化并出血者，要注意观察有无并反感染，黄疸加重及肝性脑病等征象。 5、用药护理 ?观察药物疗效及不良反应。肝病病人忌用吗啡、巴比妥类药物。 ?使用生长抑素的病人，注意调节滴数和使用的连续性。 ?应用垂体后叶素的病人，应注意观察有无恶心、便意、心悸、面色苍白等不良反应。防止药物外渗，输液速度要准确，冠心病患者忌用。 6、做好口腔及皮肤护理。保持床单位的清洁卫生，卧床病人定时翻身，防止压疮。重症病人需加强巡视，用床栏加以防护，防坠床、防跌倒。 7、饮食护理:活动性出血时，应禁食，出血停止后1—2天可进高热量、高维生素流质饮食。不出血后逐渐改为半流质、软食。限制钠和蛋白质的摄入，避免粗燥、坚硬、刺激性食物，忌烟酒。应少食多餐，细嚼慢咽以防止损伤曲张静脉而再次出血。 8、心理护理:大出血病人常有恐惧、焦虑及时安慰病人，向病人解释情绪稳定，安静休息有利于止血。 【健康指导】 1、保持良好的心境和乐观的情绪，正确对待疾病;生活规律、合理饮食，禁烟、浓茶、咖啡等对胃有刺激的食物，保持情绪稳定，避免劳累。 2、向病人及家属介绍本病病因、预防、治疗和护理的相关知识;适当的体育锻炼、增强体质。 3、教会病人及家属识别出血征象及应急措施。 4、定期门诊复查。 、对一些可诱发或加重溃疡症状，甚至引起并发症的药物应忌用，如水杨酸类。 5 15、低血糖危象护理常规 【疾病相关知识】 当血糖降低，引起交感神经过度兴奋和中枢神经异常的症状和体征时，就称为低血糖危象。 【评估和观察要点】 1、密切观察患者意识、瞳孔、面色的变化，并 做好记录，同时注意保暖。 2、监测血糖动态变化。准确记录24h液体出入量，注意其他合并症的治疗。 【常见护理问题】 1、活动无耐力 与严重代谢紊乱、蛋白质分解增加有关。 2、焦虑 与长期治疗导致经济负担加重有关。 3、知识缺乏 缺乏糖尿病的预防与自我护理知识。 【护理措施】 1、做好健康教育，做到血糖达标，预防并发症的发生和发展。 2、饮食护理:控制总热量，合理调节碳水化合物，脂肪，蛋白质的比例，饮食做到科学多 样化，平衡膳食，多食高纤维素食物，利于血糖的下降和大便的通畅。 3、 药物护理 ?指导患者口服降糖药物的时间和方法，如磺脲类药物应在餐前30分钟服用。双胍类药物应在餐后立即服，并注意观察药物的不良反应。 ?胰岛素治疗的护理:掌握各种胰岛素的类别、注射时间及正确的剂量、操作方法。注意观察胰岛素的不良反应。 4、 观察病情变化及急性并发症的发生，并积极协助抢救。 5、 加强基础护理，如口腔护理、皮肤护理等。 6、 指导患者了解血糖监测的目的和意义。 【健康指导】 1、生活规律，养成良好的生活习惯。 2、注意适量运动。 3、教会患者如何学会自我管理的能力，以减少或延迟糖尿病并发症的发生和发展。 4、病患者外出时应注意随身携带食物和急救卡片。 5、指导定期到医院复诊的意义。 16、癫痫持续状态的护理 【疾病相关知识】 指凡一次癫痫发作持续30分钟以上。或反复发作而间歇期意识无好转超过30分钟者。 【评估和观察要点】 1、 身体状况:观察生命体征，瞳孔，意识，面色及SpO2。 2、病史:了解发病前驱症状，诱因，服药史。 3、 辅助检查:血常规检查，血液生化检查，心电图检查，胸部X线检查，头部CT和MRI 检查。 4、观察要点:观察发作类型，持续时间，部位，间隔时间，及发作时的症状表现及发作后 的情况。 【常见护理问题】 1、有受伤的危险:与意识障碍有关。 2、清理呼吸道无效:与意识障碍有关。 【护理措施】 ?保持呼吸道通畅，严防窒息:置牙垫于臼齿间，以防损坏牙齿和咬伤舌头;患者昏迷 喉头 痉挛，分泌物增多，随时吸痰，防止窒息，每次吸痰不超过 15s，以免引起反射性呼 吸心 跳停止;检查患者的牙齿是否脱落，有假牙应立即取下。 ?给氧:发作期可加大氧流量和浓度，以保证脑部供氧，随时检查用氧的效果;必要 时可行 气管插管或气管切开，予以人工呼吸。 ?防止受伤:加用床挡专人守护切勿用力按压病人身体;按压时注意力量强度，防止关 节脱 臼或骨折; 按压的着力点放在患者的关节处， 加上海绵垫防止皮肤损伤， 防止自伤 或他伤。 ?控制发作:遵医嘱二人操作，缓慢静注抗癫痫药，密切观察病人意识、呼吸、心率、 血压 的变化。 ?严格记录出入量，抽搐间隙时间，发现有脑水肿及心力衰竭的先兆反应立即通知医 师。 ?药物护理:严格遵医嘱准确、按时给药。 ?降温:患者若伴有高热， 随时可能发生呼吸、 心力衰竭、 急性肺水肿而死亡， 应 严密监护， 采取积极措施降温。 【健康指导】 1、发作期禁止探视，保持病房绝对安静。 2、做好心理护理，病人易出现自卑、孤独的异常心态，鼓励病人树立战胜疾病的信心， 保持 情绪稳定。 3、嘱病人生活工作有规律，避免过度疲劳、便秘、停药、睡眠不足和情感冲动等诱发因 素; 不登高、不游泳、不驾驶车船及航空器;外出时，随身携带有注明姓名、诊断的卡片， 以 便急救时参考。 4、告知长期服药者按时服药及复查，不宜自行停药或减量。 5、指导病人适当的参加体力和脑力活动 17、电击伤的护理 【疾病相关知识】 指超过一定量的电流通过人体，造成机体损伤、功能障碍叫电击伤。 【评估和观察要点】 1、 身体状况:患者心率、心律及呼吸情况，有无心跳呼吸骤停。 、 病史:受伤史。 2 3、 辅助检查:心电图，心肌酶，全血细胞计数，尿液分析，特别是肌球蛋白测定。 4、 观察要点:局部损伤的范围、程度。有无合并外伤或骨折。 【常见护理问题】 1、 皮肤完整性受损:与电击伤有关。 2、 潜在并发症:休克、脑水肿、肾功能不全、电解质失衡等。 【护理措施】 1、立即切断电源。心跳停止者现场进行复苏术。 2、 病情观察 (1) 严密观察生命体征变化、意识及心肺情况，注意有无发绀。 (2) 注意烧伤及电流进出的部位，注意有无关节脱位或骨折。如可能应询问本人或现场电 源种类、电压、触电时间及当时情况，触电后的感觉及表现等。 (3)从高处坠落者应注意有无颅脑、颈椎损伤及腹腔脏器的损伤等合并伤。 3、保持呼吸通畅，建立静脉通路。 4、持续心电监护，监测有无心律失常等心电情况。 5、留置导尿，准确记录出入量。 6、处理伤口，保护创面，预防感染，注射TAT。 7、有骨折脱位的及时固定。 8、积极预防并发症:休克、脑水肿、肾功能不全、电解质失衡。 9、心理护理 安抚病人，减轻恐惧心理，使病人能积极配合治疗。 【健康指导】 1、 保持局部创面的干燥，防止创面感染。 2、 局部创面禁用龙胆紫、红汞等有色素药物。 18、淹溺的护理 【疾病相关知识】 淹溺是指人淹没于水中，由于水吸入肺内(湿淹溺90%)或喉挛(干淹溺10%)所至窒息。 【评估和观察要点】 ,、身体状况:患者意识，脉搏、节律、呼吸、皮肤情况。 ,、淹溺时间。 ,、(1)血液检查:自细胞总数和中性粒细胞比例增高。淡水淹溺者，血清钠、氯、钙降低 和低蛋白血症，而血清钾增高。海水淹溺者，血清钠、钾、钙、镁、氯均增高。动脉血 气分析显示低氧血症和代谢性酸中毒。 (2)尿常规:可见到蛋白尿、管型尿、血红蛋白尿。 (3)x线:肺门阴影扩大和加深，肺间质纹理增粗，肺野中有大小不等的絮状渗出或炎 症改变，或有两肺弥漫性肺水肿的袁现 4、观察要点:缺氧，窒息严重程度是否存在低体温。 【常见护理问题】 1、有窒息的危险 与喉头痉挛有关。 2、恐惧 与缺氧有关。 3、潜在并发症 肺炎、肺不张、心力衰竭等。 【护理措施】 1、评估意识及生命体征，检查有无外伤。呼吸、心跳停止者立即行心肺脑复苏术，气管插管，排除气管内水及分泌物，进行辅助呼吸，心脏按压，监测心电变化。 2、心跳、呼吸未停止者，迅速倒水，动作要敏捷，清除口、鼻、眼内异物，将舌拉出。并详细检查心肺与腹部情况。 3、询问现场人员病人溺水时的情况，是淡水还是海水，溺水持续时间及打捞经过。 4、严密观察溺水者的心理状态及情绪变化。 5、开放静脉通路，淡水淹溺而血液稀释者，遵医嘱给予静脉输入3%氯化钠;海水淹溺者注意纠正血液浓缩及血容量不足，遵医嘱给予5%葡萄糖溶液或低分子右旋糖酐。 6、测定动脉血气分析，及时配合医生纠正低氧血症和酸中毒，必要时应用呼吸机辅助呼吸。7、留置尿管，监测尿量。 8、胃肠减压，吸出胃物。 9、积极处理其他合并伤，预防和治疗并发症:肺炎、肺水肿、脑水肿、急性肾功能衰竭等。 10、加强病人心理护理，缓解病人紧张、恐惧的心理。 【健康指导】 1、注意保暖，及时清理呼吸道分泌物。 2、普及急救知识，加强现场急救，为进一步抢救创造良好条件。 19、烧伤的护理常规 【疾病相关知识】 烧伤是由热力、电、化学物质、放射性物质对皮肤造成的损害，可深达肌肉、骨骼、内脏，甚至可危机生命。烧伤达全身表面积的三分之一以上时则可有生命危险。 【评估和观察要点】 、评估病情:意识、生命体征、受伤时间、原因、性质、疼痛程度、心理状况等。 1 2、评估烧伤情况:烧伤面积、深度、渗出液的气味、量及性质、有无污染、感染等。 3、观察要点:观察肢体远端的血供情况，如:皮肤的温度、颜色、动脉搏动、肿胀等。 【常见护理问题】 1、有窒息的危险 与吸入性烧伤有关。 2、皮肤完整性受损 与烧伤和长期卧床有关。 3、体液不足 与烧伤后体液大量丢失有关。 4、有感染的危险 与烧伤时皮肤、组织受损、创面污染、免疫力下降有关。 5、组织灌注量改变 与烧伤后体液丢失、循环血容量不足有关。 6、营养失调:低于机体需要量 与烧伤后营养物大量消耗有关。 7、自我形象紊乱 与烧伤后毁容肢残及功能障碍有关。 【护理措施】 1、严密观察生命体征及病情变化，观察有无呼吸道损伤，有无合并严重外伤或脏器破裂等。 2、小面积烧伤的病人，根据情况进行清创，应用TAT，抗生素，有休克征象的病人，予以静脉输液。 3、酸烧伤者冲洗后可用70%酒精清洗。碱烧伤者冲洗的时间要长，一般为30~60分钟，磷烧伤者急救时应将伤处浸泡于水中，以隔绝空气，避免磷继续燃烧，后在水下清除磷粒。 4、严重烧伤的病人去除致伤因素，建立静脉通路，实施液体复苏治疗;镇静、镇痛;积极处并发症如:休克、感染、MODS等。 5、重度吸入性损伤者行气管插管或气管切开术，保持气管通畅。。 6、留置导尿管，保持尿管通畅，准确记录出入量。。 7、遵医嘱合理使用抗生素。 8、心理护理，安慰鼓励病人，使病人健康回归社会。 【健康指导】 1、注意保持创面干燥。 2、积极宣教，普及烧伤急救知识:如热水烫伤后立即用冷水冲洗或浸泡;火焰烧伤时，忌奔跑、直立位呼叫等。 3、烧伤创面早期忌用龙胆紫、红汞等带颜色的外用药物及软膏等。 20、急性乙醇中毒 【疾病相关知识】 急性乙醇中毒俗称酒醉，是指短期内饮入过量乙醇而出现的中枢神经系统先兴奋后抑制的状态。 【评估和观察要点】 、身体状况:了解饮酒习惯，饮用量及饮酒时间。 1 2、观察要点:有无昏迷、呕吐、共济失调、大小便失禁等;检查注意呼气气味、神志、瞳孔、心肺情况。 【常见护理问题】 1、有窒息的危险:与分泌物堵塞气道有关。 2、有受伤的危险:与意识障碍有关 【护理措施】 1、根据医嘱，必要时进行催吐或洗胃。 2、严密观察病情、生命体征变化，发现异常及时报告医生处理。 3、有呕吐者，注意观察呕吐物的性质、量及有无出血征兆，防止呕吐物吸入引起肺部感染或窒息。 4、建立静脉通道，严重中毒者静脉输入胰岛素加速乙醇氧化过程，注意胰岛素剂量，观察用药后的反应。 5、保持呼吸道通畅，必要时做好气管切开的准备。对呼吸浅慢、神志清楚者，使用纳洛酮时严密观察神志及呼吸变化。 6、躁动着要有专人护理，用约束带固定肢体，防止坠床。 7、做好口腔护理，清除口腔内的呕吐物。 【健康指导】 患者情绪稳定后，向病人及家属做健康宣教，宣教酒精计代谢物乙醛可直接损伤肝细胞，经常过量饮酒会导致肝硬化，会诱发和加重肠炎和胃炎等疾病。 21、急性一氧化碳中毒 【疾病相关知识】 一氧化碳俗称煤气，无色、无味、无刺激性气体，吸入较高浓度一氧化碳(co)后引起的急性脑缺氧性疾病。 【评估和观察要点】 1、身体状况:接触时间，吸入的量，有无头晕、恶心、呕吐等症状。 2、辅助检查:血中HbCO测定，血生化检查，心电图，脑CT等。 3、观察要点:生命体征及意识状态、皮肤色泽等变化。 【常见护理问题】 1、急性意识障碍。 2、清理呼吸道无效。 3、有皮肤完整性受损的危险。 4、潜在并发症 肺部感染。 【护理措施】 1、迅速将病人撤离中毒现场，移到空气流通处，解开颈部衣扣及松开裤袋，注意保暖。 2、严密观察生命体征及意识状态、皮肤色泽等变化。 3、立即给氧，根据中毒程度，分别按4~6升/分或6~8升/分氧气吸入，送入高压氧舱治疗，呼吸衰竭者，立即行气管插管，人工加压呼吸，保持气道通畅。 4、建立静脉通道及心电监护，做好记录，发现异常随时报告医生处理。 5、如心脏骤停者，立即按心肺复苏急救护理。出现昏迷者，按昏迷病人护理。 【健康指导】 1、一氧化碳中毒预防最重要，加强宣传，提供自我防护意识。 2、凡有可能接触一氧化碳的人，出现头晕、头痛等症状，应立即离开所在环境，吸入新鲜空气，严重者及时就医。 3、抢救后苏醒的病人，嘱其绝对卧床休息，密切观察两周，以防神经系统后遗症的发生。 22、蛇咬伤的急救护理 【疾病相关知识】 指被蛇牙咬入了肉，特别是指被通过蛇牙或在蛇牙附近分泌毒液的蛇咬入后所造成的一个伤口。被无毒的蛇咬了以后，就像治疗一个针眼大小的伤口一样。而被毒蛇咬伤，可能很严重，这要由受伤者形体的大小、咬伤的部位、蛇毒注入的量、蛇毒吸收到病人血循环的速度以及被咬和应用特异的抗蛇毒血清间隔时间的长短而定。 【评估和观察要点】 1、身体状况评估:?生命体征:如呼吸状况、脉搏快慢、节律，有血压降低。 ?意识与精神状况。?体位:伤肢下垂 2、病史评估:?既往史:了解病人有无慢性病史、出血史;?过敏史:了解病人有无药物或食物过敏史。?用药史:了解病人用药情况。 3、辅助检查:对严重患者应及时进行血流动力学、肾功能、呼吸功能、心功能等的监测， 定时进行血气分析。 4、观察要点: ?生命体征:有无心率增快、呼吸肌麻痹所致的呼吸困难等。 ?症状的观察:观察意识、精神状态，有无烦躁不安。观察伤口齿痕形态。有无毒牙残留。观察伤口出血情况。伤口部位肿胀范围、程度、蔓延趋势及全身情况。伤口疼痛性质及程度。?尿量:记录24小时出入量，观察有无尿量减少。 【常见护理问题】 1、疼痛 与蛇咬伤的伤口有关 2、皮肤完整性受损 与蛇咬伤有关 3、有感染的危险 与皮肤完整性受损及血透置管有关 4、恐惧 与患者缺乏相关知识有关 【护理措施】 1、病情观察 按病情观察要点观察并处理。 2、体位 坐下或卧下，将伤肢下垂。 3、休息与活动 一旦被蛇咬伤，首先坐下，尽量减少运动，避免血液循环加速。 4、饮食 患者伤后要鼓励多饮水，以利蛇毒排泄。病人能自己进食的，可进食清淡的、富含营养的流质、半流质饮食，如牛奶、豆浆、藕粉、果汁、瘦肉汤等，避免辛辣刺激食物。吞咽困难者可给予鼻饲，对呕吐频繁或胃肠功能不良者，要暂禁食，禁食期间由静脉补给营养，以满足机体代谢需要。 5、急救护理 ?伤肢休息 一旦被蛇咬伤，应立即安静制动，不可惊慌，奔跑，防止毒素 更快入血。 ?早期绑扎 蛇咬伤后1小时内用手帕、布条、弹力绷带等扎在伤口上方5-10 厘米处，有一指可以通过，阻断淋巴及静脉回流，不妨碍动脉血供，每隔 10-20分钟放松一次，每次1-2分钟，经排毒或服蛇药后，绑扎即可解除。 ?冲洗伤口 用大量清水冲洗。先用肥皂清洗伤口周围，再用等渗盐水、过氧化氢溶液或1:5000高锰酸钾溶液冲洗伤口。?扩创排毒 冲洗后牙痕处作+或++切开，深度2-3厘米，不可过深，以免损 伤血管，如伤口血流不止，忌切开，可自上而下地进行挤压排毒，也可拔火 罐;口腔无破溃者亦可直接吸吮，促使毒液排出，有蛇齿存留应立即拔除。 ?局部降温 将患肢浸于冷水(小于4-7?)中3-4小时后用冰袋，一般维 持24-30小时，以减慢毒素吸收。 6、药物观察 对病人进行教育，积极配合药物治疗，给患者详细解释抗毒药物的用法及重要性，加强服药后的观察，及时处理用药后的反应。TAT、抗蛇毒血清均为应用前应先做皮试，皮试阴性者也需备好抗过敏药物及物品，如地塞米松、扑尔敏、盐酸肾上腺素、盐酸异丙嗪、氧气、吸引器、气管插管盘等，做好过敏性休克的抢救准备。 7、心理护理 医护人员应保持镇静，操作熟练，做好护理记录;同时与病人及家属保持密切接触，多给予安抚，向其解释检查治疗的目的，使病人产生信任和安全感，积极配合治疗。 【健康指导】 1、患者被蛇咬伤后，安抚患者，让患者保持镇定，不要惊慌失措，更不能奔跑走动。 2、患者入院时往往精神紧张、恐惧、焦虑，应及时向患者提供心理支持。 3、当野外旅行、工作时，加强防护，尤其在夜间尽量不要裸露脚足，最好穿长裤或 用厚帆布绑腿。选择宿营地时，要避开草丛、石缝、树丛、竹林等潮湿阴暗的地 方。 4、到野地前，应备有解蛇毒药品以防不测。 23、宫外孕的急救护理 【疾病相关知识】 宫外孕是指孕卵在子宫腔以外着床发育,亦称异位妊娠。可发生于输卵管、腹腔、卵巢、宫颈、子宫残角等,临床上以输卵管妊娠为最多见。一旦破裂,出血速度快出血量多,在短期内可进入出血性休克状态,若不及时抢救可危及病人生命。 【评估和观察要点】 1、身体状况:观察神志、监测生命体征、询问主诉症状 2、 病史:询问既往身体健康情况有无停经史、阴道出血史，既往有无药物过敏史及用药史。 3、 辅助检查:后穹窿穿刺术、盆腔和阴道B超、盆腔CT检查、腹腔镜、妊娠试验、产科B超 4、 观察要点:?生命体征的观察:有无心率增快、血压下降、休克等。?症状的观察腹痛情况，如腹痛的部位、性质及有无伴随症状。观察阴道流血的量、颜色、性状等。发现腹腔内出血增多、血压下降等须及时通报医生，及时处理。 【常见护理问题】 1、焦虑 与疾病有关。 2、失血性休克 与宫外孕致大出血有关 【护理措施】 1、病情观察 按病情观察要点观察并处理。 2、体位 取中凹卧位 3、休息与活动 绝对卧床休息 4、饮食 暂禁食 5、急救护理 ?保持情绪稳定，消除焦虑、不安心理。注意保暖。?立即建立2条静脉通路，确保静脉通路通畅，快速补液。?氧疗:开放气道，立即给予2,4L/分氧气吸入。?静脉采血查手指血、ABO血型、交叉配血试验、凝血功能、电解质、肾功能检查。5做好术前准备。 【健康指导】 1、向患者及家属介绍宫外孕的发病原因，指导其针对病因和诱因继续治疗。 2、指导病人摄取高营养的食物，尤其是富含铁蛋白的食物;多食含粗纤维的食物，保持大便通畅，防止腹胀或便秘，以免诱发活动性大出血。 3、保持良好的卫生习惯，防止发生盆腔感染。 4、下次妊娠时要及时就医，并且不宜轻易终止妊娠。 5、密切观察病情变化，定期随访。 24、小儿抽搐的急救护理 【疾病相关知识】 由于小儿的神经系统发育尚未成熟，脑神经细胞分化不全，抑制能力差，以至弱的刺激也能在大脑引起强烈的兴奋与扩散，导致神经细胞异常放电而发生四肢、躯干、颜面骨骼肌突然发生不自主收缩，常伴意识障碍。发病原因除年龄因素外，还有遗传因素，小儿近亲中约40-58%有高热惊厥或癫痫史。 【评估和观察要点】 1、身体状况评估:?生命体征。?意识与精神状况。?体位:是否采取平卧位头偏向一侧或侧卧位。 2、病史评估:?既往史:了解患儿既往有无类似发作史，家族史中有无抽搐史，既往有无药物过敏史及用药史。?过敏史:了解患儿有无药物或食物过敏史。?用药史:了解患儿用药情况。 3、辅助检查评估:头部CT、磁共震、脑电图、脑脊液、血电解质、血糖、血钙、大小便、肾功能 4、观察要点: ?生命体征:观察神志、瞳孔、呼吸、血氧饱和度的情况 ?症状的观察:观察意识、精神状态:有无烦躁不安。抽搐时的是全身抽搐还是局部小抽动，有无呼吸暂停、舌咬伤、大小便失禁等，抽搐持续的时间。皮肤有无出血点、皮疹;肢体运动情况。 【常见护理问题】 1、体温过高 感染或惊厥持续状态有关 2、有窒息的危险 惊厥时意识不清，咳嗽反射减弱，呕吐误吸 3、有受伤的危险 惊厥时意识不清，可突然跌倒、坠床、舌咬伤有关 4、潜在并发症 颅内压增高 【护理措施】 1、病情观察 按病情观察要点观察并处理。 2、体位 平卧位头偏向一侧或侧卧位。 3、休息与活动 专人留陪，保持环境安静，避免不必要的刺激。 4、饮食 发作时暂禁食水，神志清楚后嘱患儿多饮水，宜清淡饮食。 5、急救护理 ?防窒息:颈背部可垫小毛巾，使颈部伸展或将患儿下颌托起，防止意识丧失中的舌后缀以畅气道，用消毒纱布1~2块包裹好压舌板，置于口腔上下磨牙之间，以防舌咬伤，牙关紧闭是切勿强行撬开 。?氧疗:鼻导管吸氧1-2升/分。对于小于12个月的患儿应以面罩吸氧为佳。?建立静脉通路:给予5%或10%的葡萄糖静滴。使用静脉留置针，针头固定牢固，防止惊厥时针头脱出。?止惊:针刺人中、合谷、百会等。切勿用指甲按压，以免引起皮肤破损，导致皮肤感染。首选安定每次0.1- 0.3mg/kg，最大剂量不超过10mg，直接静脉注射，速度为1ml/ min，用后1-2min生效，还可用10%的水合氯醛溶液，保留灌肠，每次0.5ml/kg，一次最大剂量不超过10ml。 ?减少刺激:病室应保持安静，治疗及护理尽量集中进行，动作轻柔敏捷，防止病室光线过强，禁止不必要的刺激，防止家属快跑大声哭叫。6. 保证安全。预防自伤或窒息。预防损伤，患儿应专人守护，拉上床挡，清理好周围物品，防止坠床和碰伤，在上下齿之间垫上牙垫，以防唇舌咬伤。 6、药物观察:遵医嘱正确使用药物，观察药物疗效与不良反应。 ?安定:观察病人有无呼吸抑制。?小儿退热栓:观察全身出汗、皮肤色泽、体温及血压的变化。 7、高热的护理:物理降温半小时后测体温。药物降温时要防止因大量出汗而出现虚脱。及 时更换汗湿的衣被。嘱患儿多饮水，必要时经过静脉补充水分。 【健康指导】 1、增强小儿抵抗力，避免患上呼吸道感染或其他感染，避免出现高热。。 2、家长要密切观察患儿的身体状况，及时发现发作先兆，如惊跳、抖动、发呆或烦躁不安，若出现上述症状，应立即到医院就诊。 3、一旦发生惊厥，切忌惊慌，立即让患儿平卧，头偏向一侧，防止呕吐物误吸窒息，保持呼吸道通畅，按压人中，并即送医院救治。 25、急腹症的护理 【疾病相关知识】 急腹症(acute abdomen) 是指腹腔内、盆腔和腹膜后组织和脏器发生了急剧的病理变化，从而产生以腹部的症状和体征为主，同时伴有全身反应的临床表现，最常见的是急性腹痛 【评估和观察要点】 1、病史:询问疼痛的部位，性质，时间，原因。 2、辅助检查:?体检;?实验室检查:血、尿、大便、生化、淀粉酶、血气等;?诊断性腹腔穿刺;?影像学检查。 3、观察要点:生命体征、意识、瞳孔等。 【常见护理问题】 1、疼痛 与疾病有关。 2、体液不足的危险 与呕吐、体液丧失有关。 3、个人应对能力失调 与缺乏相关知识有关。 4、潜在并发症 腹腔内残余脓肿、瘘、出血。 【护理措施】 1、消除焦虑和恐惧心理，尽快安排病人就诊，病情危重者立即通知医生优先就诊并协助急救治疗。 2、注意观察生命体征、意识、瞳孔变化并详细记录。 3、注意观察腹痛部位，性质，开始时间，引起腹痛原因，持续时间，规律，是否转移及疼痛的发展过程。 4、及时了解有关化验指标，密切观察病情变化。 5、减轻腹痛、腹胀等症状 ?卧床休息，协助采取舒适卧位，一般采用半卧位，休克病人去休克体位。 ?胃肠减压及留置尿管的护理，明显腹胀和病情危重的病人给予胃肠减压，以减轻腹痛和腹胀，须保持有效引流。留置尿管者准确记录24小时尿量。 ?遵医嘱给予解痉药、镇痛剂及抗生素，注意观察药物疗效。 1、 术前准备，查血型、血、交叉配血、备皮、导尿、上鼻饲管及X线、B超检查，做皮肤 过敏试验以备紧急手术时需要。通知手术室做好准备。 【健康指导】 1、介绍胃肠减压及留置导尿的意义，取得病人的配合。 2、介绍有关手术知识及术后注意事项。 3、指导病人卧床休息，剧痛而辗转不安者防坠床。 26、气胸的护理 【疾病相关知识】 气胸(pneumothorax)是指气体进入胸膜腔，造成积气状态，称为气胸。通常分为三大类: 自发性气胸、创伤性气胸和人工气胸。 【评估和观察要点】 1、病史:病因，既往史，持续时间等。 2、辅助检查:X线检查，血气分析和肺功能检查等。 3、观察要点:生命体征的变化，胸廓运动情况，呼吸及血氧饱和度监测。 【常见护理问题】 1、气体交换受损 与疼痛、胸部损伤、胸廓运动受限、肺萎陷等有关。 2、心输出量减少 与大出血、心律失常、心功能衰竭等有关。 3、疼痛 与组织损伤有关。 4、潜在并发症 肺部或胸腔感染有关。 5、恐惧 与突然、强烈的意外创伤有关。 【护理措施】 1、取半卧位，限制活动。 2、迅速判断气胸的性质，配合医生变开放性气胸为闭合性气胸。 3、监测生命体征变化，胸廓运动情况;查血气分析。 4、呼吸困难者，立即用面罩给氧5~8升/分，必要时协助医生行穿刺检查，观察有无呼吸困 难加重，有无大汗，紫绀，四肢厥冷，脉搏快而弱，血压下降等休克症状，根据病情，遵医 嘱输液，输血，抗休克治疗。 5、有张力性气胸者配合医生用套管针穿刺，做紧急胸腔闭式引流，观察排气及引流管道通畅情况。备好胸穿包、闭式引流装置、小手术包及急救药品等。 6、协助咳痰，不能咳出者用鼻导管吸痰。 7、必要时护送手术室行清创，开胸探查，修复损伤，解除脏器压迫。 【健康指导】 1、注意保暖，防止感冒及上呼吸道感染。 2、避免剧烈运动、咳嗽及用力排便和提过重物品。 3、戒烟，养成良好生活习惯。