合肥市职工生育保险待遇申报表

合肥市职工生育保险待遇申报 合肥市职工生育保险待遇申报表 单位名称: 填表日期: 年 月 日 参保职工性年社会保障 姓名 别 龄 卡号 身份证号 流产或生育时间 医疗机构名称 计划生育光荣证号 , ,异地生育 , ,男职工护理假补贴 , ,异地急诊生育 , ,子宫外孕津贴 申报待遇项目 , ,异地急诊流产 , ,独生子女父母光荣证津贴 , ,本地流产、引产津贴 , ,产前检查______________ 申报人签字 联系电话 备注: 1、领取异地、急诊生育医疗费和生育津贴需提供的材料:申报人社会保障卡、结婚证、生殖保健服务证或生育证、出生医学证明,婴儿,、独生子女父母光荣证、出院小结、医院的术前小结或分娩记录复印件、费用发票及费用明细。 2、产前检查费:孕产妇保健手册内的初诊记录、复诊记录的复印件、发票原件。 3、领取本地定点医疗机构流产、引产津贴需提供的材料:门诊:申报人社会保障卡、流产病历、门诊医疗费(医院章)、结婚证,及复印件1份,,住院:申报人社会保障卡、医院出院小结、住院结算单、结婚证,及复印件1份,。 4、申请独生子女父母光荣证津贴需提供的材料:申报人社会保障卡、独生子女父母光荣证原件及,及复印件1份,, 5、申请男职工护理假补贴需提供的材料:申报人社会保障卡、生殖保健服务证、出生医学证明,婴儿,、独生子女父母光荣证、出院小结、费用发票、结婚证,及复印件1份,、女方户口簿,及复印件1份, 6、领取子宫外孕津贴需提供的材料:申报人社会保障卡、医院出院小结、住院结算单、结婚证,及复印件1份,、费用发票及费用明细清单,