1病历分析例题－右额颞急性硬膜外血肿

1病历例－右额颞急性硬膜外血肿 1病历分析例题,右额颞急性硬膜外血肿 ,病例摘要, 男性，23岁，因骑车进行中被汽车撞倒，右颞部着地半小时，到急诊就诊 患者摔倒后曾有约5分钟的昏迷，清醒后，自觉头痛，恶心。 体检:BP 139-80mmHg，P80次/分，一般情况可，神经系统检查未见阳性体征。头颅平片提示:右额颞线形骨折。遂将患者急诊留观。在随后2小时中，患者头疼逐渐加重，伴呕吐，烦燥不安，进而出现意识障碍。体检:T 38?,BP 160/100mmHg，P60次/分，R18次/分，浅昏迷，左侧瞳孔3mm，对光反射存在，右侧瞳孔4mm，对光反应迟钝。左鼻唇沟浅，左侧Babinski's Sign阳性。 ,分析, 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 右额颞急性硬膜外血肿 (二)诊断依据 1. 有明确的外伤史 2.有典型的中间清醒期 3.头部受力点处有线形骨折 4.出现进行性颅内压增高并脑疝 二、鉴别诊断(5分) 1.急性硬膜下血肿及颅内血肿:同有外伤史;血肿多出现于对冲部位;意识障碍持续加重;明确诊断靠CT 三、进一步检查(4分) 头颅CT平扫 四、治疗原则(3分) 急诊行开颅血肿清除术 2右髋关节后脱位 ,病例摘要, 男性，40岁，右髋外伤后疼痛，不能活动四小时 四小时前患者乘公共汽车，左下肢搭于右下肢上，突然急刹车，右膝顶撞于前座椅背上，即感右髋部剧痛，不能活动。遂来院诊治。患者身体素健。无特殊疾病，无特殊嗜好。 检查:全身情况良好，心肺腹未见异常。 骨科情况:仰卧位，右下肢短缩，右髋呈屈曲内收内旋畸形。各项活动均受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部关节主动被动活动均可，右下肢感觉正常。 ,分析, 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 右髋关节后脱位 (二)诊断依据 1. 典型的受伤机制 2.大粗隆上移 3.典型的右下肢畸形表现 4.右下肢其它关节功能正常，感觉正常，说明未合并坐骨神经损伤 二、鉴别诊断(5分) 1.股骨颈骨折和转子间骨折 (骨折机制走路滑倒时，身体扭转倒地所致患肢短缩，患髋呈屈曲内收外旋畸形) 三、进一步检查(4分) 右髋正侧位X线片可证实脱位，并了解脱位情况及有无合并骨折 四、治疗原则(3分) 1.无骨折或只有小片骨折的单纯性后脱位，应手法复位，皮索引固定 2.如髋臼后缘有大块骨折或粉碎骨折或股骨头骨折，属复杂性后脱位，目前主张早期手术治疗，切开腹位与内固定 3右肱骨髁上骨折 ,病例摘要, 女性，6岁。两小时前跳动中向前跌倒，手掌着地后，患儿哭闹。诉右肘部痛，不敢活动右上肢。遂来急诊就医 第 页 共 35 页 1 急诊室检查:尚能合作。右肘向后突出处于半屈曲位。肘部肿胀，有皮下瘀斑。局部压痛明显，有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角关系正常。右挠动脉搏动稍弱。右手感觉运动正常。 ,分析, 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 右肱骨髁上骨折(伸直型) (二)诊断依据 1.好发年龄(10岁以下) 2.典型受伤机制 3.局部压痛及轴向挤压痛，并触及骨折近端 4.肘后三角关系正常 二、鉴别诊断(5分) 肘关节后脱位 三、进一步检查(4分) 右肘侧位X线片。明确诊断，了解骨折线的位置和骨折移位情况 四、治疗原则(3分) 手法复位，屈肘位后侧石膏托固定4-5周 4张力性气胸 ,病例摘要, 男性，27岁，10分钟前左上胸部被汽车撞伤，既往体健，无特殊可载 查体:Bp 80/50mmHg，脉搏 148次/分，R 40次/分。神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音(第4，5，6肋)局部压痛明显。皮下气肿。上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩鼓，呼吸音消失，未闻及罗音，右肺呼吸者较粗，未闻及罗音。左心界叩诊不清，心律整，心率 148次/分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及，下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反射。 ,分析, 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1.张力性气胸 2.休克 3.多根肋骨骨折 (二)诊断依据 1. 外伤性休克(胸外病史，BP80/50mmHg) 2. 2.多根肋骨骨折(左胸肋有骨擦音，局限性压痛明显) 3.张力性气胸(外伤性肋骨骨折，休克，呼吸困难，青紫，主要是广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失) 二、鉴别诊断(5分) 1.闭合性气胸(多半无紫绀，休克等) 2.心包堵塞(无颈静脉努张，无舒张压上升，脉压差缩小等 3.血胸(无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩浊等) 4.多根多处肋骨骨折(无浮动胸壁，无反常呼吸等) 三、进一步检查(4分) 1.立即胸穿，闭式引流 2.胸片正侧位 3.EKG、Bp持续监测，血气分析等 四、治疗原则(3分) 1.纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸O2 2.胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查 3.抗生素防治感染，对症治疗:镇痛、固定胸廓 5心包堵塞(血心包) ,病例摘要,男性，30岁，半小时前因车祸(车速180kg/h)发生闭合性胸部损伤 既往体健:无心肺疾疾患。 查体:Bp 90/80mmHg，呼吸急促，40次/分，脉搏整 130次/分。神清合作，痛苦状，呼吸困第 页 共 35 页 2 难，浅弱，脉搏快弱，有奇脉，颈静脉怒张，充盈明显，气管正中，双肺呼吸音清晰，叩清，无罗音，心律整，心音遥远，未闻及病理性杂音。腹部及四肢大致正常，无病理反射引出。 ,分析, 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1.心包堵塞(血心包) 2.心脏破裂(不能除外心包堵塞型) (二)诊断依据 BECK三联症(静脉压升高，BP下降，脉细快) 4分 二、鉴别诊断(5分) 1.心脏损伤:心前区疼痛,似心梗样表现,EKG ST、T波改变,心律失常,CPK-MB上升,LDH1上升,LDH2上升,UCG改变 2.心脏破裂:多见穿透伤，低血容量休克，血胸型。心包堵塞型少见。快速休克死亡 3.大血管破裂:进行性出血，快速死亡 4.室间隔破裂、瓣膜、乳头肌损伤:有杂音，急性心衰征，超声心动图可确诊 三、进一步检查(4分) 1.EKG:磷酸肌酸激酶-同功酶(CPK-MB)和酸脱氢酶 2.超声心动图 3.胸大片正侧位 CT 4.心包穿刺(最主要，既是诊断又是抢救治疗的第一步) 四、治疗原则(3分) 1.抗休克治疗，输血、输液、镇静、止痛、吸O2 2.心包穿刺，心包引流 3.尽早开胸探查(CVP16cmHrO以上。升压药，扩张血管药，输血输液抗休克无效时，或心包持续进行性出血者) 4.抗生素防治感染 6异位妊娠破裂出血 ,病例摘要, 女性，29岁，下腹剧痛，伴头晕、恶心2小时 于2000年11月5日急诊入院平素月经规律，4-5/35天，量多，无痛经，末次月经2000.9.17，于10月20日开始阴道出血，量较少，色暗且淋漓不净，四天来常感头晕、乏力及下腹痛，二天前曾到某中医门诊诊治，服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量。今晨上班和下午2时有2次突感到下腹剧痛，下坠，头晕，并昏倒，遂来急诊月经14岁初潮，量中等，无痛经。25岁结婚，孕2产1，末次生产4年前，带环3年。 既往体健，否认心、肝、肾等疾患。 查体:T36?，P 102次/分，BP 80/50mmHg，急性病容，面色苍白，出冷汗，可平卧。心肺无异常。外阴有血迹，阴道畅，宫颈光滑，有举痛，子宫前位，正常大小，稍软，可活动,轻压痛，子宫左后方可及8cm×6cm×6cm不规则包块，压痛明显，右侧(-)，后陷凹不饱满。 化验:尿妊娩(?),Hb 90g/L, WBC 10.8×109/L, Plt 145×109/L。B超:可见宫内避孕环，子宫左后7.8×6.6cm囊性包块，形状欠规则，无包膜反射，后陷凹有液性暗区。 ,分析, 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1.异位妊娠破裂出血 2.急性失血性休克 (二)诊断依据 1.有突发下腹痛，伴有急性失血和休克表现 2.有停经史和阴道不规则出血史 3.宫颈举痛，子宫左后可触及包块 4.B超可见囊性包块，后陷凹有液性暗区 二、鉴别诊断(5分) 1. 卵巢滤泡或黄体囊肿破裂 2.外科急腹症:急性阑尾炎、穿孔 第 页 共 35 页 3 3. 内科腹痛:急性肠炎、菌痢 三、进一步检查(4分) 1. 后穹窿穿刺 2. 尿、粪常规 3.必要时内镜超声协助 四、治疗原则(3分) 1.输液，必要时输血，抗休克 2.开腹探查，清洗腹腔，左输卵管切除 备注:手术所见:腹腔内积血700?ml，子宫稍大，软，左输卵管增粗，直径约1?cm,壶腹部膨胀充血，可见1cm大小破口，周围有血块。探查腹腔，取出血块约500ml，其中有绒毛样组织，约3×3cm(如孕50天的胎囊)，右附件(-)，行左侧输卵管切除。输血400ml，术后平稳。术后病理:输卵管壶腹妊娠破裂。 7右输尿管结石 ,病例摘要,男性，55岁，右侧腰痛伴血尿3个月 3个月前，右侧腰部胀痛，持续性，活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。去医院就诊，反复化验尿中有较多红细胞、白细胞，给予抗炎治疗。1月前B超发现右肾积水，来我院就诊，腹平片未见异常。静脉尿路造影(IVP)右肾中度积水，各肾盏成囊状扩张，输尿管显影，左肾正常。发病以来，食欲及大便正常。近2年来有时双足趾红肿痛，疑有“痛风”，未作进一步检查。否认肝炎，结核等病史。吸烟30余年，1包/日 查体:发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。 腹平软，肝脾、双肾未及，右肾区压痛(+)，叩痛(+)。右输尿管走行区平脐水平，有深压痛。 化验:血常规正常，尿pH5.0，尿蛋白(+)，RBC30-50/高倍,WBC2-4/高倍，血肌肝141umol/L,尿素8.76mmol/L, 尿酸596mmol/L(正常90-360mmol/L),肝功能正常，电解质无异常。24hr尿酸定量1260mg(正常<750)。B超:右肾盂扩张，皮质厚度变薄，未见结石影,右输尿管上段扩张,内径1.2-1.5cm。左肾未见明显异常。膀胱镜检查正常。右逆行造影,插管至第5腰椎水平受阻，注入造影剂在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺损,上段输尿管显著扩张。 ,分析, 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1.右输尿管结石(尿酸结石) 2.右肾积水，肾功能轻度受损 (二)诊断依据 1.右侧腰痛,活动后血尿,既往疑有“痛风”病史 2. 右肾区压、叩痛,右输尿管走行区有深压痛 3. B超及IVP所见:右肾积水，右输尿管充盈缺损，上段输尿管扩张 4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0。 二、鉴别诊断(5 分) 1.输尿管肿瘤 2.阑尾炎 3.尿路感染 三、进一步检查(4 分) 1.CT检查 2.输尿管镜检查 四、治疗原则(3分) 1.碎石治疗或输尿管切开取石 2.术后积极采取预防结石复发的措施 8左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩 ,病例摘要, 男性，35岁，尿频、尿急、尿痛伴血尿6月余 6个月前无明显诱因渐出现尿频、尿急、尿痛，约一小时排尿一次，排尿初始及终末为肉眼血尿，偶伴小血块，无低热、盗汗、腰痛。在当地医院行尿液检查有多数红、白细胞，第 页 共 35 页 4 给予“氟呱酸”“环丙沙星”等口服，疗效不明显。现膀胱刺激症状反而加重，约半小时排尿一次。发病以来食欲正常，大便正常。平素体健，否认肝炎、肺结核等病史，无药物过敏史。吸烟15年，1包/天;饮酒10年，半斤/天。家族史无特殊。 体检:发育正常，营养中等。皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结不大。心、肺、腹未见异常。左肾区轻微叩击痛。双肾未扪及。双输尿管走行区无压痛，未扪及包块，膀胱区无压痛，左阴囊附睾尾可扪及直径2.5cm大小不规则硬结，与阴囊皮肤无粘连，压痛不明显，双输精管粗硬，不光滑。直肠指诊:前列腺不大，质地较硬，表面不光滑。脊柱四肢未见异常。 化验:血常规正常，尿蛋白(++)，红细胞满视野，白细胞20-30个/高倍，血沉15mm/h，肝肾功能无异常。胸片:右上肺陈旧结核病灶.B超:左肾内部正常结构消失，可探及多个大小不等液性区，肾实质变薄并有破坏。右肾未见异常，右输尿管下段扩张，膀胱容量小于50ml。腹平片(-),静脉尿路造影:左肾未显影，右肾显影，结构功能正常，右输尿管全长显影，下段扩张明显。膀胱显影，容量小。 ,分析, 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩 (二)诊断依据 1.男性，尿频、尿急、尿痛伴初始及终末血尿 2.尿常规有较多红、白细胞，尿蛋白(++)，一般抗感染药物无效 3. 左副睾尾硬结，双侧输精管粗硬，前列腺不大质硬，不光滑 4.胸片:右上肺有陈旧性结核病灶 5.B 超、IVP 提示左肾结核 二、鉴别诊断(5分) 1.非特异性膀胱炎 2.泌尿系肿瘤 3.泌尿系外伤 三、进一步检查(4分) 晨尿检查结核杆菌，连续三天 四、治疗原则(3分) 1.联合用抗结核药物治疗两周后行左肾切除 2.术后继续联合用药抗结核治疗 3.左附睾尾结核经抗结核治疗后，无效时可手术切除 9上消化道出血 ,病例摘要, 男性，45岁，反复黑便三周，呕血一天 三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约600ml，并呕鲜血约500ml，当即晕倒，家人急送我院，查Hb 48g/L，收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。70年代在农村插队，79年发现HbsAg(+),有“胃溃疡”史10年，常用制酸剂。否认高血压、心脏病史，否认结核史，药物过敏史。 查体:T37?,P 120次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率120次/分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第?肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音3-5次/分 ,分析, 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1.上消化道出血: 2.食管静脉曲张破裂出血可能性大 3.肝硬化门脉高压、腹水 第 页 共 35 页 5 (二)诊断依据 1.有乙肝病史及肝硬化体征(蜘蛛痣、脾大、腹水) 2.出血诱因明确，有呕血、柏油样便 3.腹部移动性浊音(+) 二、鉴别诊断(5分) 1.胃十二指肠溃疡 2.胃癌 3.肝癌 4.胆道出血 三、进一步检查(4分) 1. 肝功能检查，乙肝全套、AFP、血常规 2.影像学检查:B 超、CT，缓解时可作食管造影 3.内镜检查 四、治疗原则(3分) 1.禁食、输血、输液 2.三腔二囊管压迫 3.经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血 4.贲门周围血管离断术 10急性阑尾炎 ,病例摘要, 女性，26岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时 于2001年3月12日入院患者于入院前24小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温37-38.5?，来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热38.6?,腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象WBC21×109/L ，急收入院。 既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。月经史13(1/27-28)，末次月经2001.2.25。 查体:T38.7?, P120次/分，BP 100/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音10-15次/分。 辅助检查:Hb 162g/L, WBC 24.6×109/L,中性分叶86%，杆状8%，尿常规(-),大便常规:稀水样便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。 ,分析, 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 急性阑尾炎(化脓性) (二)诊断依据 1.转移性右下腹痛 2.右下腹固定压痛、反跳痛 3.发热，白细胞增高 二、鉴别诊断(5分) 1.急性胃肠炎、菌痢 2.尿路结石感染 3.急性盆腔炎 三、进一步检查(4分) 1.复查大便常规，血常规 2.B 超:回盲区，阑尾形态 四、治疗原则(3分) 1.抗感染治疗 2.开腹探查、阑尾切除术 11肾外伤 ,病例摘要,男性，42岁，右腰部外伤，肉眼血尿6小时 患者于6小时之前因盖房，不慎从房上跌落，右腰部撞在地上一根木头上，当即右腰腹疼痛剧烈，伴恶心，神志一度不清。伤后排尿一次，为全程肉眼血尿，伴有血块。急送当地医院，经输液病情稳定后转入我院。平素体健，否认肝炎、结核病史，无药物过敏史。 查体:T37.3?, P 100次/分，BP 96/60mmHg。发育营养中等，神清合作，痛苦病容。第 页 共 35 页 6 巩膜皮肤无黄染，头颅心肺未见异常。腹部稍膨隆，上腹部压痛、反跳痛，未扪及包块，移动性浊音(-)，肠鸣音弱。右腰部大片皮下瘀斑，局部肿胀，右腰部触痛明显，膀胱区叩诊实音，尿道口有血迹。 化验:?WBC 10.2×109/L, HGB 98g/L, 尿常规:RBC满视野，WBC 0-2个/高倍。?B超:右肾影增大，结构不清,肾内回声失常,包膜不完整,肾周呈现大片环状低回声。?胸片正常 ,分析, 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1.肾外伤(右肾) 2.轻度脑震荡 (二)诊断依据 1.右腰部外伤史 2.右腰腹疼痛，血压、血红蛋白偏低，脉快 3.肉眼血尿，尿镜检红细胞满视野 4.受伤后神志一度不清 二、鉴别诊断(5分) 1. 肝脏破裂:通过体检，体征，B超检查可排除 2.肠破裂:有明显腹膜刺激症状及膈下游离气体 三、进一步检查( 4分) 1. 大剂量造影剂排泄尿路造影:可评价肾损伤程度与范围，并了解对侧肾功能情况 2.CT:可清晰显示肾实质损伤，尿外渗和血肿范围 四、治疗原则( 3分) 1.绝对卧床，观察生命体征(BP，P、R，T等) 。经积极治疗后病情仍无改善，需急诊手术探查 2.抗休克、抗感染及对症处理 3.注意腰部肿块范围有无增大，观察每次排出尿液颜色深浅变化，定期血红蛋白和红细胞容积 12肠管破裂 ,病例摘要,女性，22岁，12小时前被木块击中腹部，6小时来腹痛腹胀逐渐加重入院。 患者因车祸被木块击中腹部，腹壁挫伤后剧痛，休息后逐渐缓解，但半日后腹部又开始疼痛，持续压痛，伴有腹胀，且逐渐加重，来院就诊 查体:T37.6?,P82次/分，BP 120/80mmHg。神清合作，头颈心肺未见异常，腹稍胀，腹式呼吸减弱， 脐周可见挫伤痕迹，全腹均有压痛，而以腹中部最重，腹肌稍紧张，反跳痛较明显，肝浊音界存在，移动性浊音(?)，肠鸣音甚弱，听不清。 化验:Hb 120g/L, WBC 11×109/L 腹部平片，膈下未见明显游离气体。B超见肠间隙增宽腹腔穿刺有少量淡黄色液体。 ,分析, 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 腹部闭合性损伤:肠管破裂(小肠破裂可能性大) (二) (二)诊断依据 1.腹中部直接受力外伤史 2.腹痛，腹胀逐渐加重 3.有腹膜刺激体征 4.穿刺液不除外肠液 二、鉴别诊断(5分) 1.其他空腔脏器破裂 2.单纯腹壁损伤 3.肝损伤 三、进一步检查(4分) 1.重复腹腔穿刺 2.腹腔灌洗检查 四、治疗原则(3分) 1.开腹探查 2.行破裂肠壁缝合或肠段切除吻合术 第 页 共 35 页 7 13闭合性腹部损伤:肝破裂 ,病例摘要,男性，35岁，右下胸及上腹部挫伤6小时 患者骑摩托车撞车，右下胸及上腹部受车把直接撞击后，上腹部持续剧痛，向右肩放射，并觉腹痛范围增大，以右侧为著。2小时来有口渴，心悸和轻度烦燥不安 既往体健，嗜酒，无肝炎或结核病史，无高血压史。 查体:T38?，P102次/分，BP100/70mmHg。神清，轻度不安，颜面结膜稍苍白，心肺(-)，腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹均有压痛和肌紧张，以右上腹最著，全腹均有反跳痛，以右侧腹更明显，腹部叩诊鼓音，移动性浊音(+)。肠鸣音甚弱。 化验:Hb 92g/L, WBC 12×109/L .腹部平片未见膈下游离气体，可见小肠液平面。 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 闭合性腹部损伤:肝破裂 (二)诊断依据 1.右上腹暴力撞击史 2.右上腹持续腹痛，向右肩放射 3.有腹膜刺激体征和移动性浊音 4.血红蛋白偏低 二、鉴别诊断(5分) 1.单纯腹壁和胸壁挫伤 2.空腔脏器损伤(胃十二指肠或胆囊) 3.肋骨骨折 三、进一步检查(4分) 1.B 超探测肝膈面及小肠间隙 2.腹腔穿刺或灌洗，有无血液或含有胆汁 3.胸片 四、治疗原则(3分) 1.注意病情发展，必要时输血 2.开腹探查、止血、缝合裂口、清洗腹腔 备注: B超示肝右叶部膈面有液性团块，肠间隙增宽 14脾破裂 ,病例摘要,男性，17岁，左季肋部外伤后10小时，口渴，心悸，烦燥2小时 患者今日晨起行走于驴群中时，被踢中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至镇上医院就诊，拍片证实有肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转，但仍有左上腹痛伴恶心。下午起床活动时觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，2小时来口渴、烦燥。 查体:T37.6?,P110次/分，Bp 90/60mmHg。神清，颜面、结膜明显苍白，心肺(-)，左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音(?)，肠鸣音可闻，弱。 化验:Hb 82g/L, WBC 90×109/L。 ,分析, 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1.脾破裂，腹腔内出血 2.肋骨骨折 (二)诊断依据 1.左季肋部外伤史 2.胸片证实肋骨骨折 3.腹痛遍及全腹，伴有失血症状 4.腹腔内出血之体征 二、鉴别诊断(5分) 1.单纯肋骨骨折及软组织挫伤 2.其他腹腔脏器损伤:肝、小肠 3.血胸 三、进一步检查(4分) 1.腹部B超:肝脾及血肿块 2.腹部平片:有无膈下游离气体 3.胸片:肋骨，胸腔积液 4.腹腔穿刺 四、治疗原则(3分) 第 页 共 35 页 8 1.严密观察病情，复查Hb、P、BP必要时输血 2.开腹探查:脾切除 条件许可时缝合裂口或脾部分切除术 15甲状腺功能亢进症(原发性) ,病例摘要,女性，39岁，烦燥不安、畏热、消瘦2月余 患者于2月前因工作紧张，烦燥性急，常因小事与人争吵，难以自控。着衣不多，仍感燥热多汗，在外就诊服用安神药物，收效不十分明显。发病以来饭量有所增加，体重却较前下降。睡眠不好，常需服用安眠药。成形大便每日增为2次，小便无改变，近2月来月经较前量少。 既往体健，无结核或肝炎病史，家族中无精神病或高血压患者。 查体:T37.2?,P92次/分,R20次/分，Bp 130/70mmHg。发育营养可，神情稍激动，眼球略突出，眼裂增宽,瞬目减少。两叶甲状腺可及、轻度肿大、均匀，未扪及结节，无震颤和杂音，浅表淋巴结不大，心肺(-)，腹软，肝脾未及。 ,分析, 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 甲状腺功能亢进症(原发性) (二)诊断依据 1.有怕热多汗，性情急躁 2.食欲增加，体重下降 3.甲状腺肿大，突眼 4.脉率加快，脉压增大 二、鉴别诊断(5分) 1.单纯性甲状腺肿 2.神经官能症 3.结核，恶性肿瘤 三、进一步检查() 1.颈部B 超，同位素扫描 2.T3、T4、TSH测定 3.131 碘摄取率 四、治疗原则(3分) 1.内科药物治疗 2.必要时行甲状腺次全切除术 16急性胰腺炎 ,病例摘要,男性，50岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天 患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。12小时前腹痛加重并出现烦燥不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。三年前查体，发现胆囊结石，从无症状，未予治疗。既往无类似腹痛，无溃疡病史。 查体:体温38.9?,BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染，头颈心肺(-)，全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音(?)，肠鸣音弱。 辅助检查:Hb96.1g/L, WBC18.9×109/L, AST 211U/L,BUN 9.9mmol/L, TBIL 30μmol/L, DBIL 12μmol/L, 血钙1.75mmol/L。卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。B超:肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。 ,分析, 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1.急性弥漫性腹膜炎: 急性胰腺炎 2. 胆囊炎、胆石症 (二)诊断依据 1. 急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心呕吐，发烧 第 页 共 35 页 9 2.全腹肌紧张，压痛，反跳痛，有可疑腹水征 3.WBC 升高，血钙下降 4.影像学检查所见:B超、腹平片 二、鉴别诊断(5分) 1.消化道穿孔 2.急性胆囊炎 3.急性肠梗阻 三、进一步检查(4分) 1.血尿淀粉酶 2.腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定 3.腹部CT 四、治疗原则(3分) 1.禁食，胃肠减压 2.适当应用抗生素及生长抑素类制剂 3.密切观察病情，有感染征象时，可手术探查 备注:腹腔穿刺抽出多量血性液体，淀粉酶1240U/L，血淀粉酶2347U/L，尿淀粉酶960U/L 17,急性肠梗阻 ,病例摘要,男性，25岁，腹痛2天急诊入院。 患者于48小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐，开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发烧。三年前曾作过阑尾切除术。 查体:急性病容，神智清楚，血压100/60mmHg，脉搏132次/分，体温37.5?,皮肤无黄染，干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。 辅助检查:血红蛋白160g/L，白细胞10.6×109/L，尿常规阴性。腹部透视有多个液平面。 ,分析, 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 急性肠梗阻(机械性，粘连性，低位) (二)诊断依据 1.急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进 2.腹胀，呕吐;停止排便与排气 3.有腹部手术史 4.腹透有多个液平面 二、鉴别诊断(5分) 1. 急性胃肠炎:有腹痛，呕吐，腹胀，但无腹泻 2.输尿管结石:持续时间不会太长，尿(-)等 3.其他外科急腹症:消化道穿孔、胆囊炎等 三、进一步检查(4分) 1.尿常规及沉渣镜检 2.B 超 1分 3.血酸碱度及电解质 四、治疗原则(3分) 1.禁食，胃肠减压，抗生素 2.输液，纠正脱水及酸中毒 3.手术治疗 18,胃十二指肠溃疡穿孔 ,病例摘要, 男性，30岁，腹痛4小时急诊入院 5小时前进食过量，饮酒后感上腹部不适，4小时前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次，3小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，烦躁不安，出冷汗。急诊查体:腹平坦，广泛肌紧张，剑突下及右中、下腹部压痛明显，剑突下最著，肠鸣音偶闻，为进一步诊治经急诊入院。 既往间断上腹痛8年，饥饿时明显，未经系统诊治。 查体:T37.6?，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。急性痛苦病容，烦燥，心肺检查未见明显病变，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、下腹部压痛，反跳痛明显，剑突下最著，肝、脾未及，Murphy征(-)，移动性浊音(-)。肠鸣音偶闻，直肠指检未及异常 第 页 共 35 页 10 辅助检查:急查血WBC11×109/L,Hb 140g/L;血淀粉酶96u(对照32u)。 ,分析, 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 胃十二指肠溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎) (二)诊断依据 1.突然上腹部剧痛，伴腹膜刺激征 2.十二指肠溃疡病史 二、鉴别诊断(5分) 1.胆囊炎，胆囊结石急性发作 2.急性胰腺炎 3.急性胃肠炎 4.急性阑尾炎 三、进一步检查(4分) 1.立位腹部平片 2.B 超检查 3.重复血尿淀粉酶测定 四、治疗原则(3分) 1.禁食，胃肠减压，作好术前准备 2.开腹手术:穿孔修补术 19,胆总管结石 ,病例摘要,男性，69岁，右上腹痛反复发作3年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天 6年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术，3月后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失。3年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁，偶有寒战、发热，无黄疸。半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓解。一天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高烧，体温39?，且皮肤巩膜黄染，急诊入院。 既往无心脏、肝、肾疾患，无肝炎或结核史。 查体:T39?，P88次/分，BP100/70mmHg。神清合作，皮肤巩膜黄染，腹平坦，可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张或反跳痛，未扪及肿物或肝脾，肠鸣音可闻，胆红素30umol/L,直接胆红素14.90umol/L, 余肝功能、电解质均在正常范围，Hb 150g/L, WBC 29.7×109/L, PLT246×109/L。 ,分析, 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1.胆总管结石 2(并发: 化脓性胆管炎 梗阻性黄疸 (二)诊断依据 1.反复发作右上腹绞痛，近期出现Charcot三联征 2.DBIL(直胆)及WBC升高 3.有胆囊结石二次手术史 二、鉴别诊断(5分) 1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻 2.胆道下端肿瘤 三、进一步检查(4分) 1.B超、CT 2.发作期避免应用ERCP或PTC 四、治疗原则(3分) 1.抗感染措施 2.急诊开腹探查，总胆管探查，引流 备注:B超:肝大小形态正常，肝内胆管可见扩张，内径0.7cm，胆总管内径2.1cm，壁增厚，于其下端可探及一1.6×1.2cm结石 20,结肠癌 ,病例摘要,女性，49岁，大便次数增加、带血3个月 3月前无明显诱因，排便次数增多，3-6次/天,不成形，间断带暗红色血迹。有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。无发热，进食可。近来明显乏力，体重下降约4kg。为进一步诊治收入院。 既往体健，家族中无类似疾病患者。 第 页 共 35 页 11 查体:T37.2?,P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg 一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及。右下腹似可及约4×8cm2质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音(-)，肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。 辅助检查:大便潜血(+), 血WBC4.6×109/:,Hb86g/L,入院后查血CEA42ng/mL。 ,分析, 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 结肠癌 (二)诊断依据 1.排便习惯改变，便次增加 2.暗红色血便，便潜血(+) 3.右下腹肿块 4.伴消瘦、乏力 二、鉴别诊断(5分) 1.炎症性肠病 2.回盲部结核 3. 阿米巴痢疾 三、进一步检查(4分) 1.钡剂灌肠造影 2.结肠镜检 3.腹部B超 四、治疗原则(3分) 1.病理证实后行根治性手术 2.辅助化疗 21,胃癌 ,病例摘要,男性，52岁，上腹部隐痛不适2月 2月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按“胃炎”进行治疗，稍好转。近半月自觉乏力，体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊，查2次大便潜血(+)，查血Hb96g/L, 为进一步诊治收入院。 既往:吸烟20年，10支/天，其兄死于“消化道肿瘤”。 查体:一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音(-)，肠鸣音正常，直肠指检未及异常。 辅助检查:上消化道造影示:胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。 ,分析, 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 胃癌 (二)诊断依据 1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦 2.结膜苍白、剑突下深压痛 3.上消化道造影所见 4.便潜血2次(+) 二、鉴别诊断(5分) 1.胃溃疡 2.胃炎 三、进一步检查(4分) 1.胃镜检查，加活体组织病理 2.CT:了解肝、腹腔淋巴结情况 3. 胸片 四、治疗原则(3分) 1.开腹探查，胃癌根治术 2.辅助化疗 22,肝癌(原发性，肝细胞性) ,病例摘要,男性，44岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块一月 半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐，自服第 页 共 35 页 12 去痛片缓解。一月来，右上腹痛加重，服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、纳差、恶心，在当地医院就诊，B超显示肝脏占位性病变。为进一步明确诊治，转我院。患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热(体温最高37.8?)大小便正常，体重下降约5公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史，家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。 查体:T36.7?、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，发育正常，营养一般，神清合作，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心肺(-)。腹平软，右上腹饱满，无腹壁静脉曲张，右上腹压痛，无肌紧张，肝脏肿大肋下5cm，边缘钝，质韧，有触痛，脾未及Mruphys sign(-),腹叩鼓音，无移动性浊音，肝上界叩诊在第五肋间，肝区叩痛，听诊肠鸣音8次/分，肛门指诊未及异常 辅助检查:Hb 89g/L, WBC 5.6×109/L , ALT 84IU/L, AST 78IU/L, TBIL 30μmol/L, DBIL 10μmol/L, ALP 188IU/L, GGT 64IU/L, A-FP 880ng/ml, CEA 24mg/ml。B超:肝右叶实质性占位性病变，8cm， 肝内外胆管不扩张。 ,分析, 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 肝癌(原发性，肝细胞性) (二)诊断依据 1.右上腹痛逐月加重，伴纳差，体重下降 2.乙型肝炎病史 3.巩膜轻度黄染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升 4.B 超所见 二、鉴别诊断(5分) 1.转移性肝癌 2.肝内其它占位病变:血管瘤，腺瘤等 三、进一步检查(4分) 1.上消化道造影，钡灌肠检查 2.CT 3.必要时行肝穿刺活检 四、治疗原则(3分) 1.手术 2.介入治疗 3. 肝移植 23,梗阻性黄疸:胰头或壶腹周围癌 ,病例摘要,男性，53岁，无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院 半月前，患者自觉全身皮肤瘙痒，数日后，偶然发现皮肤发黄，伴尿色深，但无明显纳差、腹痛及发热等表现，因既往有胆石症病史，故自行服用消炎利胆片及头孢拉啶胶囊，黄疸未见消退，并有加重趋势，遂来院就诊传染科，门诊检查:ALT 145IU/L, AST 105IU/L, ALP 355IU/L, GGT 585IU/L, Tbil 80μmol/L, Dbil 68μmol/L， Glu 7.80 mmol/L,B超提示肝内胆管扩张，胆囊13×8×6cm3, 肝外胆道受气体影响显示不清，发病以来体重下降3kg。否认既往肝炎、结核、胰腺病史，否认药物过敏史 查体:T36.8?,P70次/分，Bp110/79mmHg，发育良好，营养中等，全身皮肤黄染，有搔痕，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜黄染，颈软，无抵抗，甲状腺不大，心界大小正常，心律齐，未闻杂音，双肺清，未闻及干湿性罗音，腹平软，全腹未及压痛及肌紧张，肝脾未及，右上腹可触及鸡蛋大小肿物，压之不适，肠鸣音3-5次/分。 辅助检查:Hb102g/L, WBC10.5×109/L, 中性73%，淋巴24%，单核3%，尿胆红素(+)，尿胆原(+)，便Rt(-),HbsAg(-), 肝功能、B超检查已如上述。。 ,分析, 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 梗阻性黄疸:胰头或壶腹周围癌可能性大 (二)诊断依据 1.无痛性进行性黄疸，伴体重下降 2.尿胆红素阳性，DbiL及GGT 均增高 第 页 共 35 页 13 3.右上腹可扪及肿大之胆囊，B超示肝内胆道扩张 二、鉴别诊断(5分) 1. 内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎 2.胆道结石梗阻:一般有疼痛及炎症表现 3.少见情况:十二指肠壶腹周围炎症，结核，淋巴结肿大等 三、进一步检查(4分) 1.CT，重复B超检查:胆道及胰头部情况 2.十二指肠镜，有条件时作:ERCP 3.PTC(经皮经肝胆道造影) 四、治疗原则(3分) 1.手术减黄 2.手术切除肿瘤 24,梗阻性黄疸:胆道肿瘤 ,病例摘要,女性，61岁，全身皮肤黄染，大便颜色变浅近一个月入院。 1月前无明显诱因，出现明显黄疸，皮肤瘙痒，伴有轻度腹痛，无明显发热，经对症治疗后即缓解，反复发作时尿色深黄，大便颜色变浅，体重、食欲、睡眠无明显变化。6年前曾因胆囊结石行胆囊切除术，术后恢复顺利。 查体:发育营养正常，巩膜、皮肤明显黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺正常，上腹部可见手术瘢痕，腹平坦，未见肠型蠕动波，剑突下轻压痛，无反跳痛或肌紧张，肝脾未及，未扪及包块，Murphy征(-)，无移动性浊音，肠鸣正常。 本院B超:肝内胆管扩张，直径0.4-0.6cm，肝总管直径0.8cm，胆总管内未见结石。 实验室检查:WBC11.4×109/L, HGB134g/L,中性粒细胞78%，尿胆红素6mg/dl.GGT 252IU/L, TBIL 233μmol/L, BDIL 141.2μmol/L。 ,分析, 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 梗阻性黄疸待查:胆道肿瘤 胆道结石待除外 (二)诊断依据 1.黄疸伴有大便颜色变浅 2.血清直接胆红素(DBIL)升高，尿胆红素阳性 3.B 超示肝内胆管扩张 4.胆囊结石手术史，黄疸伴有轻度腹痛 二、鉴别诊断(5分) 1. 内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎 2. 胆道炎症或结石 3(肝胰肿瘤 三、进一步检查(4分) 1.影像学检查:CT或MRI 2.必要时以PTC (经皮经肝胆道造影)协助 四、治疗原则(3分) 1.手术探查 切除肿瘤或引流 2.体外引流:经皮经肝胆道引流 备注:此题较难:手术病理证实为肝门胆管癌 25梗阻性黄疸 胆总管结石 ,病例摘要,男性，50岁，主因间歇发作性腹痛，黄疸，发热 3个月而入院 患者3个月前无明显诱因，餐后突然上腹痛，向后背、双肩部放射，较剧烈，伴发烧38?左右，次日发现巩膜、皮肤黄染，于当地医院应用抗生素及利胆药物后，症状缓解。随后2个月又有类似发作2次，仍行消炎，利胆、保肝治疗，症状减轻。为求进一步明确诊断和治疗来我院。半年前因“慢性胆囊炎、胆囊结石”行胆囊切除术。无烟酒嗜好，无肝炎、结核病史 查体:一般情况好，发育营养中等，神清，合作。巩膜、皮肤黄染，浅表淋巴结无肿大， 头颈心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，无压痛或反跳痛Murphy征(-),肝区无叩痛，移动性浊第 页 共 35 页 14 音(-)，肠鸣音正常 实验室检查:WBC5.0?109/L, BHb161g/L，尿胆红素(-)， TBIL(总胆红素)29.8μmol/L, (正常值1.7-20.00), DBIL(直接胆红素)7.3μmol/L(正常值<6.00);B超:肝脏大小形态正常，实质回声欠均匀，为脂肪肝之表现，胆总管内径约1.2cm，可疑扩大，未见结石影，但未探及十二指肠后段及末端胆总管 ,分析, 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 梗阻性黄疸:胆总管结石 (二)诊断依据 1. 间歇发作性腹痛，伴有黄疸、发烧 2.餐后发作上腹痛，向后背及肩部放射，为胆绞痛之表现 3.有胆囊结石病史 4.实验室检查有轻度黄疸所见 5.B 超示胆总管可疑扩大 二、鉴别诊断(5分) 1.内科黄疸的病因，如肝细胞性、溶血性、药物性黄疸 2.肿瘤:胰头癌、壶腹周围癌，以渐进性无痛性黄为主 三、进一步检查(4分) 1.发作时重复血尿便常规及肝功、胆红素检查 2.影像学检查:CT、钡餐 3.必要时以ERCP或内镜超声协助 四、治疗原则(3分) 1.开腹探查 总胆管切开探查，引流 2.或EPT手术 备注:总胆管下端结石，经ETP切开取石 26,缺铁性贫血 消化道肿瘤 ,病例摘要,男性，56岁，心慌、乏力两个月 两个月前开始逐渐心慌、乏力，上楼吃力，家人发现面色不如以前红润，病后进食正常，但有时上腹不适。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略见消瘦，既往无胃病史。 查体:T36.5?，P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，贫血貌，皮肤无出血点和皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心界不大，心率96次/分，律齐，心尖部?/6级收缩期吹风样杂音，肺无异常，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。 化验:Hb75g/L，RBC3.08×1012/L,MCV76fl， MCH24pg，MCHC26%，网织红细胞1.2%， WBC8.0×109/L,分类中性分叶69%，嗜酸3%，淋巴25%，单核3%，plt:136×109/L,大便隐血(+)，尿常规(-)，血清铁蛋白6μg/L,血清铁50μg/dl，总铁结合力450μg/dl。 ,分析, 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1.缺铁性贫血 2.消化道肿瘤可能大 (二)诊断依据 1.贫血症状:心慌、乏力;小细胞低色素性贫血;大便隐血(+);有关铁的化验支持诊断 2.病因考虑消化道肿瘤:依据:中年以上男性，有时胃部不适，但无胃病史;逐渐发生贫血，体重略有减轻 二、鉴别诊断(5分) 1.消化性溃疡或其他胃病 2.慢性病性贫血 3.海洋性贫血 4.铁粒幼细胞性贫血 三、进一步检查(4分) 1.骨髓检查和铁染色 2.胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜 第 页 共 35 页 15 3.血清癌胚抗原CEA) 4.腹部B超或CT 四、治疗原则(3分) 1.去除病因，若为消化道肿瘤应尽快手术 2.补充铁剂 3.若手术前贫血仍重，可输浓缩红细胞 27,慢性再生障碍性贫血 ,病例摘要,男性，35岁，头晕、乏力伴出血倾向半年，加重1周 半年前无诱因开始头晕、乏力，间断下肢皮肤出血点，刷牙出血，服过20多剂中药不见好转，1周来加重。病后无鼻出血和黑便，二便正常，进食好，无挑食和偏食，无酱油色尿，睡眠可，体重无变化。既往体健，无放射线和毒物接触史，无药敏史。 查体:T36?，P100次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，贫血貌，双下肢散在出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，舌乳头正常，胸骨无压痛，心肺无异常，肝脾未触及，下肢不肿。 化验:Hb 45g/L,RBC 1.5×1012/L,网织红细胞0.1%,WBC 3.0×109/L, 分类:中性分叶30%，淋巴65%，单核5%，plt 35×109/L，中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)阳性率80%，积分 200分，血清铁蛋白 210μg/L，血清铁 170μg/dl, 总铁结合力280μg/dl，尿常规(-),尿Rous试验阴性。 ,分析, 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 全血细胞减少:慢性再生障碍性贫血可能性大 (二)诊断依据 1.病史:半年多贫血症状和出血表现 2.体征:贫血貌，双下肢出血点，肝脾不大 3.血象:三系减少，网织红细胞减低，白细胞分类中淋巴细胞比例增高 1分 4.NAP阳性率和积分均高于正常，血清铁蛋白和血清铁增高，而总铁结合力降低，尿Rous试验阴性 二、鉴别诊断(5分) 1.骨髓增生异常综合征(MDS) 2.阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH) 1分 3.急性白血病 4.巨幼细胞性贫血 三、进一步检查(4分) 1.骨髓穿刺或活检 2.骨髓干细胞培养 3.糖水试验和Ham试验以除外PNH 1分 4.肝肾功能以利于治疗(肝功异常不能用雄性激素) 四、治疗原则(3分) 1.对症治疗:如成分输血，造血生长因子 2.针对发病机理给药:?针对干细胞:雄性激素，输脐带血，有条件可考虑骨髓移植;?改善微循环:654-2，一叶秋碱，硝酸士的宁(选一种);?抑制免疫:强的松，左旋咪唑 1.5分 3.中医中药:辩证施治 28,系统性红斑狼疮 ,病例摘要,女性，21岁，学生，头晕、乏力、尿色黄半月，加重1周。 半月前突然头晕、乏力，尿色深黄，进食减少，化验肝功能正常，体温37.8?,不咳嗽，嗓子不痛，1周来加重，胸透未见异常，化验Hb85g/L, 网织红细胞7%。睡眠、大便正常，体重无明显变化。既往半年多来有关节疼痛，有时口腔溃疡，无光过敏，月经正常 查体:T37.6?,贫血貌，无皮疹及出血点，浅表淋巴结不大，巩膜可疑黄染，咽不红，颊粘膜有一溃疡，心肺无异常，腹平软，肝肋下0.5cm，质软无压痛，脾侧位可及，双膝关节轻压痛，无红肿，下肢不肿。 化验:H82g/L,RBC2.70×1012/L, 网织红细胞7.5%, WBC3.8×109/L,分类:中性分叶68%，嗜酸4%，淋巴22%，单核6%，plt124×109/L,尿蛋白(+)，RBC3-8/高倍，尿胆红素(-)，尿第 页 共 35 页 16 胆原阳性，尿隐血(-)，尿Rous试验(-)，大便常规(-)，血总胆红素36umol/L,直接胆红素4umol/L，Coombs试验阳性，X线胸片(-) ,分析, 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1.自身免疫性溶血性贫血(温抗体型，继发性) 2.系统性红斑狼疮(SLE), (二)诊断依据 1.病史有贫血症状，尿色深黄;体检巩膜可疑黄染，脾大;化验Hb降低，网织红细胞增高，血清间接胆红素增高，Coombs试验阳性 2.SLE的依据?年轻女性，低热，关节痛，有时口腔溃疡;?查体:低热，口腔粘膜溃疡，脾肿大;?有温抗体型自身免疫性溶血性贫血;?肾脏病变 二、鉴别诊断(5分) 1.原发性免疫性溶血性贫血 2.药物性及其他免疫性溶血性贫血 3.急性黄疸性肝炎 三、进一步检查(4分) 1.骨髓穿刺检查 2.血清结合珠蛋白等其他有关溶血性贫血的检查 3.ANA 谱及其他免疫抗体检查 4.血清免疫球蛋白，补体C3 、C4 检查 5.肝肾功能、腹部 B超 四、治疗原则(3分) 1.首选糖皮质激素 2.其他免疫抑制剂 3.对症治疗 29,急性白血病 ,病例摘要,男性，35岁，发热，伴全身酸痛半个月，加重伴出血倾向一周 半月前无明显诱因发热38.5?，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，二便正常，血化验异常(具体不详)，给一般抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。病后进食减少，睡眠差，体重无明显变化。既往体健，无药敏史。 查体:T38?，P96次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg,前胸和下肢皮肤有少许出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，咽充血(+)，扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率96次/分，律齐，肺叩清，右下肺少许湿罗音，腹平软，肝脾未及。 化验:Hb82g/L,网织红细胞0.5%,WBC:5.4×109/L，原幼细胞20%，plt:29×109/L, 尿粪常规(-)。 ,分析, 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1.急性白血病 2.肺部感染 (三) 诊断依据 1.急性白血病:急性发病，有发热和出血表现;查体:皮肤出血点，胸骨压痛(+);化验:Hb和plt减少，外周血片见到20%的原幼细胞 2.肺感染:咳嗽，发热38?;查体发现右下肺湿罗音 二、鉴别诊断(5分) 1.白血病类型鉴别 2.骨髓增生异常综合征 三、进一步检查(4分) 1.骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检 2.进行MIC分型检查 3.胸片、痰细菌学检查 4.腹部B超、肝肾功能 四、治疗原则(3分) 第 页 共 35 页 17 1.化疗:根据细胞类型选择适当的化疗 2.支持对症治疗:包括抗生素控制感染 3.有条件者完全缓解后进行骨髓移植 30,急性早幼粒细胞白血病合并DIC ,病例摘要,男性，36岁，咽痛3周，发热伴出血倾向1周 3周前无明显诱因咽痛，服增效联磺片后稍好转，1周前又加重，发热39?，伴鼻出血(量不多)和皮肤出血点，咳嗽，痰中带血丝。在外院验血Hb94g/L，WBC2.4×109/L,血小板38×109/L，诊断未明转来诊。病后无尿血和便血，进食少，睡眠差。既往健康，无肝肾疾病和结核病史。 查体:T37.8?,P88次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，皮肤散在出血点和瘀斑，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，咽充血(+)，扁桃体??大，无分泌物，甲状腺不大，胸骨有轻压痛，心界不大，心率88次/分，律齐，无杂音，肺叩清，右下肺可闻及少量湿罗音，腹平软，肝脾未触及。 化验:Hb90g/L,WBC2.8×109/L, 分类:原始粒12%，早幼粒28%，中幼8%，分叶8%，淋巴40%，单核4%，血小板30×109/L，骨髓增生明显-极度活跃，早幼粒91%，红系1.5%，全片见一个巨核细胞，过氧化酶染色强阳性。凝血检查:PT19.9",对照15.3"，纤维蛋白原1.5g/L，FDP180ug/ml(对照5ug/ml)，3P试验阳性。大便隐血(-)，尿蛋白微量，RBC多数，胸片(-)。 ,分析, 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1.急性早幼粒细胞白血病 2.合并弥散性血管内凝血 (DIC) 3.右肺感染 1分 (二)诊断依据 1.急性早幼粒细胞白血病:?发病急，有贫血、发热、出血;?查体:皮肤散在出血点和瘀斑，胸骨有压痛;?血化验呈全血细胞减少，白细胞分类见幼稚粒细胞，以早幼粒细胞为主;?骨髓检查支持急性早幼粒细胞白血病; 2.DIC依据:?早幼粒细胞白血病易发生DIC;?全身多部位出血，?化验PT延长，纤维蛋白原降低，FDP增高、3P试验阳性 3.肺部感染:发热、咳嗽，右下肺有湿罗音 二、鉴别诊断(5分) 1.其他急性白血病 2.其他原因出血 三、进一步检查(4分) 1.骨髓细胞免疫学检查 2.细胞遗传学检查:染色体或基因检查 3.X线胸片+痰细菌学检查 四、治疗原则(3分) 1.维甲酸或亚砷酸治疗 2.DIC 治疗:小剂量肝素和补充凝血因子及血小板 3.支持对症治疗:包括抗生素控制感染 31,自身免疫性溶血性贫血 ,病例摘要,女性，36岁，乏力、面色苍白半个月 半个月无原因进行性面色苍白、乏力，不能胜任工作，稍动则心慌、气短，尿色如浓茶，化验有贫血(具体不详)，发病以来无发热、关节痛、脱发、光过敏，进食和睡眠稍差，大便正常。既往体健，无心、肝、肾、结核病史，无毒物接触史，无药物过敏史，无偏食和烟酒嗜好，月经正常，家族中无类似患者。 查体:T36.5?，P96次/分，R16次/分，Bp110/70mmHg，一般可，贫血貌，无皮疹和出血点，全身浅表淋巴结未触及，巩膜轻度黄染，舌乳头正常，甲状腺(-)，心肺无异常，腹平软，肝未及，脾肋下1cm，腹水征(-)，双下肢不肿。 化验:血Hb68g/L, WBC6.4×109/L, N72%, L24%, M4%, 可见2个晚幼红细胞，可见嗜碱第 页 共 35 页 18 性点彩红细胞，plt140×109/L,网织红细胞18%, 尿常规(-)， 尿胆红素(-),尿胆原强阳性，大便常规(-)，隐血(-)，血总胆红素41μmol/L，直接胆红素5μmol/L，Coombs试验(+)。 ,分析, 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 自身免疫性溶血性贫血(温抗体型，原发性) (二)诊断依据 1. 有乏力、面色苍白、动则心慌，气短等贫血表现，脾大 2. 2.巩膜轻度黄染，结合化验(血间接胆红素增高，尿胆红素阴性，尿胆原强阳性)为 溶血性黄疸 3.Hb低，网织红细胞明显增高达18%，分类中晚幼红细胞和嗜碱性点彩红细胞等骨髓代偿增生的表现，Coombs试验(+) 4.未发现继发原因 二、鉴别诊断(5分) 1.继发性免疫性溶血性贫血(药物，自身免疫病等) 2.急性黄疸性肝炎 三、进一步检查(4分) 1.骨髓检查及骨髓铁染色 2. ANA谱，血清蛋白电泳，血清IgG、IgA、C3定量 3.其他有关溶血的检查 4.肝功能、乙肝两对半、胸片、腹部B超和血糖检查 四、治疗原则(3分) 1.首选糖皮质激素 2.免疫抑制剂或切脾 3.对症治疗 32,Graves病 甲亢性心脏病 ,病例摘要,女性，32岁，多食、多汗、易怒1年，劳累后心慌、气短2个月 1年前与家人生气后，感心慌，易饥，食量由原来的5两/日增至1斤/日，同时怕热多汗，说话多，易怒、失眠，逐渐发现双眼突出，梳头困难，蹲下站起时困难，查T3600ng/dl(RIA法)，T420.5μg/dl，TSH<0.015?IU/ml，给予口服他巴唑30mg/日,分三次口服，1月后病情好转，半年前自行停药，2个月前再次出现多汗、多食，劳累后心慌、气短明显，夜间有时憋醒。病后大便每日两次，成形便，体重减轻8kg。既往体健，无药物过敏史，月经初潮14岁，4-6天/30天，近一年闭经，家中无类似患者。 查体:T37?，P110次/分，R26次/分，Bp110/60mmHg，发育正常，消瘦，自动体位，皮肤潮湿，浅表淋巴结不大，眼球突出，闭合障碍，唇无紫绀，甲状腺??肿大，质软，无结节，两上极可及震颤，可闻血管杂音，无颈静脉怒张，双肺正常，心界稍向左扩大，心率150次/分，律不齐，心尖部可闻及?/6级收缩期杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢不肿，双膝、跟腱反射亢进，双Babinski征(-)。 ,分析, 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1.Graves病 2.甲亢性心脏病:心脏大，心房纤颤，心功能?级 (二)诊断依据 1.Graves病:?病史:多食、多汗、消瘦、怕热、肌无力、闭经、易怒。?查体:心率快，脉压大，眼球突出，甲状腺肿大，有震颤及血管杂音。?曾有T3、T4增高和他巴唑治疗有效 2.甲亢性心脏病?有Graves病。?劳累后心慌、气短明显，夜间有憋醒。?心界稍向左大，心率150次/分，有脱落脉，提示心房纤颤 二、鉴别诊断(5分) 1.继发甲亢 2.单纯性甲状腺肿 3.自主性高功能甲状腺腺瘤 4.冠心病 三、进一步检查(4分) 第 页 共 35 页 19 1.T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb 2.心电图和超声心动图 3.心肌酶谱和肌电图 4.血K+、Na+、Cl- 四、治疗原则(3分) 1. 抗甲状腺药物治疗 2.控制心衰:利尿，强心，扩血管 3.其他治疗:低盐、禁碘饮食和对症处理 33,糖尿病2型 糖尿病肾病 ,病例摘要,女性，67岁，多饮、多食、消瘦十余年，下肢浮肿伴麻木一个月 十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达4000ml，伴尿量增多，主食由6两/日增至1斤/日，体重在6个月内下降5kg，门诊查血糖12.5mmol/L, 尿糖(++++)，服用降糖药物治疗好转。近一年来逐渐出现视物模糊，眼科检查“轻度白内障，视网膜有新生血管”。一个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛，伴下肢浮肿。大便正常，睡眠差。既往7年来有时血压偏高，无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。 查体:T36?，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg， 无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，双晶体稍混浊，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，双下肢可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反射消失，Babinski征(-)。 化验:血Hb123g/L, WBC6.5×109/L, N65%,L35%,plt235×109/L,尿蛋白(+),尿糖(+++)，WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L,BUN7.0mmol/L ,分析, 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1.糖尿病2型:白内障，糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病 2.高血压病I期(2级，中危组) (二)诊断依据 1.糖尿病2型及并发症:?有典型糖尿病症状:多饮、多尿、多食、消瘦，起病缓慢，相对较轻。?空腹血糖?7.0mmol/L。?糖尿病史10年以上，有白内障。?下肢麻木，时有针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失，支持糖尿病周围神经病变。?糖尿病史10余年以上，尿蛋白(+) 2.高血压病I 期(2级，中危组):血压高于正常，无脏器损害客观证据 二、鉴别诊断(5分) 1.糖尿病1 型 2.肾性高血压 3.肾病综合征 三、进一步检查(4分) 1.24小时尿糖、尿蛋白定量 2.糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验 3.肝肾功能检查，血脂检查 4.眼科检查 5.B 超和超声心动图 四、治疗原则(3分) 1.积极治疗糖尿病:控制饮食、调整降糖药、适当运动 2.对症治疗:肾脏、神经、眼科等合并症的处理 3.控制血压:降压药物，低盐饮食病历分析例题,慢性肾盂肾炎急性发作 34慢性肾盂肾炎急性发作 ,病例摘要,男性，65岁，间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热32年，再发加重2天 32年前因骑跨伤后“下尿路狭窄”，间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，经抗炎和对症治疗后好转，平均每年发作1-2次。入院前2天无明显诱因发热达38?-39?,无寒战，伴腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无浮肿，自服氟哌酸无效，为进一步诊治入院。发病来饮食可，大便正常，睡眠好，体重无明显变化。既往47年前患“十二指肠溃疡”，经治疗已愈，无结核病密切接触史，无药物过敏史。 第 页 共 35 页 20 查体:T38.9?,P120次/分，R20次/分,Bp120/80mmHg，急性热病容，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，眼睑不肿，心肺无异常，腹平软，下腹部轻压痛，无肌紧张和反跳痛，肝脾未触及，双肾区叩痛(+),双下肢不肿。 化验:血Hb132g/L, WBC28.9×109/L,中性分叶86%，杆状5%，淋巴9%，尿蛋白(+)，WBC多数/高倍，可见脓球和白细胞管型，RBC5-10/高倍。 ,分析, 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 慢性肾盂肾炎急性发作 (二)诊断依据 1.反复发作的尿路刺激症状，伴腰痛、发热，病程迁延。本次发病急剧，有下尿路引流不畅因素 2.下腹部轻压痛，双肾区叩痛(+) 3.血WBC数和中性粒细胞比例均增高，尿蛋白(+)，尿WBC多数，可见脓球和WBC管型 二、鉴别诊断(5分) 1.下尿路感染 2.肾、尿路结核 3.尿道综合征 4.慢性肾小球肾炎 三、进一步检查(4分) 1. 血培养、尿培养、尿细菌菌落计数+药敏试验 2.肾功能(BUN，Scr,尿浓缩试验,尿渗透压,血尿?2-MG) 3.泌尿系影像学检查(IVP)，B 超 四、治疗原则(3分) 1.抗感染治疗:合理有效抗生素 2.去除诱因，防止复发 35,急性肾小球肾炎(链球菌感染后) ,病例摘要,男性，21岁，咽部不适3周，浮肿、尿少1周 3周前咽部不适，轻咳，无发热，自服氟哌酸不好。近1周感双腿发胀，双眼睑浮肿，晨起时明显，同时尿量减少，200-500ml/日，尿色较红。于外院查尿蛋白(++)，RBC、 WBC不详，血压增高，口服“阿莫仙”、“保肾康”症状无好转来诊。发病以来精神食欲可，轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重3周来增加6kg。既往体健，青霉素过敏，个人、家族史无特殊。 查体:T36.5?,P80次/分，R18次/分，Bp160/96mmHg,无皮疹，浅淋巴结未触及，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音(-)，双肾区无叩痛，双下肢可凹性浮肿。 化验:血Hb140g/L, WBC:7.7×109/L，plt:210×109/L,尿蛋白(++)，定量3g/24小时，尿WBC0-1/高倍,RBC:20-30/高倍，偶见颗粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L, BUN:8.5mmol/L, Scr:140umol/L。血IgG、IgM、IgA正常，C3:0.5g/L, ASO:800IU/L，乙肝两对半(-) ,分析, 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 急性肾小球肾炎(链球菌感染后) 4分 (二)诊断依据 1.在部感染后2周发生少尿，浮肿(眼睑、下肢)，尿色红，血压高(160/96mmHg) 2.化验尿蛋白(++)，有镜下血尿(RBC20-30/高倍)，化验血有氮质血质，C3低 3.链球菌感染史和ASO高 二、鉴别诊断(5分) 1.其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎 2.膜增殖肾小球肾炎 3.IgA 肾病 4.急进性肾小球肾炎 5.全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎 三、进一步检查(4分) 第 页 共 35 页 21 1.腹部B超双肾大小 2.ANA 谱 3.必要时肾活检 四、治疗原则(3分) 1.一般治疗:卧床休息，低盐饮食等 2.抗感染治疗、对症治疗:利尿消肿，降压等 3.中医药治疗;若进展发生急性肾衰时可透析治疗 36,胃溃疡，合并出血 ,病例摘要,男性，75岁，间断上腹痛10余年，加重2周，呕血、黑便6小时 10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续2-3小时，可自行缓解。2周来加重，纳差，服中药后无效。6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约700g，并呕吐咖啡样液1次，约200ml，此后心悸、头晕、出冷汗，发病来无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好 查体:T36.7?,P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍苍白，四肢湿冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征(-)，肠鸣音10次/分，双下肢不肿。 化验:Hb:82g/L,WBC5.5×109/L，分类N69%，L28%，M3%，plt:300 ×109/L，大便隐血强阳性。 ,分析, 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1.胃溃疡，合并出血 2.失血性贫血，休克早期 (二)诊断依据 1.周期性、节律性上腹痛 2.呕血、黑便，大便隐血阳性 3.查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小 4.Hb82g/L(<120g/L) 二、鉴别诊断(5分) 1.胃癌 2.肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血 3.出血性胃炎 三、进一步检查(4分) 1.急诊胃镜 2.X线钡餐检查(出血停止后) 3.肝肾功能 四、治疗原则(3分) 1.对症治疗 2.抗溃疡病药物治疗 3.内镜止血、手术治疗 37,急性重症胰腺炎 ,病例摘要,女性，60岁，上腹痛2天 2 天前进食后1小时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性，向腰背部放射，仰卧、咳嗽或活动时加重，伴低热、恶心、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁，吐后腹痛无减轻，多次使用止痛药无效。发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。既往有胆石症多年，但无慢性上腹痛史，无反酸、黑便史，无明确的心、肺、肝、肾病史，个人史、家族史无特殊记载。 查体:T39?，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，侧卧卷曲位，皮肤干燥，无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，上腹部轻度肌紧张，压痛明显，可疑反跳痛，未触及肿块，Murphy征阴性，肝肾区无明显叩痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音稍弱，双下肢不肿。 化验:血Hb120g/L, WBC22×109/L, N86%, L14%, plt110×109/L。尿蛋白(?)，RBC2-3/高倍,尿淀粉酶32U(Winslow法),腹平片未见膈下游离气体和液平，肠管稍扩张，血清BUN7.ommol/L。 ,分析, 第 页 共 35 页 22 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 急性重症胰腺炎 (二)诊断依据 1.急性持续性上腹痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，吐后腹痛不减 2.查体有上腹部肌紧张，压痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性肠梗阻征象 3.化验血WBC数和中性比例增高、腹平片结果不支持肠穿孔和明显肠梗阻 4.既往有胆结石史 二、鉴别诊断(5分) 1.溃疡病急性穿孔 2.急性肠梗阻 3.急性胃炎 4.慢性胆囊炎急性发作 三、进一步检查(4分) 1.腹部B超和CT扫描 2.若有腹水，则应穿刺化验及腹水淀粉酶活性测定 3.血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl- 4.血气分析、血清正铁白蛋白 5.肝肾功能 四、治疗原则(3分) 1.减少胰腺外分泌:禁食和胃肠减压;抑制胰腺分泌药物如生长抑素 2.对抗胰酶活性药物(抑肽酶、加贝酯) 3.抗生素 4.支持疗法:输液、营养支持、镇痛 5.必要时手术治疗 38,急性一氧化碳中毒 ,病例摘要,男性，65岁，昏迷半小时 半小时前晨起其儿子发现患者叫不醒，未见呕吐，房间有一煤火炉，患者一人单住，昨晚还一切正常，仅常规服用降压药物，未用其他药物，未见异常药瓶。既往有高血压病史5年，无肝、肾和糖尿病史，无药物过敏史 查体:T36.8?,P98次/分，R24次/分，Bp160/90mmHg，昏迷，呼之不应，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴未触及，巩膜无黄染，瞳孔等大，直径3mm，对光反射灵敏，口唇樱桃红色，颈软，无抵抗，甲状腺(-)，心界不大，心率98次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，克氏征(-)，布氏征(-)，双巴氏征(+)，四肢肌力对称 化验:血Hb130g/L,WBC6.8×109/L, N68%,L28%，M4%,尿常规(-)，ALT:38IU/L, TP:68g/L，Alb:38g/L, TBIL:18umol/L, DBIL:4umol/L, Scr:98umol/L,BUN:6mmol/L, 血K+:4.0mmol/L, Na+: 140mmol/L, Cl-: 98mmol/L ,分析, 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1.急性一氧化碳中毒 2.高血压病I期(1级，中危组) (二) 诊断依据 1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，查体，见口唇樱桃红色，无肝、肾和糖尿病病史及服用安眠药等情况，房间内有一煤火炉，有一氧化碳中毒来源，无其他中毒证据 2.高血压病I期(1级，中危组) 血压高于正常，而未发现引起血压增高的其他原因，未见脏器损害的客观证据 二、鉴别诊断(5分) 1. 脑血管病 2.其他急性中毒:安眠药等中毒 3. 全身性疾病致昏迷:肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷 三、进一步检查(4分) 1.碳氧血红蛋白定性和定量试验 2.血气分析 3.脑CT 四、治疗原则(3分) 第 页 共 35 页 23 1.吸氧，有条件高压氧治疗 2.防治脑水肿、改善脑组织代谢 2. 对症治疗:保证气道通畅，防止误吸，预防感染 4.防治并发症和预防迟发性神经病变 39,急性有机磷农药中毒 ,病例摘要,女性，35岁，昏迷1小时 患者1个小时前因与家人不和，自服药水1小瓶，把药瓶打碎扔掉，家人发现后5分钟病人腹痛、恶心，并呕吐一次，吐出物有大蒜味，逐渐神志不清，急送来诊，病后大小便失禁，出汗多。既往体健，无肝、肾、糖尿病史，无药物过敏史，月经史、个人史及家族史无特殊。 查体:T36.5?,P60次/分，R30次/分,Bp110/80mmHg，平卧位，神志不清，呼之不应，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，口腔流涎，肺叩清，两肺较多哮鸣音和散在湿罗音，心界不大，心率60次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。 化验:血Hb125g/L, WBC7.4×109/L, N68%, L30%, M2%, plt156×109k/L ,分析, 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 急性有机磷农药中毒 (二)诊断依据 1.呕吐物有大蒜味是有机磷农药中毒的特点，临床表现腹痛、恶心、呕吐、大汗等，并迅速神志不清 2.查体发现肌颤，瞳孔呈针尖样，流涎，两肺哮鸣音和湿罗音，心率慢等毒蕈碱样表现和烟碱样表现 3.无其他引起昏迷的疾病史 二、鉴别诊断(5分) 1.全身性疾病致昏迷:肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷 2.其他急性中毒:安眠药等中毒 3.脑血管病 三、进一步检查(4分) 1.血胆碱酯酶活力测定 2.血气分析 3.肝肾功能、血糖、血电解质 四、治疗原则(3分) 1.迅速清除体内毒物:洗胃、导泻 2.特效解毒剂 胆碱酯酶复活剂:解磷定应用等;抗胆碱药:阿托品的应用 3.对症治疗:包括维持正常心肺功能、保持呼吸道通畅，氧疗、必要时人工呼吸机等 40,急性肾小球肾炎 ,病例摘要,男性，9岁，浮肿、血尿10天，进行性少尿8天 患儿10天前晨起发现双眼睑浮肿，尿色发红。8天前尿色变浅，但尿量进行性减少，每日130-150ml，化验血肌酐498.6umol/L，拟诊为“肾实质性肾功能不全”，曾给扩容、补液、利尿、降压等处理，病情仍重。3天前甘露醇和中草药交替灌肠，口服氧化淀粉及速尿治疗，尿量增至300-400ml/日。患儿两月来有咽部不适，无用药史，患病以来精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患“气管炎、咽炎”，无肾病史。 查体:T36.9?, P90次/分，R24次/分，Bp145/80mmHg，发育正常，营养中等，重病容，精神差，眼睑浮肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染。咽稍充血，扁桃体I?-II?肿大，未见脓性分泌物，粘膜无出血点。心肺无异常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，无压痛，脾未及，移动性浊音(-)，肠鸣音存在。双下肢可凹性水肿。 化验:Hb83g/L,RBC2.8×1012/L,网织红1.4%，WBC11.3×109/L,分叶82%，淋巴16%，单第 页 共 35 页 24 核2%，plt207×109/L，ESR110mm/h, 尿蛋白(++)，红细胞10-12/高倍，白细胞1-4/高倍，比重1.010，24小时尿蛋白定量2.2g。血生化:BUN36.7mmol/L, 肌酐546.60umol/L,总蛋白60.9g/L,白蛋白35.4g/L,胆固醇4.5mmol/L，补体C3 0.48g/L，抗ASO:800IU/L. ,分析, 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1.急性肾小球肾炎 2.急性肾功能不全 (二)诊断依据 1.急性肾小球肾炎 先有咽部感染，临床表现少尿，血尿。查体:血压高，眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿，尿蛋白(++)，尿红细胞增多，血补体(C3)减低， ASO高 2.急性肾功能不全:尿少，血BUN和肌酐明显升高 二、鉴别诊断(5分) 1.病毒性肾炎 2.膜增殖性肾炎 3.急进性肾炎 4.IgA肾病 5.肾前性肾功能不全 三、进一步检查(4分) 1.血气、血电解质 2.B 超 3.X 线胸片 4.必要时肾活检 四、治疗原则(3分) 1.抗感染 2.利尿 3.降压 4.严格液体管理，限制水量 41,支气管肺炎:心力衰竭 ,病例摘要,男性，4个月，咳嗽35天，气喘12天。 患儿35天前无明显诱因咳嗽，无发热，静点头孢唑啉等治疗无效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈阵发性，用头孢哌酮、舒喘灵和洋地黄强心治疗，病情时轻时重，近2天咳喘加重。发病后患儿精神较差，吃奶可，睡眠欠平稳，大便4-5次/日。有奶瓣，尿量尿色可，体重增加1kg，平素有夜惊，多汗史。既往体健，第2胎第1产，足月顺产，母乳喂养，未添加鱼肝油、钙剂及辅食。 查体:T37.2?, P186次/分，R 70次/分，Bp80/50mmHg，体重8kg，身长63cm，头围40cm，胸围39cm，前囱2×2cm，发育正常，营养中等，急性重病容，烦躁，自动体位，皮肤略苍白，无黄染、皮疹及出血点，皮下脂肪充盈，分布均匀，全身浅表淋巴结未触及，头颅外形正常，枕秃(+)，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，咽充血，口周发绀，呼吸急促，鼻扇(+),三凹征(+),胸廓无畸形，双肺可闻及喘鸣音及中细湿罗音。皮肤无发花，心界不大，心率186次/分，律齐，腹平软，肝肋下3cm，无压痛，脾及边，肠鸣音正常，双下肢轻度可凹性水肿，布氏征(-)，双巴氏征(-) 化验:血常规:Hb91g/L,RBC:4 .23×1012/L, WBC11.0×109/L, 分叶65%，淋巴35%，plt135×109/L。尿粪常规正常 ,分析, 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 支气管肺炎:心力衰竭 (二)诊断依据 1.先有上感表现咳嗽等,以喘憋、烦燥、呼吸急促、发热为主要表现 2.查体:口周发绀，鼻扇征(+),三凹征(+)，两肺可闻及喘鸣音及湿罗音,有心衰体征:呼吸增快>60次/分，心率明显增快(>180次/分),心音低钝,肝大,双下肢水肿 3.化验血WBC数及中性分叶粒细胞增高 二、鉴别诊断(5分) 1.病毒性肺炎 2.葡萄球菌肺炎 3.支原体肺炎 三、进一步检查(4分) 第 页 共 35 页 25 1.查病原体(细菌培养和血清抗体) 2.血气分析、X线胸片 3.肝肾功能、血电解质 4.心电图、超声心动图 四、治疗原则(3分) 1.病原治疗:抗生素 2.心衰治疗:强心、利尿、扩血管剂 3.对症治疗:吸氧、祛痰、解痉平喘 4.糖皮质激素的应用:主要是平喘解痉 42,婴儿腹泻 重度脱水 ,病例摘要,男性，1岁，发热、呕吐、腹泻3天 患儿3 天前开始发热39?，起病半天，即开始吐泻，每日约呕吐3-5次，为胃内容物，非喷射性，大便10余次/日，为黄色稀水便，蛋花汤样，无粘液及脓血，无特殊臭味，偶有轻咳。发病后食欲差，二天来尿少，10小时来无尿，曾用新霉素治疗好转。既往常有夜惊。个人史:第2胎，第2产，足月顺产，牛乳喂养。 查体:T38.3?，P138次/分，R40次/分，Bp80/50mmHg，体重9kg，身长75cm。急症病容，面色发灰，精神萎靡，烦躁，全身皮肤无黄染，未见皮疹，皮肤弹性差，右颈部可触及黄豆大小淋巴结1个，轻度方颅，前囟1?1cm，明显凹陷，肋串珠(+)，心率138次/分，律齐，心音低钝，肺(-)，腹稍胀，肝肋下1cm，肠鸣音存在。眼窝明显凹陷，哭无泪。肢端凉，皮肤略发花，呼吸深，急促，口唇樱桃红，牙3枚，神经系统检查无异常。 化验:血Hb:110g/L, WBC:8.6×109/L, plt:250×109/L,大便常规偶见WBC。 ,分析, 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1.婴儿腹泻:小儿肠炎，轮状病毒感染 2.重度等张性脱水 3.代谢性酸中毒，中-重度, 4.佝偻病活动期 (二)诊断依据 1.急性起病，发热，呕吐，大便10余次/日，稀水便、蛋花汤样，镜检偶见WBC，为轮状病毒感染的特点 2.有明显脱水表现:少尿至无尿，皮肤弹性差，前囟和眼窝明显凹陷，哭无泪，肢端凉，皮肤略发花 3.中-重度代谢性酸中毒，呼吸深，急促，口唇樱桃红 4.佝偻病:方颅，1岁的前囱1×1cm，肋串珠(+),病史中有夜惊和牛奶喂养史 二、鉴别诊断(5分) 1.生理性腹泻 2.细菌性痢疾 3.坏死性肠炎 4.肠套叠 三、进一步检查(4分) 1.血电解质和CO2-CP 2.大便找病原体(必要时) 四、治疗原则(3分) 1.对症治疗 2.液体疗法:累积损失补充，继续及维持补充 3.佝偻病的治疗:给维生素D 43,中毒型细菌性痢疾 ,病例摘要, 女性，5岁半，发热伴腹泻一天，2小时前发作惊厥一次 一天前开始发热39?，微感咽痛，不咳嗽，无吐泻，查WBC19.3?109/L，认为上感，静滴青霉素及氨苄青霉素等，体温不退，发病20小时左右开始腹泻，约20-30分钟一次大便，量少，黄色粘液便，有脓血，呕吐1次胃内容物。查大便常规，见白细胞10-15/高倍,红细胞0-1/高倍，口服头孢拉啶、庆大霉素及补液盐，服药后病情无好转。入院前2小时突然惊厥一次，表现为双目上翻，四肢强直、抖动，口周青紫、意识丧失，持续15分钟左右，经针刺人中，肌注鲁米那钠(量不详)缓解，止抽后一直昏迷，医务室已给了5%糖盐500ml、庆大霉素8万U, 5%碳酸氢钠40ml，转入院。入院时，碳酸氢钠尚未滴完，抽搐前尿量不少，抽搐第 页 共 35 页 26 后未见排尿。发病前无不洁饮食史，既往无高热惊厥史。 查体:T38?，P160次/分，R22次/分，Bp80/50mmHg，体重18kg。急性病容，面色略灰，昏睡，神志不清，压眶有反应，不能应答。口腔粘膜光滑，咽微充血，四肢末端发凉、发绀。心率160次/分，律齐，心音尚有力，双肺呼吸音清，腹平软，肝脾未触及，肠鸣音活跃。膝腱、跟腱反射未引出，颈无抵抗，克氏征(-),布氏征(-)，双巴氏征(+). 化验:血Hb:109g/L, WBC:23.4×109/L, 中性杆状8%，中性分叶70 %，淋巴22%，plt:110×109/L，便常规:黄色粘液便，WBC:30-40/高倍,RBC:3-8/高倍 ,分析, 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 中毒型细菌性痢疾(混合型) (二)诊断依据 1.起病急，高热，起病20小时才出现腹泻、脓血便 2.惊厥一次，抽搐后一直昏睡，神志不清，深浅反射未引出，双巴氏征(+)，肢端凉，发绀，心率快，血压低(休克型表现) 3.大便常规WBC30-40/HP，血WBC增高伴核左移 二、鉴别诊断(5分) 1.急性坏死性肠炎 2.其他腹泻:小儿肠炎，阿米巴痢疾，肠套叠 3.高热惊厥 三、进一步检查(4分) 1.血生化:电解质、CO2-CP、Ca2+ 2.大便培养+药敏试验 四、治疗原则(3分) 1.病原治疗:抗生素 2.抗休克治疗:液疗，血管活性药物，强心药 3.降颅压治疗，甘露醇 4.糖皮质激素应用 5.对症治疗:降温，吸氧，保持呼吸道通畅等 44,化脓性脑膜炎 ,病例摘要,男性，4个月，反复发热伴呕吐13天 患儿于13天前无明显原因发热达39?，伴轻咳，曾呕吐数次，吐出胃内容物，非喷射性，无惊厥，曾验血WBC14×109/L，中性81%，住院按“上感”治疗好转出院，但于2天前又发热达39?以上，伴哭闹，易激惹，呕吐2次，以“发热呕吐”待查收入院。病后患儿精神尚可，近2天来精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往体健，第1胎第1产，足月自然分娩，生后母乳喂养。 查体:T38.4?,P140次/分，R44次/分，Bp 80/65mmHg，体重7.8kg，身长66cm，头围41.5cm，神清，精神差，易激惹，前囟0.8?0.8cm2，张力稍高，眼神欠灵活，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈项稍有抵抗，心率140次/分，律齐，肺及腹部无异常，克氏征(+)，巴氏征(-) 化验:血Hb:112g/L, WBC:29.6×109/L，分叶77%，淋巴20%，单核3%，plt:150×109/L，大便常规(-)，腰穿:滴速62滴/分，血性微混浊，常规:细胞总数:5760×106/L,白细胞数:360×106/L，多形核:86%，生化:糖:2.5 mmol/L, 蛋白:1.3g/L，氯化物:110mmol/L。 ,分析, 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 化脓性脑膜炎(肺炎球菌性可能性大) 4分 (二)诊断依据 1.起病较急，先有咳嗽和呕吐等上感和消化道症状，主要有高热、易激惹。 2.查体:精神稍差，易激惹，前囟张力高，颈有抵抗，克氏征(+) 3.脑脊液化验符合化脓性脑膜炎变化，腰穿颅压增高，血WBC数和中性比例增高 二、鉴别诊断(5分) 第 页 共 35 页 27 1.病毒性脑膜炎 2分 2.结核性脑膜炎 1分 3.新型隐球菌性脑膜炎 1分 4.Mollaret脑膜炎 1分 三、进一步检查(4分) 1.脑脊液涂片，培养找病原体+药敏试验 1分 2.血培养、PPD、血生化 1分 3.X线胸片 1分 4.脑CT注意硬膜下积脓 1分 四、治疗原则(3分) 1.抗感染:合理选用抗生素 1分2.糖皮质激素 1分3.对症治疗:降低颅内压，控制高热等 45,高血压性心脏病 ,病例摘要,男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月 五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律不整”，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作;无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。 查体:T37.1?, P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大;两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻?/6级收缩期吹风样杂音;腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征(+)，脾未及，移动浊音(-)，肠鸣音减弱;双下肢明显可凹性水肿。 化验:血常规Hb129g/L, WBC6.7×109/L, 尿蛋白(，，)，比重1.016，镜检(-)，BUN:7.0mmol/L, Cr:113umol/L, 肝功能ALT 56u/L, TBIL:19.6umol/L。 ,分析, 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1. 高血压性心脏病:心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级 2.高血压病?期(2级，极高危险组) 3.肺部感染 (二)诊断依据 1.高血压性性心脏病: 高血压病史长，未治疗;左心功能不全(夜间憋醒，不能 平卧);右心功能不全(颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿);心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率 2.高血压病?期(2级，极高危险组) 二十余年血压高(170/100mmHg); 现在Bp160/100mmHg;心功能IV级 3.肺部感染:咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音 二、鉴别诊断(5分) 1.冠心病 2.扩张性心肌病 3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全 三、进一步检查(4分) 1.心电图、超声心动图 2.X线胸片，必要时胸部CT 3.腹部B超 1分 4.血A/G， 血K+，Na+，Cl- 四、治疗原则(3分) 1.病因治疗:合理应用降血压药 2.心衰治疗:吸氧、利尿、扩血管、强心药 3.对症治疗:控制感染等 46,不稳定性心绞痛(初发劳力型)高血压病3级 ,病例摘要, 男性，60岁，心前区痛一周，加重二天 一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，二天来走路快时亦第 页 共 35 页 28 有类似情况发作，每次持续3-5分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往有高血压病史5年，血压150-180/90-100mmHg，无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年，1包/天，其父有高血压病史。 查体:T36.5?，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情况好，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率84次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。 ,分析, 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1.冠心病:不稳定性心绞痛(初发劳力型) 心界不大 窦性心律 心功能?级 2.高血压病?期(3级，极高危险组) (二)诊断依据 1.冠心病:典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解 查体:心界不大，心律齐，无心力衰竭表现 2.高血压病?期(3级，极高危险组)血压达到3级，高血压(收缩压?180 mmHg)而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛 二、鉴别诊断(5分) 1.急性心肌梗死 2.反流性食管炎 3.心肌炎、心包炎 4.夹层动脉瘤 三、进一步检查(4分) 1.心绞痛时描记心电图或作Holter 2.病情稳定后，病程大于1个月可作核素运动心肌显像 3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱 4.眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影 四、治疗原则(3分) 1.休息，心电监护 2.药物治疗:硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药 3.疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时PTCA治疗 47,急性心肌梗死 糖尿病2型 ,病例摘要, 男性，65岁，持续心前区痛4小时。 4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史6年，最高血压160/100mmHg，未规律治疗，糖尿病病史5年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10年，每日20支左右，不饮酒。 查体:T37?，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100次/分，律齐，心尖部?/6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。 化验:Hb134g/L, WBC9.6×109/L, 分类:中性分叶粒72%，淋巴26%，单核2%， plt 250×109/L, 尿蛋白微量，尿糖(+),尿酮体(-)，镜检(-) ,分析, 一、诊断及诊断依据 (一)诊断 1.冠心病 急性心肌梗死 心不大 心律齐 急性左心衰竭 2.高血压病?期(1级，极高危险组) 3.糖尿病2型 (二)诊断依据 1.老年男性，持续心绞痛4小时不缓解，口服硝酸甘油无效 第 页 共 35 页 29 2.有急性左心衰表现:憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底细小湿罗音 3.高血压病?期(1级、极高危险组)，有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素 二、鉴别诊断(5分) 1.心绞痛 2.高血压心脏病 3.夹层动脉瘤 三、进一步检查(4分) 1.心电图、心肌酶谱 2.床旁胸片、超声心动图 3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析 四、治疗原则(3分) 1.心电监护和一般治疗:包括吸氧等 2.治疗急性左心衰竭和止痛(吗啡或哌替啶)、利尿剂、血管扩张剂 3.溶栓和抗凝治疗 4.糖尿病治疗可加用胰岛素 5.高血压暂不处理，注意观察 48,急性前壁心肌梗死 ,病例摘要,男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时 患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包 查体:T36.8?, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。 心电图示:STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。 ,分析, 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 冠心病 急性前壁心肌梗死 室性期前收缩 心界不大 心功能?级 (二)诊断依据 1.典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史(危险因素) 2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩 3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4 二、鉴别诊断(5分) 1.夹层动脉瘤 2.心绞痛 3.急性心包炎 三、进一步检查(4分) 1.继续心电图检查，观察其动态变化 2.化验心肌酶谱 3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗 4.化验血脂、血糖、肾功 5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗 四、治疗原则(3分) 1.绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅 2.溶栓治疗:发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗;抗凝治疗:溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林 3.吸氧，解除疼痛:哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油;消除心律失常:利多卡因 4.有条件和必要时行介入治疗 49,左侧肺炎 ,病例摘要,男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天 患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40?，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白 第 页 共 35 页 30 色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高， 在38?到40?之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人 史、家族史无特殊。 体检:T38.5?, P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。发育正常，营养中等，神清， 无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气 管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率 100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。 化验:Hb130g/L, WBC11.7?109/L, 分叶79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210?109/L,尿常 规(-)，便常规(-) ,分析, 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 左侧肺炎(肺炎球菌性可能性大) (二)诊断依据 1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰 2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音 3.化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高 二、鉴别诊断(5分) 1. 其他类型肺炎:干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等 2.急性肺脓肿 3.肺癌 三、进一步检查(4分) 1.X线胸片 2.痰培养+药敏试验 四、治疗原则(3分) 1.抗感染:抗生素 2.对症治疗 50,肺结核 ,病例摘要,女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。 患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不 见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素1个月，口服利福平、 雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2 个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正 常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。 查体:T37.4?, P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴 结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心 率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。 化验:血Hb 110g/L, WBC 4.5?109/L, N 53%, L47%, plt 210?109/L, ESR 35mm/h，空 腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白(,)，尿糖(++) ,分析, 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1.肺结核(浸润型,慢性纤维空洞型,) 2.糖尿病2型 (二)诊断依据 1.5年结核病史，治疗不彻底，近2个月来加重伴咯血，血沉快 2.查体，有低热，两肺上部有异常体征 3.有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正常，尿糖(++) 二、鉴别诊断(5分) 1.支气管扩张 2.肺脓肿 3.肺癌 第 页 共 35 页 31 三、进一步检查(4分) 1.X线胸片 2.痰找结核菌，必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌，支气管内膜活检，血清结核抗体检测 3.检查胰岛功能:胰岛素释放试验，餐后2小时血糖，糖化血红蛋白测定 四、治疗原则(3分) 1.正规抗结核治疗，坚持规则、适量、足疗程治疗，联合用药，注意肝功能 2.积极治疗糖尿病:最好加用胰岛素 51,右侧胸腔积液:结核性胸膜炎 ,病例摘要,男性，30岁，低热伴右侧胸痛一周 患者一周前无明显诱因出现午后低热，体温37.5?，夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼吸时明显，不放射，与活动无关，未到医院检查，自服止痛药，于3天前胸痛减轻，但胸闷加重伴气短，故来医院检查，发病来进食无变化，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，否认有结核病密切接触史，吸烟10年。 查体:T37.4?,P 84次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，一般情况可，无皮诊，全身浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽(-)，颈软，气管稍左偏，颈静脉无怒张，甲状腺(-)，右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，右下肺叩浊，呼吸音减弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。 ,分析, 一、诊断及诊断依据(8分) (一) 诊断 右侧胸腔积液:结核性胸膜炎可能性大 (二)诊断依据 1.低热、盗汗，由开始胸痛明显(干性胸膜炎)到有积液后的胸痛减轻，ESR快 2.右侧胸腔积液征:气管、心脏左移，右下肺语颤减弱，叩浊，呼吸减低至消失 二、鉴别诊断(5分) 1.肿瘤性胸腔积液 2.心力衰竭致胸腔积液 3.低蛋白血症致胸腔积液 4.其他疾病(如SLE)致胸腔积液 三、进一步检查(4分) 1.胸片 2.胸部B超胸水定位 3.胸腔穿刺，胸水常规、生化和细菌、病理学检查 4.PPD或血清结核抗体测定 5.肝肾功能检查，包括血浆蛋白 四、治疗原则(3分) 1.病因治疗:抗结核药 2.胸腔穿刺放胸水，合理应用糖皮质激素 52,流行性脑脊髓膜炎 ,病例摘要,男性，15岁，因高热、头痛、频繁呕吐3天，于1月10日来诊 患者3天前突然高热达39?，伴发冷和寒战，同时出现剧烈头痛，频繁呕吐，呈喷射 性，吐出食物和胆汁，无上腹部不适，进食少，二便正常。既往体健，无胃病和结核病史， 无药物过敏史，所在学校有类似病人发生。 查体:T39.1?，P110次/分，R 22次/分，Bp 120/80mmHg，急性热病容，神志清楚， 皮肤散在少量出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽充血(+)，扁桃体(-)，颈有抵抗， 两肺叩清，无罗音，心界叩诊不大，心率110次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，下 肢不肿，Brudzinski征(+)，Kernig征(+)，Babinski征(-) 化验:血Hb 124g/L, WBC 14.4?109/L, N 84%, L16%, plt 210?109/L,尿常规(-)，大 便常规(-) 第 页 共 35 页 32 ,分析, 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 流行性脑脊髓膜炎(普通型)可能性大 (二)诊断依据 1.冬春季节发病(1月10日)，当地有本病发生(学校有类似病人) 2.急起高热，剧烈头痛，频繁喷射性呕吐，皮肤出血点和脑膜刺激征 3.化验血WBC总数及中性粒细胞比例增高 二、鉴别诊断(5分) 1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎 2.结核性脑膜炎 3.病毒性脑膜炎 三、进一步检查(4分) 1.腰穿:测压力、脑脊液外观、常规、生化、细菌学检查(培养和涂片) 2.血培养或皮肤瘀点涂片 3.胸片除外肺炎和结核 四、治疗原则(3分) 1.病原治疗:尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗菌药物，首选大剂量青霉素，并可应用氯霉素及三代头孢菌素 2.对症治疗:(1)甘露醇降颅压 (2)物理降温或用退热药 53,慢性菌痢 ,病例摘要,男性，35岁，因腹痛、脓血便2个月来诊 患者2个多月前出差回来后突然发热达38?，无寒战，同时有腹痛、腹泻，大便每日 10余次，为少量脓血便，伴里急后重，曾到附近医院化验大便有多数白细胞，口服几次庆 大霉素和黄连素好转，以后虽间断服用黄连素，但仍有粘液性便，左下腹不适，自觉日渐乏 力遂来诊，病后进食减少，体重似略有下降，具体未测，小便正常，睡眠尚可。既往体健， 无慢性腹泻史，无药物过敏史，无疫区接触史。 检体:T 37.2?, P 86次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，无皮疹和出血点，浅表淋 巴结未触及，巩膜不黄，咽(-)，心肺(-)，腹平软，左下腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛，未 触及肿块，肝脾未触及，腹水征(-)，肠鸣音稍活跃，下肢不肿。 化验:血Hb129g/L, WBC 11.4?109/L, N 78%, L 22%, plt 210?109/L, 大便常规为粘 液脓性便，WBC 20-30个/高倍，偶见成堆脓球，RBC 3-5个/高倍，尿常规(-) ,分析, 一、诊断及诊断依据(8分) (一) 诊断 腹泻原因待诊:慢性菌痢可能性大 (二) 诊断依据 1.开始有急性菌痢史:急性发热、腹痛、脓血便、大便镜检白细胞多数 2.口服庆大霉素好转 3.因治疗不彻底，病程超过2个月未愈 4.化验血WBC数和中性粒细胞比例增高，大便中WBC20-30个/高倍，偶见成堆脓球 二、鉴别诊断(5分) 1.阿米巴痢疾 2.溃疡性结肠炎 3.直肠结肠癌 三、进一步检查(4分) 1.大便致病菌培养+药敏试验 2.肛门指诊 3.纤维肠镜检查 四、治疗原则(3分) 1.病原治疗:联合应用2种不同类型的抗生素，也可用抗菌药物保留灌肠 2.对症治疗 第 页 共 35 页 33 54,急性黄疸型肝炎 ,病例摘要,男性，15岁，因发热、食欲减退、恶心2周，皮肤黄染1周来诊 患者2周前无明显诱因发热达38?，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、 食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。1周前皮肤出现 黄染，尿色较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，无肝炎 和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。 查体:T37.5?，P 80次/分，R 20次/分，Bp 120/75mmHg，皮肤略黄，无出血点，浅 表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽(-),心肺(-)，腹平软，肝肋下2cm，质软，轻压痛和叩击 痛，脾侧位刚及，腹水征(-)，下肢不肿。 化验:血Hb 126g/L, WBC 5.2?109/L, N 65%, L 30%, M 5%, plt 200?109/L，网织红 细胞 1.0%,尿蛋白(-)，尿胆红素(+)， 尿胆原(+)，大便颜色加深， 隐血(-) ,分析, 一、诊断及诊断依据(8分) (一) 诊断 黄疸原因待查:急性黄疸型肝炎可能性大 4分 (二) 诊断依据 1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心呕吐、右上腹不适等黄疸前期表现，1周后出现黄疸 2.查体发现皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大，肝区有压痛和叩击痛 3.验尿:胆红素及尿胆原均阳性 1分 二、鉴别诊断(5分) 1.鉴别黄疸型肝炎的类型 2.溶血性黄疸 3.肝外阻塞性黄疸 三、进一步检查(4分) 1.肝功能(包括血胆红素) 2.肝炎病毒学指标 3.腹部B超 四、治疗原则(3分) 1.一般治疗:休息、多种维生素、严禁饮酒等 2.抗病毒治疗:包括干扰素、拉咪夫定等 3.护肝药物 4.中医药 55,急性心肌梗塞 ,病例摘要,男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时 患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘 油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞 痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包 查体:T36.8?, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无 皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100 次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。 心电图示:STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。 ,分析, 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断: 冠心病 急性前壁心肌梗死 室性期前收缩 心功能?级 (二)诊断依据: 1. 典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史(危险因素) 2. 心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩 3. 查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4 二、鉴别诊断(5分) 第 页 共 35 页 34 1. 夹层动脉瘤 2. 心绞痛 3. 急性心包炎 三、进一步检查(4分) 1. 继续心电图检查，观察其动态变化 2. 化验心肌酶谱 3. 凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗 4. 化验血脂、血糖、肾功 5. 恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗 四、治疗原则(3分) 1. 绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅 2. 溶栓治疗:发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗;抗凝治疗:溶栓后用 肝素静滴，口服阿期匹林 3. 吸氧，解除疼痛:哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油;消除心律失常:利多卡因 4.有条件和必要时行介入治疗 56,缺铁性贫血 ,病例摘要,患者女性,25岁，因面色苍白、头晕、乏力1年余，加重伴心慌1个月来诊。 1年前无明显诱因头晕、乏力，家人发现面色不如从前红润，但能照常上班，近1个 月来加重伴活动后心慌，曾到医院检查说血红蛋白低(具体不详)，给硫酸亚铁口服，因胃难 受仅用过1天，病后进食正常，不挑食，二便正常，无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈 出血。睡眠好，体重无明显变化。既往体健，无胃病史，无药物过敏史。结婚半年，月经初 潮14岁，7天/27天，末次月经半月前，近2年月经量多，半年来更明显。 查体:T 36?，P 104次/分， R18次/分， Bp 120/70mmHg，一般状态好，贫血貌， 皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，口唇苍白，舌乳头正常，心肺无异常，肝 脾不大. 化验:Hb 60g/L, RBC 3.0?1012/L, MCV 70fl, MCH 25pg, MCHC 30%, WBC 6.5?109/L, 分类:中性分叶70%，淋巴27%，单核3%，plt 260?109/L，网织红细胞1.5%,尿 蛋白(-)，镜检(-)，大便潜血(-)，血清铁50?g/dl。 ,分析, 一、 诊断及诊断依据(8分) (一) 诊断: 1.缺铁性贫血 月经过多所致 2.月经过多原因待查 (二) 诊断依据: 1.月经过多 2.化验:小细胞低色素性贫血 3.血清铁低 二、 鉴别诊断(5分) 1.慢性病贫血 2.海洋性贫血 3.铁幼粒细胞贫血 三、 进一步检查(4分) 1.骨髓检查+铁染色 2.血清铁蛋白、总铁结合力 3.妇科检查:包括B超、必要时诊刮 四、 治疗原则(3分) 1.去除病因:治疗妇科病 2.补充铁剂 第 页 共 35 页 35