下肢缺血性疾病的诊治

下肢缺血性疾病的诊治 ? 讲座?(总834)中国临床医生2OO9年第37卷第l1期 下肢缺血性疾病的诊治 第3讲下肢动脉硬化闭塞症 杨牟,宋富波 (青岛大学医学院附属烟台毓璜顶医院血管外科,山东烟台264O00) 中图分类号:R543文献标识码:C文章编号:1O08一l089(2009)l1—0034—05 d0i:l0.3969/j.issn.1o08—1089.2o09.11.0ll 1临床表现与临床分期 1.1临床表现该病临床症状主要取决于肢体缺血 的发展速度和程度.闭塞性病变的范围无论怎样广 泛,只要动脉阻塞的病变发展速度缓慢,即可使侧支 循环有效地建立,分支血流相应增加,血液供应得以 补偿.从而缓和组织遭受缺血和缺氧的程度,临床甚 至没有明显的缺血症状.如果病变发展较快,侧支循 环建立不完全,代偿有限,患者可出现明显的间歇性 跛行和肢体疼痛等症状.主要临床表现有如下几种. 1.1.1皮温降低,皮色苍白.脉搏细弱或无下肢动脉硬 化闭塞患者由于患肢血液供应减少,在狭窄(闭塞) 部位远端会相应出现皮色苍白,皮温降低等表现. 如血流动力学受到影响,狭窄(闭塞)部位远端的动 脉搏动则会较健侧明显减弱甚至消失.同时这与侧 支循环的丰富程度有关,如侧支循环较为丰富,则可 仅出现脉搏细弱,而皮温及皮色无明显异常. 1.1.2间歇性跛行间歇性跛行(intemittentclaudi— calion,IC)是下肢动脉硬化闭塞症最具有特点的症 状.是指下肢肌肉通过锻炼出现不舒适的感觉,休 息(10分钟内)后上述不适症状好转,再次锻炼复又 出现,这种不舒适的症状可能为肌肉酸痛,抽筋等, 最常见累及腓肠肌,也可累及股部及臀部肌肉群. 约1/3下肢动脉硬化闭塞症患者具有典型的间 歇性跛行症状,而无典型的间歇性跛行症状患者也 大多有行走能力的限制.当下肢动脉硬化闭塞症患 者合并其他严重疾病,如充血性心功能衰竭,严重的 肺部疾病,骨关节疾病等而影响患者行走功能时,间 歇性跛行症状则不会出现. 1.1.3静息痛出现静息痛说明肢体已处于慢性临界 肢体缺血状态.大多数患者的静息痛性质剧烈,难以 忍受,需要服用止痛药物或麻醉药物才能减轻或缓解. 静息痛发病机制尚不明确,可能因下肢动脉狭窄闭塞 ? 34? 导致肢体组织供血严重不足,组织代谢产物刺激神经 末梢或伴有神经缺血性病变所致.当组织灌注压降低 时,疼痛性质会加重.患者的行走能力严重受限. 静息痛多在患者取平卧位休息时出现,尤其夜 间明显,严重者为持续性疼痛.疼痛部位一般位于 肢体远端或缺血性溃疡(坏疽)附近组织.当患者 摩擦患肢,取站立位或行走几步后,疼痛会有所缓 解;肢体抬高或者受凉时,疼痛复又加重.因此患者 休息时,常将患肢悬垂于床外或取坐立位睡眠,这种 睡眠方式却加重了足踝部的肿胀程度.静息痛严重 的患者常彻夜难眠,严重影响患者的生活质量. 1.1.4坏疽和溃疡严重缺血时,趾,足和小腿可发 生坏疽和溃疡,以干性坏疽多见.开始为暗黑色脓 疱样损害,渐形成溃疡,或坏死化脓,上覆黑痂,伴有 剧痛,溃疡上有灰色污秽腐肉和黑色基底,边缘有紫 色晕,逐渐扩展.溃疡可较浅,亦可深达筋膜.如伴 发感染,可发生湿性坏疽或气性坏疽. 1.1.5其他如皮肤萎缩变薄,发亮,骨质疏松,肌 萎缩,毛发脱落,趾甲增厚和变形.如病变位于主一 髂动脉,男性患者有时可伴阳痿. 1.2临床分期根据患者症状的严重程度,按 Fontaine分类法,临床上可分为4期. 1.2.1第1期(轻微主诉期)患者仅感觉患肢皮温降 低,怕冷,或轻度麻木,活动后易疲劳,肢端易发生足 癣感染而不易控制. 1.2.2第2期(间歇性跛行期)当患者在行走时,由 于缺血和缺氧,较常见的部位是小腿的肌肉产生痉 挛,疼痛及疲乏无力,必须停止行走,休息片刻后,症 状有所缓解,才能继续活动.如再行走一段距离后, 症状又重复出现.小腿间歇性跛行是下肢缺血性病 变最常见的症状. 1.2.3第3期(静息痛期)当病变进一步发展而侧支 中国临床医生2009年第37卷第1l期(总835)?讲座? 循环建立严重不足时,患肢处于相当严重的缺血状 态,即使在休息时也感到疼痛,麻木和感觉异常.疼 痛一般以肢端为主. 1.2.4第4期(组织坏死期J主要指病变继续发展至 闭塞期,侧支循环十分有限,出现营养障碍症状.在 发生溃疡或坏疽以前,皮肤温度降低,色泽为暗紫 色.早期坏疽和溃疡往往发生在足趾部,随着病变 的进展,感染,坏疽可逐渐向上发展至足部,踝部,或 者小腿,严重者可出现全身中毒症状. 2诊断与鉴别诊断 2.1诊断大多数动脉硬化闭塞症患者,据病史和 体格检查可做出诊断.其中,肢体的脉搏触诊及腹 部和股一胭动脉的听诊是诊断所必需的.根据脉搏 的强弱或消失,杂音的出现,是否有静息痛,感觉异 常或麻木等症状,以及肢体组织营养障碍,溃疡或坏 疽等,可初步做出动脉硬化闭塞症的诊断.无损伤 血管检查踝肱指数可?O.90,严重者可低至0.50以 下.超声,cT,MRI或动脉造影可显示动脉管腔不 狭窄或节段性闭塞等,借此可明确诊断.患者 如伴有高血压,高血脂,高血糖,冠心病,脑卒中等, 对诊断有帮助.但x线摄片无动脉钙化,血脂亦正 常者,不能除外下肢动脉硬化闭塞症的存在. 2.2鉴别诊断 2.2.1下肢疼痛的鉴别诊断 2.2.1.1糖尿病性神经病变糖尿病性神经病变 可能会导致感觉功能减退,神经病变可能导致部分 糖尿病患者足部严重的,无法忍受的疼痛.这种疼 痛一般为烧灼样或针扎样疼痛,夜间常加重.有时 与缺血性静息痛很难鉴别.糖尿病性神经病变一般 具有双侧肢体同时累及,皮肤感觉过敏,振动感及反 射减弱等特点. 2.2.1.2区域性疼痛综合征曾经命名为皮肤灼 痛或交感反射性营养不良.此类患者的踝肱指数是 正常的.有专家指出可能为血管重建术或腰交感神 经切除术的一种术后并发症. 2.2.1.3神经根压迫所致的疼痛大多是由于脊 柱病变导致,为持续性疼痛,常合并有背部疼痛及腰 骶椎支配皮区的疼痛. 2.2.1.4外周感觉神经病变任何感觉神经病变 都可能导致足部疼痛,除糖尿病之外,维生素B缺 乏,脊髓空洞症等亦可导致周围神经病变.另外,麻 风病可能导致神经性溃疡,酗酒,毒素吸收,一些肿 瘤化疗药物都可能导致周围神经病变. 2.2.1.5夜间痛性痉挛常见但很难诊断的一种 疾病,通常会合并肌肉痉挛(大多累及腓肠肌),单 纯发生在足部非常少见.可能与静脉功能不全有 关,具体原因尚不明确. 2.2.1.6血栓闭塞性脉管炎亦称伯格病(Buerg. er病),静息痛多发生于足趾或足部,患者群为青年 吸烟者,男性多见,病理生理变化为肢体远端炎性闭 塞性病变,动静脉同时累及(见表1). 表1动脉硬化闭塞症与血栓闭塞性脉管炎的鉴别 2.2.1.7结节性动脉炎可有行走时下肢疼痛的 症状.皮肤常有散在的紫斑,缺血或坏死,常有发 热,乏力,体重减轻,红细胞沉降率增快等,常伴内脏 器官病变,很少引起较大的动脉闭塞或动脉搏动消 失,要确诊本病需做活组织检查. 2.2.1.8红斑性肢痛病红斑性肢痛病是一种以 足部,手部皮肤阵发性发红,灼热,胀痛为主要表现 的较少见疾病.本病可原发,也可继发,多继发于红 细胞增多症,痛风或高血压等疾病.本病?40岁者 多见,原发性患者年龄可小至10岁,男女均可发病. 常累及两侧手,足,尤以两足最常见,偶发于单肢或 波及四肢.可由局部加热,周围温度增高,运动,站 立,肢端下垂而激发.患者常因晚问入睡时足部温 暖而发生剧痛,患处皮肤潮红,肿胀,局部灼热,伴出 汗,自觉灼痛或跳痛,严重者哭闹不安,触之局部温 度增高,脉搏有力.呈阵发性发作,每次可持续数分 钟,数小时,偶可长达数日.冷却患处,如踩于冷地 砖,浸入冷水,电扇吹,抬高患肢,口服小剂量阿司匹 林,可使发作减轻或缓解.亦可有继发性营养性变 化如溃疡和坏疽. 2.2.1.9其他其他如痛风,类风湿性关节炎,指 神经瘤,跗管神经压迫,足底筋膜炎等疾病均可引起 下肢疼痛症状. 2.2.2下肢溃疡,坏疽的鉴别诊断见表2. 2.2.3间歇性跛行的鉴别诊断见表3. ? 35? ? 讲座?(总836)中国临床医生2oo9年第37卷第11期 腓肠肌Ic腓肠肌 股,臀部Ic股,臀部肌 肉 足底IC足弓 慢性0CS腓肠肌 静脉性跛行 神经根压迫 胭窝囊肿 髋关节炎 椎管狭窄 足/踝关节 炎 整个下肢, 腓肠肌为重 下肢放射性 膝盖后方 髋外侧,大 腿 双侧臀部及 下肢后面 踝关节,足 3%一5% (成人) 少见 少见 少见 少见 常见 少见 常见 常见 常见 酸痛,痉挛,不 迪 酸痛,痉挛,不 旭 运动时剧烈疼 痛 张力大,剧烈 胀痛 张力大,剧烈 胀 针刺样锐性疼 痛 隆起,胀痛 疼痛不适 疼痛,乏力 酸痛 可重复出现立即好转 可重复出现立即好转 无 无 可重复出现立即好转无 多见于慢步长缓慢减退 跑后 行走后出现缓慢减退 坐,站立或行 走可诱导 随运动而活动 运动后活动幅 度可改变 可以有类似间 歇性跛行表现 运动后活动幅 度可改变 休息时多出现 症状 休息时出现 抬高患肢可减 轻 抬高患肢立刻 减轻 体位改变可减 轻 无 缓慢减轻非承重时减轻 减轻不明显, 需长时间恢复 缓慢减轻 腰椎屈曲时可 缓解 不承重时可缓 解 运动时可伴有肢体其他 非典型症状 性无能;在单纯髂动脉疾 病患者中,足背动脉搏动 可正常 麻木感 运动员中多见 有深静脉血栓病,静脉淤 血,肢体肿胀病史 腰背部疾病病史,仰卧位 可减轻,坐立位加重 无间断性 症状多变,有关节退行性 变病史 站立或伸展脊柱时加重 不定,取决于运动幅度, 休息时亦可出现 注:IC一间歇性跛行,OCS一骨筋膜室综合征 3治疗 3.1非手术治疗 3.1.1纠正和去除危险因素 3.1.1.1吸烟吸烟增加动脉发生粥样硬化的风 险是众所周知的,长期吸烟组较正常对照组在截肢 率,支架再次阻塞率,病死率等方面均有明显升高. 联合应用安非他酮和尼古丁替代疗法会收到较好的 戒烟效果.对于下肢动脉硬化闭塞患者来说,戒烟 后并不会立即改善如间歇性跛行等临床症状,但在 降低截肢率,降低心血管事件发生率,延缓疾病发展 速度方面有积极的作用. . 36. 3.1.1.2肥胖对那些体重超标或肥胖的患者,建 议通过减少热量过多摄取,限制碳水化合物摄入,积 极运动锻炼来减轻体重. 3.1.1.3高脂血症总胆固醇,低密度脂蛋白,甘 油三酯及脂蛋白a都是动脉硬化闭塞症的独立危险 因素,为防止动脉硬化闭塞症的发生和发展,应降低 上述4种物质水平,同时提高高密度脂蛋白及载脂 蛋白A的水平. 他汀类药物对于降低低密度脂蛋白水平具有积 极作用目前建议:对于有症状性下肢动脉硬化闭 塞症患者,LDL<2.59mmol//L;对于合并有其他心血 中国临床医生2o09年第37卷第l1期(总837)?讲座? 管疾病患者,LDL<1.8lmmol/,L;对于LDL水平不 能准确测定的下肢动脉硬化闭塞症患者,非HDL< 3.36mm0l/L. 3.1.1.4高血压高血压也是动脉硬化闭塞症的 独立危险因素之一,目前建议下肢动脉硬化闭塞症 患者血压应降至140/90mmHg以下;对于合并有糖 尿病或肾功能不全患者,血压应<130/80mmHg. 3.1.1.5糖尿病糖尿病导致外周神经病变,机体 抗感染能力降低,这就增加了足部感染或溃疡形成 的风险.专家建议对于合并有ASO的糖尿病患者, 其血糖控制水平应达到其血红蛋白A1c<7%,最好 接近于6%. 3.1.1.6高半胱氨酸血症高半胱氨酸血症是下 肢动脉硬化闭塞症的独立危险因素之一,目前此方 面研究较少,但通过补充叶酸等维生素并不能降低 下肢动脉硬化闭塞症的发病率. 3.1.2药物治疗主要包括抗凝药物,溶栓药物,血 管活性药物,抗血小板聚集药物,止痛药物等. 3.1.3其他疗法 3.1.3.1功能锻炼适当有规律步行功能锻炼可 使80%以上患者的症状得到缓解.通过运动使症 状得到缓解的作用机制尚不清楚.以前认为运动可 使侧支血管增多,口径变大,血流量增加,但是现有 的资料及检查手段并不支持该说法.目前认为运动 使肌肉内的酶发生适应性变化,使之更有效的从血 流中吸取氧.胭静脉采血化验发现经过运动锻炼的 患者氧的摄取量明显增加.运动锻炼的是,患 者坚持步行直到症状出现后停止,待症状消失后再 步行锻炼,如此反复运动每天坚持l小时. 3.1.3.2高压氧高压氧可降低糖尿病患者下肢 溃疡的截肢率,但对于其他下肢溃疡病患者的作用 研究目前尚缺少证据.因此,高压氧治疗尚不常规 推荐,但可作为那些无血管重建手术指征患者的一 种选择. 3.1.3.3神经刺激疗法可作为无血管重建手术 指征患者的一种辅助疗法. 3.2手术治疗 3.2.1主一髂动脉硬化闭塞 3.2.1.1传统手术治疗?主一髂动脉内膜剥脱 术:此种术式仅限应用于主髂动脉局段性病变.目 前主髂动脉内膜剥脱术的应用越来越少,一方面因 为此术式对术者技术的要求比较高,围术期并发症 发生率较高;另一方面由于介入,腔内技术的不断发 展而逐渐被取代.?人工血管旁路/转流术:包括 腹一(双)股人工血管旁路术;腋一(双)股人工血管 转流术;股一股转流术;或上述术式杂交应用.目的 皆为通过解剖外路径增加患肢供血量,缓解临床症 状,提供患者生活质量. 其中腹主动脉一双股动脉人工血管转流术是治 疗主一髂动脉弥散性硬化闭塞的经典术式,有经腹 腔和腹膜后两种路径.近端腹主动脉与人工血管的 两种吻合方式(端一端,端一侧)对远期通畅率影响 不大.当患者一般情况及手术耐受性较差(如心, 肺,肾等重要脏器功能不全)时,可考虑行单侧腹主 动脉一股动脉旁路联合股一股转流术.当患者一般 情况及手术耐受性很差或腹部疾患不适宜手术时, 可考虑行腋一双股转流术式. 人工血管旁路(转流术)的远期通畅率受很多 因素影响,如流入道,流出道,手术技巧,基础疾病进 展,内膜增生等,国外统计数据见表4和表5. 表4腹主动脉一双股动脉人工血管旁路术远期通畅率 5年通畅率(%)1O年通畅率(%) 统计方法———— 间歇性跛行严重缺血间歇性跛行严重缺血 基于肢体数9l(9O,94)87(8O,88)86(85,92)8l(78,83) 基于患者数85(85,89)80(72,82)79(7O,85)72(6l,76) 表5解剖外路径人工血管转流术5年通畅率 转流术式5年通畅率(%) 腋动脉一股动脉转流术 腋动脉一双侧股动脉转流术 股一股动脉转流术 3.2.1.2腔内介入治疗尽管对于弥散性主一髂动 脉闭塞者,主一(双)股人工血管旁路术的远期通畅率 要好于腔内介入治疗,但其围术期并发症发生率及死 亡率要高出很多,且恢复时间较长.随着介入技术的 提高及设备的改进,对于长段闭塞性疾病,目前应用 腔内介入技术已经成为可能.对于局段性髂动脉狭 窄,腔内技术的成功率已接近1oo%,对于长段髂动脉 狭窄(闭塞)的成功率也已达80%,85%. Becker的研究小组研究了2697名行腔内治疗 患者,结果表明5年通畅率为72%,在间歇性跛行 患者中通畅率为79%.最近的一项研究表明,行髂 动脉支架置入术后8年的通畅率为74%.腔内介 入技术的远期通畅率与下肢缺血的程度,支架的材 料,性别及病变长度等有关. 对于球囊扩张术,支架植入术如何选择的问, ? 37? 405寸v " ? 讲座?(总838)中国临床医生2O09年第37卷第11期 国外进行了一些前瞻性多中心随机对照研究,结果表 明:两种手术方式的2年内再次手术率分别为7%和 4%,无明显差异;5年的通畅率分别为82%,80%. Bosch和Hunink对1989年以后的关于此两种术式的 文章进行Meta,结果表明支架置入术的手术成 功率稍高一些,但围术期并发症发生率及死亡率无明 显差别;对于间歇性跛行患者,撇去手术失败的因素, 球囊扩张术与支架植入术的术后4年通畅率分别为 68%(65%,71%)和77%(72%,81%);对动脉狭 窄患者,将手术失败因素列入内,术后4年通畅率分 别为65%和77%;动脉闭塞患者的术后4年通畅率 分别为54%和61%.支架置入术远期失败的相对危 险系数较球囊扩张术降低了39%. 对于支架的选择自膨式还是球扩式,多中心的 前瞻性随机对照研究表明1年通畅率分别为 94.7%,91.1%,两者之间无明显差异,并发症发生 率及症状缓解亦无明显差异. 3.2.2腹股沟韧带以下动脉硬化闭塞 3.2.2.1传统手术治疗?股深动脉成形术:股深 动脉起始处狭窄会严重影响股深动脉及并行的股浅 动脉的血流灌注,当其与股浅动脉狭窄(闭塞)性疾 病同时存在时,建议一期进行股深动脉成形术.以 下几种情况可行独立的股深动脉成形术:作为肢体 血流灌注的主要流入道;狭窄率>50%;股深动脉与 膝下动脉侧支循环丰富.?旁路(转流)术:此种术 式最重要的就是评估流入道与流出道.其远期通畅 率见表6和表7. 表6股一胭转流(旁路)术后5年通畅率 注:frrFE一聚四氟乙烯 表7不同移植物行膝上股一 胭旁路(转流)术的随机对照研究 移植物术后5年通畅率(%) 自体静脉 FE 74,76 39—52 3.2.2.2腔内介入治疗包括:球囊扩张术,支架 置入术,动脉内膜下成形术. ? 38? 腔内介入技术对病变部位位于股一胭动脉段的 间歇性跛行患者的疗效已得到肯定;对于狭窄性病 变及完全闭塞段?10cm的患者,腔内介入技术已成 为首选;由于创伤小,其围术期并发症发生率及死亡 率较传统手术明显降低. 对于股,胭动脉段狭窄性疾病,球囊扩张术的 成功率约为95%(98%一1OO%);对于闭塞性疾病, 随着的改进及技术的提高,其手术成功率也达 到了85%(81%,94%).其术后通畅率见表8. 表8股一胭动脉狭窄性疾病远期通畅率 研究表明疾病的临床分期(间歇性跛行期或严 重肢体缺血期),病变长度及流出道情况是术后再 狭窄(闭塞)的独立风险因素.对TASCA型及B型 病变,支架置入术的1年通畅率要高于球囊扩张术. 目前对于人工血管旁路(转流)术与腔内介入 技术对比的文献较少,因为人工血管旁路(转流)术 主要针对于长段的股一胭病变或者严重的肢体缺血 患者,而腔内介入技术主要应用于间歇性跛行患者 或者病变长段较短的患者.但wolf的研究小组针 对263例男性患者进行了前瞻性随机对照分析,结 果表明术后4年的存活率,通畅率及保肢率两种术 式无明显差别;对于股浅动脉长段狭窄(闭塞)患 者,术后1年通畅率,球囊扩张术为43%,人工血管 旁路术为82%,说明对长段病变来说,手术效果好 于腔内介入治疗. 为降低手术失败率,推荐在治疗股一胭段动脉 疾病时,球囊扩张术后行支架置入,且手术过程中需 全身肝素化,术后要终身服用抗血小板药物,既能增 加术后通畅率,也能减少心脑血管意外的发生率. 在腔内治疗膝下动脉闭塞疾病中,对于间歇性 跛行患者,短段的膝下动脉狭窄性病变不建议行球 囊扩张成形术;对膝下动脉狭窄(闭塞)性病变,球 囊扩张成形术的技术成功率可达90%,严重肢体缺 血患者的临床症状缓解率接近70%. 收稿日期:2o09—05—14