蛛网膜下腔出血的护理

蛛网膜下腔出血的护理 一． 概述 蛛网膜下腔是脑、脊髓的软膜与蛛网膜之间的腔隙。 蛛网膜下腔出血是指各种原因引起的颅内血管破裂，血液流入蛛网膜下腔，临床上将其分为自发性与外伤性两类。自发性又分为原发性和继发性两种。由于脑表面或脑底部的血管发生病变，破裂而使血液直接流入蛛网膜下腔的为原发性蛛网膜下腔出血；由于脑实质出血，血液穿破脑组织及蛛网膜下腔者称为继发性蛛网膜下腔出血。 二． 病因 1． 自发性蛛网膜下腔出血最常见的病因为先天性颅内动脉瘤及脑（脊髓）血管畸形的破裂。 2． 其它：有动脉硬化、脑底异常血管网症、颅内肿瘤碎中等，均较少见。 三． 临床表现： 发病见于各个年龄组，先天性动脉瘤破裂者，多见于20-40岁的青壮年，50岁以上的发病者以动脉硬化多见。 起病急骤，多由于情绪激动，用力排便、咳嗽等诱因出现剧烈头痛，恶心、呕吐，面色苍白，全身冷汗，在数十分钟至数小时内发展至最严重程度，半数病人可出现精神症状，如烦躁不安，意识障碍等，严重者呈昏迷状态，甚至出现脑疝而死亡。有的可伴局灶性或全身性癫痫发作。 体征：最具特征性的为颈项强直等脑膜刺激症状，最常见脑神经损害为一侧动眼神经麻痹，提示同侧颈内动脉后交通动脉瘤，或大脑后动脉动脉瘤，少数病人可有短暂或持久局限性神经体征，如偏瘫，偏盲，失语等，出血可沿视神经鞘延伸，于发病后1小时内出现视力视野障碍，眼底检查可见玻璃体膜下块状出血，部分病人发病后数日可有血压升高，体温升高。 四． 诊断 1． 头部CT：诊断SAH准确率近100%，显示为脑沟与脑池密度增高。 2． 脑血管造影：是确定SAH病因最有意义的辅助检查。目前多采用股动脉插管法作全脑连 续    血管造影或数字减影法全脑血管造影（DSA）。 3． 腰椎穿刺：脑脊液是最有诊断价值和特征性的检查。 五． 治疗 治疗原则：去除引起蛛网膜下腔出血的病因，防治继发性血管痉挛，制止继续出血和预防复发。 1.保守治疗：出血急性期绝对卧床三周，头抬高30度，适当应用止血药，头痛剧烈者可予止痛镇静剂，并保持大便通畅，保持气道通畅并给氧，控制血压及颅内压，增高时刻给与甘露醇脱水治疗以及脑脊液引流。 2.手术治疗：对于颅内动静脉畸形可予手术切除、血管介入治疗、y刀治疗等。颅内动脉瘤可予手术切除、开颅动脉瘤夹闭或血管内介入治疗等。 六． DSA的术前术后护理 1． 术前护理 （1） 说明DSA的必要性，取得病人的合作，并嘱在穿刺及造影时头部勿移动。 （2） 检查出凝血时间及血小板计数，做碘试及普鲁卡因试验。 （3） 皮肤准备：穿刺部位皮肤清洁。 （4） 术前6~8小时禁食，按医嘱给药。 2． 术后护理 （1） 术后平卧4小时，密切观察患者的血压、脉搏、呼吸以及股动脉穿刺侧足背动脉波动是否良好、肢端皮肤的颜色、温湿度。常规测血压qh*4，q4h*6。 （2） 密切观察患者有无胸闷、头昏等症状并给予吸氧。 （3） 观察穿刺部位有无血肿，穿刺后沙袋压迫穿刺处6~10小时。 七． 腰穿术的护理 1． 腰穿前 （1） 说明腰穿的目的及注意事项，并告知穿刺时勿移动身躯。 （2） 与普鲁卡因皮试 （3） 请病人穿刺前排空大小便 2． 腰穿后 （1） 去枕平卧4~6小时，穿刺点覆盖纱布。 （2） 密切观察患者的面色、神志、瞳孔、脉搏、呼吸、血压等变化，并注意有无头痛、呕吐及脑疝症状。 （3） 观察穿刺点有无出血现象。 （4） 标本及时送检。 3. 腰穿禁忌症 （1） 颅内压明显增高者，已疑有早期脑疝的患者。 （2） 穿刺部位有皮肤病或皮下组织感染者，如脓肿、毛囊炎、脊柱结核等。 （3） 全身有感然性疾病，如败血症。 （5） 病情危重、躁动不安或高位颈椎外伤、占位性病变者。 八． 相关护理问题及护理诊断 （一） 头痛：与蛛网膜下腔出血有关 1. 耐心倾听患者的疼痛主诉，与病人密切交流，评估患者疼痛的性质、强度等，了解头痛的原因。 2. 向病人解释头痛的原因，安慰鼓励病人树立信心，稳定病人情绪。 3. 告知病人休息及避免各种诱因的重要性，嘱病人绝对卧床休息4~6周，复发者延长8周，尽量避免移动头部和不必要的操作，同时减少探视人员，保证患者充分的休息同时避免剧烈活动。 4. 鼓励病人多食水果、蔬菜等粗纤维食物，保持大便通畅，避免用力排便，必要时给予缓泻剂。 5. 指导病人使用放松术如缓慢深呼吸、全身肌肉放松、听轻音乐或指导式想象等，也可运用理疗、按摩、加压等减轻头痛，必要时遵医嘱用镇静止痛剂。 6. 按医嘱用脱水剂止血药，用20%甘露醇脱水剂快速滴入，切勿漏入组织中以防组织坏死用抗血纤溶芳酸（PAMBA）时，滴速应缓慢，以免导致血压下降。 7. 防止出血后继发性脑血管痉挛引起缺血性神经损伤，遵医嘱用尼莫地平时，应密切观察用药反应，如有头晕、头痛、胃肠道不适、皮肤发红、多汗等异常及时汇报医生处理。 （二） 焦虑：与突发疾病，健康受威胁有关 1. 帮助患者减轻焦虑的程度，提供安全与舒适的环境，减少对患者的不良刺激，避免与其他有焦虑的患者或亲属接触。 2. 帮助患者认识自己的焦虑，减少或排除不正确的应对机制。 3. 帮助患者树立战胜疾病的信心，鼓励患者发挥自身潜力，自觉的坚持不懈地进行康复锻炼，请类似疾病的患者叙述成功经历。 4. 进行健康教育，解释疾病病因及防治知识，引导病人认识自身健康状况，直到患者保持合理生活方式，帮助病人正确运用有效缓解焦虑的方式。 （三） 知识缺乏 1. 选择病人生理、心理状态适宜的时候，介绍疾病的知识。此类疾病起病急骤，一般突然用力或情绪兴奋为其诱因。告知疾病的主要症状和潜在并发症如脑疝，说明本病复发率高，复发后病死率亦高，应配合医生及早做好脑血管造影及手术根治，以及防止疾病复发，促进康复的方法。 2. 为防止继续出血，预防再出血，一般会使用大剂量止血药。在用药期间，应注意有无出血倾向。 3. 为降低脑水肿，可用20％甘露醇脱水，用药应快速滴入，防止漏入组织。 4. 保证生活规律，睡眠充足，情绪稳定，排便通畅。 （四） 潜在并发症：脑疝 1. 密切观察病情，观察病人有无剧烈头痛、呕吐、视乳头水肿、血压升高、脉搏变慢、呼吸不、瞳孔改变、意识障碍加重等，脑疝先兆一旦出现，及时通知医生，配合抢救。 2. 迅速建立静脉通道，遵医嘱快速予脱水降压药，注意药物的疗效和副作用。 3. 控制液体摄入量，输液量不宜过快过多。 4. 为防呕吐物误吸造成窒息，头应偏向一侧。 五． 出院指导 1. 女性患者1-2年避免妊娠及分娩。 2. 使病人明白再次出血的危害性，配合医生及早做好脑血管造影及手术根治。 3. 多吃富含维生素的食物，如蔬菜、水果，保存大便通畅，戒烟、忌酒。 4. 保证生活规律，睡眠充足，保持情绪的稳定，避免不良刺激。 5. 避免剧烈劳动及从事重体力劳动，注意劳逸结合，不可突然用力过猛。 六． 关注 1． 与死亡密切相关的症状：脑血管痉挛（27％）；脑积水（12％）；脑肿胀（12％）；复发性SAH（11％）；颅内血肿（8％）；抽搐（5％）。 2． 治疗 （1） 早期手术，去处积血。 （2） 钙离子拮抗剂的应用。 （3） 痉挛血管球囊扩张术。 （4） 已手术者可行3H疗法（升高血压、增加血容量、降低血粘度） 外科十二病区 2004年12月14日